Conduite à tenir devant une douleur du membre supérieur

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1 Conduite à tenir devant une douleur du membre supérieur D. Bo n n e a u Service de Gynécologie-Obstétrique - CHU Carémeau Nîmes cedex 9 Institut Supérieur de Thérapeutique Manuelle - 23, avenue des Lierres Avignon Sauramps Médical. La photocopie non autorisée est un délit. Les douleurs du membre supérieur en pathologie du sport sont fréquentes. Elles dépassent le seul cadre des sports conventionnellement incriminé comme le tennis, le volley ou le handball. La vulnérabilité se retrouve dans les sports de vitesse comme le ski. À coté de la traumatologie du sport, intervient les technopathies, les microtraumatismes et les arthropathies et périarthropathies dégénératives. Nous n aborderons pas les rhumatismes inflammatoires et métaboliques qui peuvent cohabiter et favoriser le développement précoce de souffrance articulaire et péri-articulaire. Ce document a pour objectif de proposer aux intervenants en pathologie du sport, un cheminement diagnostique logique, précis, transmissible et reproductible. La connaissance de l anatomie est fondamentale en thérapie manuelle, raison pour laquelle un chapitre complet lui est dédié. Mais des rappels fondamentaux, complétés par des schémas, complètent la vision synthétique pour mieux comprendre le prolongement direct entre la pathologie et la thérapeutique. Réflexion sur la douleur [11] Définition de la douleur (International Association for Study of Pain) Expérience sensorielle et émotionnelle désagréable associée à une lésion tissulaire réelle ou potentielle, ou décrite dans des termes évoquant une telle lésion Les dimensions de la douleur - Nociceptives Modulation périphérique (corne dorsale) et centrale de l influx nociceptif (système lymbique) ; - Emotionnelles Évolution de la douleur brève à la douleur persistante rebelle ; - Cognitive ; - Comportementale Facteurs socio-professionnels. Préciser la douleur - Elle peut être rapportée. Elle se caractérise par une localisation anatomique précise sur le trajet d une racine nerveuse, d un nerf spinal ou d un tronc nerveux. - Elle peut être projetée ou référée. Elle ne peut être systématisée à une structure nerveuse précise, comme précédemment. Son origine peut être viscérale ou musculaire par un phénomène de convergence spatiale soit médullaire soit supra-médullaire. Elle peut traduire un dysfonctionnement du segment mobile intervertébral. 1 )-

2 Médecine du sport et thérapies manuelles - Elle peut être provoquée par la palpation ou la pression de l examinateur. - Elle peut être spontanée, motivant la consultation du patient. - Elle peut être provoquée par le patient qui en connaît l origine ou par le médecin qui la met en évidence au cours de son examen clinique par la palpation ou la pression. Caractériser la douleur - Inflammatoire : Variable sur un fond douloureux permanent à recrudescence nocturne - Mécanique : Provoquée par la mobilisation - Neuropathique : Elle se manifeste :. soit par une douleur de fond à type de brûlure ou d arrachement,. soit par une douleur paroxystique telle une décharge électrique ou un coup de poignard,. soit par des dysesthésies tels que picotement, fourmillement, démangeaison,. soit par des allodynies, perceptions douloureuses d une stimulation qui est habituellement indolore, tel un effleurage. Elle relève d un mécanisme de compression ou désafférentation et sa topographie peut être radiculaire ou tronculaire. - Tendino-musculaire : Classiquement, elle s exprime en terme de tension, contracture, de caractère mécanique. Souvent spontanée on peut la provoquer lors de la contraction isométrique du muscle en cause, la pression locale ou l étirement passif. Son origine peut être :. Rachidienne, dans le cadre du syndrome cellulo-téno-myalgique et corrélée à la mise en évidence du DDIM.. Musculaire rattachée à un syndrome myofascial.. Locale : traumatique, microtraumatique ou métabolique. Rechercher l étiologie de la douleur [1] Complétant l examen clinique général habituel, la pratique de la Médecine Manuelle nécessite l établissement préalable d un algorithme ou arbre diagnostique décisionnel stéréotypé, afin de déterminer les pathologies dont la prise en charge thérapeutique est potentiellement manuelle (tableau 1, fig. 1). Fig. 1 : Algorithme diagnostique en Médecine Manuelle -( 2

3 Conduite à tenir devant une douleur du membre supérieur Démarche diagnostique et thérapeutique en Médecine Manuelle Douleur d origine rachidienne Diagnostic Dysfonction mécanique bénigne réversible segmentaire (Robert Maigne) : - Syndrome cellulo-périosto-myalgique vertébral segmentaire. ; - Dérangement douloureux intervertébral mineur. Trouble postural d origine sensorielle, traumatique ou malformative. - Syndrome myofascial (Travell et Simons) : - Douleur projetée ; - Point gâchette. Traitement Imagerie et schéma en étoile de, Maigne et Lesage favorables : - Manipulation articulaire ; (Respect de la loi de la non-douleur et du mouvement contraire) (Robert Maigne). Imagerie et/ou étoile de Maigne et Lesage non favorables : - Techniques neuromusculaires ; - Décordage interépineux ; - Techniques cutanées. Douleur d origine articulaire périphérique Diagnostic Dysfonction révélée par l examen programmé : - Conflit, bursite, tendinopathie, capsulopathie, chondropathie Mise en évidence d un trouble postural manifesté par un syndrome myofascial : - Douleur projetée ; - Point gâchette. Techniques articulaires Techniques neuromusculaires Techniques cutanées Traitement Douleur d origine viscérale Sauramps Médical. La photocopie non autorisée est un délit. Diagnostic Dysfonctionnement ou pathologie organique mis en évidence : - Par l analyse sémiologique conventionnelle : - Interrogatoire et examen clinique palpatoire complétés par la biologie et les examens complémentaires (imagerie, endoscopie ) ; - Par la recherche des dermalgies réflexes de Jarricot (zones cutanées abdominales ventrales, douloureuses à la manœuvre du pincé-roulé, disparaissant à la guérison de l affection). Techniques viscérales externes ou endo-cavitaires Techniques cutanées Techniques articulaires ou musculaires métamériques Traitement Tableau 1 : Démarche diagnostique et thérapeutique en Médecine Manuelle (D.B.) 3 )-

