Procédures d appel. Pharmacie

Transcription

1 Procédures d appel Pharmacie 91 Conseils pratiques pour bien préparer une demande d appel 92 Ce qui devrait être inclus dans une lettre d appel 93 Autres documents pertinents à joindre à la lettre d appel 94 Premier niveau d appel 95 Deuxième niveau d appel 96 Troisième niveau d appel

2

3 pharmacie-proced:mise en page 1 04/06/13 14:11 Page 89 PROCÉDURES D APPEL POUR LES MÉDICAMENTS La procédure d appel n est pas automatiquement requise lors d un refus de paiement pour un médicament. Pour vous assurer que c est effectivement la seule solution envisageable pour obtenir le médicament prescrit, il est recommandé de confirmer la pertinence de votre demande d appel avec le Centre de traitement des demandes de Santé Canada à Montréal, au Il existe trois niveaux d appel possibles pour tenter d annuler la décision de Santé Canada et permettre d accéder gratuitement au médicament. Toutes les demandes d appel doivent être expédiées directement à Ottawa. Toutefois, pour les niveaux 1 et 2, c est l équipe du Centre d exception des médicaments qui révisera le dossier complet de votre client et pourra analyser l historique pharmacologique dans son dossier. Pour le niveau 3, c est la direction générale des SSNA qui assurera cette révision. Le processus est pratiquement le même pour les trois niveaux d appel. En résumé, il s agit de faire parvenir à Santé Canada : 1. Une lettre signée par votre client qui exprime son désaccord avec la décision de Santé Canada et qui demande une révision de son dossier. Il peut aussi simplement s agir d une lettre de consentement à la révision du dossier signée par le client. Voir exemples à l annexe Lettres d appel. 2. Un document écrit du médecin pour justifier, de façon plus détaillée, la prescription de ce médicament. Cette justification peut se présenter sous forme de lettre ou pourrait simplement être écrite sur un bordereau de prescription. Ces deux documents sont essentiels pour que la révision du dossier soit enclenchée. La lettre du client et la justification médicale du médecin doivent être transmises au Centre d exception des médicaments par la poste (aux adresses correspondantes selon le niveau d appel), ou par télécopieur. Centre d exception des médicaments télécopieur : PROCÉDURES D APPEL - Pharmacie 89

4 Le traitement d une demande d appel est relativement rapide, mais peut prendre jusqu à 30 jours à partir de la date où tous les documents justificatifs sont reçus par Santé Canada. Le délai de traitement d une demande d appel est considérablement allongé lorsque le médecin est difficile à rejoindre (médecin-visiteur, urgentologue, etc.). Il est possible que votre client ait besoin de votre soutien pour tenter de rejoindre son médecin. L agent(e) de liaison soins de santé de la CSSSPNQL peut également vous soutenir dans cette recherche. Vous pouvez accompagner votre client dans sa démarche, mais celle-ci doit obligatoirement être initiée par le patient ou son tuteur légal, c est-à-dire que c est lui qui doit signer la lettre d appel. GPS GUIDE DES PROCÉDURES POUR ACCÉDER AUX SERVICES DE SANTÉ 90

5 CONSEILS PRATIQUES POUR BIEN PRÉPARER UNE DEMANDE D APPEL La lettre d appel de votre client peut être très simple et courte. Il est toutefois recommandé d y inclure le plus de renseignements possible sur la condition médicale de votre client ainsi que les problématiques éventuelles s il n a pas accès à la médication prescrite. Certains détails contextuels peuvent aussi favoriser la compréhension du cas et justifier le traitement. Voir justification ayant permis la couverture d un traitement dans les exemples de lettre à l annexe Lettres d appel. Pour optimiser les chances que la réponse soit positive et diminuer les délais de traitement du dossier par Santé Canada, il est important que la lettre d appel soit bien structurée. Il est nécessaire de bien comprendre les raisons pour lesquelles le médicament n est pas couvert. Vous pourrez utiliser ces raisons pour formuler la lettre d appel. Étant donné que les critères d admissibilité pour les médicaments refusés ne sont pas publics, le client peut téléphoner au Centre de traitement des demandes de Santé Canada afin de vérifier avec un agent les raisons du refus inscrites dans le dossier. Prenez des notes sur les motifs du refus. Centre de traitement des demandes: Vous pouvez demander au pharmacien pourquoi le médicament a été refusé. Vous pouvez transmettre les raisons du refus au médecin qui pourra rédiger la justification médicale en tenant compte de ces motifs. Il est préférable d avoir une bonne collaboration avec le médecin traitant pour procéder aux démarches d appel, car des informations supplémentaires pourraient lui être demandées. Vérifier les exclusions du programme SSNA dans le livret d information sur les SSNA (page 23). Si le médicament demandé est exclu du programme, aucun appel n est possible. Une exclusion est refusée automatiquement. Voir aussi le livret d information sur les SSNA, aux pages 31 et 33. PROCÉDURES D APPEL - Pharmacie 91

6 CE QUI DEVRAIT ÊTRE INCLUS DANS LA LETTRE D APPEL: Le client doit exprimer clairement son désaccord avec la décision de Santé Canada; Le client devrait décrire et justifier le besoin du médicament en question: Il devrait expliquer clairement pourquoi il a besoin de ce traitement. Il peut aussi décrire son diagnostic et pronostic; Le client devrait énumérer et mettre l accent sur les problématiques de santé occasionnées par le refus du traitement (médicaments). Par exemple: difficulté à accomplir ses tâches quotidiennes, incapacité de travailler, douleur constante, etc.; Le client devrait énumérer les solutions alternatives qui ont été testées avant ce médicament (si cela s applique). Votre client peut y mentionner les effets secondaires occasionnés par les traitements antérieurs ou expliquer pourquoi ces traitements ne se sont pas avérés efficaces et n ont pas été retenus. Voir exemple de lettre d appel de premier niveau à l annexe Lettres d appel. Il est important d inclure le maximum d informations dans la lettre d appel. GPS GUIDE DES PROCÉDURES POUR ACCÉDER AUX SERVICES DE SANTÉ 92

