LA CMU COMPLÉMENTAIRE

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1 Artisans, commerçants et professionnels libéraux LA CMU COMPLÉMENTAIRE Avril 2017

2 LA CMU COMPLÉMENTAIRE Sommaire La CMU complémentaire 4 Les conditions pour en bénéficier 5 Les démarches pour en bénéficier 7 Le choix de votre organisme 8 Les frais pris en charge 9 L aide au paiement d une complémentaire santé 13 La tarification spéciale de l électricité et du gaz 14

3 3 La couverture maladie universelle complémentaire (CMU-C) offre une couverture maladie complémentaire gratuite aux personnes disposant de faibles ressources et résidant en France de façon stable et régulière.

4 LA CMU COMPLÉMENTAIRE La CMU complémentaire La CMU complémentaire (CMU-C) prend en charge : le ticket modérateur* des consultations médicales et soins de ville (pharmacie, biologie ) dont les tarifs ne peuvent pas donner lieu à des dépassements sauf en cas de non-respect du parcours de soins coordonnés par le médecin traitant ; le forfait journalier hospitalier et le ticket modérateur éventuel pour les soins hospitaliers ; les dépassements de tarifs de remboursement du régime obligatoire pour les soins de prothèses dentaires, d orthopédies dentofaciale, optiques, audioprothèses et autres produits médicaux. Votre professionnel de santé doit cependant respecter les tarifs CMU-C en matière d optique, de soins dentaires, de produits et matériels médicaux. ATTENTION La CMU-C ne prend pas en charge les dépenses non remboursables par la Sécurité sociale. * Partie restant à la charge des assurés après remboursement par le régime obligatoire.

5 5 Les conditions pour en bénéficier Pour bénéficier de la CMU-C, vous devez résider en France de manière stable depuis au moins trois mois, et percevoir des ressources inférieures à un plafond fixé selon la composition de votre foyer (cf. tableau des plafonds de ressources annuelles applicables depuis le 1 er juillet 2014). Si vous êtes bénéficiaire du RSA, vous pouvez en bénéficier sur simple demande. Si vous avez fait une demande de RSA auprès de votre Caisse d allocations familiales (CAF), vous pouvez en bénéficier sur présentation de votre demande de CMU-C et de l attestation de demande de RSA (remise par votre CAF). Votre droit à la CMU-C sera ensuite vérifié par votre caisse RSI. Si vous ne pouvez pas prétendre au RSA, l examen de votre droit à la CMU-C se fera dans les conditions de droit commun. Vous devrez donc dans ce cas transmettre les justificatifs de résidence et de ressources. BON À SAVOIR Sous certaines conditions, vous pouvez aussi demander une aide financière pour souscrire une complémentaire santé ou obtenir une prise en charge de frais de santé partiellement remboursés ou coûteux, auprès de la commission d action sanitaire et sociale de votre caisse RSI.

6 LA CMU COMPLÉMENTAIRE Tableau des plafonds de ressources annuelles applicables depuis le 1 er avril 2017 Composition du foyer Personnes résidant en métropole (1) Personnes résidant dans les DOM (1) 1 personne personnes personnes personnes À partir de 5 personnes, par personne supplémentaire , ,48 (1) Niveau maximal de ressources par an. * Certaines prestations sont exclues du calcul des ressources : allocations de rentrée scolaire, allocation d éducation de l enfant handicapé, RSA Les allocations logement ne sont prises en compte qu à hauteur d un forfait. Lorsque le logement est occupé par son propriétaire ou à titre gratuit, un forfait est ajouté aux revenus.

7 7 Les démarches pour en bénéficier Pour bénéficier de la CMU-C : procurez-vous le formulaire de demande auprès de votre caisse RSI, de votre organisme conventionné (cf. encadré page 8), de centres communaux d action sociale, des services sociaux, associations agréées ou établissements de santé. Vous le trouverez également sur ; constituez votre dossier et choisissez votre organisme (cf. page 8) ; votre caisse RSI vous communique sa réponse dans un délai maximum de 2 mois à compter de la réception de votre dossier complet ; si vous remplissez les conditions d attribution, une attestation de droits vous sera adressée et vous devrez mettre à jour votre carte Vitale ; si vous ne remplissez pas les conditions d attribution, vous recevrez un courrier mentionnant la voie de recours. Si vous pouvez bénéficier de l aide au paiement d une complémentaire santé (ACS), une attestationchèque vous sera remise dans ce courrier (voir page 13). BON À SAVOIR Vos droits à la CMU-C sont ouverts pour un an et réexaminés chaque année.

