ADDITIF AU RAPPORT DE CERTIFICATION V2010

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1 ADDITIF AU RAPPORT DE CERTIFICATION V2010 HÔPITAUX DE SAINT MAURICE rue du val d'osne ST MAURICE OCTOBRE 2013

2 SOMMAIRE PREAMBULE 1. Présentation du document 2. Les niveaux de certification 1.PRESENTATION DE L'ETABLISSEMENT 2.DECISION DEFINITIVE DE LA HAUTE AUTORITE DE SANTE 1. Les décisions par critères du manuel 2.Bilan des contrôles de sécurité sanitaire 3.Participation au recueil des indicateurs généralisés par la Haute Autorité de Santé 4.Suvi de la décision 3.CONSTATS ET COTATION PAR CRITERES CHAPITRE 1: MANAGEMENT DE L'ÉTABLISSEMENT PARTIE 3. MANAGEMENT DE LA QUALITÉ ET DE LA SÉCURITÉ DES SOINS CHAPITRE 2: PRISE EN CHARGE DU PATIENT PARTIE 2. GESTION DES DONNÉES DU PATIENT PARTIE 3. PARCOURS DU PATIENT SYNTHESE DE LA DECISION DE LA HAUTE AUTORITE DE SANTE HOPITAUX DE SAINT MAURICE / / OCTOBRE

3 PREAMBULE HOPITAUX DE SAINT MAURICE / / OCTOBRE

4 L additif dont vous disposez contient des éléments ayant fait l objet du suivi décidé par la Haute Autorité de Santé. A ce titre, nous vous invitons à consulter les précédentes productions de nos services afin de connaître le périmètre concerné par cette modalité de suivi. 1. Présentation du document Ce document peut comporter : - une présentation de l établissement actualisée, - les critères ayant fait l objet du suivi (uniquement les critères pour lesquels l établissement a souhaité réaliser une fiche de suivi), - une synthèse de la décision de la Haute Autorité de santé, - des fiches de suivi ayant fait l objet d un traitement par la Haute Autorité de Santé - des plans d actions engageant l établissement pour la prochaine procédure de certification. Il ne comporte pas plusieurs parties du rapport de visite de certification telles que : - la présentation graphique des résultats, - le suivi des précédentes décisions de la Haute Autorité de Santé, - les indicateurs de la Haute Autorité de santé, - le bilan des contrôles de sécurité sanitaire. Si vous souhaitez des résultats actualisés concernant l établissement, nous vous invitons à consulter le site Internet Platines Cet additif au même titre que le rapport de certification est transmis à l'autorité de tutelle (Agence Régionale de Santé) et est rendu public. Les contrats pluriannuels d'objectifs et de moyens signés par les établissements de santé et leur Agence Régionale de Santé définissent des objectifs en matière de qualité et de sécurité des soins et comportent des engagements d'amélioration de la qualité et de la sécurité des soins qui font suite à la procédure de certification. HOPITAUX DE SAINT MAURICE / / OCTOBRE

5 2. Les niveaux de certification La décision de certification peut comporter : - des recommandations : demandes formulées à l'établissement de progresser dans certains domaines, - des réserves : constat(s) d'insuffisances dans des domaines, - des réserves majeures : constat(s) d'insuffisances graves relatives aux exigences de qualité et de sécurité. Certification Sans recommandation Certification avec recommandation(s) Au moins une recommandation Certification avec réserve(s) Décision de surseoir à la Certification = Réserve(s) majeure Non certification Au moins une réserve (et éventuellement des recommandations) Au moins une réserve majeure (et éventuellement des réserves et des recommandations) Une décision de non certification est prise dès lors qu'un établissement fait l'objet de plusieurs réserves majeures et réserves). Elle peut également être prise suite à une décision de surseoir à la certification pour un établissement qui n'aurait pas amélioré significativement à l'échéance fixée, les dysfonctionnements constatés. HOPITAUX DE SAINT MAURICE / / OCTOBRE

