L infection urinaire en bactériologie et l ECBU (Examen Cyto-Bactériologique des Urines) Hélène Guillon-Petitprez 23 Octobre 2013

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1 L infection urinaire en bactériologie et l ECBU (Examen Cyto-Bactériologique des Urines) Hélène Guillon-Petitprez 23 Octobre 2013

2 Epidémiologie Prévalence +++ chez la femme : au début de la vie sexuelle grossesse ménopause Chez l homme : Après 50 ans du fait de la pathologie prostatique Infection nosocomiale la plus fréquente Principales étiologies des IU Ville (%) Hôpital (%) Escherichia coli Proteus mirabilis Klebsiella pneumoniae <2 11 Staphylococcus sp Streptococcus sp 1 7 Autres BGN Levures - 2

3 Facteurs de risque liés à l hôte IU sont plus fréquentes chez la femme : urètre plus court Rapports sexuels favorisent les infections Constitution d un réservoir de germes intestinaux ou vaginaux favorisépar : préservatifs, infections génitales, constipation, ATB récente, ATCD d IU Peuvent être iatrogènes : suite à sondage ou endoscopie Facteurs favorisant la stase urinaire : uropathies obstructives Grossesse, ménopause : variations hormonales modifient la flore vaginale Diabète : par glycosurie et troubles de la miction

4 Définitions Colonisation urinaire: présence d un ou plusieurs microorganismes dans l arbre urinaire, sans manifestations cliniques. Parmi les infections urinaires on distingue : Infections basses : Cystite aigüe Infections hautes : Pyélonéphrite aigüe Prostatite aigüe

5 Définitions Parmi les infections urinaires on distingue : IU Non compliquées = IU sans risque de complication: cystite simple, pyélonéphrite simple IU Compliquées = IU avec risque de complication: cystite compliquée, pyélonéphrite compliquée, prostatite Anomalie fonctionnelle ou organique de l arbre urinaire Uropathie obstructive : lithiase, tumeur, corps étranger Vessie neurologique, reflux Geste chirurgical, endoscopique, sonde Terrain àrisque Enfant ou > 65 ans Homme Grossesse Diabète Insuffisance rénale

6 Physiologiquement l urine est stérile l urètre distal est colonisépar la flore périnéale, digestive, vaginale et/ou cutanée Le germe migre vers le méat urinaire urètre Vessie (cystite) Uretère, parenchyme rénal (pyélonéphrite) Physiopathologie

7 Cystite aigüe Clinique : Pollakiurie, brûlures mictionnelles, urines troubles, pas de fièvre ni de douleurs lombaires Biologie : BU seule suffit, pas de syndrome inflammatoire Evolution : guérison spontanée, risque de pyélonéphrite rare Traitement antibiotique court : Fosfomycine-trométamol dose unique FQ dose unique: ofloxacine, ciprofloxacine FQ traitement de 3 jours: norfloxacine, ofloxacine, cirpofloxacine Nitrofuranes: nitrofurantoïne 5 jours

8 Cystite aigüe compliquée, échec traitement court, ou rechute précoce ECBU indispensable Antibiothérapie prolongée : Nitrofuranes (7 jours) Céfixime (5 jours) FQ (5 jours) : ciprofloxacine, norfloxacine, ofloxacine Ou traitement adapté à l antibiogramme

9 Pyélonéphrite aigüe (PNA) Infection parenchymateuse avec risque de bactériémie, de choc septique et de lésions rénales Clinique : signes de cystite + lombalgie fébrile Biologie : ECBU, Hémocultures (+ dans 30-50%), syndrome inflammatoire Imagerie systématique : radiographie ASP (recherche de lithiase) + échographie rénale et des voies urinaires (recherche d obstacle) Evolution : favorable sous ATB en 48-72h ou choc septique

10 Traitement antibiotique: Pyélonéphrite aigüe Ceftriaxone ou céfotaxime (injectable) FQ (ciprofloxacine, lévofloxacine, ofloxacine) (Per os ou injectable) Si sepsis grave: Ajout d un aminoside pendant 1-3 jours Relais à 48-72h en fonction antibiogramme Durée du traitement: jours sauf FQ (7 jours) pour les formes non compliquées Jusqu à 21 jours pour les formes compliquées ECBU contrôle à4 semaines de la fin du traitement

11 Prostatite aigüe Clinique : Syndrome infectieux de survenue brutale, fièvre élevée, frissons.. troubles mictionnels : brûlures, dysurie, pollakiurie, urines troubles douleurs périnéales à type de pesanteur TR : prostate augmentée de volume, tendue, et douloureuse Imagerie: échographie prostatique (recherche d abcès, confirmation du diagnostic) Biologie: Syndrome inflammatoire biologique ECBU : identification du germe responsable et antibiogramme Hémocultures Le massage prostatique est proscrit risque de dissémination bactériémique

