Neuroanatomie radio-clinique : troubles oculomoteurs

Transcription

1 Neuroanatomie radio-clinique : troubles oculomoteurs J-L Dumas*, B de Gayffier, G d Assignies, C Bordonne, R Jelassi, J Salama * *Département d Anatomie Appliquée Département de Pédagogie de la Santé Services de Neurologie, Radiologie UFR Bobigny, Hôpital Avicenne, Université Paris 13 jean-luc.dumas@avc.ap-hop-paris.fr

2 INTRODUCTION Ce module interactif a pour objectif de développer une démarche de corrélation entre une sémiologie clinique neurologique et une mise en place lésionnelle topographique anatomique, laquelle est complétée par la vérification radiologique. Cette méthode de corrélation radio-clinique est basée sur la mobilisation et l utilisation à bon escient de connaissances anatomiques. Elle est la source d une prise en charge radiologique adaptée des patients présentant une symptomatologie neurologique.

3 METHODE Ce module est basé sur une mise en scène de schémas anatomiques classiques effectués au tableau noir à la craie au cours de l enseignement universitaire de neuroanatomie. Pour chaque question clinique, les nombreuses connaissances anatomiques évoquées sur ces schémas doivent être triées et organisées. Au total, à l occasion des troubles oculomoteurs, les principales notions de neuroanatomie sont brassées de façon directe ou indirecte et présentées en 38 schémas.

4 AVERTISSEMENT La présentation des illustrations et les commentaires sont minimalistes pour laisser la nécessité d une recherche active au lecteur. Ce module est surtout un support pour ateliers d apprentissage, ou auto-contrôle, et ne peut pas se suppléer à la fonction d un enseignant.

5 Le module est composé de trois observations cliniques vraies et de difficulté croissante. En dehors des zones spécifiques de liens informatiques le déroulement des diapositives est obtenu par progression classique. Les schémas en vignette sont obtenus en pleine page par un «clic» sur la vignette.

6 Observation n 1 Patient de 66 ans hospitalisé en neurologie pour une crise d épilepsie. Un premier épisode était survenu il y a 2 ans et une nouvelle crise est observée à son admission, identique aux précédentes, précédée d une sensation gustative désagréable avec sentiment d angoisse une minute avant de perdre connaissance. Depuis 6 mois, apparition d une diplopie horizontale, avec paresthésies du front du coté droit. L examen note ; une paralysie complète de l abduction du globe oculaire droit, dans le regard vers la droite, pas d anomalie pupillaire, une hypoesthésie à tous les modes des téguments de la région frontale droite, de la paupière supérieure associée à une anesthésie cornéenne homolatérale. Le reste de l examen neurologique est normal, notamment pas de déficit moteur ni d atteinte cérébelleuse.

7 Indiquez sur sur un un schéma la la topographie anatomique impliquée dans dans le le point point de de départ départ de de la la décharge épileptogène. Voir la bonne réponse

8 Montrez sur sur un un schéma la la structure anatomique touchée rendant compte compte de de la la diplopie horizontale. Voir la bonne réponse

9 Choisissez le le schéma illustrant la la structure anatomique touchée expliquant le le déficit déficit sensitif sensitif facial facial supérieur droit. droit. Voir la bonne réponse

10 Retrouvez sur sur un un schéma la la topographie lésionnellle rendant compte compte de de l association du du déficit déficit oculomoteur et et du du déficit déficit sensitif sensitif facial. facial. Voir la bonne réponse

11 Compte tenu tenu de de l ensemble du du tableau tableau neurologique, indiquez sur sur ce ce schéma quelle quelle est est la la structure anatomique probablement mise mise en en cause cause et et la la nature nature de de la la lésion. lésion. Voir la bonne réponse

12 Observation n 2 Patient de 80 ans présentant au réveil une diplopie horizontale avec une ptose de la paupière droite et un trouble de l équilibre. Le patient à pour antécédent médical une fibrillation atriale non traitée. L examen note un ptosis de la paupière droite associée à une paralysie des muscles droit supérieur, droit médial, droit inférieur et une mydriase aréactive. An niveau de l œil gauche, on note une paralysie de l élévation du globe occulaire en rapport avec une paralysie du droit supérieur. L examen neurologique révèle également un hémisyndrome cérébelleux gauche touchant les membres du coté gauche et rendant compte du trouble de l équilibre. Le reste de l examen neurologique est sans anomalie.