6 1.PRESENTATION DE L'ETABLISSEMENT HOPITAUX DE SAINT MAURICE / / OCTOBRE

7 Adresse : rue du val d'osne ST MAURICE VAL DE MARNE HOPITAUX DE SAINT MAURICE Statut : Public Type d'établissement : Centre Hospitalier Type de prise en charge Nombre de lits Nombre de places Nombre de séances Court séjour Soins de suite et/ou de réadaptation Santé mentale Nombre de sites.: 1 site Activités principales.: - Psychiatrie ; - Soins de suite et réadaptation ; - Médecine, chirurgie et obstétrique. Activités de soins soumises à autorisation.: Secteurs faisant l'objet d'une reconnaissance externe de qualité.: - Activité de médecine ; - Activité de gynécologie-obstétrique, néonatalogie ; - Activité de psychiatrie générale et infanto-juvénile ; - Activité de soins de suite et réadaptation ; - Traitement de l insuffisance rénale chronique par épuration extrarénale. / Réorganisation de l'offre de soins Coopération avec d'autres établissements.: Regroupement/Fusion.: Arrêt et fermeture d'activité.: / * Constitution d'un groupement de coopération sanitaire «HAD de rééducation HNSM - AP-HP». Il a pour objet de développer l'activité de ses membres, en matière de prise en charge de soins de suite et de réadaptation en hospitalisation à domicile (cf. «Convention constitutive»). * Nombreuses conventions avec des établissements de santé voisins et structures médico-sociales. Création d'un nouvel établissement, au 1er janvier 2011, par fusion de l'hôpital national de Saint-Maurice (HNSM), de l'établissement public de santé Esquirol et du syndicat interhospitalier des hôpitaux de Saint-Maurice. Le projet médical a été approuvé par le directoire en avril HOPITAUX DE SAINT MAURICE / / OCTOBRE

8 Réorganisation de l'offre de soins Création d'activités nouvelles ou reconversions.: * Au 1er janvier 2011, création d'un nouvel établissement qui émane de la fusion de l'hôpital national de Saint-Maurice (HNSM), de l'établissement public de santé Esquirol et du syndicat interhospitalier des hôpitaux de Saint-Maurice. * Constitution d'un groupement de coopération sanitaire «HAD de rééducation HNSM - AP-HP». Il a pour objet de développer l'activité de ses membres, en matière de prise en charge de soins de suite et de réadaptation en hospitalisation à domicile. 2.DECISION DEFINITIVE DE LA HAUTE AUTORITE DE SANTE HOPITAUX DE SAINT MAURICE / / OCTOBRE

9 1. Les décisions par critères du manuel Au vu des éléments mentionnés dans le présent additif, la Haute Autorité de Santé prononce la certification. HOPITAUX DE SAINT MAURICE / / OCTOBRE

10 2.Bilan des contrôles de sécurité sanitaire Compte tenu des informations issues des contrôles et inspections réalisés au sein de l'établissement inscrites dans le volet Sécurité Sanitaire de la fiche interface HAS/ARS, la Haute Autorité de Santé demande à l'établissement de finaliser sa mise en conformité sur: le circuit du médicament, la sécurité incendie (centre de traitement de l'insuffisance rénale + bâtiment adulte SSR et maternité SMU U2), l'hygiène alimentaire (cuisine hôpital Esquirol), les eaux chaudes sanitaires, les PSL. Bien que l'établissement ait des avis favorables vis-à-vis des contrôles externes relatifs à ces thématiques, il n'a pas finalisé la mise en œuvre de ses actions, afin de répondre à l'ensemble des recommandations émises lors de ces contrôles. HOPITAUX DE SAINT MAURICE / / OCTOBRE

11 3.Participation au recueil des indicateurs généralisés par la Haute Autorité de Santé L'établissement n'est pas assujetti au recueil des indicateurs de la Haute Autorité de Santé. HOPITAUX DE SAINT MAURICE / / OCTOBRE

12 4.Suivi de la décision La Haute Autorité de Santé encourage l'établissement à poursuivre sa démarche qualité. HOPITAUX DE SAINT MAURICE / / OCTOBRE

