FIEVRE DE L ENFANT : Évaluation des connaissances et de la prise en charge des parents.

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1 UNIVERSITE PARIS VAL-DE-MARNE FACULTE DE MEDECINE DE CRETEIL ANNEE 2008 N THESE POUR LE DIPLOME D ETAT DE DOCTEUR EN MEDECINE Discipline : Médecine Générale Présentée et soutenue publiquement à CRETEIL (PARIS XII) Par : Diane Gabay, épouse Attias Née le à Trappes (78) FIEVRE DE L ENFANT : Évaluation des connaissances et de la prise en charge des parents. DIRECTEUR DE THESE : DR E. MARC LE CONSERVATEUR DE LA BIBLIOTHEQUE UNIVERSITAIRE

2 REMERCIEMENTS A David et Ambre mes deux amours. Merci surtout à toi David, sans qui rien ne pourrait être possible. Merci d être toujours à mes cotés, et d être le plus beau papa du monde. A ma fille Ambre qui est mon rayon de soleil. A mes parents qui m ont toujours soutenue et encouragée. A Cyrille et Nathanael mes deux frères préférés A Eva et Joanna A ma belle famille Merci à mes copines de toujours qui se sont très bien occupées pendant mon repos forcé. : Charlotte, Aurore, Carole, Sarah, Rebecca, Jennyfer, ma cousine Déborah et Romain. Merci à toi Elisabeth pour ta disponibilité, ta simplicité et ta gentillesse, et merci pour ton aide précieuse pour la réalisation de ce projet. Merci à toute l équipe des urgences de KB : Irina, Arnaud, Marion, Wafa, Pana, les infirmières : Alan-SO, Priscilla, Audrey. Merci à mes co-internes de chocs : Laure, Caro, Marina et Gustave et Jérémy. 2

3 TABLE DES MATIERES I INTRODUCTION... 5 II RAPPELS... 6 A. Régulation de la température corporelle... 6 B. Définition de la fièvre... 7 C. Mécanismes d induction de la fièvre... 7 D. Rôle physiologique de la fièvre... 9 E. Prise en charge de la fièvre Mesure de la fièvre Reconnaissance des signes de gravité F. Traitement de la fièvre Un peu d histoire Objectifs du traitement antipyrétique Méthodes physiques de traitement de la fièvre Traitements médicamenteux Modalités d administration des antipyrétiques G. Habitudes de prescription des médecins français vis-à-vis de la fièvre 24 III MATERIEL ET METHODES Méthode statistique IV RESULTATS A. Caractéristiques de la population B. Caractéristiques de l épisode fébrile C. Prise en charge initiale de la fièvre par les parents D. Traitement médicamenteux de la fièvre Figure 6 : Schéma récapitulant le traitement antipyrétique administré par les parents E. Perception de la fièvre de l enfant par les parents F. Analyse de sous-groupes Selon l origine des familles Selon l âge de l enfant Selon la tolérance de la fièvre Selon le sentiment d information des parents

4 V DISCUSSION A. Prise en charge de la fièvre : aspects positifs de notre étude Mesure de la température Définition de la fièvre Température conduisant à débuter le traitement Traitement de première intention B. Prise en charge de la fièvre : aspects négatifs de notre étude Les méthodes physiques AINS et alternance thérapeutique Posologies non adaptées C. Facteurs influençant la prise en charge Selon l âge de l enfant Selon le sentiment d éducation des parents Selon la tolérance de la fièvre Selon l origine des parents D. Perception de la fièvre par les parents La fièvre reste perçue comme dangereuse L angoisse conduit aux services des Urgences Manque d information Améliorer l information des parents Propositions pour améliorer l éducation des parents E. Biais et limites de l étude Biais de sélection Limites de l étude VI CONCLUSION VII BIBLIOGRAPHIE VIII ANNEXE Questionnaire établi pour la réalisation de l étude 55 4

5 I INTRODUCTION La fièvre est un symptôme extrêmement fréquent chez l enfant. Première cause de consultation aux urgences pédiatriques, elle représente également un motif de consultation extrêmement courant en médecine générale (1 er symptôme en 2005 d après l observatoire de médecine générale, soit 15% du total des consultations de médecine générale). La fièvre accompagne le plus souvent des maladies infectieuses bénignes et banales à cet âge. Néanmoins, elle peut représenter le signe d alarme d une pathologie plus sévère et rapidement évolutive. Pour cette raison, la survenue d une fièvre chez un enfant est souvent source d angoisse chez les parents. Cette anxiété, liée à une méconnaissance de la fièvre, conduit souvent à la mise en place de thérapeutiques inappropriées et à une augmentation régulière des consultations pédiatriques aussi bien auprès des services d urgences hospitalières que des médecins libéraux. Tout ceci a entraîné, ces dernières années, une saturation des structures de soins pédiatriques (1). Toute la difficulté est donc d amener les parents à un niveau de connaissances leur permettant de gérer au mieux la fièvre de l enfant ; tout en sachant à quel moment le recours au médecin est nécessaire et diminuer ainsi leur anxiété, facteur déterminant important de leur conduite (2). Récemment, l agence française de sécurité sanitaire des produits de santé (AFSSAPS) a publié une mise au point sur la prise en charge de la fièvre chez l enfant, destinée à la fois aux professionnels de santé et aux parents (3). Les différents traitements (méthodes physiques et traitements médicamenteux antipyrétiques) y sont précisés afin de permettre une prise en charge précoce et adaptée par les parents et les médecins. Nous avons donc réalisé une étude prospective observationnelle, aux urgences pédiatrique de l hôpital Kremlin-Bicêtre, en incluant tous les enfants de 3 mois à 15 ans, qui consultaient pour fièvre. L objet de cette étude était double : - observer la prise en charge et les connaissances des parents concernant la fièvre de leur enfant. - évaluer cette prise en charge au domicile comparativement à celle recommandée récemment par l AFSSAPS. 5

