DOSSIER D INSCRIPTION

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1 DOSSIER D INSCRIPTION LES PIECES A FOURNIR OBLIGATOIREMENT Formulaire d adhésion à l association qui comprend : - Fiche d adhésion au club - Fiche de renseignements médicaux - Fiche d autorisation parentale (pour les mineurs uniquement) - Fiche d autorisation du droit à l image - Copie de votre attestation d assurance couvrant la responsabilité civile dans les conditions prévues par l article L du code du sport. -Deux photos récentes - 1 copie de la carte d identité ou extrait du livret de famille. - Un chèque pour le règlement de la cotisation pour la saison 2016/207 à l ordre du Twirl in Marseille ASCTB. (Facilité de paiement possible). -Un certificat médical autorisant la pratique de l activité. - Questionnaire «QS-SPORT» remplie et signée. - Attestation si toutes réponses négatives au «QS-SPORT» datée et signée. A NOTER : Vous bénéficiez de 2 cours d essai gratuits au-delà de cette période, nous ne pourrons accepter votre enfant sans remise de ce présent dossier. 1

2 LES COTISATIONS 2017/2018 La cotisation est un forfait comprenant l adhésion au club, la licence et la cotisation auprès de la FFTB et l assurance fédérale. Cotisation Débutante (Mini-twirl et Loisirs): 190 euros l année - 1h30 de cours par semaine - Participation aux manifestations organisées par l association Cotisation Débutante ( deux cours /semaine) : 250 euros l année - 2 fois 1h30 de cours soit 3heures de courspar semaine - Participation aux manifestations organisées +préparation à une compétition loisir. Cotisation Compétiteurs : 280 euros l année - Séances de préparation aux compétitions selon projet sportif - Participation aux manifestations organisées par l association - Participation aux compétitions fédérales 50 % de réduction sur la deuxième cotisation pour les frères et sœurs Facilité de paiement possible sur l adhésion du club : Pour le paiement en 3 fois, le premier chèque sera encaissé à l inscription, le second le 15/11/2017 et le dernier le 15/12/2017. Chèques vacances et coupons sport acceptés. 2

3 FORMULAIRE D ADHESION A L ASSOCIATION SPORTIVE MARSEILLE ASCTB NOM ET PRENOM DE L ADHERENT :. DATE DE NAISSANCE : LIEU DE NAISSANCE :. ADRESSE :.. CODE POSTAL :... VILLE :.. (valide te consultée régulièrement) : POUR LES ADHERENTS MINEURS NOM ET PRENOM DE REPRESENTANT LEGAL : ADRESSE :.. CODE POSTAL :... VILLE :.. PROFESSION DES PARENTS : MERE :.PERE :.. (valide te consultée régulièrement) : TELEPHONE DOMICILE : TELEPHONE PORTABLE DE LA MERE : TELEPHONE PORTABLE DU PERE :. PERSONNE A PREVENIR EN CAS D URGENCE : NOM ET PRENOM :. NUMERO DE TELEPHONE : LIEN DE PARENTE AVEC L ATHLETE :.. 3

4 AUTORISATION PARENTALE FICHE OBLIGATOIRE POUR LES MINEURS Je soussigné(e), Monsieur et/ou Madame Autorise mon enfant (nom et prénom). A pratiquer l activité twirling Bâton au sein de l association Twirl in Marseille. A participer aux déplacements organisés dans le cadre des entraînements, des manifestations et des compétitions (car Ou véhicule d un tiers) Autorise, le responsable de la section et les dirigeants à prendre les dispositions nécessaires à sa Sécurité ainsi que toute mesure d urgence médicale ou chirurgicale qui s impose en cas D accident. FAIT A LE. SIGNATURE(S) 4