13 3.CONSTATS ET COTATION PAR CRITERES HOPITAUX DE SAINT MAURICE / / OCTOBRE

14 CHAPITRE 1: MANAGEMENT DE L'ÉTABLISSEMENT HOPITAUX DE SAINT MAURICE / / OCTOBRE

15 PARTIE 3. MANAGEMENT DE LA QUALITÉ ET DE LA SÉCURITÉ DES SOINS HOPITAUX DE SAINT MAURICE / / OCTOBRE

16 Référence 8: Le programme global et coordonné de management de la qualité et de la sécurité des soins Critère 8.h Bon usage des antibiotiques Cotation Indicateur ICATB du tableau de bord des infections nosocomiales Score à disposition de l établissement au moment de la visite. E2 Mettre en oeuvre La réévaluation de l'antibiothérapie entre la 24e et la 72e heures est inscrite dans le dossier du patient. A Classe associée à la valeur du score ICATB A Réponses aux EA Constats La réévaluation de l'antibiothérapie entre la 24è et la 72è heure est inscrite dans 80% des dossiers audités sur Un formulaire spécifique de prescription des antibiotiques est mis en place dans les dossiers. Une partie de ce formulaire est consacrée au renseignement pour toute prescription d antibiotique (suivant les données cliniques et/ou bactériologiques et/ou examens disponibles) et à sa réévaluation. HOPITAUX DE SAINT MAURICE / / OCTOBRE

17 CHAPITRE 2: PRISE EN CHARGE DU PATIENT HOPITAUX DE SAINT MAURICE / / OCTOBRE

18 PARTIE 2. GESTION DES DONNÉES DU PATIENT HOPITAUX DE SAINT MAURICE / / OCTOBRE

19 Référence 14: Le dossier du patient Critère 14.a - Court Séjour Gestion du dossier du patient Cotation B E1 Prévoir Réponses aux EA Constats Les règles de tenue du dossier sont formalisées et diffusées. Les règles d'accès au dossier, comprenant les données issues de consultations ou hospitalisations antérieures, pour les professionnels habilités, sont formalisées et diffusées. En grande partie En grande partie Il n'a pas pu être relevé, au cours de la visite, la présence de règles de tenue du dossier formalisées valables pour l'ensemble de l'établissement. En revanche, des protocoles de gestion du dossier médical, ainsi que du dossier de soins ont été élaborés, validés et diffusés au niveau des pôles femme-enfant et insuffisance rénale. En interne, au sein des services et pôles, les règles d'accès au dossier par les différentes catégories de professionnels sont connues et mises en œuvre, sans être véritablement formalisées. E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA Constats Les éléments constitutifs des étapes de la prise en charge du patient sont tracés en temps utile dans le dossier du patient. L'établissement n'est pas assujetti au recueil de l'indicateur tenue du dossier patient. Lors de l'admission du patient, le service dès l'accueil constitue le dossier administratif du patient. Tous les intervenants dans la prise en charge du patient tracent les informations nécessaires en temps utile. HOPITAUX DE SAINT MAURICE / / OCTOBRE

20 La communication du dossier, entre l'ensemble des professionnels impliqués dans la prise en charge et avec les correspondants externes, est assurée en temps utile. En grande partie L'établissement a participé au recueil de l'indicateur "Tenue du dossier patient" sur 2011, en hors protocole. Les résultats issus de QUALHAS montre une valeur de 89 %, avec un intervalle de confiance à 95 % de [87 % 92 %] pour la campagne de recueil En ce qui concerne la communication interpôles, elle est exceptionnelle, compte tenu de la juxtaposition sur le même établissement de disciplines très peu appelées à communiquer entre elles sur des dossiers de patients partagés. L'organisation de l'archivage dans cet établissement, récemment fusionné, ne constituerait pas un facteur favorable en cas de besoin. Le choix d'un support informatisé du dossier patient commun à l'ensemble du site est actuellement en cours d'étude. Le caractère récent de la fusion des deux sites n'a pas contribué à l'élaboration de règles communes à ce sujet. E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA Constats L'évaluation de la gestion du dossier du patient est réalisée, notamment sur la base d'indicateurs. L'établissement n'est pas assujetti au recueil de l'indicateur tenue du dossier patient pour L établissement recueille l indicateur «Tenue du dossier patient» en hors protocole en Il a par ailleurs mis en œuvre avec le concours du DIM d autres modalités d évaluation, notamment sur la tenue des dossiers, à périodicité définie, sur le pôle femmeenfant. Le délai d'envoi du courrier est effectué dans l'objectif de la mise en place d'un indicateur. Les résultats des évaluations conduisent aux améliorations nécessaires. Des améliorations des pratiques ont été suscitées à la suite des évaluations pratiquées. Certaines ont commencé à produire des effets positifs et seront vérifiées lors des prochains audits IPAQSS en hors protocole. HOPITAUX DE SAINT MAURICE / / OCTOBRE

