Les limites des bonnes idées et les enjeux de demain

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1 Les limites des bonnes idées et les enjeux de demain René Amalberti Conseiller sécurité des soins HAS Directeur scientifique de la PreventionMedicale.org Contact -

2 Risques comparés dans les activités humaines Amalberti, R. Auroy, Y. Berwick, D., Barach, P. (2005) Five System Barriers To Achieving Ultrasafe Health Care, Ann Intern Med. 2005;142, 9: Alpinisme himalayen Chirurgie Activités ULM Agricole Risque médical Pêche artisanale Sécurité routière Vols charters Industrie chimique Anesthésie ASA 1-2 Aviation Civile Rail (France) Transfusion sanguine Pas de systèmes après ce point Industrie Nucléaire Très peu sûr Extrêmement sûr Risque de catastrophe 2

3 Construire la sécurité d un système complexe Une voie commune finale à 4 étapes montrée par l aéronautique et les systèmes sûrs Un étalon de comparaison entre systèmes

4 1. FIABILISER et CONSTRUIRE LE MODELE IDEAL Evaluer le risque Construire le modèle idéal de défense

5 Analyse des risques, outils Méthodes prospectives et rétrospectives Connaissance du retour d expérience des accidents du passé Analyse préliminaire des risques (APR) Analyse des modes de défaillance et leurs effets (AMDE) Analyse des modes de défaillance, de leurs effets et leur criticité (AMDEC) Hazard and operability study (HAZOP) Hazard analysis and critical control point (HACCP) Evaluation probabilistique des risques (EPR) 5

6 Un signalement qui utilise des voies assez différentes selon les systèmes.. Trois systèmes possibles de signalement Basés sur les professionnels 90% du matériel recueilli en médecine Rapporte 15% du réel Basés sur les patients/clients Relativement négligés par toutes les parties, médecine ou aviation Indépendants des traces (big brother) 90% du matériel recueilli en aéronautique Rapporte 80% du réel 6

7 Construire les défenses contre les risques identifiés Accident Défaillance Atténuation Récupération Prévention 7

8 2. CONFRONTER LE MODELE AU REEL, IDENTIFIER LES COMPORTEMENTS DEVIANTS

9 Observations en aviation civile (LOSA, Line-Oriented Safety Audit, ICAO, 2003, 5000 vols Violations 2 55 Procedural Communication 5 20 Proficiency 3 62 Decision 3 57 Pourcentage d'erreurs ayant des conséquences Fréquence des erreurs 9

10 Mêmes pathologies, mêmes combats, mêmes solutions Importer des bonnes idées CRM Briefings Check-lists Procédures Repos récupérateurs Simulations 10

11 La Haute Autorité l impose dans la certification en janvier /11/2010 DAQSS / SEVAM 11

12 Résultats (1/3) La check-list est mise en place quasiment partout et les opinions sur l utilité de principes sont plutôt favorables Les items sont dans l ensemble vérifiés par quelqu un Mise en place de la Check-list (1893 réponses) OUI (98,8%) NON 22 (1,2%) 18/11/2010 DAQSS / SEVAM 12

13 Résultats (2/3) 3. Mais la délégation totale aux IBODE/IADE est la norme 4. Les médecins n y participent pas du tout dans près de la moitié des cas Délégation Participation** A un autre professionnel, le plus souvent soignant Oui Non Toujours ,5% ,5% ,7% Parfois ,2% ,4% 53 15,1% Jamais 132 7,2% ,9% 8 6,1% Total % ,4% ,6% 18/11/2010 DAQSS / SEVAM 13

14 Synthèse : conformité acquise, mais peu encore de plus value réelle La Check-list est en place Les mentalités sont dans l ensemble plutôt favorables et reconnaissent l utilité de la vérification Mais la C/L est encore mal utilisée 1 objectif sur 3 atteint : la mise en place, restent l usage collectif et la traçabilité de la décision La France n est en rien différente du reste du monde (littérature convergente sur les mêmes difficultés) Directions pour l amélioration Convaincre dans le réel et dans le pragmatisme des situations Ne pas exiger des postures qui ne correspondent pas au fonctionnement réel des blocs (présence des chirurgiens et des anesthésistes en flux tendu) Mais faire réfléchir sur les solutions de GO-NON GO et demander à ce qu elles soient explicites Lutter pour une vraie implication des médecins Insérer la C/L (qui n est qu une vérification ultime) dans un contexte de vérification et de Qualité qui a dû commencer bien avant 18/11/2010 DAQSS / SEVAM 14

15 Une naïveté persistante dans le modèle de sécurité Accident Défaillance Atténuation Prévention Les établissements qui présentent le plus grand risque pour le patient ne sont pas ceux qui ont le plus gros taux de complications et d erreurs, mais ceux qui ne traitent pas bien les complications qu ils ont Récupération 15

16 Adopter la simulation Trois réponses de l industrie, trois buts différents La réduction de coût de formation De loin la raison qui a fait imposer le système en aviation L apprentissage technique des juniors, la maîtrise des gestes et des machines Une raison que tout le monde admet essentielle et de bon sens L expérience des situations à risques pour tous, l acquisition et le maintien du répertoire de réponses Bien accepté dans les métiers à risques, mais suppose une vision systémique pour être implémentée notamment, prévoir le ratio de personnel avec un coefficient 1,10, le 0,10 supplémentaire entièrement destiné à la formation dans l aviation et le nucléaire entre 8 et 12% des pilotes d Air france sont en formation chaque jour.

