Réflexion sur le feedback et le débriefing!

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1 DU Formateurs à l Enseignement de la Médecine sur Simulateur Université Paris Descartes 6-7 décembre 2012 Réflexion sur le feedback et le débriefing! Georges Savoldelli, MD, MEd Programme SIMULHUG Hôpitaux Universitaires de Genève

2 C est quoi un feed-back? Du point de vue de l apprenant? Du point de vue de l enseignant? C est quoi un débriefing? Comment se déroule un débriefing? Quel sont les buts du débriefing?

3 Feedback versus débriefing en simulation: définitions Feedback : = la transmission active d informations correctives basées sur l évaluation d une action, d un évènement ou d un processus, à un/des participant(s) Adapted from Merriam-Webster s Online Dictionary Débriefing: le débriefing représente une réflexion guidée ou facilitée durant un cycle d apprentissage expérientiel Fanning RM and Gaba DM. Simulation in Healthcare 2007; 2(2): Conclusions: En simulation, le débriefing est «une forme» de feedback qui ne se limite pas à la transmission active d informations correctives

4 DU Formateurs à l Enseignement de la Médecine sur Simulateur Université Paris Descartes 6-7 décembre 2012 «Pas de Simulation sans débriefing!» Georges Savoldelli, MD, MEd Programme SIMULHUG Hôpitaux Universitaires de Genève

5 Objectifs: à la fin de ces 2 journées Vous connaitrez: les principes d apprentissage en simulation le rôle clé du débriefing et du feedback le rôle clé de l instructeur/débriefeur le lien entre objectifs pédagogiques et débriefing Des outils pratiques pour faciliter un débriefing et donner un feedback Vous serez capable: D appliquer ces nouvelles connaissances en pratique

6 Plan Le débriefing est important mais complexe Comment préparer le débriefing? Rôle de l instructeur / «débriefeur» Objectifs d apprentissage et débriefing Supports d apprentissage utiles Conclusions

7 Le débriefing est-il si important? Donner du feedback est l aspect le plus important de la simulation en éducation médicale Issenberg SB et al. BEME systematic review. Medical Teacher 2005; 27: le débriefing peut faire ou défaire ('make or brake ) une séance de simulation, il peut être considéré comme le cœur et l esprit ( the heart and soul ) de l apprentissage en simulation Rall M et al. Eur J Anaesthesiol 2000; 17:

8 Cycle d apprentissage expérientiel et simulation Simulation Acquisition de nouvelles connaissances Réflexion et interprétation Débriefing Confrontation avec savoir préalable

9 Ce qu il faut faire et ne pas faire Scénario 1 Débriefing Scénario 1 Scénario 2 Scénario 2 Scénario 3 Apprentissage = nihil Débriefing Scénario 3 Apprentissage = optimal

10 Mais le débriefing est mal compris! We do not yet know enough about which processes facilitate or which hinder a goal-oriented conduction of debriefings Dieckmann P, 2009; 31: e287 e294 despite debriefing's critical importance it is surprising that few comprehensive studies focus on debriefing. given the current state of the science, important aspects of the (debriefing) process may still be poorly understood or even undiscovered Raemer D et al. Simulation in Healthcare 2011; 7 (6), S Alors, «art» ou «science»?

11 La complexité du débriefing: «The 5 W of Debriefing research» Key Element Who (Debriefer) What (Content and Methods of Debriefing) When (Timing) Examples of detailed characteristics of the debriefing Number and characteristics of the debriefers: expertise/training in debriefing, experience with simulation, demographics, clinical experience, same discipline vs. multidiscipline, clinician with clinician coinstructor, clinician with psychologist or educator, peer or not, specialty training, culture, confederate or SP feedback, etc. Number and characteristics of the participants: discipline and specialty; stucents or practitioners, student level, active and observers, one time or repeated experience, familiarity with simulation Purpose: CRM or technical skills, formative or summative assessment; individual versus team debriefing; model of debriefing: advocacy/inquiry, plus/minus, plus/delta, non-judgmental, mechanics (length, video or no-video), instructor versus facilitator style, scripted, structure, self-assessment, cueing, debriefing software. Pre-briefing, chronology, duration, pause and discuss, immediate or delayed postsimulation debriefing Where (Environment) Why (Theory) In-situ, in debriefing room, in simulation area, in clinical room, at the institutional level, etc. Why was the type of debriefing chosen? Theoretical framework: experiential learning, mastery learning, corrective feedback, reflective practice, andrology, constructivism, behaviorism, mental frameworks, modeling, human performance Research Regarding Debriefing as Part of the Learning Process Raemer D et al, Simulation in Healthcare 2011; 7 (6), S 52-57