21 Référence 14: Le dossier du patient Critère 14.a - Santé mentale Gestion du dossier du patient Cotation B E1 Prévoir Réponses aux EA Constats Les règles de tenue du dossier sont formalisées et diffusées. Les règles d'accès au dossier, comprenant les données issues de consultations ou hospitalisations antérieures, pour les professionnels habilités, sont formalisées et diffusées. Un guide d'utilisation du dossier médical du patient est commun à toutes les unités d'hospitalisations ainsi qu'en extra-hospitalier (version 2008). Il est diffusé dans les unités et connu des professionnels concernés. Il existe une procédure définissant les règles d'accès au dossier par les professionnels. Les données issues des consultations ou d'hospitalisations antérieures y sont consignées et accessibles aux professionnels habilités. E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA Constats Les éléments constitutifs des étapes de la prise en charge du patient sont tracés en temps utile dans le dossier du patient. En grande partie L'établissement n'est pas assujetti au recueil de l'indicateur tenue du dossier patient. Lors de l'admission du patient, le service dès l'accueil constitue le dossier administratif du patient. Tous les intervenants dans la prise en charge du patient tracent les informations nécessaires en temps utile. L'établissement a participé au recueil de l'indicateur "Tenue du dossier patient" en 2011, en hors protocole. Les résultats HOPITAUX DE SAINT MAURICE / / OCTOBRE

22 En grande partie issus de QUALHAS montre une valeur de 75 %, avec un intervalle de confiance à 95 % de [72 % 77 %] pour la campagne de recueil La communication du dossier, entre l'ensemble des professionnels impliqués dans la prise en charge et avec les correspondants externes, est assurée en temps utile. En grande partie L établissement a mis en œuvre un système de communication du dossier entre les différents professionnels de l établissement et les correspondants externes. Ces informations sont diffusées en temps utile. Cependant, ces modalités de communication ne sont pas formalisées. E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA Constats L'évaluation de la gestion du dossier du patient est réalisée, notamment sur la base d'indicateurs. Les résultats des évaluations conduisent aux améliorations nécessaires. En grande partie L'établissement n'est pas assujetti au recueil de l'indicateur "Tenue du Dossier Patient" pour la campagne de recueil L'évaluation de la gestion du dossier patient est réalisée à périodicité définie et l'établissement participe en hors protocole aux indicateurs généralisés par la HAS sur le dossier patient. Le recueil du délai d'envoi du courrier est effectué dans l'objectif d'une mise en place d'un indicateur. Des actions d'amélioration sont identifiées, en cohérence avec le résultat des évaluations de la gestion du dossier patient. La coordination et le suivi de leur mise en œuvre ne sont pas structurés en termes de personne référente, plans d'actions et tableau de suivi. HOPITAUX DE SAINT MAURICE / / OCTOBRE

