Estelle TROCHUT (Bordeaux) DESC Réanimation R. médicalem Limoges Septembre 2009

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1 Estelle TROCHUT (Bordeaux) DESC Réanimation R médicalem Limoges Septembre 2009

2 INTRODUCTION Patients admis en réanimation: r nécessitn cessité fréquente de pose de VVC Epidémiologie Europe Incidence des septicémies sur VVC: 1 à 3,1 /1000 patients- jours Etats-Unis 15 millions VVC-jours par an en réanimationr septicémie sur VVC par an Mortalité: : 0 à 11,5% Allongement de la durée e de séjour s en réanimation: r 9 à 12 jours

3 Mesures préventives concomitantes Éducation du personnel Précaution maximal pour l insertion l du cathéter ter Chlorhexidine pour la désinfection d cutanée Site sous clavier préférentiel rentiel Ablation précoce Surveillance des cathéters ters et réactivitr activité Réduction des septicémies sur VVC à moins de 2 pour 1000 VVC-jours

4 Microorganismes responsables des septicémies sur VVC Origine: colonisation cutanée e au niveau du site d insertiond Diminuer la colonisation cutanée e au niveau du site d insertion d = diminuer les septicémies sur VVC? Éponges imprégn gnées de gluconate de chlorhexidine au niveau du site d insertiond Meta-analyse analyse sur utilisation de ces éponges

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6 Diminution significative du risque de colonisation du cathéter ter ou cutané au niveau du point d insertiond

7 Mais différence non significative pour septicémie sur VVC Petites études ou études non publiées Intérêt d une d large étude randomisée e contrôlée

8 Augmentation de l intervalle l de temps entre les pansements des VVC Enfants Enfants avec chimiothérapie (4j vs 15j) Ø différence sur colonisation cutanée e et sur septicémie sur KT Receveurs de moelle osseuse (5j vs 10j) Ø différence sur état cutané Aucune étude en réanimation, r sur KT à court terme

9 But de l él étude Évaluer l effet l de l utilisation l d éd éponge imprégn gnées de chlorhexidine Evaluer l effet l de l allongement l de l intervalle l de temps entre 2 pansements

10 Matériel et méthodem Etude Randomisée, contrôlée, factoriel 2x2 Comparaison entre pansement avec éponge imprégn gnée e de chlorhexidine vs pansement classique Comparaison entre pansement tous les 3 jours vs tous les 7 jours Multicentrique: 7 unités s de réanimation r (2 médicales, m 2 chirurgicales, 3 médico-chirurgicales) chirurgicales) dans 3 CHU et 2 CHR Décembre 2006 à mai 2008 En aveugle pour microbiologistes et assesseurs (non en aveugle pour investigateur et personnel de réanimation)

11 Critères res d inclusiond Âge> 18 ans Nécessité de VVC ou KT artériel riel ou les 2 pendant au moins 48h Critères res d exclusiond Allergie à la chlorhexidine ou au pansement transparent Nécessité de KT artériel riel pulmonaire, KT d hémodialyse, d VVC par voie périphériquerique Randomisation dans un des 4 groupes Eponge chlorexhidine + pansement tous les 7j Eponge chlorhexidine + pansement tous les 3j Pansement classique + pansement tous les 7j Pansement classique + pansement tous les 3j

12 Même patient = même prise en charge de tous les KT Recommandations françaises aises pour insertion du KT Site préférentiel rentiel Sous-clavier pour VVC Radial pour KT artériel riel Précautions d asepsied Large champ stérile Lavage chirurgical des mains Masque, calot, blouse et gants stériles Désinfection cutanée e en 4 temps (Bétadine Scrub, eau stérile, compresse sèche s stérile, Bétadine alcoolique iodée e pendant 1 minute au moins) Ø KT imprégn gné d antibiotique ou d antiseptiqued Pansement transparent semiperméable (Tagaderm*) Éponge imprégn gnée e de chlorhexidine Placée e sur la peau au niveau du site d insertiond Changement à chaque pansement Changement des pansements À J1 puis tous les 3 ou 7 jours Immédiatement si souillés s ou décolld collés Utilisation de Bétadine B alcoolique Dermatite de contact ou allergie aux éponges de chlorhexidine affirmées par un dermatologue et arrêt de l application l de l él éponge

13 Suivi des patients jusqu à 48h après s leur sortie de réanimation Retrait des KT Dès s que non nécessairen Si suspicion d infectiond Mise en culture de l extrl extrémité Si non ablation du KT à la sortie de réanimationr Hémoculture sur KT et périphp riphérique rique (différence de temps de positivité) à la sortie de réanimationr Ecouvillonnage cutané au niveau du site d insertion d avant ablation du KT: culture semi quantitative pendant 48h Détermination de la concentration minimal bactéricide pour la chlorhexidine Suspicion d infection d sur cathéter ter Prélèvement d au d moins 1 hémoculture h périphp riphérique rique dans les 48h avant ou après s ablation du KT Cas revu en aveugle par un assesseur

