DOSSIER D INSCRIPTION

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1 DOSSIER D INSCRIPTION

2 FICHE D INSCRIPTION DOSSIER COMPLET A RETOURNER A: STAGE RUGBY STADE FRANCAIS PARIS 7 VILLA HAUSSMANN ISSY LES MOULINEAUX q U 14 du 13 au 15 février q U 12 du 15 au 17 février STAGIAIRE: Nom... Prénom... PHOTO Date de naissance:... Club actuel:... TAILLE EQUIPEMENT Taille polo Eden Park : 10 ans 12 ans 14 ans Taille Maillot d entrainement : 8 /10 ans 10 / 12 ans 12 / 14 ans CORRESPONDANCE L adulte responsable: Père Mère Tuteur Nom et prénom:. Adresse:. Code Postal:... Ville:.. Mère Tél. Fixe :...Portable: Père. Tél Fixe: Portable:.. Coordonnées de la personne à contacter en cas d urgence (si différente):. Restrictions alimentaires: Aucune Sans sucre Sans sel Autres:......

3 QUESTIONNAIRE MEDICAL STAGIAIRE: Nom: Prénom:.. Groupe sanguin :.. Nom adresse et téléphone du médecin généraliste:... SECURITE SOCIALE: Numéro:.. Nom et adresse du centre payeur : MUTUELLE : Nom : N d affiliation :... Adresse :.. ALLERGIES CONNUES :.... DIFFICULTES DE SANTE : (asthme, maladie, accident, hospitalisation, opération, rééducation, etc.) en précisant les dates et les PRECAUTIONS A PRENDRE RECOMMANDATIONS UTILES DES PARENTS : (votre enfant porte des lentilles, lunettes, prothèses auditives, dentaires, etc.)... TRAITEMENT MEDICAL SUIVI : Si votre enfant suit un traitement médical, merci d indiquer lequel et de joindre une ordonnance si il doit le suivre pendant le stage (si prise de médicaments à l heure du déjeuner)...

4 AUTORISATION RESPONSABLE A REMPLIR PAR LE RESPONSABLE DE L ENFANT RESPONSABLE DE L ENFANT NOM :.. PRENOM Je soussigné(e) en ma qualité de : PERE, MERE, ou TUTEUR (rayer la mention inutile) du joueur: Autorise mon enfant à participer au Stage Rugby Stade Français Paris et à prendre part à toutes les activités prévues. Autorise l organisateur à utiliser des images photos et vidéos de mon enfant à des fins pédagogiques, publicitaires ou informatives susceptibles d être utilisées dans des brochures ultérieures ou sur le site internet et les réseaux sociaux des Stages Rugby Stade Français Paris sans compensation, sans qu une telle puisse excéder 3 ans. M engage à fournir le premier jour du stage un certificat médical d aptitudes à la pratique du rugby et de non contagion ; daté de moins de 30 jours. En cas d injoignabilité, j autorise l organisateur à donner en mon lieu et place, toute autorisation nécessaire pour tout acte opératoire ou d anesthésie qui serait décidé par le corps médical dans le cas où mon enfant serait victime d un accident ou d une maladie aigue à évolution rapide. Déclare avoir pris connaissance des conditions générales du stage, et m engage à les respecter. Déclare avoir pris connaissance du prix du stage et m engage à verser la somme comme spécifié dans les conditions générales. A la fin de la journée, à défaut de venir personnellement chercher mon enfant, j autorise: M. Ou Mme :.. À venir chercher mon enfant. Mon enfant mineur à rentrer chez lui par ses propres moyens. Date et signature :.

5 CONDITIONS GENERALES ET PIECES À JOINDRE CONDITIONS GENERALES (à conserver) Tout dossier d inscription doit être adressé au plus tard 3 semaines avant le début du stage. Tout stage réservé doit être réglé dans sa totalité à l inscription. L organisateur se réserve le droit de refuser l inscription au stage si le dossier n est pas complet. Le prix du stage comprend le matériel d entrainement sportif, l encadrement, la restauration ainsi que la dotation pour chaque stagiaire. ANNULATION DU STAGE: DU FAIT DU STAGIAIRE Avant le début du stage. Toute annulation doit se faire par mail ou téléphone et être dûment justifiée. Pendant le stage. En cas d annulation pour raison médicale ou autres qui devra être également justifiée, le stagiaire se verra proposer un remboursement au prorata des jours manquants. DU FAIT DE L ORGANISATEUR L organisateur peut être exceptionnellement contraint d annuler un stage en cas de motif indépendant de sa volonté. Dans ce cas, l organisateur vous en informera par mail au plus tard 5 jours avant le début su stage. L organisateur proposera au stagiaire, dans la mesure du possible, un autre stage organisé au cours de l année 2017, que le stagiaire sera libre d accepter. En cas de refus, l organisateur remboursera la somme déjà versée. ASSURANCE Dans le cas de négligence ou d une faute de la part des Stages Rugby Stade Français Paris du fait de l organisation de l événement, ce dernier est couvert par le biais d une assurance «Responsabilité Civile»; tout autre accident et :ou incident doit être couvert par l assurance personnelle du participant. Nous vous encourageons à vérifier que votre enfant est assuré de manière satisfaisante. TOUT DOSSIER INCOMPLET NE POURRA ETRE PRIS EN COMPTE 1) Remplir soigneusement la fiche d inscription et la fiche médicale 2) Joindre les pièces suivantes: Photocopie recto verso de la pièce d identité du stagiaire Photo d identité récente du stagiaire à coller Règlement de la totalité du prix du stage soit un chèque de 220 à l ordre suivant : «Stage Rugby SFP» Copie de l attestation de carte Vitale Copie de la mutuelle à jour des droits de l enfant 3) Apporter au plus tard le premier jour du stage un certificat médial d aptitudes du stagiaire à pratiquer le rugby et de non contagion..