6 II RAPPELS Les rappels sont divisés en trois parties. En premier lieu, nous avons rappelé brièvement les mécanismes de régulation de la température corporelle ainsi que les mécanismes d induction de la fièvre. Ensuite, nous avons discuté des étapes successives de la prise en charge d un enfant fébrile. Enfin, nous avons rappelé les différents traitements antipyrétiques possibles. A. Régulation de la température corporelle L homéothermie résulte d un équilibre entre thermogenèse et thermolyse. Le maintien d une température à 37 C s effectue grâce aux réactions d adaptation de l organisme, déclenchées par un centre régulateur, situé au niveau de l hypothalamus antérieur. La thermogenèse (ou production de chaleur) provient de réactions métaboliques intenses au niveau de la graisse brune et des muscles ainsi que de l activité musculaire lors des frissons. La thermolyse (ou perte de chaleur) s effectue de différentes façons : - par convection en réchauffant les couches d air avoisinantes. - par radiation : ce phénomène est entravé par le port de vêtements. - par conduction en empruntant la voie circulatoire ce qui permet un refroidissement cutané superficiel. - par évaporation cutanée et respiratoire ; on estime la majoration des pertes hydriques à 80 ml/m2/24h/ C au dessus de 37 C. Suite à l information reçue par les thermorécepteurs, l organisme va mettre en œuvre plusieurs mécanismes adaptateurs permettant de réguler la température corporelle : - la vasomotricité cutanée : la vasodilatation augmente la déperdition de chaleur tandis que la vasoconstriction la diminue. - la sudation - l augmentation du tonus musculaire et les frissons augmentent la production de chaleur. 6

7 B. Définition de la fièvre Il est important de différencier hyperthermie et fièvre. L hyperthermie est due à une augmentation de la thermogenèse (exercices musculaires intenses) et/ou à une diminution de la thermolyse (température extérieure élevée, diminution de la sudation, insuffisance d apport hydrique). La fièvre est définie par une élévation de la température centrale au dessus de 38 C, en l absence d activité physique intense, chez un enfant normalement couvert, à température ambiante. Elle correspond à l augmentation de la température corporelle centrale due à une modification du point d équilibre thermique. On parle de fièvre aiguë lorsqu elle dure depuis moins de 5 jours et de fièvre prolongée ou «au long cours» lorsqu elle persiste au delà de 5 jours. Il n y a pas de consensus pour différencier les fièvres «modérées» ou «élevées» en fonction du niveau de température. C. Mécanismes d induction de la fièvre Le contrôle de la température corporelle se situe au niveau de l hypothalamus, région régulant de nombreuses fonctions telles le sommeil et sécrétant de nombreux facteurs neuroendocrines. L hypothalamus antérieur contient des neurones thermosensibles, sensibles à la température sanguine ou en connexion avec de thermorécepteurs périphériques permettant ainsi un très haut degré de régulation de la température corporelle (4). La réaction fébrile fait partie des réactions de défense de l organisme face à des infections, les causes non infectieuses de la fièvre étant plus rares. Divers stimuli (infectieux, toxiques, inflammatoires ou immunologiques) vont activer une réaction en chaîne (figure 1) aboutissant à la production et à la libération de cytokines pyrogènes endogènes. Les toxines bactériennes et les cytokines proinflammatoires libérées vont artificiellement élever le «point d équilibre»du centre hypothalamique de la thermorégulation et ainsi entraîner de la fièvre (5). L induction de la fièvre est activée par deux voies distinctes : une voie dépendante des prostaglandines et une voie indépendantes des prostaglandines : 7

