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1 DU Formateurs à l Enseignement de la Médecine sur Simulateur Université Paris Descartes 6-7 décembre 2012 «Principes de gestion des situations de crise (CRM) et compétences nontechniques en simulation» Georges Savoldelli, MD, MEd Programme SIMULHUG Hôpitaux Universitaires de Genève

2 Objectifs: à la fin de ces deux journées Vous connaitrez: L importance des facteurs humains dans la genèse des erreurs Les principes de gestion des situations de crise (CRM) Le rôle de la simulation pour enseigner les CRM Vous serez capable: D identifier des bons et mauvais exemples de CRM lors de séances de simulation De donner un feedback sur un principe CRM

3 Qu en est-il en médecine? événements indésirables médicaux > 70 % des accidents d aviation sont liés à des problèmes de coordination et de communication Institute of Medicine, 1999 HC Foushee, Am Psych 1984

4 Stratégies en aéronautique Aviation: Cockpit Ressource Management (NASA 1979) Crew Resource Management (1986) Composants d une formation CRM Cours didactique Exercices de groupe Discussions Simulation de missions de vol Débriefing

5 Institute of Medicine, 1999 Simulation, sécurité et CRM Aux USA: patients/année meurent des suite d erreurs médicales un Boeing 747 / j «Nous devons changer la manière dont nous formons nos médecins et autres professionnels des soins» RECOMMANDATION 8.1: «Il faut incorporer des programmes de formation multidisciplinaires des équipes médicales, qui incluent la simulation»

6 Facteurs influençant la performance des équipes Formation médicale traditionnelle se focalise sur: R Flin, QSHC 2004

7 Why are NTS so important? What are the factors influencing team performance? = Unsafe care and poor outcome R Flin, QSHC 2004

8 «A team of experts is not always an expert team!» France Team FIFA Worldcup 2010 Individuals technical skills Excellent Individuals and team s NTS poor

9 The Case of Elaine Bromiley Just a routine operation

10 CRM en médecine CRM = «Crisis Ressource Management» «Principes de gestions des situations critiques» Modern CRM Prévention et gestion des erreurs! «Human error is ubiquitous and inevitable» La formation doit inclure et promouvoir une gestion efficace des erreurs à plusieurs niveaux. Helmreich et al, Int J of Aviat Psychol (9)1:19-32, 1999

11 3 lignes de défense 4: Gérér la crise 3: Minimiser les conséquences des erreurs 2: «Piéger» les erreurs (réévaluation de ses actes et de ceux des autres) 1: Eviter les erreurs (préparation, anticipation, formation ) Modifié d après Vogt AC, Practical Health Care Simulations. Edited by Loyd GE, Lake CL, Greenberg R. Philadelphia, Elsevier Mosby et Helmreich et al, Int J of Aviat Psychol (9)1:19-32, 1999

12 Types d erreur en médecine 2 grands types: 1) Erreurs involontaires («slips») 2) Erreurs de fixation «C est tout sauf ça!» «C est ça et rien d autre!» «Mais non, tout va bien!» Tindale R Buts du CRM erreurs en formant les individus à: 1) Monitorer les erreurs involontaires 2) Coordonner les membres de l équipe

13 CRM / Compétences Non-Techniques en médecine? Mais de quoi parle-t-on exactement? Un peu de pratique

14 Vignette clinique Diagnostic à l autopsie: Pneumothorax sous tension 03h30: interne seul de garde aux urgences Admission d une 25 ans AVP passagère non ceinturée Inconsciente / hypota / Tachycarde /détresse respiratoire / # ouverte jambe DT avec hémorragie Att: Intubation, ventilation mécanique, remplissage Détérioration de l état hémodynamique Att: CE Oneg + adrénaline en bolus (donné tardivement car infirmière n a pas entendu l ordre) Toute l équipe (3 infirmiers et l interne) essaie de stopper l hémorragie et de trouver une 2 ème VVP 03h45 AESP puis bradycardie extrême et asystolie Appel du senior Réanimation chaotique décès de la patiente à 04h00 04h30 senior arrive de son domicile.trop tard.