4 Médecine du sport et thérapies manuelles En effet, sans être exclusive, l origine d une douleur somatique peut siéger à trois niveaux : - rachidien, - articulaire périphérique, - viscéral. Mais ce n est pas restrictif, puisque l une des caractéristiques de l homme est le développement majeur de son cerveau, siège de l élaboration de fonctions supérieures qui interfèrent en permanence sur son comportement et, au premier plan, le vécu de la douleur. L étiologie rachidienne [7-9, 12-14, 16, 20] Elle met en jeu le dysfonctionnement du segment mobile intervertébral où l un des éléments constitutifs du trépied (disque, processus articulaire, muscles, capsule et ligaments) peut être lésé et son atteinte s exprime dans le territoire métamérique (le dermatome, le myotome, l arthrotome et/ou le viscérotome) du nerf spinal correspondant à l étage rachidien en cause. Dans un premier temps, cette perturbation mécanique se manifeste sur le mode algique irritatif, pouvant évoluer vers le mode déficitaire en cas de majoration du phénomène compressif par conflit disco-radiculaire. Evoquer cette étiologie impose la réalisation d un examen clinique à la recherche de deux aspects cliniques fondamentaux qui témoignent d une atteinte soit segmentaire, soit globale posturale. L atteinte segmentaire intervertébrale Nous devons sa description propédeutique qui fait désormais autorité à Robert Maigne. Elle se caractérise par son expression radiculaire, métamérique dont l origine est intervertébrale en regard du segment mobile. Devant une douleur du membre supérieur isolée ou associée à une composante cervicale ou thoracique, l évocation de l atteinte segmentaire rachidienne repose sur la mise en évidence de la cellulalgie, premier témoin de l irritation métamérique cutanée, et de la palpation minutieuse des reliefs vertébraux à la recherche du dysfonctionnement segmentaire mécanique réversible douloureux qu est le dérangement douloureux intervertébral mineur, se répercutant dans le territoire du nerf spinal correspondant. L expression radiculaire : le syndrome cellulo-périosto-myalgique vertébral segmentaire La cellulalgie associe : - une sensation objective palpable par le praticien entraîné, qui est l empâtement du pli de peau réalisé par la manœuvre du pincéroulé ; - à une perception subjective du patient, la douleur élective dans le territoire métamérique concerné lors de la réalisation de la manœuvre précédente. La douleur téno-périostée qui est la sensation douloureuse exacerbée à la pression profonde ou à la friction du tendon d insertion ou de terminaison du muscle de ce même métamère. La myalgie, perception douloureuse de certains cordons musculaires au sein du muscle dépendant du même nerf spinal. L examen clinique minutieux, complété des examens complémentaires indispensables, permet de distinguer au sein des algies cervico-brachiales les étiologies décrites dans un chapitre de cet ouvrage la névralgie cervicobrachiale, les algies cervico-brachiales symptomatiques, ou la myélopathie cervicale. -( 4

5 Conduite à tenir devant une douleur du membre supérieur La détermination du niveau du dysfonctionnement segmentaire rachidien repose sur l examen clinique des différentes composantes, cutanée, tendinomusculaire et périostée. Territoire sensitif C4 (fig. 2) Élévateur de la scapula (fig. 3) : - Action : Elévation de la scapula, latéro-fléchisseur et rotateur homolatéral du RC. - Innervation : C3, C4, C5 nerf dorsal de la scapula. Territoire sensitif C5 (fig. 4) Fig. 2 : Territoire sensitif de la quatrième racine cervicale Territoire moteur Rhomboïde (fig. 3) : - Action : Adduction et élévation de la scapula (contre bascule de la scapula en couple avec le petit pectoral). - Innervation : C4, C5 nerf dorsal de la scapula. Fig. 4 : Territoire sensitif de la cinquième racine cervicale Territoire moteur Deltoïde (fig. 5) - Action : Abducteur de l humérus, rotateur médial ou latéral. - Innervation : Nerf axillaire (C5-C6). Sauramps Médical. La photocopie non autorisée est un délit. Fig. 3 : Muscles rhomboïde et élévateur de la scapula Fig. 5 : Muscle deltoïde Petit rond (fig. 6) - Action : Rotateur latéral de l humérus. - Innervation : Nerf axillaire (C5-C6). 5 )-

6 Médecine du sport et thérapies manuelles Fig. 6 : Muscle petit rond et élévateur de la scapula Territoire réflexe : ROT deltoïdien Fig. 8 : Muscles biceps brachial et coraco-brachial C6 (fig. 7) Extenseurs radiaux du carpe (fig. 9) Territoire sensitif Fig. 7 : Territoire sensitif de la sixième racine cervicale Territoire moteur Coraco-brachial (fig. 8) - Action : Flexion et adduction du bras. - Innervation : Nerf musculocutané (C5-C6). Biceps brachial (fig. 8) - Action : Flexion du coude, antépulsion du bras, adduction du bras, supination de l avant-bras. - Innervation : Nerf musculocutané (C5-C6). Fig. 9 : Muscles extenseurs radiaux du carpe, long et court Court extenseur radial du carpe - Action : Extension et inclinaison radiale du carpe. - Innervation : Nerf radial (C6, C7, C8). -( 6

