COMMENT REMPLIR LE BULLETIN DE SOUSCRIPTION?

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1 Contrat d Assurance Vie 47 rue POTERNE BEAUNE COMMENT REMPLIR LE BULLETIN DE SOUSCRIPTION? Toute décision d investissement doit être prise après consultation des conditions générales. Etape 1 : Bulletin de souscription du contrat PATRIMOINE VIE PLUS Souscripteur(s) : renseigner la partie état civil et répondre autres questions. Durée de votre souscription : deux options vous sont proposées : La durée fixe : renseignez la durée de votre contrat en nombre d années si vous souhaitez fixer vousmême la durée de votre souscription. Veillez à ce que cette durée soit au moins égale à 8 ans. En effet, passé un délai de 8 ans, les plus-values générées sont nettes d impôt dans la plupart des cas (fiscalité en vigueur au 01/08/2009, susceptible de modifications). La durée viagère : si vous cochez la case durée viagère, votre contrat prendra fin au moment de votre décès ou, par anticipation, en cas de rachat total. Nous vous conseillons cette formule Versement Intial : Montant minimum d investissement Frais d entrée réduits à 0% du montant investi (par défaut 4, 5% ramenés à 0%) Répartition de l épargne : Cochez la case «j opte pour la gestion libre» et renseignez 100%. Ne pas renseigner d autres supports sauf si vous souhaitez ne pas être investi uniquement sur ENGAGEMENT COUPON (vous disposez d environ 600 supports dont le fonds en la liste vous sera envoyée sur demande). Bénéficiaire en cas de décès : nous restons à votre disposition pour vous aider dans cette démarche. Trois solutions vous sont proposées pour désigner vos bénéficiaires en cas de décès : La clause dite générale : en cas de souscription simple, déjà rédigée : Cette clause prévoit qu à votre décès, le capital sera versé en totalité à votre conjoint non séparé de corps ou à la personne avec laquelle vous avez conclu un pacte civil de solidarité en vigueur à la date du décès. En l absence de conjoint non séparé de corps ou de partenaire pacsé, ou s il est décédé, le capital sera partagé à parts égales entre tous vos enfants, y compris ceux qui naîtrons après la signature du contrat. Si l un de vos enfants est décédé au moment du versement du capital, la part qui lui revient sera versée par parts égales à ses représentants, c est-à-dire ses enfants (vos petits-enfants). Enfin, si vous n avez pas ou plus d enfants ni de petits-enfants, le capital sera partagé entre vos autres héritiers en fonction de leurs droits dans la succession. Cochez la première case proposée son conjoint, à défaut, si ces modalités vous conviennent. Clauses standards en cas de co-souscription : - Dénouement au 1er décès : en cas de décès de l un des co-adhérents, les capitaux décès seront versés au co-adhérent survivant à la date du décès, à défaut aux enfants nés ou à naître, vivants ou représentés des co-adhérents par parts égales, à défaut leurs autres héritiers en proportion de leurs parts héréditaires y compris les légataires universels (recommandé pour les couples mariés sous le régime légal). - Dénouement au 2nd décès : en cas de décès du dernier co-adhérent, les capitaux décès seront versés à ses enfants nés ou à naître, vivants ou représentés par parts égales, à défaut à ses autres héritiers en proportion de leurs parts héréditaires y compris les légataires universels.

