Equipe : N. Université Paul Sabatier Toulouse III Division de l Achat Public

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Ariane Perrot
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1 Equipe : N A remplir par l administration Université Paul Sabatier Toulouse III Division de l Achat Public Candidature en vue d'un concours restreint de maîtrise d'œuvre sur Esquisse pour la création de deux plateformes de recherche pour l Observatoire de Midi-Pyrénées (OMP) de l'ups FORMULAIRE TYPE DE DECLARATION DU CANDIDAT Le présent document de 11 pages (page de garde incluse) est conforme aux exigences des articles 43 et suivants du code des marchés publics. 1

recherche pour l Observatoire de Midi-Pyrénées (OMP) de l'ups FORMULAIRE TYPE DE DECLARATION DU CANDIDAT Le présent

2 COMPOSITION DU DOSSIER : L ensemble des pièces composant le dossier devra être rédigé en langue française 1 CADRE TYPE «COMPOSITION DE L EQUIPE» + LETTRE DE CANDIDATURE (DC4) 2 POUR LES ARCHITECTES, ATTESTATION D INSCRIPTION A L ORDRE 3 POUR L ENSEMBLE DES MEMBRES DE L EQUIPE : JUSTIFICATIF DE L INSCRIPTION AU REGISTRE 4 POUR L ENSEMBLE DES MEMBRES DE L EQUIPE : PERSONNES HABILITEES A ENGAGER LE CANDIDAT 5 POUR L ENSEMBLE DES MEMBRES DE L EQUIPE : CHIFFRE D AFFAIRES GLOBAL DES 3 DERNIERS EXERCICES 6 POUR L ENSEMBLE DES MEMBRES DE L EQUIPE : EFFECTIFS DU CANDIDAT POUR CHACUNE DES 3 DERNIERES ANNEES 7 POUR L ENSEMBLE DES MEMBRES DE L EQUIPE : MATERIEL ET EQUIPEMENTS TECHNIQUES 8 POUR L ENSEMBLE DES MEMBRES DE L EQUIPE : PRINCIPALES REFERENCES DES 3 DERNIERES ANNEES 9 POUR L ENSEMBLE DES MEMBRES DE L EQUIPE : ATTESTATIONS SUR L HONNEUR 2

CANDIDAT 5 POUR L ENSEMBLE DES MEMBRES DE L EQUIPE : CHIFFRE D AFFAIRES GLOBAL DES 3 DERNIERS EXERCICES 6 POUR L ENSEMBLE DES MEMBRES DE L EQUIPE : EFFECTIFS DU CANDIDAT POUR CHACUNE DES 3 DERNIERES

3 1 / COMPOSITION DE L EQUIPE + DC4 FORMULAIRE TYPE Appel à candidatures en vue de participer au concours restreint de maîtrise d oeuvre COMPOSITION DE L EQUIPE : Architecte mandataire + bureau(x) études COMPETENCES notamment : structures (ST), fluides (FL), thermique (TH), VRD, économiste (EC), environnementale (ENV), SSI, (hors compétence architecturale couverte par le mandataire) **pour chaque co-traitant indiquer les compétences en cochant le / les case(s) concernée(s) / la compétence environnementale est souhaitée pour la totalité des participants ST FL TH VRD EC ENV SSI MANDATAIRE Nom, Tél, adresse, mail CO- TRAITANTS** Nom, Tél, adresse, mail 3

(hors compétence architecturale couverte par le mandataire) **pour chaque co-traitant indiquer les compétences en cochant le / les case(s) concernée(s) / la

4 2 / ATTESTATION D INSCRIPTION A L ORDRE DES ARCHITECTES Fournir l attestation 3 / INSCRIPTION REGISTRE PROFESSION (ensemble des membres de l équipe) POUR L ENSEMBLE DES MEMBRES DE L EQUIPE Joindre le justificatif de l inscription au Registre du Commerce (extrait K BIS par exemple) ou au Répertoire des Métiers OU A DEFAUT PRECISER : Motif d absence de justificatif d inscription au registre du commerce ou au répertoire des métiers : Nom du candidat : «Je soussigné, Monsieur agissant en tant que (*), certifie être une personne physique non commerçante, exerçant ma profession sous la forme libérale ou sous la forme d une entreprise individuelle, et n être pas en conséquence soumis à l obligation d être inscrit au registre du commerce et des sociétés (R.C.S) ou au répertoire des métiers». A., le.. Signature et cachet du candidat préciser la qualité de la personne 4

commerce ou au répertoire des métiers : Nom du candidat : «Je soussigné, Monsieur agissant en tant que (*), certifie être une personne physique non commerçante, exerçant ma profession sous la forme

5 4 / PERSONNES HABILITEES A ENGAGER LE CANDIDAT (pour chacun des membres de l équipe) PERSONNES HABILITEES A ENGAGER LE CANDIDAT Nom du candidat : «Je soussigné, agissant en tant (1), certifie que seules les personnes désignées ci-dessous, ont le pouvoir d engager le la société ou l entreprise ou le cabinet (2): NOM DE LA PERSONNE QUALITE DE LA PERSONNE DANS L ENTREPRISE POUVOIRS (3) A., le Signature et cachet du candidat (1) préciser la qualité de la personne ou de la structure (2) rayer la mention inutile (3) préciser «tous pouvoirs» ou «pouvoirs limités à» 5

société ou l entreprise ou le cabinet (2): NOM DE LA PERSONNE QUALITE DE LA PERSONNE DANS L ENTREPRISE POUVOIRS (3) A.