7 AUTRES DOCUMENTS PERTINENTS À JOINDRE À LA LETTRE D APPEL Il est obligatoire d obtenir une justification médicale du médecin traitant. Cette justification est exigée par Santé Canada. Exemples de justifications médicales pertinentes: Une lettre justificative du médecin prescripteur qui peut se présenter sous forme de lettre ou être simplement écrite sur un bordereau de prescription; Des résultats d examens pertinents; Tout autre document ou information supplémentaire pertinents. Voir exemple de lettre de demande de soutien auprès du médecin traitant à l annexe Lettres d appel. Si vous éprouvez des difficultés à obtenir la collaboration du professionnel/fournisseur, vous pouvez toujours contacter l agent(e) de liaison soins de santé de la CSSSPNQL pour obtenir du soutien dans vos démarches. Agent(e) de liaison soins de santé: PROCÉDURES D APPEL - Pharmacie 93

8 PREMIER NIVEAU D APPEL MÉDICAMENTS La lettre d appel signée par votre client et les autres pièces justificatives devront être transmises au Centre d exception des médicaments de Santé Canada dans une enveloppe avec la mention «Appel confidentiel», à l adresse suivante: Directeur, Centre d exception des médicaments Direction générale de la santé des Premières Nations et des Inuits Services de santé non assurés 200, promenade Églantine, édifice Jeanne Mance Indice de l'adresse 1914A Ottawa (Ontario) K1A OK9 Nous vous recommandons de transmettre la lettre d appel et la justification médicale à la fois par la poste (obligatoire) et par télécopieur. L envoi par télécopieur accéléra le traitement de l appel. Centre d exception des médicaments télécopieur: Si le médicament pour lequel votre client fait appel a déjà été payé par celui-ci, il doit joindre: La facture originale du pharmacien; Le formulaire de remboursement SSNA dûment rempli par votre client (en annexe); La lettre d appel du client; La justification médicale du médecin. GPS GUIDE DES PROCÉDURES POUR ACCÉDER AUX SERVICES DE SANTÉ 94

9 DEUXIÈME NIVEAU D APPEL MÉDICAMENTS Si votre client n est pas d accord avec la décision qui a été rendue par Santé Canada au premier niveau d appel, il peut transmettre une lettre au deuxième niveau d appel. Voir exemple de lettre d appel de deuxième niveau à l annexe Lettres d appel. Il est important de bien comprendre les motifs du refus du premier appel et de les utiliser pour modifier votre lettre d appel du deuxième niveau et pour fournir les justifications nécessaires. Encore une fois, vous devez vous prévaloir de la collaboration du médecin pour justifier le traitement. Votre client peut simplement modifier la première lettre d appel en: Modifiant la date; Changeant le titre de la lettre «premier appel» pour «deuxième appel»; Ajoutant les justifications nécessaires. Le client doit expédier la deuxième lettre d appel et tous les documents justificatifs avec la mention «Appel confidentiel», à l adresse suivante: Directeur, Gestion des prestations Direction générale de la santé des Premières Nations et des Inuits Services de santé non assurés 200, promenade Églantine, édifice Jeanne Mance Indice de l'adresse 1914A Ottawa (Ontario) K1A OK9 PROCÉDURES D APPEL - Pharmacie 95

10 TROISIÈME NIVEAU D APPEL MÉDICAMENTS Si votre client n est pas d accord avec la décision qui a été rendue par Santé Canada lors de sa demande au deuxième niveau d appel, il peut transmettre une dernière lettre au troisième et dernier niveau d appel. Voir exemple de lettre d appel de troisième niveau à l annexe Lettres d appel. Votre client peut simplement modifier la deuxième lettre d appel en: Modifiant la date; Changeant le titre de la lettre «deuxième appel» pour «troisième appel»; Ajoutant les justifications nécessaires. Votre client doit expédier la troisième demande de révision et tous les documents justificatifs avec la mention «Appel confidentiel», à l adresse suivante: Directeur général des SSNA Direction générale de la santé des Premières Nations et des Inuits Services de santé non assurés 200, promenade Églantine, édifice Jeanne Mance Indice de l'adresse 1914A Ottawa (Ontario) K1A OK9 GPS GUIDE DES PROCÉDURES POUR ACCÉDER AUX SERVICES DE SANTÉ 96

11 La CSSSPQNL peut vous accompagner dans toutes les démarches que vous ferez avec votre client. Notre expertise en matière de services et soins de santé nous permet de vous guider et de vous aider à élaborer des stratégies qui sauront démontrer vos besoins et qui pourront résoudre les problématiques d accès de votre clientèle. Exemples: Soutien pour l élaboration de lettres d appel; Contacts avec les professionnels de la santé concernés par la problématique et facilitation des démarches auprès de ceux-ci; Élaboration de stratégies en concertation avec votre client et vous-même pour accéder aux services et soins de santé; Transmission de coordonnées des personnes références et autres renseignements pertinents. Vous pouvez contacter l agent(e) de liaison soins de santé de la CSSSPNQL en tout temps pour obtenir du soutien au PROCÉDURES D APPEL - Pharmacie 97

12