2 Contrat d Assurance Vie 47 rue POTERNE BEAUNE La désignation nominative de vos bénéficiaires : Si la clause dite générale ne vous convient pas, vous pouvez désigner nominativement le ou les bénéficiaires de votre contrat. Dans ce cas, cochez la case autres bénéficiaires et précisez leur identité et leur adresse en complétant toutes les zones. La somme des quotes-parts attribuées à chaque bénéficiaire doit être égale à 100 %. Garanties Plancher : vous pouvez si vous le souhaitez (non indispensable) sélectionner une garantie plancher en cas de décès (voir les conditions générales). Garanties Doublement du capital en de décès accidentel : vous pouvez si vous le souhaitez (non indispensable) sélectionner cette garantie en cas d accident (voir les conditions générales). Versements programmés : non compatibles avec ENGAGEMENT COUPON mais vous pouvez verser sur n importe quel autre(s) support(s) (minimum 150 par support). Si vous décidez de mettre en place des versements programmés, veillez à compléter et signer l autorisation de prélèvement jointe à votre demande de souscription et à joindre un RIB. Optimisation des Performances : pas d option (Dynamisation progressive, Arbitrage sur alerte ou à seuil, Dynamisation de plus-values) possible avec ENGAGEMENT COUPON. Dater et signer le contrat + mention «lu et approuvé» : en cas de co-souscription, les 2 souscripteurs doivent dater et signer le bulletin. Etape 2 : Annexe de souscription au support «ENGAGEMENT COUPON» Renseigner le questionnaire (3 questions), «Je soussigné» ajoutez votre nom et prénom ; enfin, dater et signer. Etape 3 : Ordre de votre chèque Chèque à l ordre de SURAVENIR (filiale d assurances de personnes du Groupe Crédit Mutuel Arkéa)). Etape 4 : Document à joindre le bulletin de souscription + annexe de souscription ENGAGEMENT COUPON une copie (recto verso) d une pièce d identité valide RIB et autorisation de prélèvement si versements programmés le chèque, Etape 6 : Envoyez votre dossier complet de souscription avant le 25/07/11 à : INVEST-enligne.com / DCGA 47 rue Poterne BEAUNE Nous nous tenons à votre disposition pour tout renseignement complémentaire au

3 PATRIMOINE VIE PLUS Demande de souscription PVP n SOUSCRIPTEUR(S) Le(s) (la) soussigné(e)(s), ci-après désigné(e)(s) souscripteur(s), demande(nt) sa(leur) souscription au contrat individuel d assurance-vie de type multisupport PATRIMOINE VIE PLUS de la société d assurance SURAVENIR. SOUSCRIPTEUR Monsieur Madame Mademoiselle Nom : Nom de jeune fille : Prénom(s) : Adresse : Code postal : Ville : Pays : Résidence fiscale : Date de naissance : Département de naissance : Ville/Pays de naissance : Tél. domicile : Tél. portable : Profession précise : Courrier électronique/ CO-SOUSCRIPTEUR Monsieur Madame Nom : Nom de jeune fille : Prénom(s) : Adresse : Code postal : Ville : Pays : Résidence fiscale : Date de naissance : Département de naissance : Ville/Pays de naissance : Tél. domicile : Tél. portable : Profession précise : Courrier électronique/ Situation familiale Marié(e)* Célibataire Pacsé(e) Veuf(ve) Divorcé(e) *Si marié(e), indiquez le régime matrimonial : Nombre d enfants à charge : Capacité juridique Mineur* : sous administration légale pure et simple sous administration légale sous contrôle judiciaire sous tutelle * Si mineur ou majeur sous tutelle, indiquez les nom et prénom et l adresse du (des) représentant(s) légal(aux) : Nom Prénom : Adresse : Code postal : Ville : Tranche de revenus annuels Moins de 50 k 50 à 100 k 100 à 150 k Supérieur à 150 k Majeur : sous tutelle* sous curatelle sous sauvegarde de justice Patrimoine Moins de 50 k 50 à 100 k 100 à 150 k 150 à 750 k 750 à k Supérieur à k La co-souscription n est possible que pour les couples mariés sous un régime de communauté. Le dénouement du contrat au second décès n est possible que dans le régime de la communauté universelle avec clause d attribution intégrale au conjoint survivant ou dans le régime de communauté avec clause de préciput incluant le contrat d assurance-vie. Dénouement du contrat Au 1 er décès (les souscripteurs reconnaissent être mariés sous un régime de communauté) Au 2 nd décès (les souscripteurs reconnaissent être mariés sous le régime de communauté universelle avec clause d attribution intégrale au conjoint survivant ou sous le régime de communauté avec clause de préciput incluant le contrat d assurance-vie). Merci de joindre impérativement à cette demande de souscription un justificatif de domicile, et la photocopie d une pièce officielle d identité du souscripteur en cours de validité et le cas échéant, la photocopie d une pièce officielle d identité en cours de validité du co-souscripteur. Caractéristiques de votre souscription au contrat Patrimoine Vie Plus DURÉE DE VOTRE SOUSCRIPTION* Fixe de ans (85 ans moins votre âge, minimum 8 ans) Viagère (option par défaut si aucune des 2 cases n est cochée) VERSEMENT INITIAL : (minimum ) Frais à l entrée 0, soit 4,50 X % 0% Investissement net : Réglé par : chèque (libellé à l ordre exclusif de SURAVENIR) virement (RIB : / / IBAN : FR / / BIC : CMBRFR2BARK ) RÉPARTITION DU VERSEMENT INITIAL J opte pour les Philharmoniques Vie Plus pour % de mon versement Je signe l annexe complémentaire de présentation des supports des Philharmoniques Vie Plus et je la joins à la présente demande de souscription.

