CAT devant une hypogammaglobulinémie

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1 CAT devant une hypogammaglobulinémie Anne-Sophie Korganow Service d Immunologie Clinique et Médecine Interne Centre national de référence des maladies auto-immunes rares Centre de compétence pour les déficits immunitaires primitifs UPR 3572, IBMC, Strasbourg

2 «Vous avez dit Immunoglobulines?»

3 Age max IgG1 IgG2 IgG3 IgG4 2 ans ans ans ans ans ans ans ans > 18 ans

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6 Hémogramme Dosage pondéral des IgG sériques Dosage des sous classes d IgG (IgG1,2a, 2b, 3 et 4) Sérologies post-virales (CMV, EBV, herpès) Réponses aux Ag polysacharidiques (B seule) vaccins non conjugués (Prevenar*) Allohémaglutinines (Ac naturels contre les groupes sanguins A ou B Sérologies post-vaccinales (coopération T, B) vaccins anti-tétanique vaccins conjugués anti-haemophilus et pneumocoque réponse anti-diphtérie, anti-polio Phénotypage Lymphocytaire B et T

7 Phénotypage lymphocytaire B (200 éléments/mm3) CD19, CD20, CD5- CD27-, IgM+, IgD+ naives (65%) CD27-, IgM+, CD38++ transitionnelles (2%) CD27+, B mémoires (25%) CD138+, plasmocytes (2%) CD21low, CD38low,? Phénotypage Lymphocytaire T (1800 éléments/mm3) CD3, CD5, CD4 ou CD8 CD45RO T naifs CD45RA T mémoires CD25+ T activés CD95+ T exprimant Fas (activés ou préaptotiques) CD25+FoxP3+ ou CD127- T régulateurs

8 Système/cellules atteints Germes LB, anticorps bactéries pyogènes (otites, sinusites) bactéries encapsulées (S aureus, S pneumoniae, H influenzae) Cellules phagocytaires id Complément id + N meningitidis LT CD4+ LT CD8+ infections opportunistes (cf VIH) virus herpès virus NK

9 Hypogammaglobulinémie secondaire Mme U, née le 13,10,1942 est hospitalisée pour récidive de pleuro-pneumopathie infectieuse. Dans ses antécédents une épilepsie traitée et une hypogammaglobulinémie. NFP : 9000 leucocytes, 900 Lc 4,6 g/l d IgG, taux d IgA et d IgM normaux CRP 220 mg/l Hémoculture négative, ECBU : Klebsiella Pneumoniae + Citrobacter Freundii Lésions vésiculaire pelvienne : HSV Résolution du tableau clinique sous antibiotiques et perfusion de 40 g Ig. Instauration d une substitution au long cours.

10 Hypogammaglobulinémie secondaire D origine médicamenteuse Stéroides Immunosuppresseurs Anticonvulsivants Phenytoine (Dihydan*) Carbamazepine (Tegretol*) Levetiracetam (Keppra*) Acide valproique (Depakine*) Chlorpromazine (Largactil*) Zonisamide (Zonegran*) Anti-T Abs (CD3, CD52) Rituximab (Anti-CD20) Casulo et al,2012 Sulfalazine Sels d or

11 Hypogammaglobulinémie secondaire Mr F, né le 16,12,1932 est hospitalisé pour pneumopathie basale gauche. Importante splénomégalie NFP : leucocytes, 90% Lc, Plaq. MO : Megacaryocytes présents, 32% Lc CD19+ CD5+ FMC7- CD23+ lambda faible (score LLC 5) 3 g/l d IgG, taux d IgA normal et d IgM < 0,16 g/l CRP 200 mg/l Hémoculture négative Résolution du tableau clinique sous antibiotiques et perfusion de 30 g Ig. Instauration d une substitution au long cours. Instauration d un traitement par Chloraminophène par la suite

12 Lymphoproliférations LLC Myélomes Lymphomes Hypogammaglobulinémie Par répression tumorale LcB

13 Hypogammaglobulinémie et DIP Diagnostic d un DICV Mme S, née le 24,09,1982 est vue en consultation pour la première fois en juillet elle est fille unique. Elle présente des infections à répétition depuis l enfance, avec des otites, des surinfections bronchopulmonaires, des épisodes de gastroentérites, des angines, 3 épisodes de zona. NFP : 4210 leucocytes, 920 Lc 0,3 g/l d IgG, IgA < 0,26 g/l et IgM < 0,17 g/l Scanner TAP : adnopathies médiastinales (hyperplasie lymphoide) et splénomégalie examen médullaire normaux 433 Lc CD4+, absence de cellules B mémoires switchées, CD45RO 91,2% Pas d anticorps pour les sérologies virales testées et vaccinales Instauration d une substitution par Ig IV puis SC au long cours.