7 Conduite à tenir devant une douleur du membre supérieur Long extenseur radial du carpe - Action : Extension et inclinaison latérale du carpe. - Innervation : Nerf radial (C6, C7, C8). Sous-scapulaire (fig. 10) - Action : Rotateur médial et adducteur. - Innervation : Nerfs subscapulaires supérieur et inférieur (C5-C6). Territoire moteur Triceps brachial (fig. 12) - Action : Extension du coude, rétropulsion du bras, adduction du bras. - Innervation : Nerf radial (C7-C8). Fig. 12 : Muscle triceps brachial Fig. 10 : Muscle sous-scapulaire Territoire réflexe : ROT bicipital et brachio-radial C7 Petit pectoral (fig. 13) - Action : Abaisseur et antépulseur de la scapula. - Innervation : Nerf pectoral médial (C7-C8-T1). Territoire sensitif (fig. 11) Sauramps Médical. La photocopie non autorisée est un délit. Fig. 11 : Territoire sensitif de la septième racine cervicale Fig. 13 : Muscles petit pectoral et sous-clavier 7 )-

8 Médecine du sport et thérapies manuelles Extenseurs des doigts (fig. 14) - Action : Extenseur de l IPP et de l IPD. - Innervation : Nerf radial (C6-C7-C8). Territoire moteur Fléchisseurs des doigts (fig. 16) Fig. 16 : Muscles fléchisseurs des doigts Fig. 14 : Muscles extenseurs des doigts Territoire réflexe : ROT tricipital C8 Territoire sensitif (fig. 15) Fléchisseurs superficiels des doigts - Action : Fléchisseur de l IPP. - Innervation : Nerf médian (C7-C8). Fléchisseurs profonds des doigts - Action : Fléchisseur de l IPD. - Innervation : Nerf médian pour le 2 et le 3 (C7-C8) et nerf ulnaire pour le 4 et le 5 (C8-T1). Fléchisseur ulnaire du carpe - Action : Fléchisseur ulnaire du carpe. - Innervation : Nerf ulnaire (C8-T1). Fig. 15 : Territoire sensitif de la huitième racine cervicale Territoire réflexe : ROT ulno-pronateur et carpien (fléchisseur des doigts) -( 8

9 Conduite à tenir devant une douleur du membre supérieur T1 Territoire sensitif (fig. 17) Fig. 17 : Territoire sensitif de la première racine thoracique Fig. 18 : Palpation paravertébrale à la recherche de contracture douloureuse musculaire Sauramps Médical. La photocopie non autorisée est un délit. L expression segmentaire rachidienne : le dérangement douloureux intervertébral mineur (DDIM) Cette approche locale prolonge une analyse globale, locorégionale, par l établissement de l étoile de Maigne et Lesage, qui évalue les différents secteurs de mobilité rachidienne ainsi que leurs caractéristiques d amplitude, de douleur Cette étape analytique précise l étage rachidien en cause, par la mise en évidence du dérangement douloureux intervertébral mineur caractérisé par la douleur provoquée à la pression des reliefs du segment intervertébral (fig. 18) : - pression axiale du processus épineux, - pression latérale du processus transverse, - friction des zygapophyses, - pression du ligament sus et interépineux. Au niveau cervical, le signe le plus facilement identifiable est la friction zygapophysaire et les muscles profonds qui recouvrent les processus articulaires (multifidus). L atteinte globale : le syndrome myofascial [21] Janet G. Travell, médecin interniste, a découvert des points sensibles au sein des muscles dont la pression provoque les douleurs dont les patients se plaignent au cours de pathologies différentes. David G. Simons, médecin général de l US Air Force, s est associé aux recherches de Travell. Ils ont décrit le syndrome myofascial, terme qui regroupe non seulement des phénomènes algiques, mais aussi des troubles fonctionnels neurovégétatifs. Ces douleurs et/ou phénomènes neurovégétatifs sont dits projetés ou référés, car situés à distance du lieu d origine du dysfonctionnement qui siège dans le muscle et son aponévrose, le fascia (fig. 19). Cette pathologie est due à la perte d extensibilité d un muscle mis de manière prolongée en position de raccourcissement : 9 )-

10 Médecine du sport et thérapies manuelles Fig. 19 : Syndrome myofascial des muscles scalènes - Soit dans le cadre d une attitude positionnelle entretenue par le travail, le port d une canne de marche - Soit attitude secondaire à une perturbation de nature posturale d origine visuelle, labyrinthique ou proprioceptive, ou d une inégalité de longueur des membres inférieurs L identification du muscle responsable de ces symptômes est possible par la mise en évidence du binôme : - La douleur référée - La douleur référée est une douleur provenant d un point détente mais ressentie dans une zone éloignée, souvent totalement séparée de son origine. Elle est spécifique de son point d origine mais elle coïncide rarement avec le territoire d innervation complet d un nerf périphérique ou d un dermatome. Cette particularité se doit d être rapprochée au fait que les muscles sont innervés par plusieurs racines d où la nature non métamérique de la projection algique. - Le point détente - Il s agit d une zone d hyperexcitabilité dans un tissu qui, lorsqu on lui applique une pression suffisante, donne naissance à une douleur référée et parfois à des phénomènes neurovégétatifs référés. Cette zone se trouve essentiellement dans les muscles et les fascias.. Il peut être actif et dans ce cas il est toujours sensible et limite l allongement normal du muscle et sa pression réveille la douleur référée.. Il peut être latent, spontanément insensible et devient douloureux à la palpation. La recherche du point détente Le muscle est repéré par une contraction isométrique. Son extensibilité est évaluée de manière passive par la mise en position d étirement. L hypo-extensibilité du muscle est particulièrement évocatrice de ce syndrome. On effectue une palpation pulpaire distale en déplaçant le doigt selon le grand axe du muscle : - Mise en évidence de la bande palpable comme un cordon tendu au milieu de fibres musculaires détendues ; - Au sein de cette bande on recherche le point de plus grande sensibilité qui est le point détente ; -( 10