4 462 J opte pour la gestion libre pour % de mon versement avec la répartition suivante : Nom Code ISIN % Total : 100 % des autres supports Conformément à la loi n du 12 juillet 1990, pour tout versement supérieur ou égal à , merci de bien vouloir préciser l origine des fonds et de fournir un justificatif (Épargne déjà constituée, réalisation d actifs, héritage/donation, intérêts/dividendes/stock Options, gain aux jeux, indemnisation/ dommages et intérêts, si autres préciser la source). BÉNÉFICIAIRES* Le souscripteur désigne comme bénéficiaire(s) en cas de décès avant le terme de la souscription. Clause standard en cas de souscription simple Le souscripteur désigne comme bénéficiaire(s) en cas de décès avant le terme de la souscription son conjoint non séparé de corps ou la personne avec laquelle il a conclu un pacte civil de solidarité en vigueur à la date du décès, à défaut ses enfants nés ou à naître, vivants ou représentés par parts égales, à défaut ses héritiers en proportion de leurs parts héréditaires y compris les légataires universels. Clause standard en cas de co-souscription - Dénouement au 1 er décès : en cas de décès de l un des co-souscripteurs, les capitaux décès seront versés au co-souscripteur survivant à la date du décès, à défaut aux enfants nés ou à naître, vivants ou représentés des co-souscripteurs par parts égales, à défaut leurs autres héritiers en proportion de leurs parts héréditaires y compris les légataires universels. - Dénouement au 2 nd décès : en cas de décès du dernier co-souscripteur, les capitaux décès seront versés à ses enfants nés ou à naître, vivants ou représentés par parts égales, à défaut à ses autres héritiers en proportion de leurs parts héréditaires y compris les légataires universels. Autres bénéficiaires à désigner ci-dessous : Nom Prénom Date de naissance Lieu de naissance Adresse Quote-part (%) Options de votre souscription au contrat Patrimoine Vie Plus GARANTIE PLANCHER EN CAS DE DÉCÈS* (si vous avez moins de 70 ans) Oui (option payante) Non (par défaut si aucune des 2 cases n est cochée) Par dérogation aux conditions générales valant note d information, cette garantie n est pas possible en cas de co-souscription. GARANTIE DOUBLEMENT DU CAPITAL EN CAS DE DÉCÈS ACCIDENTEL* (si vous avez moins de 70 ans) Oui (option payante) Non (par défaut si aucune des 2 cases n est cochée) VERSEMENTS PROGRAMMÉS* (veuillez renseigner, par ailleurs, l autorisation de prélèvement ci-jointe) Montant : hors frais Périodicité : mensuelle (minimum 150 ) trimestrielle (minimum 300 ) semestrielle (minimum 600 ) annuelle (minimum ) Je choisis un ajustement annuel du montant de mes versements programmés Frais sur versement, soit 4,50 % Versement net : Date de 1 er versement : 08/ / La date des versements programmés est automatiquement fixée au 8 du mois, le 1 er n intervenant pas avant 1 mois +10 jours Indiquez les supports d investissement de vos versements programmés (sur 4 supports maximum avec 150 minimum par support). Les supports choisis ici peuvent être différents des supports choisis pour le versement initial : Nom Code ISIN % Nom Code ISIN % Total : 100 % Optimisation des performances* (les 4 options ne sont pas compatibles entre elles) DYNAMISATION PROGRESSIVE DE L INVESTISSEMENT Pas de frais d arbitrage. Montant à investir par arbitrage programmé (1) (minimum ) :, sans frais Périodicité : mensuelle trimestrielle semestrielle annuelle Nombre d arbitrage(s) programmé(s) (de 2 à 12) (2) : Répartition de l investissement sur le(s) support(s) suivant(s) (la liste des unités de compte éligibles est disponible auprès de votre intermédiaire) : Supports de départ (max 2) (3) Répartition Supports d arrivée (3) Répartition Supports d arrivée (3) Répartition Total : 100 % (1) Le montant réellement investi lors du dernier arbitrage programmé pourra être différent du montant indiqué. (2) La date d effet de l investissement progressif est fixée au 5 de chaque période, mais pourra être différée si un mouvement est en cours de valorisation. La dynamisation progressive de l investissement cesse dès que le solde sur les supports de départ devient insuffisant. (3) Les unités de compte éligibles sont disponibles auprès de votre intermédiaire. Veuillez renseigner les codes ISIN.