17 Zoom sur le CRM en aviation UN dispositif complexe de formation, dix ans pour rendre le dispositif obligatoire, Des millions d en immobilisation pilote 10 ans pour l inscrire dans les règlements Coût de 3 Milliards annuel mondial Recurrent CRM 3Yrs cycle Modular/LOFT JAR FCL ATPL JAR OPS 1 st year HPL MCC LOFT Initial CRM Conversion course CRM training when changing operator Conversion course CRM training when changing aeroplane type Theoretical course in Human Factors according JAR FCL Command course CRM training Amalberti 17

18 La culture en question Les pilotes sont plus conscients de leur état de fatigue que le corps médical JB Sexton, EJ Thomas, RL Helmreich BMJ 2000;320: Même fatigué, je suis toujours aussi efficace dans les phases critiques J'arrive à laisser mes problèmes personnels de côté quand je prends ma garde Ma décision est aussi bonne en urgence qu'en situation de routine Pilots (n=30.000) Chirurgien PH Interne chirurgie IBODE Urgentiste Anesthésiste PH Interne Anesthésie IADE Les jeunes internes n'ont pas droit à remettre en cause les points des vues des séniors (%) CNC 21 mars 18

19 La pression de l innovation et du marché La qualité toujours sacrifiée. Le cycle moyen de la Qualité déployée au niveau international en aviation 2 ans pour voir le problème 5 4 Sur 100 revues de question publiées entre 2000 et 2010, le temps moyen de demi-vie de la connaissance médicale est de 5,5 années Shojania Ann Intern Med, 2007 Nombre moyen d innovations significatives par décennie en chirurgie (bilan préop, technique, post op)/ Vs aviation (prévol, vol, post vol) Introduction de techniques changeant la stratégie de travail 2 ans pour voir émerger des solutions locales 3 CHIRURGIE 10 ans minimum 1 an pour décider d une solution internationale 2 Radiographies Prophylaxies Ind. medicam Prothèses Anesthésie Techniques interventionnelles CYCLES DE QUALITE PARTIELS Est ce différent en médecine?? 5 ans pour la disséminer Formations des professionnels, réglage du retour d expérience Jets Guidages automatisés Avions automatisés AVIATION Années

20 3. ADOPTER UNE VISION SYSTEMIQUE

21 Une profonde évolution des idées Reason, J. 2003, L erreur humaine, PUF ERREURS LATENTES Pression à l erreur par défaut d organisation, de communication ou de conception sûre des matériaux et interfaces ERREURS PATENTES Erreurs & violations des acteurs médicaux Le modèle du fromage Suisse Auto détection et récupération DEFENSES EN PROFONDEUR dont certaines sont érodées par routine, manque de moyens, etc EVENEMENT INDESIRABLE Exemples Arrêt de progression par une barrière efficace Pression à la production Plateau technique incomplet Mauvaise organisation des interfaces Fatigue Personnel manquant Distractions CNC 21 mars 21

22 Amalberti, R. Auroy, Y. Berwick, D., Barach, P. (2005) Five System Barriers To Achieving Ultrasafe Health Care, Ann Intern Med. 2005;142, 9: Pas de limitation de performance Excessive autonomie des acteurs Attitude d artisan Accroître les marges, imposer des limites Jouer collectif Accepter de devenir acteur équivalent Sur protection égocentrée des différentes couches humaines du système, notamment couche managériale Perte de visibilité du risque, investissements paradoxaux, Conduite politique Accepter le risque résiduel Accepter de questionner les succès passé et changer de stratégies Alpinisme himalayen Activités ULM Agricole Risque médical (total) Pêche artisanale Sécurité routière Vols charters Industrie chimique Transfusion sanguine Aviation Civile Rail (France) Pas de systèmes après ce point Industrie Nucléaire Très peu sûr Extrêmement sûr Risque de catastrophe CNC 21 mars 22

23 4. RESISTER AUX SITUATIONS EXCEPTIONNELLES ET AUX CRISES : LA RESILIENCE

24 Resilience Robustesse Gérer l exceptionnel Penser le pire Survivre aux problèmes Degré de variabilité de la performance Evénement exceptionnel Temps CNC 21 mars 24

25 Systèmes ultra sûrs S t = S r + S e Les paradoxes de la résilience La sécurisation des systèmes se fait en détriment de la composant résilience Artisans S totale = S régles + S expertise SECURISATION La question actuelle est de savoir si l on peut concevoir un système du type: S t = S r + S e CNC 21 mars Sécurité et résilience_ Amalberti 25

26 Pourquoi l aviation civile est un système ultra sûr Un système homogène et régulé à l échelon mondial OACI, EASA, FAA, IATA Un système riche, mais maîtrisant totalement l innovation Une procéduralisation poussée à l extrême (tube rigide) Une exclusion des situations potentiellement dangereuses, plutôt qu un entraînement à faire face à ces situations Une immense standardisation des matériels Très peu de constructeurs Très grande stabilité ergonomique chez chaque constructeur Une immense standardisation des personnels Même qualification et cursus dans le monde entier Requalification et formations continues imposées et contrôlées Une incroyable supervision (big brother) ATC Boîtes noires, analyses systématiques des vols, LOSA Combien de ces propriétés sont transférables à la médecine? 26

27 Vers une vision plus stratégique des choix ULTRA ADAPTATIF SYSTEMES COMPETITIFS Progrès techniques Evolution lente du système quel que soit le modèle choisi NON ADAPTATIF PEU D APPRENTISSAGE Incompatible avec l acceptation sociale RESILIENCE Parier sur les Compétences individuelles HRO Parier sur les procédures et le groupe professionnel ULTRA SAFE SYSTEMS Parier sur la supervision incompatible Avec les exigences du marché Modérément sûrs Ultra sûr

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