Diagnostic d une lombalgie

Transcription

1 Diagnostic d une lombalgie Thierry Schaeverbeke

2 Qu est ce qui peut être à l origine d une douleur lombaire? Des pathologies dégénératives é é de la colonne vertébrale : Arthrose lombaire Dégénérescence discale hernie discale = lombalgie commune Des maladies rachidiennes ou au voisinage du rachis : Infectieuses Inflammatoires Tumorales bénignes ou malignes Fracture compliquant une ostéopathie fragilisante bénigne = lombalgiesymptomatique

3 Toute lombalgie doit faire rechercher : Une cause extrarachidienne Une affection rachidienne non dégénérative Le diagnostic de lombalgie commune est un diagnostic i d éliminationi i Ne pas conclure hâtivement à une cause dégénérative devant un simple pincement discal ou une arthrose postérieure

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6 Interrogatoire Siège de la douleur, irradiations i Rythme de la douleur Mécanique / inflammatoire Influence des sollicitations rachidiennes Accentuation à l efforts, soulagement au repos Accentuation par le décubitus Mode de début Brutal / Insidieux Mode d évolution Épisodes aigus sur un fond chronique Aggravation progressive Antécédents pathologiques +++++

7 Examen clinique Recherche d un trouble statique : Hypercyphose Hyperlordose Scoliose Analyse des mobilités rachidiennes Recherche d une raideur rachidienne Examen neurologique (+++) Examen général

8 Examens complémentaires Biologie Hémogramme VS Radiographies Bassin de face Rachis lombaire face et profil + selon orientation clinique Complément biologique Écho abdominale IRM lombaire Scintigraphie osseuse

9 Première question : La lombalgie est elle d origine rachidienne?

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12 Arguments cliniques pour l origine rachidienne Caractère mécanique Accentuation ti de la douleur à la mobilisation du rachis Raideur rachidienne Antécédents de pathologie disco vertébrale

13 Arguments cliniques pour l origine viscérale Douleur non reproduite à la mobilisation du rachis Douleur positionnelle (décubitus dorsal) Antécédents éd De colique néphrétique De pancréatite D ulcère Dulcère gastrique Notion de traitement anti coagulant

14 Causes les plus fréquentes de lombalgie d origine viscérale Ulcère de la face postérieure du bulbe Pathologie pancréatique Anévrysme de l aorte laorte abdominale Hématome viscéral sous AVK Pathologie rénale

15 Exemple de lombalgie d origine Homme de 72 ans Diabétique, HTA viscérale Lombalgie de plus en plus intense depuis 4 mois Recrudescence nocturne Impossibilité de rester en décubitus dorsal

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17 Anévrysme de l aorte

18 Deuxième question : Si la lombalgie est bien d origine rachidienne, s agit il d une lombalgie symptomatique?

19 Les causes possibles Pathologie tumorale : Tumeurs osseuses primitives ou secondaires Tumeur intra canalaires Ostéopathie fragilisante : tassement Pathologie inflammatoire : Spondylarthropathies Pathologie infectieuse : spondylodiscite

20 Arguments cliniques contre l origine Âge avancé «commune» Début brutal et récent Rythme inflammatoire Raideur «trop» importante Altération de létat l état général Antécédents pathologiques Notion de cancer

21 Arguments biologiques contre l origine «commune» Toute anomalie de la prise de sang Notamment : VS accélérée CRP élevée é

22 Exemple de dorsalgie d origine tumorale Mr B. 54 ans Douleur dorsale basse évoluant depuis 3 mois Apparition progressive Aggravation progressive Douleur permanente, y compris la nuit Accentuée par l effort Perte de poids de 5 kg en 3 à 4 mois Examen neurologique normal

23 Exemple de dorsalgie d origine Biologie : Hémogramme normal VS : 57 mm/ CRP : 24 mg/l tumorale Radiographies : pédicule G de T10 mal visible IRM

24 T1 T2

25 T2 Ft Fat sat T1 Ft Fat sat Gd Gado

26 T1 Fat sat Gado

27 Exemple de lombalgie inflammatoire Homme de 36 ans Douleurs lombo fessières depuis 15 ans Évolution par crises entrecoupées de périodes d accalmie Douleurs de rythme mixte : Le réveillant vers 4 ou 5 h du matin Maximales le matin au réveil S atténuant dans la matinée Mais aggravées par l effort Soulagées pas la prise d anti inflammatoires i non stéroïdiens Enraidissement progressif du rachis

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32 Exemple de lombalgie secondaire à une spondylodiscite Homme de 68 ans Antécédent de cancer ORL découvert il y a un an, traité par chirurgie, radiothérapie et chimiothérapie quelques semaines après la fin de la radiothérapie, apparition d une lombalgie d intensification progressive douleur permanente raideur vertébrale ++ aucun signe d accompagnement parallèlement : amaigrissement 4 kg quelques jours avant épisode de douleur + rougeur en regard de la chambre implantable traitée par 8 jours d amoxycilline ac clavulonique

33 Examen clinique raideur vertébrale majeure pas d adénopathie ni organomégalie palpable souffle systollique au foyer mitral, peu important reste de l examen sans particularité

34 Hémogramme : Hb : 12,7 g%ml leucocytes : /mm3 PNN : (71%) lymphocytes : (22%) monocytes : 540 (5%) VS : 58 mm /h CRP : 32 mg /L Biologie

35 Scintigraphie osseuse corps entier

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37 T1 T2 T2 fat sat gado T1

38 Ponction biopsie du foyer disco vertébral Examen bactériologique ±examen histologique

39 La lombalgie commune Le lumbago = blocage lombaire aigu La lombalgie chronique = diagnostic d élimination

40 Le lumbago Examen neurologique normal Examens complémentaires non justifiés d emblée en l absenced atypie labsence datypie : Biologie normale Radiographies normales Traitement : Repos Anti inflammatoires non stéroïdiens Évolution à long terme : Récidives fé fréquentes Radiculalgies

41 La lombalgie chronique Lombalgie persistant it tau dlàd delà de 3 à 6 mois Retentissement socio professionnel important Intrication de multiples facteurs : Anatomiques Psychologiques Socio professionnels Traitement : Repos le plus limité possible Rééducation Ci Ceinture lombaire Exceptionnellement chirurgie de stabilisation lorsqu un élément anatomique semble déterminant