14 Définitions (guidelines français ais et US) 1. Colonisation du cathéter ter Culture de l extrl extrémité du KT 1x10 3 CFU/ml 2. Sepsis lié au KT sans septicémie: association de T 38,5 ou 36,5 Culture de l extrl extrémité du KT 1x10 3 CFU/ml Présence de pus au point d insertion d ou résolution r clinique du sepsis après s ablation du KT Absence d autre d point d appel d infectieux 3. Septicémie lié au KT: association de Au moins une hémoculture h périphp riphérique rique positive avant ou dans les 48h après s ablation du KT Culture de KT positive au même germe ou différence de temps de positivité des hémocultures h 2 heures Absence d autre d point d appel d infectieux pour hémoculture h positive 4. Infection sur KT = 2+3 Assesseur indépendant pour affirmer l infection l lié au KT (en aveugle)

15 Critères res d éd évaluation principaux Colonisation du KT pour la comparaison du changement de pansement tous les 7j vs tous les 3j Infection sur KT pour l él évaluation de l utilisation l des éponges imprégn gnées de chlorhexidine Critères res d éd évaluation secondaires Colonisation de la peau: Stérile <10CFU/plate 10 à 10 2 CFU/plate >10 2 CFU/plate Septicémie sur KT Etat cutané au point d insertion d à chaque changement de pansement et à l ablation du KT (par infirmière) re) International contact dermatitis research group system 0: peau normale 1:rougeur 2:rougeur et épaississement cutané 3:rougeur et phlyctène ou réaction r étendue

16 Calcul d effectifd Diminution de 60% des infections sur KT (taux de 4% dans groupe contrôle) avec éponges imprégn gnés s de chlorhexidine (EC) 12% de KT colonisés s dans les 2 groupes de changement de pansement (avec limites de IC95% <3 points de % de chaque côté) Hypothèse que chaque patient a au moins 2 cathéters ters α=0,05 et 1-β=0, patients à inclure Analyse statistique Analyse primaire Tous les patients sauf retraits de consentement Analyse en intention de traiter Pas d analyse d intermédiaire Analyse per-protocole protocole Comparaison des intervalles de changement de pansement: seulement t les KT mis en culture sont pris en compte Comparaison de EC vs contrôle: KT mis en culture ou ceux pour lesquels hémocultures (pour différence du temps de positivité) ) avant ablation du KT sont réalisr alisées, sont pris en compte Tests utilisés Comparaison avec chi2 ou Mann Whitney Courbes de Kaplan-Meier pour le risque de colonisation du KT et le risque d infection sur KT Modèle de Cox pour une prendre en compte les intéractions éventuelles

17 Non Non infériorit riorité IC95 pour la différence absolue du taux < 3 points de % pour chaque côté de l IC95l Analyse de sensibilité pour la non infériorit riorité du pansement tous les 3j vs 7j Analyse primaire (tous les KT non mis en culture sont considérés s comme colonisés) s) Dans la population per protocole Sur KT artériel riel ou VVC seulement Sur KT en place depuis au moins 5j Sur KT avec au moins 2 changements de pansement non planifiés Test Test de Cochran Armitage for trend pour l association de la colonisation de la peau aux critères res d éd évaluation principaux P<0,05= P<0,05= significativité

18 1653 patients randomisés Résultats 17 retraits de consentements analyse primaire: 1636 patients Soit 3778 KT Soit KT-jours

19 Groupe de référence: r rence: pansement 3j et ØEC Colonisation des KT: 11, 5% des KT Infection sur KT: 1,2% des KT Septicémie sur KT: 0,9% des KT

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21 Changements de pansements (n=12882) 45% non planifiés s (pour souillure ou décollement) d KT artériel riel VVC Fémoral: moral: 53,2% non planifiés Radial: 47% non planifiés P<0,01 Jugulaire ou fémorale: f 46% non planifiés Sous clavière: 34% non planifiés p<0,01 Groupe 3j 40% non planifiés 37% des KT en place pendant au moins 3j sans changement de pansement non planifié Groupe 7j 50% sont non planifiés 10% des KT en place pendant au moins 7j sans changement de pansement non planifié

22 Etat cutané au changement de pansement Normale: 98,7% (sur changement de pansement) Rougeur: 1% Rougeur+épaississement: 0,2% Réaction intense: 0,04% Colonisation cutanée: culture réalisr alisée e pour 2903 /3778KT 65% négatifn Association des cultures les + importantes avec Colonisation du KT Infection sur KT P<0,001 Absence d intd intéraction significative entre les 2 interventions pour Le taux de colonisation des KT (p=0,53) Le taux d infection d sur KT (p=0,19) Le taux de septicémie sur KT (p=0,36)

