Dossier Quels examens réalisez-vous? La radiographie pulmonaire est la suivante :

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1 Dossier 1 Un homme de 65 ans consulte aux urgences pour une douleur basi-thoracique gauche apparue brutalement 4 heures auparavant, alors qu il regardait la télévision. Il est fumeur depuis l âge de 15 ans, fume une cigarette dès le lever, environ 30 cigarettes par jour. Il vous dit être essoufflé à l état de base, dès qu il monte une légère côte. Il vous dit avoir reçu un traitement par antibiotiques et cortisone à plusieurs reprises au cours des 3 dernières années pour des bronchites. A l admission, le patient est dyspnéique à la parole, penché en avant. Il se plaint d un point de côté à la base thoracique gauche quand il tousse ou inspire profondément. A l examen clinique, la fréquence respiratoire est à 25/min, la TA à 170/90, la fréquence cardiaque à 130bpm, la température à 37 C. L auscultation est asymétrique, retrouvant quelques râles sibilants à droite et une abolition du murmure vésiculaire à gauche. 1. Quels examens réalisez-vous? La radiographie pulmonaire est la suivante :

2 2. De quelle affection aiguë souffre ce patient? Justifiez. 3. A quoi correspond l opacité désignée par la flèche? Alors que le patient revient de la radiologie et est réinstallé dans un box au SAU, l infirmière vous appelle car le patient est très essoufflé. Il présente une turgescence jugulaire. Sa tension artérielle est imprenable. 4. A quoi attribuez-vous cet épisode aigu? Quelle est votre conduite à tenir en urgence?

3 Après amélioration clinique du patient, vous récupérez les examens complémentaires suivants réalisés 3 mois auparavant. 5. Interprétez les EFR en justifiant. A quoi attribuez-vous l altération de transfert du CO? 6. Le scanner confirme-t-il cette hypothèse? 7. Pensez-vous que le patient présente une forte dépendance tabagique? 8. Quels sont les éléments de la prise en charge de sa maladie chronique?

4 Réponses dossier 1 1. Examens en urgence : Biologiques : NFS plaquettes, ionogramme sanguin, TP/TCA, GDS. Radiologiques : radiographie pulmonaire de face. ECG 12 dérivations. 2. Affection aiguë : Pneumothorax gauche complet, spontané, secondaire Pneumothorax car : Douleur basi-thoracique gauche Douleur d apparition brutale Douleur à la toux et l inspiration profonde Abolition du murmure vésiculaire à gauche RP : hyperclarté de l hémithorax gauche Complet : décollement sur toute la hauteur du thorax Spontané : pas de notion de traumatisme Secondaire Ne survient pas chez le sujet sain et jeune Age > 40 ans Tabagisme à 75PA Dyspnée d effort à l état de base 3. Opacité : Poumon rétracté (moignon pulmonaire) 4. Episode aigu : Pneumothorax suffocant (compressif) Exsufflation à l aiguille sur la ligne médio-claviculaire (2 ème / 3 ème espace intercostal) 5. EFR : Trouble ventilatoire obstructif non réversible VEMS/CVF < 70% Pas d amélioration du VEMS de plus de 12% et/ou de plus de 200ml BPCO stade III de Gold : Age Exposition tabagique Dyspnée

5 VEMS compris entre 30% et 50% signant un stade III de la classification de Gold Altération transfert CO : probable présence d un emphysème 6. Scanner thoracique, coupe transversale parenchymateuse Oui, bulles d emphysème avec destruction du parenchyme pulmonaire 7. Dépendance tabagique : Oui, test de Fagerstrom Fume une cigarette dès le lever Tabagisme important à 75PA 8. Prise en charge : Bronchodilatateur d action immédiate à la demande Beta2 agoniste de longue durée d action + CSI faible dose Education thérapeutique, notamment prise d aérosols Réhabilitation respiratoire (réentrainement à l effort) Vaccination anti-grippale et anti-pneumococcique Sevrage tabagique : substituts nicotiniques, soutien psychologique

6 Dossier 2 Une femme de 65 ans consulte vers 22 heures aux urgences car elle crache du sang quand elle tousse. Elle vous dit avoir craché 5 verres depuis ce matin. Elle déclare tousser et cracher régulièrement, même si elle ne fume plus (un paquet par jour depuis l âge de 20 ans). Elle a déjà craché du sang à plusieurs reprises ces derniers mois, mais jamais autant. Vous apprenez que cette patiente a été hospitalisée il y a 6 mois pour une pneumonie. Depuis, la patiente a perdu 7kg. Depuis plusieurs années, elle est essoufflée à la marche, même sur terrain plat. A l examen, la fréquence respiratoire est à 25/min, la pression artérielle à 150/90, la fréquence respiratoire à 100 bpm, la saturation à 98% sous air. L examen objective des angiomes stellaires, une hépatomégalie et quelques râles sifflants expiratoires bilatéraux. Le bilan biologique retrouve une hémoglobine à 13g/dl, un ph à 7,37, une PaO2 à 7kPa, une PaCO2 à 7,5kPa, des bicarbonates à 30mmol/l sous air. 1. Quels éléments plaident pour une hémoptysie? Justifiez. 2. Interprétez les gaz du sang. 3. Comment qualifiez-vous la gravité de l hémoptysie? Une radiographie thoracique est réalisée.

7 4. Décrivez la radiographie pulmonaire. 5. Quelles sont les 2 principales étiologies? Justifiez. 6. Quelles informations attendez-vous de la tomodensitométrie thoracique? 7. Quels examens complémentaires demandez-vous et qu en attendez-vous?

8 Réponses dossier 2 1. Arguments plaidant pour une hémoptysie : Exposition tabagique ATCD de pneumonie Crachats de sang à l occasion d efforts de toux Signes de mauvaise tolérance : dyspnée, polypnée, hypoxémie Absence d arguments pour un saignement digestif : pas de méléna Taux d hémoglobine normal 2. GDS : Acidose respiratoire compensée : ph normal augmentation de la capnie compensée par l augmentation des bicarbonates témoin d une hypoventilation alvéolaire Hypoxémie Hypercapnie 3. Gravité : Hémoptysie grave par Abondance : 5 verres / jour Terrain : BPCO probable (exposition tabagique, bronchites) Signes de mauvaise tolérance : polypnée, hypoxémie, hypercapnie) 4. Radiographie pulmonaire de face : Masse (opacité) car supérieure à 3cm de diamètre Excavée Sus-hilaire droite A contours irréguliers 5. 2 principales étiologies : Cancer bronchique : Terrain : âge + exposition tabagique Hémoptysies depuis plusieurs mois AEG Aspect de la lésion sur la RP : masse excavée, à contours irréguliers, à parois épaisses

9 Tuberculose pulmonaire : Terrain : éthylo-tabagisme Masse excavée Localisée au lobe supérieur Hémoptysie depuis plusieurs mois Amaigrissement 6. Tomodensitométrie thoracique : Aspect de la lésion Localisation précise de la lésion Existence de lésions associées (bronchectasies, adénopathies) Cartographie vasculaire, notamment les artères bronchiques Utile pour servir de guide à une embolisation artérielle 7. Examens : ECBC BK crachats : examen direct et mise en culture, recherche de bacilles acidoalcoolo résistants Fibroscopie bronchique +/- ponction trans-thoracique sous TDM de la lésion LSD pour examen anatomopathologique, bactériologique, mycologique, BK.