Inscription Rentrée 2014

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1 Inscription Rentrée 2014 Documents à fournir avec votre dossier d inscription le jour de la rentrée : 1 copie de l'attestation d'assurance maladie du parent assureur ou l'attestation jointe à la carte vitale pour toute nouvelle inscription à 1 sécurité sociale étudiante 1 certificat médical datant de moins d'un mois, attestant de votre aptitude à la pratique sportive + 1 copie du carnet de vaccination. 1 RIB (pour prélèvement hébergement). 1 RIB (pour création d une personne physique) 1 RIB (pour centre de sécurité Sociale) 1 copie de la carte d'identité (1ère année ou pour tout nouvel étudiant arrivant au centre). 1 extrait d'acte de naissance pour les élèves nés à l'étranger, traduit - copie du passeport - carte de séjour 1 attestation d'assurance couvrant la responsabilité civile obligatoire au nom de l élève pour l année scolaire, veiller à la couverture à l étranger pour les stages.(pour dossier scolarité). une attestation d'assurance pour le logement (risques locatifs) au nom de l élève pour l année scolaire (votre clé de chambre ne vous sera pas remise sans cette attestation). l'original de l'avis conditionnel ou de l'avis définitif de bourse de l'enseignement supérieur (conserver une copie). Le jour de la rentrée, vous seront remis : 2 certificats de scolarité Dans la semaine suivante : 1 attestation d hébergement A vous de les dupliquer car aucun original ne sera fait durant l année scolaire

2 Arts & Métiers ParisTech Rue Porte de Paris CLUNY FICHE INFIRMERIE JOINDRE PHOTOCOPIE DU CARNET DE VACCINATION Année scolaire :.. NOM : Prénom :. Date et lieu de naissance :.. Adresse résidence Cluny :... Tel personnel (obligatoire) : Etablissement et classe fréquentés l an dernier NOM Prénom du père :.. Tel domicile :.. Profession :.. Téléphone du lieu de travail :. Adresse du domicile : NOM Prénom de la mère : Tel domicile :. Profession :.. Téléphone du lieu de travail :. Adresse du domicile (si différent) : Fratrie : (précisez l âge) Personne à prévenir en cas d urgence : Nom :.. Tel : (obligatoire). Numéro de sécurité sociale : (Sécurité sociale étudiant, convention avec pays d origine, autre) Mutuelle complémentaire : OUI NON Personne à prévenir en France pour les étudiants étrangers* (colocataire, membre de la famille résident en France) : RENSEIGNEMENTS MEDICAUX (précisez l année) : maladies, accidents, hospitalisations, Interventions chirurgicales :.. Problèmes particuliers : Asthme, diabète, vue, audition, épilepsie, problème cardiaque, scoliose, etc.... Si vous êtes allergique, précisez à quoi (produits, médicaments, et lesquels) :.. Suivez-vous un traitement : OUI NON

3 Si OUI lequel et pour quelle maladie? (*Précisez le nom de la molécule ou de la famille pharmaceutique, ex : anti-inflammatoire, antibiotique, etc.) Portez-vous, même occasionnellement un appareil (corset, lunettes/lentilles, etc.) :. Votre état de santé nécessite un suivi ou des soins spécifiques : (régime alimentaire, contre indication de certains médicaments, suivi médical).. Avez-vous bénéficié d un PAI (Plan d Accueil Individualisé) ou d un aménagement de cours ou d examen (1/3 temps) pendant votre scolarité : OUI NON Si oui préciser :.. Si vous avez un problème de santé vous devez joindre un courrier (sous enveloppe cachetée avec ce dossier) précisant clairement (traduction si nécessaire*) votre pathologie, vos traitements et toutes les informations utiles à votre prise en charge médicale en cas d urgence. SOINS AUX ETUDIANTS Si une consultation médicale s avérait nécessaire, les étudiants pourront choisir un médecin à leur convenance (la liste de leurs cordonnées est disponible à l infirmerie). En cas de traitement médical prescrit il est souhaitable d en informer l infirmière. En cas d'urgence, l'ecole a retenu le centre hospitalier "les chanaux" de Mâcon comme lieu d'hospitalisation et de soins. Avez-vous des remarques à formuler sur ce point? OUI NON 2. SERVICE SOCIAL : Percevez-vous ou avez-vous fait une demande de bourse : OUI NON Type de bourse (critères sociaux, Erasmus, Socrate) :...Echelon : Souhaitez-vous recevoir des informations sur les aides sociales (Fond de solidarité, prêt d honneur, bourse exceptionnelle)? OUI NON La permanence du service social se tiendra le jeudi après midi à l infirmerie. AUTORISATION DE L INTERESSE (E) D INTERVENTION CHIRURGICALE Je soussigné (e)..demeurant.... né (e) le :. Autorise l administration Du CER de Cluny, Arts et Métiers ParisTech à prendre toutes les mesures médicales (notamment l anesthésie) me concernant au cas où, victime d un accident ou d une maladie aiguë à évolution rapide et n étant pas en mesure d exprimer ma volonté, j aurai à subir une intervention chirurgicale. A Cluny..Le signature

