La pertinence de la prescription d un ECBU

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1 RAPPORT D AUDIT SUR La pertinence de la prescription d un ECBU À L HÔPITAL LOCAL INTERCOMMUNAL DE SOULTZ-ISSENHEIM Date de l audit : 31 octobre et 18 novembre 2008 Audit réalisé par : Cathy Roth, infirmière hygiéniste Christelle Koch, qualiticienne Rapport réalisé par : Cathy Roth, infirmière hygiéniste Christelle Koch, qualiticienne Service audité : SSR, Établissement : site de Soultz Date de diffusion du rapport : Rapport diffusé à : Noms Fonction M. Herrgott Alain Directeur Mme SCHMITT Patricia Cadre Supérieur de Santé Mme SCHNEIDERLIN Thérèse Cadre de santé M. le Dr LOUAHLA Mohamed Praticien hospitalier 1

2 SOMMAIRE 1. Thème 3 2. Auditeurs 3 3. Date de l audit 3 4. Objectifs 3 5. Audités 3 6. Déroulement 3 7. Rapport d audit 4 8. Conclusion 8 2

3 1. Thème Mesure de la pertinence des actes conduisant à la prescription d un ECBU 2. Auditeurs Cathy Roth, IDE hygiéniste Christelle Koch, qualité 3. Date de l audit 31 octobre et 18 novembre Objectifs Mesurer la pertinence de la prescription d un ECBU et la traçabilité des éléments conduisant à la réalisation de ce dernier. Analyser les écarts entre les recommandations et la pratique courante Propositions d actions correctives 5. Audités Service SSR sur dossiers d admission (année 2007) 6. Déroulement Le 31 octobre 2008 et le 18 novembre 2008, les auditeurs ont réalisé un audit rétrospectif (dossiers des personnes admises en 2007, dans le service de soins de suite et de réadaptation). Ils ont évalué la pertinence de la prescription d un ECBU en mettant en corrélation les documents trouvés dans les dossiers des patients et la prescription d un ECBU. Cet audit ne concerne dans un premier temps que le site de SOULTZ. Cet audit est commandité par le groupe EPP, pertinence de la prescription d un ECBU dans le cadre d une Evaluation des Pratiques Professionnelles. Le projet fait l objet d une note de cadrage avec la constitution du groupe de travail. Les items proposés concernent la traçabilité à l admission de la réalisation d une bandelette urinaire, la traçabilité des éléments conduisant à la réalisation d un ECBU et la traçabilité de la mise en place d un traitement ou pas. L audit s est déroulé les 31 octobre 2008 et 18 novembre 2008 sur deux demi-journées de 9 h 00 à 12 h. Les auditeurs ont été bien accueillis et les observations ont été réalisées dans un climat de transparence. 3

4 7. Rapport d audit A - Choix de l échantillonnage Lors de l audit, 43 dossiers de patients ont été analysés. Il s agissait de personnes admises durant l année 2007 dans le service de soins de suite et de réadaptation. Un dossier a été considéré comme non exploitable. Le patient provenait du service de soins de longue durée et avait été admis au service de soins de suite et de réadaptation suite à la dégradation de son état de santé. L étude doit donc prendre en compte 42 dossiers répartis en deux catégories (30 dossiers d admission et 7 dossiers d hospitalisation). Répartition Section SSR Sexe masculin 10 féminin 33 B- - Résultats Critère 1 : Une bandelette urinaire a été réalisée à l admission en SSR Nombre de bandelette urinaire s réalisé à l admission Oui % Non % L étude porte sur 35 dossiers d admission. La bandelette urinaire devrait être systématiquement réalisée à l admission (Cf. procédure d admission). On constate que dans 85.71% des cas, l examen est réalisé à l admission. Les causes de la non réalisation peuvent être les suivantes : oubli lors de l admission, report de l acte ou mauvaise communication entre soignant. Ce pendant les résultats de l audit montrent que les informations obtenus suite à la réalisation de ces bandelettes sont très peut utilisés pour la prise en charge des patients. ( absence de traitements, absence d argumentaire suite au résultats positif des bandelettes et de l ECBU ) Axe d amélioration Evaluer la pertinence de réaliser une bandelette à chaque admission. Demander aux soignants de noter clairement dans les relèves la réalisation de la bandelette urinaire. 4