11 Conduite à tenir devant une douleur du membre supérieur - Si la palpation à plat est la règle, on peut aussi pour certains muscles, réaliser une palpation par pincement ; L application d une pression suffisante sur le point détente peut produire deux phénomènes : - Le sursaut du patient ; - Une réaction de secousse musculaire localisée. Dans le cas des scalènes, leur implication dans un syndrome myofascial peut être la conséquence d un effort de poussée, de traction ou de soulèvement. Une attitude asymétrique de la tête lors d un travail prolongé sur ordinateur, ou conséquence d une inégalité de longueur des membres inférieurs. Sa connaissance est importante au vu des irradiations brachiales et les erreurs de diagnostic qu il peut générer. Dans notre expérience, le syndrome myofascial est rarement isolé. Il est souvent associé à des dysfonctionnements rachidiens. pairs, il est lui aussi transmissible et reproductible. Il évalue les mobilités articulaires et leur amplitude, la stabilité ligamentaire, la force musculaire analytique et globale et met en évidence les dysfonctions discales. L examen programmé de l épaule Non exhaustif, car traité dans un autre chapitre, voici quelques éléments importants de cet examen. Les élévations globales Réalisées le patient de face et de dos afin d apprécier le rythme et la cinétique scapulothoracique, dans le plan sagittal (élévation antérieure globale) et le plan fronto-latéral (élévation latérale globale). Les amplitudes passives de la sterno- et acromio-claviculaire Sauramps Médical. La photocopie non autorisée est un délit. L origine articulaire périphérique [5, 15, 18-20, 22] Elle traduit le dysfonctionnement d une articulation du squelette dans le cadre d une surcharge microtraumatique ou d une dégénérescence arthrosique par anomalie positionnelle ou malformative (constitutionnelle ou acquise). Envisager cette atteinte bénéficie, là aussi, des données de la clinique et notamment de l examen programmé. Le complexe scapulaire est l étiologie la plus fréquemment rencontrée dans les algies du membre supérieur. L examen programmé est effectué en regard de l articulation en cause, codifié par nos Indispensables à réaliser lors de l examen programmé de l épaule : Elévation-abaissement, anté- et rétropulsion du moignon de l épaule pour la sterno-claviculaire pour l acromio-claviculaire, sans oublier le mouvement de torsion axiale. Les amplitudes passives de la glénohumérale ABD : 90 ADD : 30 Rotation latérale : 30 à 40 Rotation médiale : 90 AP : 90 RP : 40 à 50 Une attention particulière pour l évaluation de l antépulsion et surtout de la rotation latérale qui est précocement atteinte dans les atteintes capsulaires. 11 )-

12 Médecine du sport et thérapies manuelles La recherche des signes de conflit Lors des mouvements d élévations, plusieurs zones de conflit sont fréquemment individualisables : - Le conflit antéro-supérieur (sous le bec acromial, l articulation acromio-claviculaire et le ligament coracoïdien) intéresse le supra et infra-épineux ainsi que la longue portion du biceps. La référence est l impingement sign décrit par Neer qui consiste en une élévation passive dans le plan du scapulum, qui est fixée par la main de l examinateur, le bras amené en rotation médiale ; - Le conflit antéro-médial (processus coracoïde) concerne le sous-scapulaire. Consiste en une adduction horizontale forcée combinée à de petits mouvements d oscillation pour déclencher le conflit. Mais cette manœuvre met aussi en jeu l articulation acromio-claviculaire. - Le conflit postéro-supérieur est provoqué par les mouvements d élévation, abduction et le passage alternatif en hyper-rotation latérale puis médiale pouvant provoquer des lésions de l infra-épineux en rotation médiale et du supra-épineux en hyper rotation latérale par effet tenaille entre trochiter et partie dorsale de l acromion. La recherche des points douloureux tendineux Long biceps : en dessous du bec antérieur de l acromion au niveau de la gouttière bicipitale entre trochin et trochiter, en imprimant au MS des petits mouvements d abduction et d alternance de rotation. Supra-épineux : en avant et en dessous du bec acromial, le MS en rétropulsion, adduction et rotation médiale (main dans le dos). Infra-épineux et petit rond : en arrière et en dessous de l angle dorsal de l acromion le ME en adduction, ante pulsion et rotation latérale (le sujet tire son coude en adduction avec la main controlatérale). Subscapulaire : doigt palpateur dans le sillon delto-pectoral en dehors du processus coracoïde, le MS en abduction et en rotation latérale. Le testing musculaire isométrique Nous ne citerons que le nom des muscles testés et non celui de l auteur. Le but est de déclencher la douleur dont souffre le patient ou de la focaliser lorsqu elle est diffuse en lui demandant de réaliser une contraction musculaire isométrique contre résistance. Long biceps (palm-up test) - Position : Le membre supérieur est en antépulsion, coude en extension, dans le plan antéro-latéral. - Résistance : exercée sur les paumes ou la face palmaire des poignets paume vers le haut. Long biceps (technique 2) - Position : Pour mettre en tension le long biceps, le membre supérieur est amené par l examinateur en rétropulsion, coude en extension et pronation forcée, puis dans un deuxième temps, le sujet réalise activement le mouvement de l uppercut en effectuant une antépulsion associée à une supination. - Résistance : Excercée sur la face palmaire de la main, l examinateur empaume le pouce du patient. Supra-épineux 1 - Position : Le membre supérieur, coude en extension, est positionné dans le plan antérolatéral à 30 du plan frontal. - Résistance : Exercée sur la face dorsale du poignet. -( 12