4 PROMOTION DE LA SANTE EN FAVEUR DES ETUDIANTS NOM.. PRENOM. A. Sur quels thèmes de santé souhaiteriez-vous être informé : Numérotez de 1 à 8 selon la priorité que vous leur donnez ( ) Drogue ( ) Sexualité-contraception ( ) Tabac ( ) Alcool ( ) Alimentation ( ) MST - SIDA ( ) Troubles du sommeil B. Alcoologie: Une formation en alcoologie sera proposée aux étudiants. Elle aborde le thème de l alcool sous un nouvel angle : les représentations sociales, la trajectoire du produit, la prévention des risques liés à la consommation abusive d'alcool, l alcool dans le monde du travail etc. Souhaiteriez-vous recevoir des informations sur ce thème? Suivre à votre tour cette formation? ( ) OUI ( ) NON ( ) OUI ( ) NON D. Une formation de Secouristes du Travail (SST) sera organisée cette année, souhaitezvous y participer? ( ) OUI ( ) NON

5 DECLARATION SECURITE SOCIALE ETUDIANT La Caisse Primaire a donné délégation aux mutuelles (LMDE ou SMEREB) pour le traitement des déclarations étudiants et les remboursements de soins. Le choix du centre de Sécurité Sociale Etudiant (LMDE OU SMEREB) est obligatoire. Cette obligation ne concerne pas la «mutuelle complémentaire». L étudiant peut, ne pas avoir de mutuelle, avoir celle de ses parents ou toute autre. Lors de votre première demande de remboursement, vous voudrez bien joindre à vos feuilles de soins, une photocopie de votre imprimé d inscription validé par la Scolarité des Arts et Métiers ParisTech. Adresses des sections locales auxquelles vous devrez transmettre vos demandes de remboursements : LA MUTUELLE DES ETUDIANTS 33 rue Nicolas Bornier DIJON Tél : SMEREB 34 rue Maréchal Leclerc LE CREUSOT Tél : ou

6 Année Universitaire INSCRIPTION Sécurité Sociale Etudiante NOM : PRENOM :. Date de naissance : Numéro d immatriculation à la sécurité sociale:/_/_/_/_/_/_/_/_/_/_/_/_/_/ /_/_/ Sécurité Sociale Etudiante : Oui Centre choisi LMDE SMEREB Non (1) Ayant-droit Salarié Etudiant indemnisé par les ASSEDIC Etranger +28 ans Inscription dans un autre établissement Centre de Sécurité Sociale de l année précédente :.. (1) Merci de fournir les justificatifs suivants : - Ayant droit : copie de l attestation sécurité sociale du parent ayant droit - Salarié : copie du contrat de travail et du dernier bulletin de paie - ASSEDIC : notification d admission - Etranger : attestation de protection sociale (carte européenne, formulaire E ou autre) ans : attestation Sécurité Sociale ou assurance personnelle avec droits ouverts pour l année universitaire - Attestation d affiliation - RIB Boursier Cotisation de. acquittée le Donnant droit au régime d Assurances Sociales des Etudiants

7 Règlement intérieur Je soussigné Elève du Centre Arts et Métiers ParisTech de Cluny, déclare avoir pris connaissance du Règlement Intérieur de l Ecole modifié en date du 17 juin 2014, et m engage à le respecter. Fait à.. le 2014 Signature

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9 TARIF hébergement septembre 2014 SEPTEMBRE 2014 LOYER CAUTION TOTAL DU Chambre à deux 265,00 248,00 513,00 Chambre à trois 248,00 248,00 496,00 Chambre à quatre 196,00 248,00 444,00 Paiement par prélèvement : Le prélèvement des loyers se fera au 10 octobre 2014 Règlement septembre 2014 Un règlement en espèces, carte bancaire ou chèque vous sera demandé lors de la chaine d'inscription (chèque privilégié) 1 règlement de 248,00 pour la caution 1 Règlement pour le loyer de septembre 2014 Ne pas préparer le chèque d' hébergement à l'avance, il peut varier en fonction de la disponibilité des chambres. Paiement par chèque* : *Chèque libellé à L'Agence Comptable Paris

10 INSCRIPTION RENTREE 2014/2015 ELEVES NON BOURSIERS INSCRIPTION (sauf boursier) 610,00 MEDECINE PREVENTIVE 5,10 COTISATION SECURITE SOCIALE (sauf boursier) 213,00 TOTAL 828,10 ELEVES BOURSIERS *Pour les élèves en attente d'une notification d'attribution de bourse, il est souhaitable d'établir deux chèques : le premier pour un montant de 5,10 Le second pour un montant de 823,00 (frais scolaire et sécurité sociale) Paiement par chèque * * chèque libellé à Agence Comptable Paris