5 462 ARBITRAGE À SEUIL DE DÉCLENCHEMENT AVEC SECURISATION DES PLUS-VALUES Si un support éligible à cette option (1) a réalisé une performance supérieure ou égale au seuil déterminé (minimum 5 %), arbitrage automatique de la plusvalue de ce support vers un ou deux supports à volatilité modérée à condition que le montant de cette plus-value soit supérieur à 100. Pas de frais d arbitrage. Répartition de l arbitrage sur le(s) support(s) suivant(s) : Supports de départ (1) Seuil Supports de départ (1) Seuil Supports d arrivée (max 2) (1) Répartition % % Total : 100 % % % (1) Les unités de compte éligibles sont disponibles auprès de votre intermédiaire. Veuillez renseigner les codes ISIN. ARBITRAGE SUR ALERTE À SEUIL ÉVOLUTIF (STOP LOSS RELATIF) Si un des supports de départ choisis ci-dessous a réalisé une moins-value, calculée quotidiennement, supérieure ou égale au seuil fixé ci-après (minimum 5 %), arbitrage automatique du capital net investi vers le(s) fonds d arrivée choisi(s) ci-dessous à condition que le montant de l arbitrage soit supérieur à 100. Pas de frais d arbitrage. Répartition de l arbitrage sur le(s) support(s) suivant(s) : Supports de départ (1) % de moins-values Supports de départ (1) % de moins-values Supports d arrivée (max 2) (1) Répartition % % Total : 100 % % % (1) Les unités de compte éligibles sont disponibles auprès de votre intermédiaire. Veuillez renseigner les codes ISIN. DYNAMISATION DES PLUS-VALUES Arbitrage automatique de la revalorisation annuelle du fonds en euros vers une ou plusieurs unité(s) de compte éligible(s) à cette option (1) à condition que le montant de la revalorisation annuelle soit supérieur à 100. Pas de frais d arbitrage. Répartition de l arbitrage sur le(s) support(s) suivant(s) (1) : Supports d investissement Code ISIN % Supports d investissement Code ISIN % (1) Les unités de compte éligibles sont disponibles auprès de votre intermédiaire. Veuillez renseigner les codes ISIN. *Se reporter au document Comment remplir votre demande de souscription? Total : 100 % DÉCLARATIONS DU(ES) SOUSCRIPTEUR(S) / INFORMATIONS Je(nous) reconnais(sons) avoir reçu et pris connaissance des conditions générales valant note d information, des informations de votre assureur réf et des caractéristiques principales de chaque support sélectionné dans le prospectus simplifié visé par l Autorité des Marchés Financiers. Je reconnais, le cas échéant, avoir également reçu et pris connaissance des caractéristiques principales de chaque support sélectionné dans l annexe complémentaire de présentation de chaque support. Je(nous) reconnais(sons) également avoir été informé(e)(s) du fait que, contrairement au fonds en euros à capital garanti, les unités de compte en actions ou de toute autre nature ne garantissent pas le capital versé. De ce fait, le risque des placements est assumé par le(s) souscripteur(s) au contrat. Les performances de ces unités de compte en actions ou de toute nature doivent donc être analysées sur plusieurs années. J accepte (nous acceptons) d être informé(e)(s) de la conclusion de mon(notre) contrat par remise d une lettre recommandée sous forme électronique. Je(nous) suis(sommes) informé(e)(s) pouvoir renoncer à la présente souscription pendant 30 jours calendaires révolus à compter de la date à laquelle je(nous) suis(sommes) informé(e)(s) de la conclusion du contrat Patrimoine Vie Plus matérialisée par la réception des conditions particulières. Pour ce faire, j aviserai(nous aviserons) Suravenir par lettre recommandée avec accusé de réception envoyée à l adresse suivante : Suravenir, 232 rue Général Paulet - BP Brest Cedex 9, rédigée par exemple selon le modèle suivant : Je (nous) soussigné(e)(s) (nom, prénom et adresse du(des) souscripteur(s)) déclare(ont) renoncer à la souscription au contrat Patrimoine Vie Plus que j ai(nous avons) signée le ( ) et vous prie(ions) de bien vouloir me(nous) rembourser l intégralité des sommes versées dans un délai de 30 jours à compter de la réception de la présente lettre. Je(nous) reconnais(sons) également être informé(e)(s) que toutes les garanties, dont la garantie décès, cessent à la date de réception par Suravenir de la lettre de renonciation. (Date et signature). Je(nous) demande(ons) l