12 La complexité du débriefing: «The 5 W of Debriefing research» Key Element Who (Debriefer) What (Content and Methods of Debriefing) When (Timing) Examples of detailed characteristics of the debriefing Number and characteristics of the debriefers: expertise/training in debriefing, experience with simulation, demographics, clinical experience, same discipline vs. multidiscipline, clinician with clinician coinstructor, clinician with psychologist or educator, peer or not, specialty training, culture, confederate or SP feedback, etc. Number and characteristics of the participants: discipline and specialty; stucents or practitioners, student level, active and observers, one time or repeated experience, familiarity with simulation Purpose: CRM or technical skills, formative or summative assessment; individual versus team debriefing; model of debriefing: advocacy/inquiry, plus/minus, plus/delta, non-judgmental, mechanics (length, video or no-video), instructor versus facilitator style, scripted, structure, self-assessment, cueing, debriefing software. Pre-briefing, chronology, duration, pause and discuss, immediate or delayed postsimulation debriefing Where (Environment) Why (Theory) In-situ, in debriefing room, in simulation area, in clinical room, at the institutional level, etc. Why was the type of debriefing chosen? Theoretical framework: experiential learning, mastery learning, corrective feedback, reflective practice, andrology, constructivism, behaviorism, mental frameworks, modeling, human performance Research Regarding Debriefing as Part of the Learning Process Raemer D et al, Simulation in Healthcare 2011; 7 (6), S 52-57

13 Plan Le débriefing est important mais complexe Comment préparer le débriefing? Rôle de l instructeur / «débriefeur» Objectifs d apprentissage et débriefing Supports d apprentissage utiles Conclusions

14 Barrières à l enseignement sur simulateur Savoldelli et al, Can J Anesth 2005; 52:

15 Préparer le débriefing: «le briefing» Créer un environnement favorable à l apprentissage Etablir un «contrat pédagogique» 1) Clarifier les objectifs de la formation, l environnement, les rôles des participants et instructeurs ainsi que ce que l on attend d eux. 2) Etablir un «contrat fictionnel»: l instructeur explique les limites de la simulation, les participants s engagent à «jouer le jeu». 3) Tous s engagent (participants et instructeurs) à respecter l autre et s efforcent de comprendre son point de vue et ses actions. 4) L instructeur doit prendre en compte les détails logistiques. Adapté de: DASH rater s Handbook, Center for medical simulation. Boston.

16 Préparer le débriefing: «le briefing» La confidentialité : Indispensable pour un environnement d apprentissage optimal Renforce la sécurité affective («psychological safety») Contribue au climat de confiance, permet la discussion et l analyse d «erreurs» survenues en simulateur ou dans la vraie vie Qu adviendra-t-il des grilles d évaluation, vidéos, etc? Parfois impératifs légaux (ex: droit à l image)

17 Plan Le débriefing est important mais complexe Comment préparer le débriefing? Rôle de l instructeur / «débriefeur» Objectifs d apprentissage et débriefing Supports d apprentissage utiles Conclusions

18 Rôle principal de l instructeur: facilitateur «Faciliter» le débriefing = guider la réflexion des participants après la mise en situation simulée Corrélation directe entre: Compétences du «débriefeur» (perçues par les apprenants) Qualité de l expérience simulée (perçue par les apprenants) Wilhelm J. Proceedings 6th int symp. avia. psych

19 Les rôles de l instructeur en simulation sont multiples 1. Pourvoyeur d informations 2. Modèle de rôle 3. Facilitateur 4. Evaluateur 5. Planificateur 6. Créateur de ressources pédagogiques Dieckmann P. et al. Med Teach Jul;31(7):e Selon le modèle de Harden RM, Crosby JR. (2000). The 12 roles of the teacher. AMEE Education GuideNo.20.

20 Les rôles de l instructeur en simulation sont multiples Dieckmann P. et al. Med Teach Jul;31(7):e Selon le modèle de Harden RM, Crosby JR. (2000). The 12 roles of the teacher. AMEE Education GuideNo.20.

21 Les rôles varient selon les objectifs Objectifs d apprentissage: Facilitateur Techniques CRM Non techniques Evaluateur Modèle de rôle Planificateur Pourvoyeur d informations Créateur de ressources pédagogiques Dieckmann P. et al. Med Teach Jul;31(7):e Selon model de Harden RM, Crosby JR. (2000). The 12 roles of the teacher. AMEE Education GuideNo.20.