11 DEMANDE DE CREATION D UNE PERSONNE PHYSIQUE (document à transmettre au Service financier central) Ce document nous est nécessaire pour le remboursement des frais de déplacement Nom usuel : Prénom : Nom patronymique : Adresse : Nationalité : Date de naissance : Domiciliation bancaire ou postale (joindre obligatoirement au RIB ou RIP) Nom de la banque : Adresse : Libellé de l agence : Code établissement : Code guichet de l agence : Numéro de compte : Clé RIB : Code IBAN : Code BIC : DEMANDEUR POSTE

12 Information sur l utilisation des photographies des étudiants par le logiciel de scolarité L Ecole Nationale Supérieure d Arts et Métiers (ENSAM), se réserve le droit d'utiliser la photographie d identité numérique réalisée lors de votre inscription pédagogique et administrative à l école et à la fixer sur un support numérisé. Cette utilisation se fera dans un cadre strictement universitaire d exercice de missions de service public, avec pour finalité la gestion pédagogique et administrative de votre parcours pédagogique et l'élaboration de votre carte d'étudiant numérisée. Cette carte est strictement personnelle et vous donne l accès à l ensemble des services de l établissement. Elle doit être présentée aux agents habilités des enceintes de l établissement (décret modifié). Cette photographie sera utilisée par le logiciel de gestion courant de la scolarité intitulé SKOL, accessible au personnel enseignant et administratif dûment habilités de l Ecole Nationale Supérieure d Arts et Métiers. Conformément à la loi du 6 août 2004, le logiciel susvisé est régulièrement déclaré à la CNIL (Commission Nationale de l Informatique et des Libertés). Conformément aux dispositions relatives au droit à l image et au nom, l'ecole Nationale Supérieure d Arts et Métiers pourra visualiser, diffuser, reproduire, et conserver votre photographie d identité numérisée, sur le territoire français uniquement, pour toute la durée de votre scolarité à l'école et au-delà pour une durée maximale d'un an pour des raisons d'archivage et de suivi d'insertion professionnelle. L établissement s interdit d exploiter votre photographie à des fins qui porteraient atteinte à votre vie privée ou à votre réputation et tout usage illicite. Votre photographie ne sera ni communiquée à d autres personnes, ni vendue, ni utilisée à d autres usages. Conformément à la loi du 6 janvier 1978 relative à l informatique, aux fichiers et aux libertés, modifiée par la loi du 6 août 2004, il vous est possible d exercer un droit d accès, de rectification des données à caractère personnel auprès du service de la scolarité générale. Vous pourrez donc à tout moment vérifier l usage fait par l Ecole Nationale Supérieure d Arts et Métiers de votre photographie.

13 Autorisation d utilisation des photographies des étudiants pour l annuaire de l Ecole A REMETTRE obligatoirement LORS DE VOTRE INSCRIPTION ADMINISTRATIVE ou A REMETTRE OU RENVOYER A LA SCOLARITE DE VOTRE CENTRE au cours de l année universitaire pour des éventuels changements Je, soussigné(e) Mademoiselle, Madame, Monsieur (rayer la mention inutile) Nom : Prénom : Né(e) le : / / 19 autorise par la présente, l Ecole Nationale Supérieure d Arts et Métiers (ENSAM), à utiliser la photographie d identité numérique réalisée lors de mon inscription pédagogique et administrative à l'école. n'autorise pas l Ecole Nationale Supérieure d Arts et Métiers (ENSAM), à utiliser la photographie d identité numérique réalisée lors de mon inscription pédagogique et administrative à l'école dans les conditions citées ci-dessous. J accepte que cette utilisation se fasse dans un cadre strictement interne à l établissement et non accessible au grand public. Ma photographie sera affichée et disponible uniquement sur le réseau interne de l établissement via l intranet de l établissement (ETRE) et son application informatique intitulée «les pages ENSAM». Cette dernière régulièrement déclarée à la CNIL (Commission Nationale de l Informatique et des Libertés), a pour finalité de constituer un annuaire électronique accessible à l ensemble des utilisateurs ayant un compte informatique à l Ecole Nationale Supérieure d Arts et Métiers. En conséquence de quoi conformément aux dispositions relatives au nom et au droit à l image, j autorise à fixer, diffuser et conserver ma photographie d identité numérisée. Cette autorisation est valable pour toute la durée de ma scolarité à l Ecole Nationale Supérieure d Arts et Métiers et au-delà pour une durée maximum d un an pour des raisons d'archivage et de suivi d'insertion professionnelle. Fait à le Signature Conformément à la loi du 6 janvier 1978 relative à l informatique, aux fichiers et aux libertés, modifiée par la loi du 6 août 2004, il vous est possible d exercer un droit d accès, d opposition, de rectification des données à caractère personnel depuis l application «les pages Ensam». Vous pourrez donc à tout moment vérifier l usage fait de votre photographie par l Ecole Nationale Supérieure d Arts et Métiers et demander à ce qu elle soit retirée. Cette autorisation est incessible et personnelle. L établissement s interdit d exploiter votre photographie à des fins qui porteraient atteinte à votre vie privée ou à votre réputation et tout usage illicite. Votre photographie ne sera ni communiquée à d autres personnes, ni vendue, ni utilisée à d autres usages.