Prise en charge de la douleur aiguë chez le patient sous morphinique au long cours

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Monique Morin
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1 Prise en charge de la douleur aiguë chez le patient sous morphinique au long cours Dr Christian MINELLO Centre G.-F. Leclerc - Dijon Unité d Évaluation et de Traitement de la Douleur

2 Introduction Traitement opiacé au long cours de plus en plus fréquent Douleurs liées au cancer Douleurs chroniques rebelles non cancéreuses Traitement à adapter dans le contexte d une intervention chirurgicale Toxicomanie non abordée (tolérance, dépendance physique, dépendance psychique)

3 Contexte Les équipes soignantes Le douloureux chronique Le type de douleur préopératoire L acte chirurgical Les opioïdes Le phénomène de tolérance

4 Les équipes soignantes Prise en charge parfois délicate hors des centres et unités spécialisés dans la prise en charge de ces malades Pas d études contrôlées, ni Consensus de prise en charge, ni Recommandations validées Méconnaissance des schémas thérapeutiques adaptés à la prise chronique de morphiniques

5 Les équipes soignantes Crainte excessive des effets secondaires ou d un surdosage Crainte de survenue d un syndrome de sevrage Méconnaissance des rapports de conversion voie orale / voie intraveineuse et des tables d équianalgésie entre morphiniques

6 Douleur chronique «Ensemble des manifestations physiques, psychologiques, comportementales et sociales qui tendent à faire considérer la douleur persistante, quelle que soit son étiologie de départ, plus comme une maladie en soi que comme le simple signe d un désordre physiopathologique sous-jacent» F. Boureau

7 Définition de la douleur

8 Plainte douloureuse Douleur permanente depuis plus de 3 à 6 mois Origine physiopathologique actuelle incertaine Nombreux antécédents de traitements inefficaces Handicap fonctionnel exagéré Conduite toxicomane

9 Comportement vis-à-vis de la maladie Conviction somatique de la maladie Désir de chirurgie Déni des conflits interpersonnels Déni des perturbations émotionnelles Humeur dépressive admise comme réactionnelle

10 Facteurs de renforcement Évitement d activité néfastes Attention, sollicitude de l entourage Avantages secondaires financiers Contexte socio-familial Modèle de douleur chronique Antécédents familiaux de dépression ou d alcoolisme

11 Particularités du patient douloureux chronique Terrain psychologique fragilisé Contexte anxio-dépressif fréquent Vécu quotidien difficile sur le plan familial et socio-professionnel Traitement médicamenteux souvent lourd Antalgiques Psychotropes Antiépileptiques Corticoïdes

12 Particularités du patient douloureux chronique Méfiance ou résistance des patients aux modifications thérapeutiques aux changements d équipe soignante Risque de syndrome de sevrage (en morphiniques ou benzodiazépines) de déséquilibre psychologique, de difficultés relationnelles

13 Douleur préopératoire Fond douloureux permanent Douleurs incidentes Douleurs paroxystiques Processus douloureux évolutif ou séquellaire Douleurs séquellaires d actes chirurgicaux antérieurs

14 Acte chirurgical Intervention chirurgicale en urgence ou réglée Intervention concernant la pathologie causale douloureuse ou pathologie intercurrente Intervention réputée douloureuse ou non Informations données par le chirurgien

15 Morphiniques

16 Coefficients de conversion estimés des principaux opioïdes

17 Tolérance Tolérance ou accoutumance Nécessité d augmenter les doses pour obtenir un même effet Dépendance physique Syndrome de sevrage après arrêt brutal du traitement ou administration d un antagoniste Dépendance psychique ou assuétude ou addiction Développement d un comportement toxicomaniaque avec besoin impérieux du produit et souci obsessionnel de se le procurer

18 Tolérance aux opiacés Expérimentalement Perte d efficacité d une administration intraveineuse continue de morphinique en 8 h Tolérance supérieure en administration répétée qu en perfusion continue Tolérance indépendante de la voie d administration

19 Tolérance aux opiacés Physiopathologie incomplètement connue Différentes hypothèses de l expérimentation animale évoquées Analgésie morphinique=équilibre entre système antinociceptif et pronociceptif (Simonnet)

20 Tolérance aux opiacés En clinique Tolérance vis à vis de l effet analgésique dissociée de celle des effets secondaires Dose dépendante Mise en évidence plus facile avec morphinique à durée d action courte Préconisation de prise en charge Clonidine, kétamine Limitation des doses de rémifentanyl Rotation des opioïdes