exécution immédiate de mon(notre) contrat avant l expiration du délai de renonciation de 30 jours prévu par l ordonnance du 6 juin 2005 relative à la vente à distance. Les informations recueillies dans le présent acte, ainsi que toutes les informations saisies à son occasion ou extraites d informations déjà fournies sont nécessaires au traitement du dossier du souscripteur. À défaut, la souscription ne peut être réalisée ou les informations complètement traitées. Elles ne seront utilisées et ne feront l objet de communication extérieure à la société Suravenir ou (et) à ses mandataires que pour les seules nécessités de la gestion ou pour satisfaire aux obligations légales ou réglementaires. Elles pourront donner lieu à exercice du droit d accès et de rectification dans les conditions prévues par la loi du 6 janvier 1978 relative à l informatique, aux fichiers et aux libertés, modifiée par la loi du 6 août L enregistrement de la présente demande est confirmé par des conditions particulières. Si elles ne vous étaient pas parvenues dans un délai d un mois, nous vous remercions d en informer Suravenir. LE PRÉSENT BULLETIN ET L ENSEMBLE DE SES ANNEXES VALENT PROPOSITION D ASSURANCE Fait en trois exemplaires à :, le Signature du souscripteur précédée de la mention lu et approuvé Signature du co-souscripteur précédée de la mention lu et approuvé Souscription présentée par : Signature et cachet du conseiller / Code : INVEST-enligne.com / DCGA 47 rue Poterne BEAUNE Tél : Réf. document : (1 0 /20 10 ) Exemplaire Assureur VIE PLUS, filière SURAVENIR dédiée aux CGPI : Tour Ariane - La Défense 9-5, place de la Pyramide Paris La Défense Cedex SURAVENIR : Siège social : 232, rue Général Paulet - BP BREST CEDEX 9. Société anonyme à directoire et conseil de surveillance au capital entièrement libéré de Société mixte régie par le code des assurances. SIREN RCS BREST. Suravenir est une société soumise au contrôle de l Autorité de Contrôle Prudentiel (61, rue Taitbout Paris Cedex 9)

6 ANNEXE de SOUSCRIPTION En cas de choix d investissement sur des Unités de Compte représentées par les obligations non garanties en capital Engagement Coupon Code ISIN : XS Dans le cadre du contrat d assurance vie ou de capitalisation (indiquer le nom du contrat) : PATRIMOINE VIE PLUS Vous avez sélectionné dans le cadre de votre contrat d assurance vie ou de capitalisation, le support Engagement Coupon, code ISIN : XS Le montant minimum de souscription est de L indication des caractéristiques principales du support a été effectuée par la remise contre récépissé du résumé du prospectus et des Termes et Conditions, remis à la souscription ou lors d un premier versement ou arbitrage sur le support concerné. En outre, le prospectus de base est disponible gratuitement auprès de l émetteur du produit, ainsi qu auprès de Credit Suisse Securities (Europe) Limited, 25 avenue Kléber Paris, ainsi que sur Internet à travers le lien suivant : et sur le site internet de l AMF Outre les frais propres au contrat et prélevés par l Assureur, tels qu indiqués dans les conditions générales valant note d information de votre contrat qui vous ont été remises lors de la souscription, vous êtes informé que ce support d investissement supporte des frais qui lui sont propres et qui sont détaillés dans le résumé du prospectus, les Termes et Conditions, remis à la souscription ou lors d un premier versement ou arbitrage sur le support concerné, et le Prospectus de Base. Engagement Coupon est un placement risqué. Votre attention a été attirée sur les caractéristiques et les facteurs de risques afférents au support souscrit, et plus particulièrement sur : - L investisseur supporte le risque de crédit de l émetteur (Crédit Suisse AG) - La composition et le fonctionnement de l indice EURO STOXX 50; - Les risques liés à l investissement sur ce type de produit et notamment, l absence de garantie en capital qui induit l éventualité, pour le souscripteur, de subir une perte non mesurable du capital investi. en cas de sortie avant le terme du support (rachat total ou partiel, arbitrage, conversion en rente, décès), soit le 22 juillet 2019,. à sa date d échéance, soit le 22 juillet Les mécanismes compris dans la formule de calcul pour déterminer la réalisation à l échéance d un gain ou d une perte du support en fonction d un scénario de marché ; En conséquence, pleinement informé des caractéristiques du support d investissement et compte tenu de vos connaissances et expériences en matière financière, vous déclarez avoir parfaitement compris : - la nature du support et les risques y afférents, - les mécanismes compris dans la formule de calcul pour déterminer la réalisation d un gain ou d une perte du support en fonction d un scénario de marché, - l absence de garantie en capital tant en cours de vie du support qu à sa date d échéance