6 5 / CHIFFRE D AFFAIRES (pour chacun des membres de l équipe) CHIFFRE D AFFAIRES GLOBAL DES 3 DERNIERS EXERCICES Nom du candidat : CHIFFRE D AFFAIRES H.T DES 3 DERNIERS EXERCICES CLOS EXERCICE DU : AU : EXERCICE DU : AU : EXERCICE DU : AU : 6

7 6 / EFFECTIFS DU CANDIDAT 7 / MATERIELS, EQUIPEMENTS TECHNIQUES 7

8 8 / PRINCIPALES REFERENCES (pour chacun des membres de l équipe) + PHOTOS pour les architectes PAGE 1 PRINCIPALES REFERENCES (3 DERNIERES ANNEES) De nature et d importance comparable à l objet du marché (Laboratoires, constructions publiques) Nom du candidat : MAITRE D OUVRAGE OPERATION + LOCALISATION + SURFACE (SHON) DATE DE REALISATION COUT DES TRAVAUX MISSION REALISEE PART DE MISSION REALISEE ET INDICATION DU NOM DU MANDATAIRE 8

(Laboratoires, constructions publiques) Nom du candidat : MAITRE D OUVRAGE OPERATION + LOCALISATION +

9 PAGE 2 (SUITE) PRINCIPALES REFERENCES (3 DERNIERES ANNEES) Nom du candidat : MAITRE D OUVRAGE OPERATION + LOCALISATION + SURFACE (SHON) DATE DE REALISATION COUT DES TRAVAUX MISSION REALISEE PART DE MISSION REALISEE ET INDICATION DU NOM DU MANDATAIRE 9

SURFACE (SHON) DATE DE REALISATION COUT DES TRAVAUX MISSION

10 PHOTOGRAPHIES DES OPERATIONS LES PLUS SIGNIFICATIVES (modèle) (à fournir sur format A3) Nom des Architectes : Photo Photo Photo 10

11 9 / ATTESTATIONS SUR L HONNEUR (pour chacun des membres de l équipe) MODELE D ATTESTATION SUR L HONNEUR Le candidat déclare sur l honneur, en application des articles 43 et 44 du code des marchés publics : a) ne pas avoir fait l objet, depuis moins de cinq ans, d'une condamnation définitive pour l'une des infractions prévues par les articles suivants du code pénal : les articles , , à 313-3, à 314-3, à 324-6, , le deuxième alinéa de l'article 421-5, l article 433-1, le deuxième alinéa de l'article 434-9, les articles 435-2, à 441-7, les premier et deuxième alinéas de l'article 441-8, l'article et l'article 450-1, ou ne pas avoir fait l objet d une condamnation pour une infraction de même nature dans un autre Etat de l Union Européenne ; b) ne pas avoir fait l objet, depuis moins de cinq ans d une condamnation définitive pour l infraction prévue par l'article 1741 du code général des impôts ou une infraction de même nature dans un autre Etat de l Union Européenne ; c) ne pas avoir fait l objet, depuis moins de cinq ans, d une condamnation inscrite au bulletin n 2 du casier judiciaire pour les infractions mentionnées aux articles L8221-1, L8231-1, L et L du code du travail ou des infractions de même nature dans un autre Etat de l Union Européenne ; d) ne pas être en état de liquidation judiciaire ou ne pas faire l objet d une procédure équivalente régie par un droit étranger ; e) ne pas être déclaré en état de faillite personnelle ou ne pas faire l objet d'une procédure équivalente régie par un droit étranger ; f) ne pas être admis au redressement judiciaire ou à une procédure équivalente régie par un droit étranger, sans justifier d une habilitation à poursuivre son activité pendant la durée prévisible d'exécution du marché ; g) avoir, au 31 décembre de l'année précédant celle au cours de laquelle a lieu le lancement de la consultation, souscrit les déclarations lui incombant en matière fiscale et sociale et acquitté les impôts et cotisations exigibles à cette date, ou s être acquitté spontanément de ces impôts et cotisations avant la date du lancement de la présente consultation ou avoir constitué spontanément avant cette date des garanties jugées suffisantes par le comptable ou l organisme chargé du recouvrement ; h) être en règle, au cours de l'année précédant celle au cours de laquelle a lieu le lancement de la consultation, au regard des articles L5212-1, L5212-2, L et L du code du travail concernant l emploi des travailleurs handicapés. A, le SIGNATURE (date et signature en original) (préciser nom et qualité du signataire) 11

$premier et deuxième alinéas de l'article 441-8, l'article 441-9 et l'article 450-1, ou ne pas avoir fait l objet d une condamnation pour une infraction de même nature dans un autre Etat de l Union$

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