8 LA CMU COMPLÉMENTAIRE Le choix de votre organisme Votre CMU-C peut-être gérée par : votre organisme conventionné, qui vous verse habituellement vos prestations maladie ; un organisme complémentaire (mutuelles, institutions de prévoyance, sociétés d assurances) figurant sur une liste, disponible sur ou (il se peut que votre organisme conventionné figure dans cette liste). Un organisme conventionné est une mutuelle ou une société d assurance, choisi lors de la création de votre entreprise, chargé de la gestion de votre assurance maladie obligatoire avec lequel le RSI a passé une convention. Retrouvez la liste des organismes conventionnés sur BON À SAVOIR Le choix d un organisme complémentaire permet, en cas de perte ultérieure du droit à la CMU-C, une prolongation d un an avec les mêmes remboursements et pour un tarif réduit fixé par arrêté. Le choix de l organisme conventionné vous permet de conserver un interlocuteur unique pour votre assurance maladie. Vous avez déjà un contrat de complémentaire santé? Si votre organisme figure sur la liste, vous devez obligatoirement pour la première année choisir cet organisme et demander la modification de votre contrat actuel en «contrat CMU-C» ; Si votre organisme n apparaît pas dans la liste, vous devez demander la résiliation de votre contrat actuel.

9 9 Les frais pris en charge Vous avez reçu votre attestation de droit à la CMU-C et mis à jour votre carte Vitale. Vous êtes dispensé de toute avance de frais concernant : les consultations médicales et les soins réalisés par votre médecin généraliste ou spécialiste ; les médicaments remboursés, les actes de radiologie, les examens de laboratoire, les soins infirmiers, de kinésithérapie ; les soins dentaires et l optique ; les frais d hospitalisation et de consultations externes ; les franchises médicales sur les médicaments, actes auxiliaires médicaux et transports ; la participation forfaitaire de 1 sur les remboursements. Pour en savoir plus, consultez la brochure «Vous bénéficiez de la CMU-C», disponible dans votre caisse RSI ou sur

10 LA CMU COMPLÉMENTAIRE PRESTATIONS HOSPITALISATION En relation avec une affection de longue durée dès le 1 er jour À compter du 31 e jour ou dès le 1 er jour en cas d acte d un coefficient supérieur ou égal à 60 (sauf prothèse dentaire) ou d un tarif à 120 Du 1 er au 30 e jour en l absence d affection de longue durée ou d acte de coefficient Forfait journalier FRAIS MÉDICAUX ET PARAMÉDICAUX Honoraires des praticiens Soins d auxiliaires médicaux, analyses PHARMACIE (a) Médicaments à vignette blanche Médicaments à vignette bleue Médicaments à vignette orange Médicaments irremplaçables FRAIS DENTAIRES (a) Traitement d orthopédie dento-faciale (3) Soins dentaires Radios Prothèses dentaires DISPOSITIFS MÉDICAUX (a) Optique, verres et montures - pour les moins de 18 ans (4) - à partir de 18 ans (5) Audioprothèses - pour les moins de 20 ans - à partir de 20 ans (6) Autres dispositifs médicaux à usage individuel (hors gros appareillage) CURES THERMALES (a) Honoraires médicaux Forfaits de soins FRAIS DE TRANSPORT (a) Règle générale Transferts inter-établissements hospitaliers (sauf vers maison de repos ou de convalescence) (a) Pour les soins en rapport avec une affection de longue durée, le taux de remboursement du régime (b) Une participation forfaitaire de 18 est due en cas de réalisation d un acte d un coefficient 60 ou (1) Tarif hospitalier (2) Tarif en service de psychiatrie (3) Supplément éventuel de 139,50 à 270,50 selon le type traitement (4) Dans la limite d une attribution annuelle à partir de l âge de 6 ans (5) + suppléments, selon le type de fourniture, de 47,17 à 142,45 (6) + supplément dans la limite de 500,29 pour 1 prothèse et de 1 000,58 pour 2 prothèses