22 Structurer le débriefing 1. Réactions (émotions, sentiments, faits) 2. Analyse Exploration Interprétation Généralisation Trois phases classiques 3. Résumé / conclusions Rudolph JW et al. ACADEMIC EMERGENCY MEDICINE 2008; 15:

23 Comment facilitater le processus reflexif? 1. Garantir la sécurité affective : diminuer le stress, la tension, faire verbaliser sentiments / émotions 2. Explorer le processus cognitif: rendre explicite les comportements observés 3. Activer les connaissances : explorer les connaissances antérieures des participants 4. Contextualiser : stimuler une réflexion des participants sur leurs performances et sur la synthèse du problème 5. Décontextualiser : faire des liens, générer le transfert des connaissances à d autres situations 6. Recontextualiser : amener les participants à identifier des objectifs d apprentissage D après M. Jaffrelot et G. Savoldelli

24 Degrés de participation de l instructeur Varie selon le type de débriefing Doit être adapté au degré de participation des apprenants enseignant catalyseur 3 niveaux de facilitation du débriefing : Elevé Intermédiaire Minimal Dismukes R and Smith G. Facilitation and debriefing in aviation training and operations. Aldershot; UK: Ashgate, 2000

25 Niveaux de facilitation lors du débriefing Participation des apprenants Facilitation élevée Débriefeur = catalyseur Facilitation intermédiaire Facilitation minimale «Débriefeur» = Enseignant actif Inspiré de Dismukes R and Smith G. Facilitation and debriefing in aviation training and operations. Aldershot; UK: Ashgate, 2000 Participation de L instructeur

26 Comment devenir instructeur / «débriefeur» Une formation spécifique est nécessaire De nombreux cours sont disponibles Eléments à considerer: - modèles de rôles - pratique supervisée puis indépendante - pratique réflexive

27 Plan Le débriefing est important mais complexe Comment préparer le débriefing? Rôle de l instructeur / «débriefeur» Objectifs d apprentissage et débriefing Supports d apprentissage utiles Conclusions

28 Objectifs d apprentissage en simulation Rôle de l instructeur: définir les objectifs d apprentissage en simulation R Flin, QSHC 2004

29 Débriefing: One size does not fit all Faire concorder objectifs d'apprentissage et débriefing 1) Définir les objectifs d apprentissage de la session - Compétences techniques - Non techniques, principes de gestion de crises (CRM) - Travail d équipe 2) Adapter le contenu et le style du débriefing aux: - Objectifs d apprentissage - Complexité des scénarii - Niveau d expérience des participants - Temps à disposition 3) Tenir compte de ses propres compétences Fanning RM and Gaba DM. Simulation in Healthcare 2007; 2(2):

30 Quelques exemples concrets...

31 Instruction active (facilitation minimale) La formation des «Bleus» Participants = «débutants» Objectifs d apprentissage: techniques et procédures ABC de l anesthésie (induction, réveil) Procédures sécuritaires (ouvertures de salle d op, identification des patients, checklist) Rôle de l instructeur : «Enseignant très actif»

32 Facilitation intermédiaire: Le projet cathéter veineux centraux Participants = résidents Objectifs d apprentissage: techniques et comportementaux complications infectieuses et mécaniques des CVC Vidéos pré-post training

33 Facilitation intermédiaire: Le projet cathéter veineux centraux Rôle de l instructeur: «Guide» stimulant: la réflexion et l auto-évaluation Donne un feedback

34 Facilitation intermédiaire: Principes de gestions de situations critiques Participants = résidents Objectifs d apprentissage: Comportementaux Cognitifs Techniques Rôle de l instructeur: «Guide» stimulant la réflexion et l auto-évaluation, donne un feedback

35 Facilitation élevée: CRM multidisciplinaire Participants: Praticiens certifiés Ex: OB team, trauma team, MET team, etc. Objectifs d apprentissage: Facteurs humains Comportementaux Cognitifs Techniques Rôle de l instructeur: = «Catalyseur» guidant et modérant la discussion et le débriefing

36 Plan Le débriefing est important mais complexe Comment préparer le débriefing? Rôle de l instructeur / «débriefeur» Objectifs d apprentissage et débriefing Supports d apprentissage utiles Conclusions

37 Outils utiles pendant le débriefing Visionnement de l enregistrement vidéo Outils «Multimédia» ou «débriefing standardisé/structuré» Grilles d évalution/auto-évaluation Affiches diverses (algorithmes, guidelines, ) Diapositives tirées de cas réels Expertise particulière (psychologue, pédagogue, etc)