12 Prostatite aigüe Traitement antibiotique : Ceftriaxone ou céfotaxime (injectable) FQ (ciprofloxacine, lévofloxacine, ofloxacine) (Per os ou injectable) Si sepsis grave: Ajout d un aminoside pendant 1-3 jours Relais à48-72h en fonction antibiogramme: FQ ou cotrimoxazole Durée du traitement: jours ECBU de contrôle 6 semaines après la fin du traitement ATB

13 Cas particulier : la grossesse Dépistage mensuel des bactériuries asymptomatiques par la BU Persiste durant toute la grossesse et risque +++ PNA Si + = ECBU Mise en place d un traitement antibiotique: Bactériurie asymptomatique : 5 jours en fonction des résultats de l antibiogramme

14 Examens clés Bandelette urinaire Examen cytobactériologique des urines (ECBU)

15 Bandelette urinaire Leucocytes : àpartir de 10 4 /ml Témoins d une réaction inflammatoire Nitrites : àpartir de 10 5 /ml produits par les entérobactéries Avantages : VPN > 95% Inconvénients : non remboursée, coût, moins sensible que la culture pour les bactériuries faibles, VPP médiocre Indications : dépistage femme enceinte, cystite aigüe Non indications : patients sondés, vessie neurologique (leucocyturie chronique)

16 ECBU Confirme l IU, identifie le germe responsable Ecueil principal: Contamination des urines au contact du méat urinaire et de la pilosité périnéale Modalités de prélèvement: Avant toute antibiothérapie Sur urines du matin ou après stase prolongée Prélèvement précédéd une toilette périnéale et vulvaire soigneuse à l eau savonneuse ou éventuellement au Dakin Eliminer premier jet Recueil du milieu de jet Dans un flacon stérile

17 ECBU Prélèvement sur sonde : Ne pas prélever dans le sac collecteur ni déconnecter la sonde du sac collecteur pour prélever les urines Ponction après désinfection du site spécifique du dispositif Lors d un changement de sonde : recueil àpartir de la nouvelle sonde représentatif des germes présents dans la vessie

18 Nourrisson et jeune enfant: ECBU Milieu de jet après désinfection Collecteur d urines : mis en place 1h max Cathétérisme ou ponction sus-pubienne Cas particulier: urines premier jet IST : recherche mycoplasmes, gonocoque, chlamydia Cas particulier: recherche de mycobactéries Totalitéde la première miction du matin 3 jours de suite

19 ECBU Modalités d apport au laboratoire: Rapide (éviter la pullulation bactérienne) Conservation à4 C si examen différé Milieux de conservation jusqu à 48h : acide borique

20 Indications de l ECBU Indications de l ECBU Contexte clinique Examen de diagnostic Cystite aigüe compliquée Douleurs lombaires et fièvre Douleurs pelviennes et signes généraux chez l homme Hyperthermie isolée ou troubles digestifs chez l enfant AEG sans symptômes urinaires au premier plan chez > 65 ans Examen de dépistage grossesse Chirurgie-biopsie prostatique Chirurgie urologique ou bilan hémodynamique Mise en place de prothèse ostéoarticulaire, endovasculaire ou valvulaire cardiaque.

21 Prise en charge de l ECBU au laboratoire J0 Examen direct : Dénombrement des hématies, des leucocytes = H/L en cellule de Malassez ou sur automate Mise en évidence des cristaux, cylindres, cellules épithéliales Mise en culture sur milieux spécifiques, chromogènes J1 Identification et dénombrement des bactéries Antibiogramme si nécessaire

22 Valeurs normales : Interprétation des résultats Les urines sont normalement stériles Leucocytes et hématies < 10 3 /ml Valeurs pathologiques et seuil de significativitédans les IU communautaires de l adulte AFSSAPS, 2008

23 Infections urinaires communautaires: Interprétation de l ECBU Signes cliniques Leucocyturie > 10 4 /ml Bactériurie oui oui >10 3 pour cystites aigues > 10 4 PNA, prostatites Nombre de germes 2 Commentaire Infection urinaire Adapter ATB en fonction antibiogramme oui oui < 10 3 Leucocyturie sans bactériurie Ttt ATB en cours? Bactérie culture lente? Etiologie non infectieuse?

24 Infections urinaires communautaires: Interprétation de l ECBU Signes cliniques Leucocyturie > 10 4 /ml Bactériurie Nombre de germes Commentaire oui non > A contrôler Possible IU débutante Si Immunodéprimé = IU non Variable > Colonisation ou Contamination probable Mauvais prélèvement Variable Non < 10 3 Absence d IU ou de colonisation

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