5 FICHE DE RENSEIGNEMENTS MEDICAUX Cette fiche a été conçue pour recueillir les renseignements médicaux qui pourront être utiles lors de l encadrement des entraînements et des déplacements. Veuillez la remplir avec soin merci. NOM ET PRENOM DE L ADHERENT : DATE DE NAISSANCE : NOM ET PRENOM DU REPRESENTANT LEGAL : TELEPHONE DOMICILE : TELEPHONE PORTABLE (Mère) : TELEPHONE PORTABLE (Père) :.. PERSONNE A CONTACTER AUTRE QUE LE TUTEUR LEGAL EN CAS D URGENCE: NOM, PRENOM ET RELATION : TELEPHONE :. MEDECIN TRAITANT :.. TELEPHONE :. INFORMATIONS MEDICALES : Indiquez les difficultés de santé en précisant les précautions à prendre (crises convulsives, allergies, etc..) :. Allergies MEDICAMENTEUSE : OUI-NON Si oui, précisez : Allergies ALIMENTAIRE : OUI-NON Si oui, précisez :.. Précisez la conduite à tenir :. L adhérent possède-t-il un régime alimentaire spécifique? : OUI- NON Si oui, précisez :.. NUMERO DE SECURITE SOCIALE :.. MUTUELLE COMPLEMENTAIRE (Numéro de Contrat) : PERMISSION DE TRAITEMENT MEDICAL (à compléter pour les adhérents mineurs) : En cas d urgence lorsque mon fils/ma fille est en entraînement, une exhibition ou en voyage, j autorise l encadrement à prendre les mesures nécessaires pour le bien être de mon enfant. Au cas où je ne serais pas joignable, je donne, par cette décharge, mon consentement à employer les mesures d urgence nécessaires pour la santé de mon fils/ma fille selon les décisions des personnes adultes et responsables qui l encadrent. FAIT A : LE :.. SIGNATURE : 5

6 DROIT A L IMAGE L association TWIRL IN MARSEILLE ASCTB, demande votre autorisation d utiliser sans contrepartie les photos/vidéos sur lesquelles vos enfants figurent, témoignant des activités qui se déroulent dans le cadre de l objet de l association. L association garantie de ne sélectionner que des images ne transgressant pas les principes de respect du droit de l enfant. Je soussigné(e) (nom et prénom) :.. Représentant légal de (nom et prénom de l adhérent). O Autorise/ 0 n autorise pas, à utiliser l image (photos/vidéos) de mon enfant dans le cadre de ses publications sur tous supports papiers et multimédias. Cette autorisation est valable pour une durée indéterminée mais pourra être révoquée à tout moment. FAIT A :. LE : SIGNATURES (des deux parents obligatoires pour les mineurs) : 6

7 LICENCE SUPPORTER Etre licencié au sein de l association et auprès de la Fédération Française de Twirling bâton c est : - Augmenter le nombre de licencié auprès de ces deux instances. - Donner la possibilité au club d avoir plus d impact sur les différentes institutions. - Pouvoir participer à toutes les réunions organisées par la Fédération ainsi qu à tous ses organes déconcentrés. - Obtenir des tarifs préférentiels lors des compétitions. - Participer et contribuer à la notoriété de son club. ALORS N HESITEZ PAS VENEZ NOUS REJOINDRE EN ADHERANT A LA LICENCE SUPPORTER!!!!!!!! NOM : PRENOM : ADRESSE : DATE DE NAISSANCE : LIEU DE NAISSANCE : PROFESSION :.. Document à remplir et à retourner accompagner d un chèque de 20 euros à l ordre du Twirl in Marseille ASCTB. MERCI DE VOTRE SOUTIEN 7

8 RECAPITULATIF PAIEMENT COTISATION / LICENCE SUPPORTER 2017/2018 O Cotisation débutants O Cotisation compétiteurs NOM ET PRENOM DE L ADHERENT.. MODE DE REGLEMENT : O Espèces : O Chèques : Numéro de chèque et banque :.. Numéro de chèque et banque :.. Numéro de chèque et banque :.. O Chèques vacances : Nombre et montant :. Numéros : O Coupons sport : Montant : Numéros : LICENCE SUPORTER NOM ET PRENOM :.. 0 Espèces :. 0 Chèque : Numéro de chèque et banque :.. 8

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