7 Questionnaire : - Il n existe aucune garantie sur la valeur d Engagement Coupon en cas de sortie (rachat, arbitrage, conversion en rente, décès) avant l arrivée à échéance. Oui Non - La perception annuelle du coupon est de 5%, l investisseur ne profite pas de la performance positive de l indice. Oui Non - Engagement Coupon présente-t-il un risque de perte en capital à l échéance? Oui Non L assureur ne s engage que sur le nombre d unités de compte, mais pas sur leur valeur. La valeur des unités de compte reflète la valeur d actifs sous-jacents. Elle n est pas garantie mais est sujette à des fluctuations à la hausse ou à la baisse dépendant en particulier de l évolution des marchés financiers. Par ailleurs, par défaut, et sauf avis contraire du souscripteur, les coupons seront réinvestis sur le fonds en euros Je soussigné(e) souscripteur, Prénom, NOM.. - déclare avoir reçu et pris connaissance des caractéristiques principales et de la documentation commerciale du support d investissement Engagement Coupon, code ISIN : XS , que je choisis aujourd hui comme support en unité de compte dans le cadre de mon contrat d assurance vie ou de capitalisation. - déclare avoir compris la nature du support proposé comme unité de compte ainsi que les risques y afférents. Fait à. Le /../.. Signature du souscripteur précédée de la mention «lu et approuvé» Siège social : 232, rue Général Paulet BP Brest Cedex 9 Société anonyme à directoire et conseil de surveillance au capital entièrement libéré de euros. Société mixte régie par le code des assurances Société soumise au contrôle de l Autorité de Contrôle Prudentiel (61, rue Taitbout Paris Cedex 9) 2 462

8 Questionnaire (OBLIGATOIRE) Question 1 Quel montant envisagez-vous d investir? Euros Question 2 Quelle est votre motivation principale pour cet investissement? Le besoin de compléter dès à présent vos revenus. Le besoin de compléter dans l avenir vos revenus. Accumuler une somme donnée afin de rembourser un prêt. Accumuler une somme donnée afin de réaliser un projet précis. Accroître votre capital sans but spécifique. Question 3 Quelle est la durée estimée de votre investissement? 4 ans 6 ans 8 ans 10 ans ou plus Question 4 Quelle proportion de votre patrimoine total représente le montant que vous envisagez d investir? Moins de 25 % 25 % à moins de 50 % 50 % à moins de 75 % Plus de 75 % Question 5 Votre revenu actuel couvre vos dépenses courantes et vous permet d épargner chaque année. couvre vos dépenses courantes et vous n avez pas besoin de compléter vos revenus. ne couvre pas vos dépenses courantes et vous devez compléter ce revenu par cet investissement. Question 6 Laquelle de ces propositions caractérise-t-elle le mieux votre perception de votre revenu pour les années à venir je pense que mon revenu va croître plus que l inflation (augmentation, promotion professionnelle). je pense que mon revenu va croître comme l inflation. je pense que mon revenu va décroître (départ en retraite, réduction de mon temps de travail, ). mon revenu varie chaque année. Question 7 Quelle est votre expérience des placements financiers en général? Aucune expérience préalable. J ai déjà réalisé des placements à travers un conseiller financier. J ai déjà réalisé des placements sans conseiller financier. Question 8 Quelle est votre expérience des placements dans le cadre de l assurance vie? Aucune expérience préalable. Il m est déjà arrivé de réaliser des placements à travers un contrat d assurance vie en support Francs ou Euros. Il m est déjà arrivé de réaliser des placements à travers un contrat d assurance vie en Unités de Compte (OPCVM sous jacents).