23 Référence 14: Le dossier du patient Critère 14.a - Soins de suite et/ou de réadaptation Gestion du dossier du patient Cotation B E1 Prévoir Réponses aux EA Constats Les règles de tenue du dossier sont formalisées et diffusées. Au sein de la filière SSR, il existe un dossier type définissant le classement et les contenus attendus. Pour certains services, un document vient compléter ce dossier type en termes de consignes. Ces règles de gestion des données du patient en SSR sont accessibles aux professionnels et connues. Les règles d'accès au dossier, comprenant les données issues de consultations ou hospitalisations antérieures, pour les professionnels habilités, sont formalisées et diffusées. En grande partie Les règles d'accès au dossier par les différents professionnels sont connues des professionnels, mais ne sont pas formalisées à l'échelle de l'ensemble de la filière SSR. E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA Constats Les éléments constitutifs des étapes de la prise en charge du patient sont tracés en temps utile dans le dossier du patient. L'établissement n'est pas assujetti au recueil de l'indicateur Tenue du Dossier Patient. Lors de l'admission du patient, le service dès l'accueil constitue le dossier administratif du patient. Tous les intervenants dans la prise en charge du patient tracent les informations nécessaires en temps utile. L'établissement a participé au recueil de l'indicateur "Tenue HOPITAUX DE SAINT MAURICE / / OCTOBRE

24 La communication du dossier, entre l'ensemble des professionnels impliqués dans la prise en charge et avec les correspondants externes, est assurée en temps utile. En grande partie du dossier patient", hors protocole sur l'année Les résultats issus de QUALHAS montre une valeur de 83 %, avec un intervalle de confiance à 95 % de [81 % 85 %] pour la campagne de recueil L'établissement met en œuvre des règles de communication du dossier entre professionnels et avec les correspondants externes. Ces règles ne sont cependant pas formalisées. La notion de temps utile est liée aux objectifs de la communication de données (envoi avant une sortie dans le cadre d'anticipation de mesures requises pour un retour à domicile par exemple, document accompagnant le patient lors d'une consultation, etc.). E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA Constats L'évaluation de la gestion du dossier du patient est réalisée, notamment sur la base d'indicateurs. Les résultats des évaluations conduisent aux améliorations nécessaires. L'établissement n'est pas assujetti au recueil de l'indicateur tenue du dossier patient pour2011. L'évaluation de la gestion du dossier patient est réalisée à périodicité définie et l'établissement participe en hors protocole aux indicateurs généralisés par la HAS sur le dossier patient. Le recueil du délai d'envoi du courrier est effectué dans l'objectif d'une mise en place d'un indicateur. Des actions d amélioration sont mises en œuvre, en cohérence avec les évaluations. La coordination et le suivi de leur mise en œuvre sont assurés. Un référent est désigné pour chaque action. Le plan d action fait l objet d un suivi. HOPITAUX DE SAINT MAURICE / / OCTOBRE

25 PARTIE 3. PARCOURS DU PATIENT HOPITAUX DE SAINT MAURICE / / OCTOBRE

26 Référence 20: La prise en charge médicamenteuse Critère 20.a bis - Court Séjour Prise en charge médicamenteuse du patient Cotation B E1 Prévoir Réponses aux EA Constats Les règles et supports validés de prescription sont en place pour l'ensemble des prescripteurs. La liste des prescripteurs autorisés est mise à jour par le service DRH et déposée à la pharmacie avec le nom, la fonction et la signature. Cette liste est établie sur un support type et mise à jour semestriellement. Le livret des internes définit les règles de prescription pour les internes. Il existe deux supports de prescription au sein des hôpitaux Saint- Maurice. Pour les services qui sont équipés du logiciel de prescription, la prescription médicamenteuse est informatique, et elle est éditée pour être utilisée dans l'unité de soin. Pour les autres services, la prescription est manuscrite sur un support identique pour les différentes unités de soins. Ce support papier est un support unique de prescription/administration. Une procédure prescription senior-junior est validée par le comité du médicament, et mise à disposition des professionnels concernés. HOPITAUX DE SAINT MAURICE / / OCTOBRE