5 Critère 2 :.Les circonstances conduisant à réaliser une bandelette urinaire durant l hospitalisation sont notées dans le dossier du patient s Oui % Non % Conformément au protocole ECBU, la réalisation d une bandelette urinaire durant l hospitalisation doit être induite par la présence d une symptomatologie. Pour que ce critère soit considéré comme positif, il suffit qu un des symptômes figurant sur la liste soit noté dans le dossier. On retrouve une trace dans 4 dossiers.(1x urine mal odorante, 1x douleur + brulure mictionnelles, 1x brulures mictionnelles, 1x hyperthermie). Ces annotations ont été retrouvées dans le PSI, information notée par les soignants. Aucune trace dans le dossier médical papier. Axe d amélioration. Sensibiliser les agents à noter dans le PSI les symptômes conduisant à la réalisation d une bandelette urinaire. Sensibiliser le corps médical à annoter plus précisement le dossier médical du patient, afin d avoir une chronologie des événements. Noter clairement dans le PSI la réalisation d une bandelette urinaire. Critère 3 : Le résultat de la réalisation du multistix est archivé dans le dossier patient s Oui % Non 0 0% En tout 37 multistix ont été réalisés (30 admissions, 7 hospitalisations). On retrouve systématiquement la trace de cet examen dans le dossier médical papier (résultat). Il faut toute fois noter, que le résultat du multistix ne comporte pas toujours la date de réalisation (7x), ni la signature de l agent (3x). Ce point devra faire l objet d un axe d amélioration. Axe d amélioration Sensibiliser les agents à noter sur le résultat de la bandelette urinaire, la date de réalisation ainsi que le nom de la personne ayant réalisé cette bandelette. Noter la réalisation du multistix systématiquement dans le PSI. 5

6 Critère 4 : La bandelette est positive OUI Admission 18 60% Hospitalisation % Dans 60% des cas, lorsque le multistix est réalisé à l admission, il est positif. Critère 5 :Bandelette positive OUI Leuco % Nitrites % Les deux % Critère 6 : Un ECBU est prescrit Oui % Non % Sur les 24 bandelettes urinaires positives, 19 ECBU sont réalisés. On ne retrouve aucun justificatif de la non prescription d un ECBU, aucun argument noté dans le dossier. (voir avec le corps médical) Critère 7 : Existence d une prescription (datée et signée). Oui 0 Non % Lors de la réalisation de l audit, nous n avons pas retrouvé de prescription médicale. Le médecin prescrit l acte sur une ordonnance du logiciel PSI qu il remplit manuellement. Ce point devra faire l objet d un axe de réflexion et d amélioration. Axe d amélioration Utilisation du logiciel PSI, dossier médical. Dans «autre prescription», renseigner la rubrique «Prescription et commentaire» afin d avoir une traçabilité de la prescription, puis imprimer le document. Envoyer cette information soit dans «soins» ou dans «relève» afin que les soignants disposent de l information. 6

7 Critère 8 :Le résultat de l ECBU est archivé dans le dossier médical papier. Oui % Non 0 Les résultats des ECBU sont systématiquement archivés dans le dossier médical papier. Critère 9 :Le résultat de l ECBU figure dans le PSI. Oui % Non % Les résultats de l ECBU ne sont pas retranscrits dans le PSI (pas d information pour les soignants, ni de trace dans le dossier informatique) Critère 10 :Si le résultat de l ECBU est positif, y-a-t-il eu un traitement de prescrit?. Oui % Non % On retrouve une trace de la prescription médicamenteuse dans 21.05% des cas. Axe d amélioration Le dossier médical devrait comporter un argumentaire concernant la non prescription du traitement médicamenteux. Cette information pourrait également être transmise dans les relèves pour les soignants. Critère 11 :Si les résultats sont positifs et pas de traitement, retrouve-t-on une explication dans le dossier?. Oui % Non % Lors de l audit nous n avons retrouvé qu une explication de non traitement. 7

8 8. Conclusions Les résultats de cet audit montre que la réalisation d une bandelette urinaire à l admission est une pratique courante et connue des soignants, que les résultats sont facilement consultables (dossier médical papier). La pertinence de ces ECBU reste à évaluer. Toute fois certains points devront faire l objet d une réflexion (soignant/médecin) afin d améliorer la traçabilité des pratiques. Pour chaque thématique d amélioration, une fiche sera élaborée permettant de suivre les actions et d en évaluer les résultats. 8