13 Conduite à tenir devant une douleur du membre supérieur Supra-épineux 2 - Position : Le membre supérieur, coude en flexion et main sur l épaule controlatérale, est positionné en antépulsion. - Résistance : Excercée sur le coude. Infra-épineux et petit rond : (R1= coude au corps) - Position : Le membre supérieur en adduction, coude au corps fléchi à Résistance : Excercée sur la face dorsale du poignet, le patient exerce une force en rotation latérale. Infra-épineux et petit rond : (R2=bras en abduction à 90 coude fléchi) - Position : Le membre supérieur en abduction, coude fléchi à 90, reposant sur la main de l examinateur. - Résistance : Excercée sur la face dorsale du poignet, le patient exerce une force en rotation latérale le conduisant à la réalisation du salut fasciste. Subscapulaire 1 - Position : Le membre supérieur en adduction, coude au corps fléchi à 90, la face palmaire de la main appliquée sur le ventre du patient en position péri-ombilicale. - Résistance : exercée sur la face médiale ou palmaire du poignet, le patient exerce une force en rotation médiale. - Douleur lors de la contraction isométrique, - Douleur lors de l étirement passif du muscle, - Douleur à la palpation de la fixation osseuse du tendon (l enthèse). Recherche d une instabilité Ce dysfonctionnement instable peut s associer à une lésion du labrum : - Le signe de l armé : Mise en position de l armé, l examinateur effectue une poussée de la tête humérale vers l avant, ce qui déclenche une sensation d instabilité. - Recherche d un glissement antéro-postérieur de la tête par rapport à la glène. - Recherche d un abaissement vertical de la tête par rapport à la glène (signe du sulcus) en exerçant une traction vers le bas au niveau du coude. Recherche d une neuropathie tronculaire Atteinte du nerf du dentelé antérieur (M : dentelé antérieur). Le patient exécute un mouvement de pulsion antérieure sur les mains soit debout face à un mur soit au sol (pompe) : Recherche d un décollement de la scapula. Atteinte du nerf sus-scapulaire : Le patient exécute une rotation latérale des deux bras, coude au corps fléchi à 90, mettant en évidence un déficit de l infra- et du supra-épineux. Sauramps Médical. La photocopie non autorisée est un délit. Subscapulaire 2 - Position : Le membre supérieur en adduction, coude fléchi à 90, face dorsale de la main en contact avec les fesses. - Résistance : Excercée sur la face palmaire de la main, le patient exerce une force en rotation médiale maximum afin de décoller la main des fesses. Rappelons que le diagnostic de tendinopathie repose sur l association de trois signes cliniques : Atteinte du nerf axillaire : Outre l hypo- ou l anesthésie du moignon de l épaule, le sujet présente un déficit du deltoïde et du petit rond. Après avoir éliminé une origine rachidienne devant l absence de syndrome cellulo-ténomyalgique et de dysfonction segmentaire rachidienne, l enquête étiologique s oriente vers une origine articulaire ou périarticulaire par la réalisation d un examen programmé qui sera complété par la recherche d un syndrome myofascial ou canalaire. 13 )-

14 Médecine du sport et thérapies manuelles L examen programmé du coude La douleur est latérale La pression du relief osseux épicondylien latéral associé à la recherche d une douleur à la contraction isométrique et à l étirement passif des extenseurs, surtout le court extenseur radial du carpe (ex- deuxième radial) en focalisant la résistance sur le troisième métatarsien évoque le classique tennis-elbow en rapport avec une enthésopathie des extenseurs des doigts et du poignet. La pression de l interligne articulaire huméroradiale et/ou de la tête radiale associée à une limitation de l extension avec ou sans bruit articulaire, et/ou épanchement rénitent, est en faveur d une arthropathie huméro-radioulnaire (ex. maladie de la tête radiale). Mais la pression exercée sur le col du radius dans un contexte de douleur sourde accompagnée de paresthésies, volontiers nocturne de type neuropathique complétée par des manœuvres inconstamment positives telle la recherche d un déficit de l extension des métacarpo-phalangiennes lors d un mise en extension passive du poignet amènera à demander un électromyogramme pour incriminer une éventuelle compression de la branche postérieure du nerf radial. La douleur est médiale Douleur à la face antérieure de l épicondyle médial et douleur à la contraction isométrique des fléchisseurs et du pronateur du poignet sont en faveur de l ex-épitrochléite. Mais qu elle soit latérale ou médiale, il est important d éliminer des douleurs d origine ligamentaire latéral ou médiale post-traumatique par des mouvements de valgus ou de varus. La douleur est postérieure La ténopériostite du triceps brachial s exprime par une douleur à l extension contrariée et survient dans un contexte de microtraumatisme professionnel ou sportif. La douleur est antérieure Il est facile mais rare d évoquer le diagnostic de tendinopathie du biceps par la flexion et supination contrariée de l avant-bras. Quelle place pour les syndromes canalaires? Les neuropathies périphériques d origine canalaire se définissent comme une altération des fonctions sensitives et/ou motrices d un nerf dû à sa compression par une structure de voisinage. Etroitesse des défilés, expositions professionnelles ou sportives à des microtraumatismes répétés, modifications posturales, déformations osseuses, facteurs hormonaux et vasculaires, sans être exhaustif, sont des facteurs favorisant l apparition de ces neuropathies. L électromyogramme est essentiel pour compléter l examen clinique qui s acharnera à déclencher les paresthésies par des manœuvres spécifiques de sensibilisation. A un stade précoce, la compression n a de répercussion que sur la gaine de myéline et la vitesse de conduction sensitive peut être ralentie uniquement lors des manœuvres de sensibilisation ischémiantes ou des épreuves d effort. Mais ce ne sont souvent que les potentiels évoqués qui sont significatifs à ce stade. Ultérieurement, l atteinte est mixte, associant une atteinte myélinique plus ou moins com- -( 14