15 Un peu de pratique Par groupe de 3-4 personne, durant 5 minutes : 1. Détailler les principes CRM utiles pour prévenir, détecter, et/ou minimiser la crise décrite dans la vignette 2. Inscrire les CRM dans une des catégories suivantes: Teamwork et organisation Communication Compétences Cognitives CRM 1 CRM 2 CRM3. CRM 1 CRM 2 CRM3. CRM 1 CRM 2 CRM3.

16 Résultats de vos discussions Teamwork et organisation Communication Compétences Cognitives

17 Principes CRM fondamentaux 1. Anticipation des problèmes et planification 2. Résolution de problèmes et prise de décision Observation et reconnaissance Vérification des informations Evaluation de la situation Réponses systématiques et non-systématiques Réévaluation 3. Teamwork Verbalisation et partage du problème avec les autres 4. Organisation et leadership Identifier un leader Déléguer et prioriser les tâches 5. Appel à l aide précoce In Practical Health Care Simulations. Edited by Loyd GE, Lake CL, Greenberg R. Philadelphia, Elsevier Mosby

18 Principes ACRM (Anesthesia Crisis Resource Management) qui peuvent être entrainés en simulation Connait l environnement Anticipation et planification Appel à l aide précoce Leadership et "participation active" Distribution des tâches Mobilisation de toutes les ressources Communication efficace Utilise toutes les informations Prévention et gestion des erreurs de fixation Monitoring mutuel/croisé Utilisation d'aides cognitives Réévaluation régulière de la situation Travail en équipe efficace Allocation de l'attention Fixe les priorités de manière dynamique Traduit de : Rall M et Gaba DM, in: Miller, Anesthesia 6th Ed 2005

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20 Compétences non techniques «Anaesthetists Non-Technical Skills» Fletcher BJA 2003 Flin QSHC 2004

21 Simulation et enseignement des CRM Composants d une formation CRM Cours didactique Exercices de groupe / Discussions Simulation de situations cliniques Débriefing Quelques exemples concrets

22 Objectifs d apprentissage typiques «Séances multidisciplinaires» Mettre en lumière et discuter les problème du travail en équipe et les principes de gestion des situations critiques Identifier des cibles et des stratégies d amélioration dans les domaines suivants Communication Coordination Leadership et followership Biais cognitif

23 Problèmes de communication TA après anesthésie péridurale en salle de travail: Anesthésiste: «Ephédrine?» en montrant une seringue de 2ml non étiquetée Sage Femme: «oui, éphedrine!» en pensant: «oui il faut injecter de l éphédrine» Anesthésiste: Injecte 1ml de ce qu il pense être de l éphédrine mais qui en réalité est de l ocytocine

24 Problèmes de communication: «Les raisons» Meant Is not said Said Is not heard Heard Is not understood Understood Is not done! This is true for Sender and Receiver! One solution: Closed loop communication Modifié d après une diapo de M Rall

25 Orienter un nouvel intervenant en situation de crise Pourquoi? Pour qu il sache que faire Ne pas perdre de temps Afin qu il soit efficace rapidement Clarifier ses propres besoins Minimiser les erreurs

26 Comment orienter en 12 secondes?

27 Effective SBAR communication Scenario: 33 ans G1 P0 Refuse analgésie péridurale Procidence du cordon Césarienne en urgence en salle d acc.

28 Assessment: Recommendation: Background: Situation: On Il La faut a une Salle il faire faut procidence est une que occupée, césarienne tu l endormes du au cordon bloc ici en! il urgence n y a pas de salle de libre

29 Effective SBAR communication Situation: On a une procidence du cordon Contexte : La salle est occupée, au bloc il n y a pas de salle de libre Appréciation: On doit faire une césarienne ici en urgence Recommandation: Il faut que tu l endormes!