27 La continuité du traitement médicamenteux est organisée, de l'admission jusqu'à la sortie, transferts inclus. Les professionnels (IDE et médecins) qui accueillent le patient à l admission font le point sur son traitement personnel. Les prescriptions à l admission et les ordonnances de sortie tiennent compte du traitement dont disposait le patient avant son hospitalisation. L'établissement a formalisé cette organisation dans une procédure de gestion du traitement personnel du patient. Les modalités assurant la sécurisation de la dispensation des médicaments sont définies. En grande partie Les prescriptions réalisées à l'aide du logiciel de l'établissement, la validation pharmaceutique est faite au niveau informatique. Les prescriptions médicamenteuses faites manuellement sont photocopiées et transmises à la pharmacie pour l'analyse pharmaceutique. Le pôle femme/enfant ne transmet pas les prescriptions médicamenteuses pour analyse pharmaceutique. La délivrance nominative est réalisée en grande partie. La pharmacie privilégie, dans le cadre de sa politique d'achat, la présentation unitaire des médicaments. Une très large majorité des médicaments non disponibles en présentation unitaire a été reconditionnée. L acheminement vers les unités de soins respecte les conditions de sécurité et de confidentialité. Il existe des dotations pour besoins urgents dans les secteurs d'activité. L information et les conseils sont donnés par le pharmacien aux professionnels de santé (note d'information, avis via le logiciel, fiches de bon usage des médicaments, etc.). Les règles d'administration des médicaments sont définies, et la traçabilité de l'acte est organisée. Les professionnels connaissent les règles d'administration des médicaments, elles sont formalisées. Un document établissant la correspondance entre l'identité des IDE et le paraphe existe dans l'unité de soins. De plus, la mise en œuvre d audits périodiques notamment sur la qualité de l administration sont réalisés régulièrement. E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA Constats HOPITAUX DE SAINT MAURICE / / OCTOBRE

28 Les règles de prescription sont mises en oeuvre. En grande partie La formalisation des règles de prescription sont effectives par la mise en place de protocoles. La mise en œuvre de toutes les règles de prescription y compris des injectables est réalisée par un groupe "SMQ Prise en charge médicamenteuse". Les protocoles de prescription des médicaments à risque (AVK, Insuline, KCL,...) sont réalisés et mis à disposition des professionnels. Les résultats issus de QUALHAS (hors protocole) sur les prescriptions médicamenteuses établies pendant l'hospitalisation montrent une valeur en augmentation (de 73% pour 2011 alors que sur l'année 2010, la valeur était de 24%). Le développement de l'analyse pharmaceutique des prescriptions et de la délivrance nominative des médicaments est engagé. Les bonnes pratiques de préparation sont appliquées (anticancéreux, radiopharmaceutiques, pédiatrie, etc.). Les professionnels de santé assurent l'information des patients sur le bon usage des médicaments. En grande partie En grande partie L'analyse pharmaceutique est réalisée pour 51 % des lits et places. Elle est réalisée de façon automatisée pour les prescripteurs utilisant le logiciel dédié de l'établissement. Pour les autres, cette analyse est possible avec les photocopies des prescriptions, à l'exception des prescriptions réalisées au pôle femme/enfant. La délivrance nominative à partir de la PUI est en cours de généralisation (67 % des lits et places). Pour le pôle mère/enfant, il n'y a pas de distribution nominative. En secteur MCO, les préparations concernent les nouveau-nés et les nourrissons. Il s'agit de préparations magistrales qui sont réalisées selon une procédure générale. Des fiches de fabrication adaptées sont établies en lien avec les prescriptions. En fonction des nécessités, une information des patients est réalisée à titre individuel. Cette information inclut des conseils sur les régimes alimentaires à suivre, lors de certains traitement médicamenteux (anticoagulants par exemple). Cette information n'est pas toujours réalisée à l'aide de supports. L'information n'est pas toujours tracée dans le dossier du patient. HOPITAUX DE SAINT MAURICE / / OCTOBRE