15 Conduite à tenir devant une douleur du membre supérieur plète à une atteinte axonale. Le ralentissement de la vitesse de conduction nerveuse en regard de la zone de compression est caractéristique. Les signes de dénervation s évaluent par la présence de potentiels spontanés. Au stade ultime, la dégénérescence axonale est sévère avec la présence de potentiels spontanés de dénervation et une VCN profondément altérée, voire inexistante. Les troubles de la sensibilité se manifestent sur le bord médial de l avant-bras et de la main, alors que pour la motricité, selon le niveau de l atteinte, les premiers signes sont avant tout une maladresse ou une faiblesse de la main notamment lors de l effection de mouvements fins. Dans la gouttière épitrochléo-olécranienne, le nerf est aisément palpable et l on peut aisément réaliser la manœuvre de sensibilisation en plaçant le coude en hyperflexion, poignet en extension et épaule en élévation totale. Nerf médian Douleurs et paresthésies, voire hypoesthésies à la face palmaire de l avant-bras et de la main, majorées à l effort doivent évoquer une compression du nerf médian : - en regard de l arcade de Struthers par la manœuvre de sensibilisation en flexion contrariée à 130, - en regard de la traversée du rond pronateur lors de la flexion du poignet combinée à la pronation contrariée, - en regard de la traversée du fléchisseur commun superficiel lors de la flexion contrariée des doigts. Nerf radial Moins fréquente que les précédentes, l atteinte de ce nerf au niveau du coude concerne essentiellement le tunnel radial ou syndrome du court supinateur, où l on décrit la classique arcade de Fröhse, touchant la branche postérieure motrice. L examen programmé du poignet Eliminer une étiologie rachidienne cervicothoracique est, dans cette localisation aussi, l étape diagnostique initiale. Sauramps Médical. La photocopie non autorisée est un délit. Le syndrome du nerf interosseux antérieur plus rare s exprime par une douleur du tiers proximal de l avant-bras et précède l installation d un déficit du long fléchisseur propre du pouce et du fléchisseur profond de l index. L atteinte du carré pronateur est plus délicate à mettre en évidence. Nerf ulnaire Fréquentes, elles s expliquent par la vulnérabilité de ce nerf dans le tunnel ostéofibreux et sa sensibilité cinétique lors des mouvements. Le démembrement de l origine articulaire périphérique impose une rigueur dans l examen programmé. Traiter un poignet impose d avoir toujours en mémoire la notion de pathologie locorégionale où coude, main et chaîne digitale occupent une place de premier plan. Si reconnaître une tendinopathie par la palpation du tendon (douleur, empâtement d une ténosynovite ou nodule), la contraction isométrique sensibilisée par un travail en course externe excentrique associée à la mise en position d étirement passif est aisée, il n en est pas de même d en trouver l étiologie. Cette dernière peut être le résultat d une technopathie sportive ou d une activité inhabituelle de 15 )-

16 Médecine du sport et thérapies manuelles jardinage ou de bricolage, mais elle peut impliquer la chaîne fonctionnelle mettant en action une ou plusieurs articulations. Les troubles musculo-squelettiques professionnels sont d une grande fréquence au niveau du coude et du poignet, en raison avant tout, au travail sur ordinateur et aux déséquilibres posturaux associés aux situations de stress. La structure morcelée, en mosaïque, du squelette du poignet impose une stabilisation ligamentaire spécifique qui doit gérer la tendance à la subluxation ulnaire ou palmaire, la constance de la distance base du troisième métacarpien extrémité distale du radius pour prévenir les modifications de longueur des muscles extrinsèques de la main lors du passage de la flexion à l extension du poignet. Dans ce mécanisme régulateur de longueur interviennent le scaphoïde dans le plan frontal et le lunatum dans le plan sagittal. Il est donc aisé d admettre la difficulté de simplifier les techniques manuelles habituellement réalisées à la manipulation isolée du lunatum Ne seront abordées que les algies qui peuvent bénéficier d un traitement manuel. La fracture du scaphoïde, la maladie de Kienbock ou la fracture de l hamulus de l hamatum (sans se restreindre à ces seules atteintes traumatiques) sont des pathologies à éliminer systématiquement par un bilan d imagerie adapté. Il est indispensable de conserver une grande vigilance face aux séquelles douloureuses des traumatismes du poignet, les plus classiques se produisant en flexion dorsale. Les entorses génèrent des instabilités dont le traitement est délicat et surtout pas manipulatif, la laxité étant une des principales contre-indications à cette technique. Mais la médecine manuelle ne se résume pas à cette seule pratique, et les manœuvres neuromusculaires trouvent leur place en complément à l immobilisation puis lors de la période rééducative. La douleur est médiale, ulnaire Outre les séquelles d entorse du plan ligamentaire médial, la tendinopathie du fléchisseur ulnaire du carpe sera suspectée au décours de mouvement de martelage ou de peinture, sans parler des technopathies sportives. Complexe à traiter est la douleur de la tête ulnaire qui survient après un week-end de bûcheronnage où se trouvent incriminés l articulation radio-ulnaire distale, le disque radio-carpien et les tendons du fléchisseur ulnaire du carpe et surtout de l extenseur ulnaire du carpe. La douleur est latérale, radiale Si sur le plan propédeutique, il est aisé de distinguer l aï crépitant (ou syndrome de l intersection) et la ténosynovite de De Quervain, cela est parfois plus délicat en pratique quotidienne. L aï crépitant traduit une bursite en regard du croisement des tendons des radiaux et des tendons du long abducteur et du court extenseur du pouce. Outre la sensation crépitante l extension du poignet est douloureuse. La ténosynovite de De Quervain est la classique synovite sténosante des tendons du long abducteur et du court extenseur du pouce. Leur atteinte siège au niveau du canal ostéofibreux du carpe en regard de la styloïde radiale, dont la symptomatologie douloureuse est réveillée par la manœuvre de Finkelstein. La douleur est dorsale Un piège classique est la phase initiale de la formation d un kyste synovial. La ténosynovite des extenseurs est le plus souvent liée à l épicondylalgie latérale. -( 16

17 Conduite à tenir devant une douleur du membre supérieur La douleur est palmaire Plus rare, elle peut être due à une tendinopathie mais aussi à un syndrome canalaire. Le syndrome du canal carpien Monument de la médecine, ce thème est développé dans un autre chapitre. La recherche d un syndrome myofascial périphérique Exceptionnellement isolé, il doit être évoqué lors de la négativité de la recherche d une étiologie rachidienne ou articulaire. L interrogatoire est fondamental à la recherche d un syndrome postural professionnel, sportif, de loisir, voire accidentel tel le port de béquille, l analyse du poste de travail (maniement de la souris ) sans oublier d interroger le conjoint sur les positions lors du sommeil L examen soigneux cherche à déceler une hypo-extensibilité, à détecter le point détente qui déclenchera la douleur projetée spécifique de ce syndrome. Naturellement le tennis est pourvoyeur de syndrome myofascial du supinateur, mais il peut être déclenché par un mouvement de torsion, (tournevis, ouverture de porte difficile avec une poignée grippée ) (fig. 20). L origine viscérale [2, 3, 17] L expression de la souffrance d un organe par une douleur projetée à la surface du corps est la base de notre enseignement de séméiologie clinique. La douleur scapulaire de la colique hépatique est une des plus connues. L explication de cette manifestation est classiquement rattachée aux connections entre innervation somatique et viscérale. Comme le dit Rabischong, La peau est le miroir fonctionnel des organes. Mais si l innervation somatique est classiquement métamérique, malgré la disposition plexuelle en regard des membres, l élément de référence étant le nerf spinal, il n en est pas de même de l innervation viscérale. Sauramps Médical. La photocopie non autorisée est un délit. Fig. 20 : Syndrome myofascial du supinateur 17 )-