13 Choisissez le le schéma objectivant la la structure anatomique impliquée dans dans les les troubles de de la la motricité oculaire du du coté cotédroit et et rendant compte compte de de la la diplopie horizontale. Voir la bonne réponse

14 Choisissez le le schéma expliquant au au plan plan anatomique la la paralysie associée du du muscle muscle droit droit supérieur de de l œil l œil gauche. Voir la bonne réponse

15 Choisissez le le schéma illustrant la la topographie de de l atteinte des des voies voies anatomiques rendant compte compte de de l hémisyndrome cérébelleux gauche gauche associé aux aux troubles de de la la motricité oculaire. Voir la bonne réponse

16 Observation n 3 Patiente de 55 ans présentant soudainement un vertige rotatoire intense avec vomissements, associé à un trouble de l équilibre, une diplopie horizontale, des paresthésies de l hémicorps droit, une dysarthrie paralytique et des troubles de la déglutition. La patiente présente des facteurs de risque cardiovasculaires. L examen neurologique note ; une anesthésie thermo-algique dissociée de l hémicorps droit épargnant la face, une paralysie des mouvements conjugués de latéralité des yeux vers la gauche, une paralysie faciale périphérique gauche, une paralysie de l hémivoile et de l hémipharynx gauche, un déficit pyramidal très discret du coté droit, un nystagmus multidirectionnel.

17 Indiquez sur sur quel quel schéma il il est est possible de de définir définir au au plan plan anatomique la la lésion lésion responsable des des troubles de de la la motricité oculaire de de ce ce patient. patient. Voir la bonne réponse

18 Sur Sur quel quel schéma pouvez pouvez vous vous situer situer la la lésion lésion anatomique permettant d expliquer l anesthésie thermo-algique droite droite associée à la la paralysie de del hémivoile et et de de l hémipharynx gauches et et au au nystagmus? Voir la bonne réponse

19 Indiquez le le schéma illustrant le le niveau niveau topographique qui qui permet permet d associer la la paralysie faciale faciale périphérique gauche gauche et et la la paralysie des des mouvements de de latéralité du du regard regard vers vers la la gauche. Voir la bonne réponse

20 Cette Cette patiente a présenté un un AVC AVC de de type type ischémique, compte compte tenu tenu de de la la topographie lésionnelle précisez sur sur un un schéma le le territoire artériel artériel qui qui vascularise la la région région touchée. Voir la bonne réponse

21

22

23

24

25

26

27

28

29

30

31

32

33

34

35

36

37

38

39

40

41

42

43

44

45

46

47

48

49

50

51

52

53

54

55

56

57

58

59 La région temporale interne ou incus de l hippocampe est le siége de la lésion épileptogène. Question suivante

60 L atteinte du VI droit est responsable de la paralysie du muscle droit latéral du coté droit. Question suivante

61 Le territoire du V1, branche ophtalmique du nerf trijumeau, correspond au déficit sensitif du patient. Question suivante

62 Le sinus caverneux est le siège de rencontre du trajet tronculaire du VI et de la branche ophtalmique du trijumeau. Question suivante

63 Une lésion dure-mérienne de la paroi latérale du sinus caverneux (c est à dire un méningiome) est l hypothèse le plus probable. Voir la corrélation

64 Voir observation suivante

65 Les troubles de l œil droit sont liès à une atteinte du III (déficit extrinsèque et atteinte du système parasympathique). Une atteinte du noyau du III, présent à l étage mésencéphalique du tronc est évoquée par ce shéma. Question suivante

66 Les fibres innervant le muscle droit supérieur viennent du noyau controlatéral du III. Cette coupe pédonculaire illustre une lésion nucléaire droite du III affectant les fibres destinées au droit supérieur ganche. Question suivante

67 Les fibres du III traversent le noyau rouge et les voies cérébelleuses (néo-cerebellum) venant du coté opposé décussent (Wernekink) pour gagner le noyau rouge puis le thalamus. L atteinte est donc mésencéphalique; concernant également le noyau rouge. Voir la corrélation

68 Voir observation suivante

69 La paralysie des mouvements de latéralité du regard vers la gauche est expliquée par l association d une atteinte nucléaire du VI gauche et de la commande nucléaire des fibres associatives destinées au III controlatéral. La convergence est conservée. Question suivante

70 L atteinte du faisseau spinothalamique gauche est située à hauteur du bulbe ouvert, niveau du noyau pharyngé du IX et du X et des noyaux vestibulaires. Question suivante

71 L atteinte nucléaire du VII à hauteur du tiers inférieur de la protubérance est adjacente à l atteinte nucléaire du VI gauche. Question suivante

72 Territoire para-médian gauche de l artère basilaire. Voir la corrélation

73 Voir la suite

74 Retour début