29 La traçabilité de l'administration des médicaments dans le dossier du patient est assurée. Pour les unités de soins informatisées, un plan de traitement est édité à partir du logiciel dédié, qui a servi à la prescription dans l'unité de soins et permet d'assurer la traçabilité de l'administration. Pour les unités de soins non informatisées, un support établi par la direction des soins, comportant la prescription permet le suivi des administrations de médicaments. La traçabilité de l'administration des médicaments est faite par les IDE au moment de la prise. Les IDE apposent un paraphe pour valider cette administration. E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA Constats Un audit périodique du circuit du médicament est réalisé, notamment sur la qualité de l'administration. Partiellement Les règles de prescription sont évaluées dans le cadre de l'évaluation du dossier du patient. La participation à l'étude MERVEIL depuis 2009 permet de traiter les erreurs médicamenteuses au sein de l'établissement. Ces évaluations sont partielles, un audit global du circuit du médicament n'a jamais été réalisé. Des actions visant le bon usage des médicaments sont mises en oeuvre (notamment sur la pertinence des prescriptions, etc.). Le COMEDIMS est en place depuis 2001 ; il assure la diffusion et le suivi de recommandations de bon usage. Une commission du bon usage des antibiotiques existe depuis 2002 ; elle suit la consommation des antibiotiques, et élabore des recommandations locales pour la mise en œuvre d'une antibiothérapie. Récemment des actions ont été entreprises, afin de diffuser des informations sur le bon usage des médicaments chez les personnes âgées. HOPITAUX DE SAINT MAURICE / / OCTOBRE

30 Référence 20: La prise en charge médicamenteuse Critère 20.a bis - Santé mentale Prise en charge médicamenteuse du patient Cotation B E1 Prévoir Réponses aux EA Constats Les règles et supports validés de prescription sont en place pour l'ensemble des prescripteurs. La liste des prescripteurs autorisés est mise à jour par le service DRH et déposée à la pharmacie avec le nom, la fonction et la signature. Cette liste est établie sur un support type et mise à jour semestriellement. Le livret des internes définit les règles de prescription pour les internes. Il existe deux supports de prescription au sein des hôpitaux Saint- Maurice. Pour les services qui sont équipés du logiciel de prescription, la prescription médicamenteuse est informatique, et elle est éditée pour être utilisée dans l'unité de soins. Pour les autres services, la prescription est manuscrite sur un support identique pour les différentes unités de soins. Ce support papier est un support unique de prescription/administration. Une procédure prescription senior-junior est validée par le comité du médicament, et mise à disposition des professionnels concernés. HOPITAUX DE SAINT MAURICE / / OCTOBRE

31 La continuité du traitement médicamenteux est organisée, de l'admission jusqu'à la sortie, transferts inclus. Les professionnels (IDE et médecins), qui accueillent le patient à l admission, font le point sur son traitement personnel. Les prescriptions à l admission et les ordonnances de sortie tiennent compte du traitement dont disposait le patient avant son hospitalisation. L'établissement a formalisé cette organisation dans une procédure de gestion du traitement personnel du patient. Les modalités assurant la sécurisation de la dispensation des médicaments sont définies. Les règles d'administration des médicaments sont définies, et la traçabilité de l'acte est organisée. En grande partie Pour les prescriptions réalisées à l'aide du logiciel de l'établissement, la validation pharmaceutique est faite au niveau informatique. Les prescriptions médicamenteuses faites manuellement sont photocopiées, et transmises à la pharmacie pour l'analyse pharmaceutique. La délivrance nominative est réalisée en grande partie. La pharmacie privilégie, dans le cadre de sa politique d'achat, la présentation unitaire des médicaments. Une très large majorité des médicaments non disponibles en présentation unitaire a été reconditionnée. L acheminement vers les unités de soins respecte les conditions de sécurité et de confidentialité. Il existe des dotations pour besoins urgents dans les secteurs d'activité. L information et les conseils sont donnés par la pharmacien aux professionnels de santé (note d'information, avis via le logiciel, fiches de bon usage des médicaments, etc.). Les professionnels connaissent les règles d'administration des médicaments, elles sont formalisées. Un document établissant la correspondance entre l'identité des IDE et le paraphe existe dans l'unité de soins. De plus, la mise en œuvre d audits périodiques notamment sur la qualité de l administration sont réalisés régulièrement. E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA Constats HOPITAUX DE SAINT MAURICE / / OCTOBRE