9 Question 9 Quelle est votre expérience des placements dans le cadre d un compte titre? Aucune expérience préalable. J ai déjà réalisé des placements à travers un compte titre en utilisant exclusivement des OPCVM (SICAV ou FCP). J ai déjà réalisé des placements à travers un compte titre en utilisant des titres vifs (Actions ou Obligations). Question 10 Quelle est votre expérience des autres placements financiers? Aucune autre expérience. J ai déjà effectué des placements reposant sur des FCPI (fonds commun de placement dans l'innovation). J ai déjà effectué des placements reposant sur des FCPR (fonds commun de placement à risques). J ai déjà utilisé des warrants. Question 11 Avez-vous déjà effectué un placement financier qui a connu une très forte baisse de sa valeur? Oui Non Question 12 Vous avez déjà effectué un placement financier qui a connu une très forte baisse de sa valeur. Quelle en a été l ampleur? Une perte inférieure à -15%. Une perte comprise entre -15% et -25%. Une perte comprise entre -25% et -35%. Une perte supérieure à -35%. Question 13 Vous avez déjà effectué un placement financier qui a connu une très forte baisse de sa valeur. Quelle en a été l ampleur? Moins de Euros. De à moins de Euros. De à moins de Euros. Plus de Euros. Question 14 Laquelle de ces propositions caractérise-t-elle le mieux le niveau de risque que vous êtes prêt à accepter? Vous êtes prêt à accepter qu après un an, votre investissement puisse avoir chuté/progressé de : Attention, les performances passées ne préjugent pas des performances futures, cette question n a pour objet que d aider à définir votre Profil de risque et n est en aucune manière une indication des rendements futurs de votre investissement. -5% +10% -10% +20% -20% +35% -35% +50% un écart plus grand que -35% +50% Question 15 Quelle serait votre réaction si la valeur de votre investissement venait à chuter brusquement de manière importante? Je passerais des nuits blanches. Je trouverais cela très désagréable. Cela serait dommage mais je sais que cela peut arriver. Je continuerais à dormir sur mes deux oreilles. Question 16 Diriez-vous que votre projet d'investissement - tel que décrit par vos réponses à ce questionnaire : devrait rester stable pendant toute la durée prévue de votre placement. peut être amené à changer avant la fin de la durée prévue de votre placement. va vraisemblablement changer avant la fin de la durée prévue de votre placement. Date : Nom(s) et signature(s) : Cachet ou coordonnées : INVEST-enligne.com / DCGA 47 rue Poterne BEAUNE Tél : Les réponses fournies à ce questionnaire constituent des informations ou des données qui nous sont nécessaires pour traiter votre demande d'analyse de profil de risque. Ces informations ou données sont réservées à notre usage exclusif dans le cadre de notre mission de conseiller. Vous disposez d un droit d'accès et de rectification aux données personnelles vous concernant prévu par la loi n du 6 janvier 1978 telle que modifiée par la loi n du 6 août Pour exercer ce droit, il vous suffit de nous écrire en indiquant vos nom, prénom, et si possible votre référence client.

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