14 Les déficits lymphocytaires B, le DICV 20% de défauts génétiques individualisés IgG : 6,6-12,8 g/l IgA : 0,7-3,4 g/l IgM : 0,5-2,1 g/l CD19, CD21 CD20 BAFF-R TACI ICOS CTLA4 DICV : déficit immunitaire commun variable hypogammaglobulinémie IgG (inférieure à 5g/l) et IgA Absence d isohémaglutinines ou faible réponse vacinale Sans autre cause retrouvée, en particulier médicamenteuse Hors syndrome hyperigm Hors agammaglobulinemie Prévalence : 1/25000, 1 homme pour 1 femme

15 Maladie de Bruton Agammaglobulinémie, liée à un déficit de maturation des Lc B Touche classiquement les garçons Déficit en Btk Avec des manifestations infectieuses très précoces 1/50000 Syndrome HyperIgM Hypogammaglobulinémie IgG, liée à un déficit de switch des Lc B Hypergammaglobulinémie IgM associée Avec des manifestations infectieuses Possibles cytopénies autoimmunes Déficit en AID En CD40 Existence de formes hypomorphes

16 Cunningham-Rundles C, Nat Rev Immunol, 2003, 3, 962 Anomalies de maturation des LB dans la moëlle : Plutot des DIP humoraux sévères de l enfant

17 Cunningham-Rundles C, Nat Rev Immunol, 2003, 3, 962

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19 Infections seules (IO) Cytopénies autoi (AC) Entéropathies (CE) Lymphoproliférations (LP) Granulomatose

20 LOCID Déficit immunitaire mixte: DICV + inf opportuniste ou LTCD4+ bas 8,9% des patients Phénotype grave, comparable Associé plus souvent à une splénomégalie, une granulomatose, ou une atteinte gastro-intestinale Lymphome plus fréquents Consanguinité plus fréquente (29% / 8%) M.Malphette, Late-Onset Combined Immune Deficiency: A Subset of Common Variable Immunodeficiency with SevereT Cell Defect, CID 2009:49 (1 November)

21 Place de la neutropénie associée? (mémoire de R Mourot)

22 NOM TEGELINE PRIVIGEN OCTAGAM KIOVIG CLAIRYG GAMMAGARD PRIX 41,7 41,7 41,7 41,7 41,7 45 Forme LYO LIQ LIQ LIQ LIQ LYO Concentration 5% 10% 5%/10% 10% 5% 5% Stabilisant saccharose Nicotinamide L-isoleucine L-proline maltose glycine Glycine Mannitol Polysorbate 80 glucose Pureté : taux d IgG > 97% >96% >95% >98% >98% >95% IgA 17mg/g 0,83mg/g 2mg/g 1,4mg/g 0,44mg/g <0,04 Particularité Risque rénal ++ A éviter en cas de risque ou IR Déficit en IgA avec Ac anti-iga Demi vie: 30-35j

23 Substitution SC Même coût Même dose mais répartie par semaine 2 spécialités Hizentra* et Gammanorm* Indications des Ig : Les infections Effets secondaires : Réactions anaphylactiques (présence d Ac anti-iga) céphalées rash poussées hypertensives

24 Vaccinations- Recommandations Vaccins population générale: DTPolio, coqueluche, Hib, méningocoque C, VHB En plus: Grippe saisonnière, pneumocoque (shéma Prevenar-Pneumo 23 à 2 mois) Contre indication formelle: BCG, fièvre jaune

25 Cas clinique 1 Mr J, 43 ans est hospitalisé pour une dyspnée associée àune fièvre à 39,3º et une douleur dorsale. Il occupe un emploi administratif et ne présente pas d antécédents cardio vasculaires. A l interrogatoire vous retrouvez la notion d une expectoration rouille et des frissons depuis 48 heures. 1 Devant cette radiographie, quelles hypothèses vous semblent exactes? A pneumonie franche lobaire aiguë B infection à pneumocoque C légionellose D oedème aigu du poumon E infarctus sur embolie pulmonaire

26 Cas clinique 1 Mr J, 43 ans est hospitalisé pour une dyspnée associée àune fièvre à 39,3º et une douleur dorsale. Il occupe un emploi administratif et ne présente pas d antécédents cardio vasculaires. A l interrogatoire vous retrouvez la notion d une expectoration rouille et des frissons depuis 48 heures. 1 Devant cette radiographie, quelles hypothèses vous semblent exactes? A pneumonie franche lobaire aiguë B infection à pneumocoque C légionellose D oedème aigu du poumon E infarctus sur embolie pulmonaire