11 11 REMBOURSEMENTS Régime Social des Indépendants CMU complémentaire 100 % % (b) - 80 % 20 % - 18 (1) / 13,50 (2) 70 % 30 % 60 % 40 % 65 % 35 % 30 % 70 % 15 % 85 % 100 % % - 70 % 30 % 70 % 30 % 70 % 30 % 65 % 35 % 65 % 35 % 65 % 35 % 65 % 35 % 65 % 35 % 70 % 30 % 65 % 35 % 65 % 35 % 100 % - obligatoire est égal à 100 % du tarif de responsabilité. d un tarif à 120. REMARQUES Les taux de remboursement sont exprimés en % des tarifs de responsabilité des organismes de Sécurité sociale, pour les prestations couvertes par le régime obligatoire. Les suppléments remboursables par la CMU complémentaire en sus des tarifs de responsabilité pour les soins dentaires prothétiques ou d orthopédie dentofaciale et pour les dispositifs médicaux individuels sont fixés par arrêté interministériel. La participation de 18 pour les actes d un coefficient supérieur ou égal à 60 ou d un tarif supérieur ou égal à 120 est prise en charge à 100 % par la CMU complémentaire. Si vous souhaitez connaître précisément vos droits à remboursement et à dépassement en matière de frais dentaires et d optique, adressezvous à votre organisme muni de votre devis.

12 LA CMU COMPLÉMENTAIRE QUE FAIRE EN CAS DE REFUS DE SOINS D UN PROFESSIONNEL DE SANTÉ En cas de difficultés (refus de consultation, refus de l attestation de CMU-C, dépassement d honoraire injustifié ) rapprochez-vous de votre caisse RSI ou contactez le président du conseil de l ordre professionnel concerné. Vous pouvez également saisir la mission de lutte contre les discriminations et promotion de l égalité sur ou par téléphone au (coût d une communication locale depuis un poste fixe). Les associations de consommateurs et les associations de patients peuvent également vous aider à résoudre ces difficultés.

13 d une complémentaire santé 13 L aide au paiement d une complémentaire santé L aide au paiement d une complémentaire santé (ACS) permet aux personnes qui résident en France de manière stable et régulière et ne pouvant prétendre à la CMU-C, de bénéficier d une aide financière pour acquérir ou conserver un contrat d assurance complémentaire de santé. Cette aide s adresse aux personnes dont les ressources sont comprises entre le plafond de la CMU-C et ce même plafond majoré de 35 %. Le montant de l aide varie en fonction de l âge des personnes couvertes par le contrat : Moins de 16 ans : 100 De 16 à 49 ans : 200 De 50 à 59 ans : ans et plus : 550 Si vous pouvez bénéficier de l ACS, votre caisse RSI vous remettra une attestation de droit au tiers payant intégral et une attestation-chèque ACS à remettre à l organisme complémentaire que vous aurez choisi parmi une liste sélectionnée pour vous pour le bon rapport qualité/prix qu elles proposent. Pour en savoir plus, consultez le dépliant spécifique disponible dans votre caisse RSI, ou rendez-vous sur : et Artisans, commerçants et professionnels libéraux Aide au paiement et tiers payant intégral Avril 2017

14 LA CMU COMPLÉMENTAIRE La tarification spéciale de l électricité et du gaz Les personnes disposant de faibles ressources et peuvent bénéficier d une tarification spéciale pour leur consommation d électricité et de gaz. Si vous êtes éligible à cette tarification spéciale, vos coordonnées sont directement transmises par votre caisse RSI aux fournisseurs d électricité et de gaz. La réduction appliquée dépend du nombre de personnes composant votre foyer et est attribuée pour une période d un an. Pour plus d informations : Sur le tarif préférentiel électricité : Sur le tarif préférentiel gaz :

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16 Vous êtes artisan ou commerçant, le RSI gère votre protection sociale personnelle obligatoire. Vous exercez une profession libérale, le RSI gère votre assurance maladie-maternité obligatoire. VOTRE CAISSE Édition : Caisse nationale du RSI - Mise à jour : Parimage - Avril SAN Imprimé par Martinenq Imp. sur du papier issu de forêts gérées durablement. Retrouvez toutes les informations sur l aide pour une complémentaire santé et le tiers payant intégral :