30 Communication et coordination Défaut de communication Résultant en un manque de coordination

31

32 Communication: réseau complexe «Le rôle difficile du leader!» P P P Leader P P Loyd GE, in Practical Health Care Simulations, 2004

33 Rôles et responsabilités «Leader et followership» Le leader doit faciliter le travail des participants et donc la gestion de la crise Multiples styles de leadership «le leader naturel» sûr de lui («assertiveness») «le tyran» «la force tranquille» «le mou!» Participants actifs («followership») doivent: faciliter la tâche du leader communiquer adéquatement, le rendre attentif si quelque chose lui échappe faire des hypothèses et propositions ad-hoc

34 Conclusions Enseignement des CRM = prévention et gestion des erreurs involontaires et des erreurs de fixation Les CRM doivent être enseignés et si possible en équipes multidisciplinaires La simulation est un outil précieux pour enseigner les CRM Des connaissances théoriques et une formation pratique sont nécessaires pour enseigner et débriefer les CRM en simulation

35 Merci de votre attention!

36 Pour en savoir plus Histoire de Elaine Bromley: Simulators in Critical Care and Beyond. Edited by Dunn WF. Des Plaines, Illinois, Society of Critical Care Medicine, 2004, pp Practical Health Care Simulations. Edited by Loyd GE, Lake CL, Greenberg R. Philadelphia, Elsevier Mosby Gaba DM, Howard SK, Fish KJ, Smith BE, Sowb YA: Simulation-Based Training in Anesthesia Crisis Resource Management (ACRM): A decade of experience.simul Gaming 2001; 32: Gaba DM, Fish K, Howard SK: Crisis Management in Anesthesiology. Edited by Gaba DM, FishK, Howard SK. Philadelphia, Churchill Livingstone, Fletcher G, Flin R, McGeorge P, Glavin R, Maran N, Patey R: Anaesthetists Non-Technical Skills (ANTS): Evaluation of a behavioural marker system. Br J Anaesth 2003; 90:580 8

37 Pour en savoir plus Yee B, Naik VN, Joo HS, Savoldelli GL, Chung DY, Houston PL, Karatzoglou BJ, Hamstra SJ: Nontechnical skills in anesthesia crisis management with repeated exposure to simulation-based education. ANESTHESIOLOGY 2005; 103:241 8 Savoldelli GL, Naik VN, Parj J, Joo HS, Houston PL, Chow R, Hamstra SJ: Value of Debriefing during Simulated Crisis Management: Oral versus Video-assisted Oral Feedback Anesthesiology 2006; 105: Tindale R. Decisions errors made by individuals and groups. In individual and group decision making: Current Issues. Hillsdale NJ, Lawrence Erlbaum Associates J M Beaubien, D P Baker. The use of simulation for training teamwork skills in health care: how low can you go? Qual Saf Health Care 2004;13(Suppl 1):i51 i56. Reznek M et al: EmergencyMedicine crisis rsource management (EMCRM): Pilot study of a simulation-based crisis management course for emergency medicine. Acad Emerg Med 10: , 2003.

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39 A vous de jouer au CRM Bingo!!

40 Souvenez-vous! «nous sommes tous ici pour apprendre» «nous ne sommes pas ici pour être évalués de manière certificative» «ce qui se passe au DU reste au DU» «c est lendroit idéal pour se planter et en tirer des leçons» «on apprend de ses difficultés» «c est l endroit idéal pour donner et recevoir un feedback»

41 CRM Bingo : règles du jeux D après Dieckmann P et al. Regardez la séquence vidéo suivante Sur votre grille il y à 5 principes CRM Cochez la colonne ad-hoc si vous pensez que :» le principe CRM est bien mis en pratique» Le principe CRM est mal mis en pratique Vous avez coché chaque CRM: CRIEZ BINGO!! Expliquez et soutenez votre solution!!

42 Exemple de grille CRM Bingo Principe CRM CRM1 CRM2 CRM3 CRM3 CRM4 Bonne mise en pratique Mauvaise mise en pratique

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