23 Comparaison du groupe EC vs contrôle Diminution significative du taux d infection d sur KT de 1,4 à 0,6 pour 1000 KT-j Prévention de 1 infection sur KT tous les 117KT (IC95= ) laissés en en moy 10j

24 Colonisation cutanée moindre dans le groupe EC Effet similaire sur Gram + et Gram- (test, p?)

25 CMB de la chlorhexidine sur 106 souches de culture cutanée Ø différence pour la médiane m entre groupe EC vs contrôle >32>32 Groupe EC 4 (4-16) Groupe Contrôle 4 (4-8) P=0,3 5 souches /54 groupe EC (E. faecalis, E.faecium,P. stuartii) 4 souches /52 groupe contrôle (E.faecalis, P.aeruginosa)

26 Evénements indésirables Dermatite sévère: s 8 patients du groupe EC (10,4 pour 1000 patients) Taux de score anormaux Groupe EC: 1,49% patients Groupe contrôle: 1,02% patients P=0,02 Absence d effet d systémique Allergie au pansement chez 1 patient de chaque groupe Régression spontanée e des lésions l à l éviction

27 Groupe 3j vs 7j Changements non planifiés: 40% (3j) vs 50% (7j) P<0,01P<0,01 Nombre de changement de pansement Groupe Groupe 3j: 0,46 /KT-j j (0,33-0,43) 0,43) Groupe Groupe 7j: 0,4 /KT-j j (0,25-0,6) 0,6) P<0,01P<0,01 Diminution de 9% (de 14% dans le sous groupe des KT laissés s en place au moins 5j)

28 Taux de colonisation du KT Groupe 3j: 7,8% des KT Groupe7j: 8,6% HR 0,99 (IC95: 0,77-1,28) p=0,95 Différence absolue 0,8% (IC95: -1,78 2,15%) Non infériorit riorité

29 Analyse de sensibilité Non concluant pour KT artériel riel seul et pour KT avec au moins 2 changement non planifiés Compatible avec non infériorit riorité pour les autres Population per protocole Différence absolue: 0,6% (CI95: -1,97-2,37%) Infection sur KT Différence absolue 0,21% (IC95: -0,33-1,11%) Colonisation cutanée Différence faible mais statistiquement significative: + importante dans [7j]

30 DISCUSSION Etude large, multicentrique incluant des unités s médicales m et chirurgicales Faible nombre de perdu de vue pour les patients et KT Cas suspecté d infection sur KT revue par un panel d assesseur d en aveugle Cette étude montre Diminution du taux d infection d sur KT avec les EC MAIS Taux d infection d sur KT dans groupe de références r rences (1,2%) <4% prévu Problème pour le calcul d effectifd Etudes sur KT imprégn gnés: taux d infection d sur KT de base élevé efficacité des mesures préventives simples par rapport aux nouveaux moyens? recommandations Diminution de la colonisation du KT Confirmation de résultats r d d études réalisr alisées en néonat, n réa r a adulte, hématologieh

31 Non infériorit riorité du changement de pansement tous les 7j vs 3j MAIS La moitié des KT sont enlevés s avant J6 Changements de pansement non planifiés importants Réduction du nombre de pansements De 9% des changements de pansements /KT-j j mais de 14% si les KT sont laissés s en place au moins 5j Réduction modeste en nombre absolu Surveillance rapprochée

32 Résistance des microorganismes In vitro, la chlorhexidine peut entrainer une diminution de la sensibilité des microorganismes aux antibiotiques ou biocides Les concentration de chlorhexidine sous le pansement reste probablement + haute que celle pouvant induire des résistancesr MAIS Absence de donnés s scientifiques suffisantes pour évaluer ce risque de résistancer

33 Diminution significative de la colonisation cutanée e avec EC Corrélation entre contamination cutanée e et infection sur KT/ colonisation du KT mécanisme d action d possible des EC Coût Diminution du coût t? Mais étude économique nécessaire n (incluant tous les événements indésirables)

34 Limites Double aveugle non faisable Pas d éd éponge non imprégn gnées Information des infirmières res sur la fréquence des pansements Diagnostic difficile des infections sur KT sans septicémies Désinfection cutanée e avec Bétadine B iodée Chlorhexidine recommandée Absence d éd études comparant Bétadine B iodée e et chlorhexidine Possible diminution du bénéfice b des EC si utilisation de chlorhexidine Hémocultures avant insertion du KT

35 CONCLUSION Les éponges de chlorhexidine diminue le taux d infection d sur KT Application? L intervalle de temps entre 2 pansements peut être allongé sans excéder 7 jours si Vigilance constante pour la surveillance Changement immédiat si souillure ou décollement