38 Utilisation de la vidéo Très répandue en simulation Enregistrement objectif de la performance Amélioration du travail d équipe si utilisée régulièrement pendant 1 mois (trauma team) Scherer et al, Am J Surg 2003; 185: Amélioration de gestes techniques (ex: anesth. péridurale) Birnbach DJ et al, ANESTHESIOLOGY 2002;96:5 9 «Actuellement, l utilisation optimale de la vidéo en simulation relève plus de l art que la science» Fanning RM and Gaba DM. Simulation in Healthcare 2007; 2(2):115-25

39 La vidéo est-elle toujours un plus? 30 Average Pre to Post-test Changes in Total ANTS Scores % of Score Change (+/- SE) * ** Control Oral Video-assisted NS Control Oral Video-assisted *P<0.05 **P<0.01 Savoldelli et al. Anesthesiology 2006 Aug; 105(2):

40 Visionnement vidéo: pas si simple Quels extraits montrer? Comment identifier les extraits intéressants? Comment les retrouver rapidement? Trouver l équilibre adéquat entre : Visionnement / observation Réflexion/interprétation Feedback constructif Contrainte = temps à disposition pour le débriefing

41 Evaluation du débriefing Debriefing Assessment for Simulation in Healthcare «DASH tool» Center for Medical Simulation Copyright, Center for Medical Simulation,

42 Des outils de codage existent: Mannequins spécifiques Laerdal Advanced Video System METI METIVison

43 Des outils de codage existent: Outils génériques Studiocode Education

44 Débriefing multimédia «standardisé» Etude randomisée (30 résidents): Feedback individuel traditionnel par instructeur versus débriefing multimédia standardisé Total ANTS Score (+/- SE) Mean Total ANTS Scores After Multimedia Instruction or Oral Debriefing * * NS * NS ` * 4 Oral Debriefing Multimedia Instruction pretest posttest retention test * p < 0.05, NS = not significant Welke TM et al. Anesth Analg 2009; 109:

45 Affiches diverses

46 Diapositives tirés de cas réels IRM = environnement hostile et dangereux

47 Diapositives inspirées de cas réels Erreur de fixation Illustration d une erreur de fixation dans un scenario «augmentation de pression dans les voies aériennes»

48 Conclusions Simulation sans débriefing = inutile! Débriefing = faciliter la pratique réflexive et donner du feedback Préparation et planification sont indispensables Faciliter le débriefing peut être réalisé de diverses manières L instructeur doit être flexible et assumer divers rôles «Contenu et style» doivent être adaptés aux besoins Des supports d apprentissage peuvent compléter le débriefing

49 Questions?

50 Pour en savoir plus: Fanning RM and Gaba DM. The role of debriefing in simulation-based learning. Simulation in Healthcare 2007; 2(2): Issenberg SB et al. Features and uses of high-fidelity medical simulations that lead to effective learning: a BEME systematic. Medical Teacher 2005; 27:10-27 Mort TC, Donahue SP: Debriefing: The Basics, in Simulators in Critical Care and Beyond. Edited by Dunn WF. Des Plaines, Illinois, Society of Critical Care Medicine, 2004, pp Practical Health Care Simulations. Edited by Loyd GE, Lake CL, Greenberg R. Philadelphia, Elsevier Mosby Dieckmann, P., & Rall, M. (2008). Becoming a simulator instructor and learning to facilitate: The Instructor and Facilitation Training (InFacT). In R. Kyle & B. W. Murray (Eds.), Clinical Simulation: Operations, Engineering, and Management(pp ). Burlington: Academic Press. Raemer D et al, Simulation in Healthcare 2011; 7 (6), S Research Regarding Debriefing as Part of the Learning Process

51 Pour en savoir plus: Jenny W. Rudolph, Robert Simon, Peter Rivard, Ronald L. Dufresne, Daniel B. Raemer. Debriefing with Good Judgment: Combining Rigorous Feedback with Genuine Inquiry. Anesthesiology Clin 25 (2007) Jenny W. Rudolph, Robert Simon, Daniel B. Raemer, Walter J. Eppich. Debriefing as Formative Assessment: Closing Performance Gaps in Medical Education. ACADEMIC EMERGENCY MEDICINE 2008; 15: Dieckmann P, Molin Friis S, Lippert A, Ostergaard D. The art and science of debriefing in simulation: Ideal and practice. Med Teach Jul;31(7):e Heather V. O Brien, Meredith B. Marks, Bernard Charlin. Le feedback (ou rétroaction) : un élémentessentiel de l intervention pédagogiqueen milieu clinique. Pédagogie Médicale 2003 ; 4 : Canon-Bowers JA. Recent Advances in scenario-based training for medical education. Curr Opinion in Anaesthesioloy 2008;21: DASH rater s Handbook, Center for medical simulation. Boston,