18 Médecine du sport et thérapies manuelles Les organes reçoivent un contingent nerveux afférent et efférent qui s intègre dans une organisation métamérique et transmétamérique : - les centres parasympathiques existent aux deux extrémités du névraxe (tronc cérébral et colonne intermédio-ventrale sacrée), - le sympathique se localise dans le tractus intermédio-latéralis au niveau de la moelle de C8 à L2. Au niveau du membre supérieur nous insisterons sur les projections scapulaires des souffrances des organes thoraciques ou abdominaux. Le phénomène de convergence spatiale neurologique sur les métamères C4 et C5 est un exemple impliquant le nerf phrénique (fig. 21). Le nerf phrénique est issu du plexus cervical profond, son émergence radiculaire se trouve en regard de la 4 e racine cervicale, il reçoit aussi une anastomose de la 5 e racine. Il se trouve en position relativement superficielle au niveau cervical durant son trajet en avant du scalène antérieur (point de massage dans le hoquet). Moteur du diaphragme, il innerve sur le plan sensitif les trois séreuses, plèvre, péricarde et péritoine. La douleur thoraco-scapulaire du pneumothorax ou de la péricardite est un classique de la sémiologie clinique. Les patients ayant subi une cœlioscopie abdominale expriment fréquemment une sensation de douleur scapulaire en rapport avec le pneumopéritoine. Le côté gauche est le témoin privilégié de la souffrance cardiaque. Dans le cadre des algies brachiales, des interférences dentaires peuvent majorer des manifestations de souffrances tendineuses de l épaule ou du coude. Fig. 21 : Nerf phrénique Il est intéressant de les évoquer devant des douleurs inexpliquées. Notre objectif n est pas d établir un catalogue de ces affections mais de donner au thérapeute manuel des informations concernant ce domaine méconnu. Les foyers dentaires [2] Les interférences somatiques, dites à distance, de la pathologie de la sphère odontognathiques, sont abordées dans de nombreux traités, souvent anciens mais toujours d actualité. Dès les premiers âges de la médecine, on évoquait la dent de l œil, plus tard les infections focales dentaires ont été impliquées dans certaines cardiopathies. -( 18

19 Conduite à tenir devant une douleur du membre supérieur Sauramps Médical. La photocopie non autorisée est un délit. Il est important de garder en mémoire l omniprésence du système nerveux, organe central intégrateur de cette pathologie. Les informations transmises pour les différents capteurs (terminaison libre, pulpaire, dentinaire, desmodontal, gingival, capsulaire, organe tendineux de Golgi, fuseau neuromusculaire) seront décryptées, analysées, intégrées aux différents étages de la sensibilité. Les foyers dentaires réactogènes, désignés selon les auteurs et le pays par des appellations différentes : épines irritatives, infection focale, sont responsables de pathologies à distance de leur loge anatomique. Les manifestations cliniques sont réveillées, potentialisées ou révélées le plus souvent par l atteinte odontologique. Un exemple, classique en pathologie sportive, est celui de la tendinopathie du supra-épineux qui est améliorée par le traitement d un foyer dentaire. Si l épine irritative dentaire en est le facteur révélateur, elle n en est pas le facteur étiologique. En effet, l analyse fine du tendon met en évidence une fragilité, en terme de surcharge mécanique, mis en évidence par la sensibilité à la palpation de l insertion humérale du tendon ou réveillée par la contraction isométrique et l étirement passif. En l absence d atteinte dentaire cette pathologie aurait pu rester quiescente ou se révéler a posteriori. Leur polymorphisme, leur variété, leur disparité font penser à une véritable auberge espagnole où tout médecin, quelle que soit sa spécialité, peut apporter son histoire de chasse, retraçant une pathologie disparue après soin dentaire de la dent causale. Les manifestations cliniques Totalement atypique et aspécifique tant dans leur symptomatologie que dans leur topographie. Le terme d auberge espagnole traduit ce polymorphisme qui plaide pour la théorie pathogénétique de la stimulation trigéminale où interviendrait une sommation temporelle et spatiale, avec une éventuelle intervention de la stimulation des franges liminaires. La lésion dentaire ne serait qu un révélateur, un potentialisateur d une pathologie préexistante mais quiescente. Le symptôme prédominant est essentiellement la douleur qui peut se manifester dans la sphère rhumatologique (arthropathie, enthésopathie), neuro-sensorielle (asthénie, vertiges ). Mais pour Orsatelli, dans sa thèse, tous les domaines semblent être atteints. Sur le plan rhumatologique, la symptomatologie prédomine sur la partie supérieure du corps et le rythme marque une recrudescence de fin de nuit, une prédominance matinale et une atténuation vespérale. Ce dernier caractère est néanmoins plus typique d une pathologie localisée à l ATM. Le diagnostic La difficulté majeure repose sur le fait que la dent ou la loge alvéolo-dentaire incriminée est rarement algique car dévitalisée, d où les égarements de diagnostic. L approche sera d abord radiographique et sera complétée par des tests cliniques. En effet, il est rare de retrouver d emblée une fistule para-apicale, un chicot inflammatoire, une perte de couronne ou d amalgame, ou une fracture dentaire. 19 )-