27 Cas clinique 1 A l interrogatoire, le patient rapporte trois épisodes de pneumopathie traités par antibiotiques depuis dix huit mois. Il a aussi présenté plusieurs épisodes de sinusite. La numération formule sanguine retrouve des GB à /mm3 dont polynucléaires neutrophiles /mm3, avec une hémoglobine à 10,9 g/dl et un volume globulaire moyen normal. 2 Devant ce tableau, vous évoquez le(s) diagnostic(s) suivant(s) : A un terrain atopique B un déficit immunitaire C une tuberculose D une mucovicidose E une carence martiale

28 Cas clinique 1 A l interrogatoire, le patient rapporte trois épisodes de pneumopathie traités par antibiotiques depuis dix huit mois. Il a aussi présenté plusieurs épisodes de sinusite. La numération formule sanguine retrouve des GB à /mm3 dont polynucléaires neutrophiles /mm3, avec une hémoglobine à 10,9 g/dl et un volume globulaire moyen normal. 2 Devant ce tableau, vous évoquez le(s) diagnostic(s) suivant(s) : A un terrain atopique B un déficit immunitaire C une tuberculose D une mucovicidose E une carence martiale

29 Cas clinique 1 3 Parmi les éléments suivants, lesquels sont évocateurs d un déficit immunitaire de l adulte? A trois épisodes de cystite par an B des dilatations des bronches C plus de deux mois de traitement antibiotique par an D une diarrhée chronique avec perte de poids E un épisode de pneumopathie survenu en été F l existence d un déficit immunitaire chez un parent D un asthme à début tardif

30 Cas clinique 1 3 Parmi les éléments suivants, lesquels sont évocateurs d un déficit immunitaire de l adulte? A trois épisodes de cystite par an B des dilatations des bronches C plus de deux mois de traitement antibiotique par an D une diarrhée chronique avec perte de poids E un épisode de pneumopathie survenu en été F l existence d un déficit immunitaire chez un parent D un asthme à début tardif

31 Cas clinique 1 Devant ces épisodes infectieux répétés, vous suspectez un déficit immunitaire. 4 Quels examens réalisez vous? A une électrophorèse des protéines. B un immunophénotypage lymphocytaire B et T C un dosage des sous classes d IgG D un dosage des IgG, M et A E une protéinurie de Bence Jones F des sérologies post vaccinales

32 Cas clinique 1 Vous évoquez un déficit immunitaire commun variable chez ce patient relativement jeune et vous attendez le bilan pour confirmer ce diagnostic. 5 Quels éléments pourraient conforter votre hypothèse? A une baisse des IgG en dessous de 5g/L B la présence d une protéinurie de Bence Jones C une sérologie anti tétanique négative D un test de Coombs positif E une élévation des IgM

33 Cas clinique 1 Vous évoquez un déficit immunitaire commun variable chez ce patient relativement jeune et vous attendez le bilan pour confirmer ce diagnostic. 5 Quels éléments pourraient conforter votre hypothèse? A une baisse des IgG en dessous de 5g/L B la présence d une protéinurie de Bence Jones C une sérologie anti tétanique négative D un test de Coombs positif (AHAI parfois associée) E une élévation des IgM

34 Cas clinique 1 6 Vous recevez le résultat suivant. Qu en pensez vous? A c est une immunoélectrophorèse des protéines sériques B il existe un syndrome inflammatoire C on note une hypogammaglobulinémie D il existe un pic monoclonal E il y a une hypoalbuminémie F le pic est supérieur à20 g/l G la VS est probablement normale Fraction g/l Normales (g/l) Albumine Alpha 1 3,2 1,8 4,8 Alpha2 7,7 3,3 11 Beta 35 5,4 12,8 Gamma 4 6,6 17,6

35 Cas clinique 1 6 Vous recevez le résultat suivant. Qu en pensez vous? A c est une immunoélectrophorèse des protéines sériques (juste électrophorèse) B il existe un syndrome inflammatoire C on note une hypogammaglobulinémie D il existe un pic monoclonal E il y a une hypoalbuminémie F le pic est supérieur à20 g/l G la VS est probablement normale Fraction g/l Normales (g/l) Albumine Alpha 1 3,2 1,8 4,8 Alpha2 7,7 3,3 11 Beta 35 5,4 12,8 Gamma 4 6,6 17,6

36 Merci pour votre attention Médecine Interne-Immunologie Clinique, NHC, Strasbourg