21 En pratique Période préopératoire Période peropératoire Période postopératoire A distance de l intervention chirurgicale

22 Période préopératoire Consultation d anesthésie Pathologie douloureuse Profil psychologique du patient Traitements en cours Établir un contrat de confiance Définir les attentes du patient Information sur l acte

23 Traitement préopératoire Chirurgie réglée sans rapport avec la douleur poursuite des opioïdes jusqu au matin de l intervention inclus Chirurgie réglée en rapport avec la douleur dernière prise 4, 12 ou 24 h avant l intervention et arrêt du patch 12 h avant

24 Traitement préopératoire Cas particuliers PCA: stop à l induction Opioïdes agonistes antagonistes: relais par agoniste après wash out de 6 à 8h Chirurgie d urgence: laisser le patch Chirurgie longue et/ou hémorragique: ôter le patch Autres traitements À poursuivre jusqu à la veille sauf IMAO

25 Période peropératoire Prémédication et conduite de l anesthésie habituelle Clonidine en prémédication? Utilisation systématique de la Kétamine? Besoins opiacés identiques ou augmentés? Rémifentanyl: ne pas dépasser le débit de 0,25µ/kg/mn

26 Période postopératoire Chirurgie réglée sans rapport avec la douleur et sans retentissement sur le transit Poursuite des opioïdes et traitement habituel de la DPO Chirurgie réglée sans rapport avec la douleur et avec retentissement sur le transit PCA Débit continu Bolus habituel de la DPO

27 Période postopératoire Chirurgie réglée en rapport avec la douleur et sans retentissement sur le transit Reprise traitement opioïde à ½ dose Traitement habituel de la DPO Chirurgie réglée en rapport avec la douleur et avec retentissement sur le transit PCA Débit continu à ½ dose Bolus habituel de la DPO

28 Période postopératoire Reprise des autres thérapeutique dès que possible Surveillance accrue du fait de la potentialisation des médicaments de l analgésie

29 A distance de l acte chirurgical Gestion des accès douloureux A distinguer de la réapparition de la douleur liée à la fin prématurée de l action des antalgiques Possibilités thérapeutiques Titration morphinique Utilisation du citrate de fentanyl (Actiq ) Utilisation d une pompe PCA

30 Accès douloureux Exacerbation transitoire et de courte durée de la douleur, d intensité modérée à sévère, chez des malades présentant des douleurs persistantes maîtrisées par un traitement de fond Breakthrough pain des anglosaxons

31 Accès douloureux Prévisibles: liés à des actions volontaires du patient Non prévisibles Nociceptifs: exacerbations de douleurs somatiques ou viscérales Neuropathiques: liés à une majoration de la douleur neuropathique permanente ou aux fulgurances

32 Titration morphinique Utilisation de morphine LN Interdose de 10% de la dose journalière Augmentation plus fine que les 50% de l OMS Adaptation plus rapide et plus sûre

33 Titration morphinique Interdose toutes les heures en cas d accès douloureux sans dépasser 4 prises successives en 4h (réévaluation) Interdoses hors douleurs prévisibles intégrés à la dose quotidienne si >3

34 Utilisation du citrate de fentanyl 6 dosages disponibles : 200, 400, 600, 800, 1200, 1600 µg Matrice médicamenteuse : comprimé blanc de forme cylindrique arrondie Fixée sur un bâtonnet incassable comprenant à l autre extrémité un cylindre en plastique facilitant la préhension Dosage identifiable sur le bâtonnet et sur le comprimé Blister individuel conditionné dans des boîtes de 3 et de 30

35 Utilisation du citrate de fentanyl Fonte du comprimé en 15 min, ne pas sucer ni croquer 25% Absorption par la muqueuse buccale Action rapide sur la douleur soit une biodisponibilité totale de 50% 75% dégluti (1/3) 25% Absorption par voie digestive 50% perte Action différée sur la douleur

36 Utilisation du citrate de fentanyl Commencer par une unité à 200 µg 1. Faire fondre en 15 minutes 2. Attendre 15 min supplémentaires 3. Si nécessaire, prendre une deuxième unité Soulagement satisfaisant avec une seule unité? NON Utiliser le dosage Immédiatement supérieur OUI Dose efficace déterminée

37 Patient sous PCA Débit de base (en mg/h) Valeurs des interdoses et de l intervalle minimum entre 2 interdoses Valeur égale du débit horaire et du bolus et intervalle de 10 à 20 mn Valeur du bolus égale à 10% de la dose journalière et intervalle de 20 à 30mn Nombre max de bolus/h ou quantité maximale (en mg) /h ou /4h

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