20 Médecine du sport et thérapies manuelles Le panoramique dentaire Indispensable pour le débrouillage car il donne une vision d ensemble des arcs maxillaires et mandibulaires ainsi qu un aperçu global des ATM. La numérotation des dents définitives est assurée par deux chiffres accolés : Le premier définit le quadrant : 1) quadrant maxillaire droit, 2) quadrant maxillaire gauche, 3) quadrant mandibulaire gauche, 4) quadrant mandibulaire droit. Le second numérote les dents de 1 à 8, de l incisive centrale à la dent de sagesse. Les images retenues sont nombreuses : - foyer d alvéolyse localisée (apical, paraapical), - élargissement de l espace osseux péri odontal, - fracture radiculaire, - dents incluses, - défaut ou dépassement de la pâte d obturation, - effraction radiculaire avec réaction des muqueuses, - matériaux thérapeutiques inclus. Une collaboration étroite entre le médecin et le chirurgien-dentiste est indispensable, ce dernier pouvant focaliser les clichés par des incidences rétro-alvéolaires et interpréter les images obtenues. Les tests thérapeutiques Nous ne détaillerons que les plus objectifs car, parmi la batterie de tests proposée par certains praticiens, nombreux sont d appréciation subjective. Il s agit d une phase délicate, car elle seule permet d établir le lieu de causalité entre les deux affections (dentaire et somatique à distance). Le test au froid - La pulvérisation sur un cylindre de coton d un gaz cryogénique jusqu à l obtention du phénomène de givrage sera suivie de l application immédiate sur la dent suspectée. Trois réactions peuvent être obtenues : - aucune modification de la manifestation algique à distance, - aggravation de la symptomatologie, - sédation ou disparition de la symptomatologie. Les deux dernières sont transitoires et sont considérées comme positives. L anesthésie locale - À l aide d anesthésiques locaux qui bloqueront la propagation de l influx nerveux par la réduction de la perméabilité des membranes. Les modalités d applications : - Soit sur la muqueuse gingivale autour ou à la base du foyer suspecté. - Soit en para-apical ou en transosseux. Les résultats obtenus sont comparables aux précédents (Test au froid) mais la durée des effets est supérieure. Hunneke a appliqué et développé cette approche à d autres domaines que la sphère dentaire. Les tests dits subjectifs - Nous les citerons sans les détailler. - Testing kinésiologique ou test d inhibition motrice : Élaboré par Goodheart aux U.S.A., développé par Walthers, cette discipline étudie les variations du tonus musculaire en induisant, chez le patient ou en reproduisant des circuits pathologiques qui abaissent la force musculaire. - Variations du pouls : Modification du pouls radial lors de la reproduction du circuit pathologique (focalisation thérapeutique). -( 20

21 Conduite à tenir devant une douleur du membre supérieur Le traitement - Il s efforce d être conservateur et utilise toutes les ressources de l art dentaire. Son efficacité se juge sur la disparition des signes à distance, souvent précédée d une période d aggravation. Sauramps Médical. La photocopie non autorisée est un délit. [1] Bonneau D. Une approche diagnostique et thérapeutique en Médecine Manuelle. Revue de Médecine Vertébrale & des articulations périphériques, 2004 :12. [2] Bonneau D, Vautravers P, Herisson C. Sphère odontognathique et thérapies manuelles. Sauramps Médical, Montpellier, p. [3] Bossy J. Bases neurophysiologique des réflexothérapies. Paris : Masson, [4] Bossy J. Neuroanatomie, Anatomie Clinique. Paris : Springer-Verlag, [5] Danowski R, Chanussot JC. Traumatologie du sport. Paris : Abrégés Masson, [6] David-Chaussé J, Picot Cl. Syndrome du canal carpien. Paris: Encycl Med Chir, Appareil Locomoteur, , A-10. [7] Fitzgerald MJT, Folan-Curran J. Neuro-Anatomie et neurosciences connexes. Paris : Maloine, [8] Hoppenfeld S. Examen clinique des membres et du rachis. Paris: Masson [9] Huguenin F. Médecine orthopédique, Médecine Manuelle : Diagnostic. Masson, Paris, [10] Kendall FP et al. Les muscles : Bilan et étude fonctionnels des anomalies et douleurs posturales. Paris: Pradel, [11] Larue F, Carlier AM. Différents types de douleur et conséquences thérapeutiques. Douleur en gynécologie. Arnette Blackwell. Laboratoire Cassenne, Paris, 1997 : Références [12] Lazorthe G. Le système nerveux périphérique. Paris: Masson [13] Maigne R. Diagnostic et traitement des douleurs communes d origine rachidienne, une nouvelle approche. Paris : Expansion scientifique française, [14] Maigne R. Douleurs d origine vertébrale : Comprendre, diagnostiquer et traiter. Elsevier Masson, Paris, [15] Mansat M. Syndromes canalaires et des défilés. Paris : Encycl Med Chir, Appareil Locomoteur, A 10, , 14 p. [16] Netter FH. Atlas of human anatomy. Basle : Ciba- Geigy [17] Rabischong P. Le programme Homme. Paris: PUF, [18] Rodineau J, Besch S. Les conflits du membre supérieur chez le sportif. Issy-les-Moulineaux : Elsevier- Masson, [19] Rodineau J, Rolland E. Pathologie intra- et péritendineuse du membre supérieur du sportif. 24 e journée de traumatologie du sport de la Pitiè-Salpétrière. Issyles-Moulineaux : Elsevier-Masson, [20] Ryckewaert A, Rhumatologie. Paris : Flammarion Médecine-Sciences, [21] Travell JG, Simons DG. Douleurs et troubles fonctionnels myofasciaux. Bruxelles : Editeur HAUG, 1993, 1. [22] Ziegler G, Euller-Ziegler L. Rhumatismes abarticulaires (épaule non comprise). Paris : Encycl. Med Chir, Appareil Locomoteur, A 10, , 10p. 21 )-

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