32 Les règles de prescription sont mises en oeuvre. Le développement de l'analyse pharmaceutique des prescriptions et de la délivrance nominative des médicaments est engagé. Les bonnes pratiques de préparation sont appliquées (anticancéreux, radiopharmaceutiques, pédiatrie, etc.). En grande partie NA La formalisation des règles de prescription sont effectives par la mise en place de protocoles. La mise en œuvre de toutes les règles de prescription y compris des injectables est réalisée par un groupe "SMQ Prise en charge médicamenteuse". Les protocoles de prescription des médicaments à risque (AVK, Insuline, KCL,...) sont réalisés et mis à disposition des professionnels. Les résultats issus de QUALHAS (hors protocole) sur les prescriptions médicamenteuses établies pendant l'hospitalisation montrent une valeur de 99% de conformité. L'analyse pharmaceutique est réalisée pour 51 % des lits et places. Elle est réalisée de façon automatisée pour les prescripteurs utilisant le logiciel dédié de l'établissement. Pour les autres, cette analyse est possible avec les photocopies des prescriptions, mais n'est pas exhaustive. La délivrance nominative à partir de la PUI est en cours de généralisation. Elle est à 67 % pour l'ensemble des hôpitaux Saint- Maurice. Au vu du contexte de l'établissement, cet élément n'est pas applicable. Les professionnels de santé assurent l'information des patients sur le bon usage des médicaments. En grande partie En fonction des nécessités, une information des patients est réalisée à titre individuel. Cette information inclut des conseils sur les régimes alimentaires à suivre lors de certains traitement médicamenteux (anticoagulants par exemple). Cette information n'est pas toujours réalisée à l'aide de supports. L'information n'est pas toujours tracée dans le dossier du patient. La traçabilité de l'administration des médicaments dans le dossier du patient est assurée. En grande partie Pour les unités de soins informatisées, un plan de traitement est édité à partir du logiciel dédié qui a servi à la prescription dans l'unité de soins, et permet d'assurer la traçabilité de l'administration. HOPITAUX DE SAINT MAURICE / / OCTOBRE

33 En grande partie Pour les unités de soins non informatisées, un support établi par la direction des soins, comportant la prescription, permet le suivi des administrations de médicaments. La traçabilité de l'administration des médicaments est faite par les IDE au moment de la prise. Les IDE apposent un paraphe pour valider cette administration. Cette traçabilité n'est pas totalement exhaustive dans toutes les unités de prise en charge. E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA Constats Un audit périodique du circuit du médicament est réalisé, notamment sur la qualité de l'administration. Partiellement Les règles de prescription sont évaluées dans le cadre de l'évaluation du dossier du patient. La participation à l'étude MERVEIL depuis 2009 permet de traiter les erreurs médicamenteuses au sein de l'établissement. Ces évaluations sont partielles, un audit global du circuit du médicament n'a jamais été réalisé. Des actions visant le bon usage des médicaments sont mises en oeuvre (notamment sur la pertinence des prescriptions, etc.). Le COMEDIMS est en place depuis 2001, il assure la diffusion et le suivi de recommandations de bon usage. Une commission du bon usage des antibiotiques existe depuis Elle suit la consommation des antibiotiques, et élabore des recommandations locales pour la mise en œuvre d'une antibiothérapie. Récemment des actions ont été entreprises, afin de diffuser des informations sur le bon usage des médicaments chez les personnes âgées. HOPITAUX DE SAINT MAURICE / / OCTOBRE

34 SYNTHESE DE LA DECISION DE LA HAUTE AUTORITE DE SANTE HOPITAUX DE SAINT MAURICE / / OCTOBRE

35 Date de la visite / rapport de suivi Niveau de certification prononcé Suivi de la décision Echéance Visite initiale du 21/11/2011 au 25/11/2011 Certification avec sursis rapport de suivi 12 Rapport de suivi MAI 2013 Certification sans recommandation / / 8.h (Bon usage des antibiotiques) 14.a (Gestion du dossier du patient) - Court Séjour 14.a (Gestion du dossier du patient) - Santé mentale 14.a (Gestion du dossier du patient) - Soins de suite et/ou de réadaptation 20.a bis (Prise en charge médicamenteuse du patient) - Court Séjour 20.a bis (Prise en charge médicamenteuse du patient) - Santé mentale Visite initiale Réserve Majeure Recommandation Recommandation Recommandation Recommandation Recommandation Rapport de suivi Décision levée Décision levée Décision levée Décision levée Décision levée Décision levée HOPITAUX DE SAINT MAURICE / / OCTOBRE