8 - la voie prostaglandines indépendante est médiée par le MIP-1 (macrophage inflammatory protein 1) qui est sécrété en réponse aux endotoxines. Le MIP-1 traverse la barrière hémato-encéphalique, agissant ainsi directement sur les centres de thermorégulations. Il n est pas inactivé par les inhibiteurs de la cyclo-oxygénase. - la voie des prostaglandines dépendante est représentée principalement par la prostaglandine E2 (PGE2), sécrétée via la cyclo-oxygénase 2 localisée dans les cellules endothéliales de l hypothalamus. La prostaglandine E2 (PGE2) joue un rôle central dans la physiopathogénie de la fièvre en augmentant la valeur cible du centre de thermorégulation hypothalamique. L étape importante de l induction de la fièvre est liée à l augmentation de la synthèse de métabolites de l acide arachidonique, principalement la PGE2. La PGE2 crée au niveau de l l hypothalamus une réaction conduisant à la libération systémique de protéines pyrogènes endogènes telles IL1, IL6, TNFα, et l IFN, induisant ainsi une fièvre en quelques minutes. Ces substances vont entretenir la fièvre en favorisant la sécrétion de PGE2, créant ainsi un cercle vicieux. La production et la sécrétion de ces cytokines pyrogènes endogènes (notamment IL1, IL6, TNFα et l IFNα) expliquent donc la fièvre observée en cas d infection, d inflammation ou de maladie auto-immune (Figure 1). Des mécanismes d adaptation de thermogenèse ou de rétention thermique (vasoconstriction, modification du comportement (position corporelle, habillement) sont mis en place par l organisme afin que la nouvelle valeur cible de la température corporelle soit atteinte. Après normalisation de la valeur cible (soit par une évolution spontanée de la maladie, soit induite par des antipyrétiques) la thermogenèse est réduite et la libération de chaleur est augmentée par vasodilatation et transpiration (4). Au cours de l induction de la fièvre, il existe des mécanismes de régulation qui limitent la montée de la température corporelle, contrairement à ce qui peut être observé dans l hyperthermie. Ce feed-back négatif se fait grâce à l hypothalamus qui sécrète de manière physiologique des facteurs neuro-endocrines : l hormone α-melanotropin-stimuling, l arginine vasopressine et l hormone corticotropinreleasing, capables d inhiber la synthèse des pyrogènes endogènes et donc la synthèse de la PGE2. 8

9 Figure 1 : Physiopathologie de la fièvre, d après (4) D. Rôle physiologique de la fièvre La fièvre est un des moyens de réponse de l organisme aux infections. Elle est également présente dans les maladies inflammatoires, plus rares chez l enfant. Elle peut avoir un effet bénéfique lors d infections invasives sévères (purpura infectieux, septicémie) ; en effet, la croissance et la virulence de certaines bactéries sont altérées lorsque la température augmente (le pneumocoque de type 3 peut être lysé par une température de 41 C). De plus, il a été observé que des infections graves non fébriles étaient associées à une augmentation de la mortalité (6). La fièvre aide l organisme à lutter contre l infection en augmentant la phagocytose et la bactéricidie des polynucléaires neutrophiles et en augmentant l effet cytotoxique des lymphocytes. Néanmoins, la fièvre augmente le métabolisme de base et les besoins en oxygène. La diminution de l oxygène au niveau cérébral réduit le niveau de vigilance et peut favoriser les convulsions chez certains enfants prédisposés. 9

10 E. Prise en charge de la fièvre 1. Mesure de la fièvre La prise de température est un des éléments clés de la démarche diagnostique. Elle dépend directement de la technique utilisée. Une bonne connaissance des différents moyens mis à la disposition des parents est nécessaire. Il est important pour les parents d apprendre à mesurer soi-même la température de l enfant afin d éliminer une fièvre factice ou simulée. Quatre méthodes de mesure sont possibles : - La voie rectale avec le thermomètre électronique reste la technique de référence (21). Il faut savoir que cette mesure reflète avec 30 à 45 minutes de retard les variations de la température centrale (5). - La voie buccale est trop imprécise, sujette à de nombreuses variations qui dépendent de l emplacement de l embout dans la cavité buccale, de la fréquence respiratoire du sujet, de l ingestion récente de boissons chaudes ou froides, de l état d humidité ou de l existence d une sécheresse buccale. - La voie axillaire, peu invasive, souvent utilisée chez les plus jeunes est en réalité peu précise. Elle doit être réservée aux nouveau-nés. - La voie tympanique serait la plus intéressante en pratique courante de médecine d urgence. Elle est très rapide et est un excellent reflet de la température centrale. Elle permet en outre de respecter les mesures d hygiène. Elle présente tout de même des limites qui sont l étroitesse des conduits auditifs des jeunes enfants ainsi que la présence de cérumen ou d un épanchement rétro-tympanique. La définition de la fièvre peut varier selon la méthode utilisée (Tableau I) (7). Toutes ces situations peuvent conduire à une sous-estimation de la fièvre. Il est ainsi conseiller d effectuer une triple mesure chez les nourrissons en ne gardant que la valeur la plus élevée 10

11 Tableau I : Définition des différentes températures normales et de la fièvre, d après (7) Type de température Température normale Fièvre Centrale 36,4 à 37,9 C A partir de 38,3 C Rectale 36,6 à 38 C A partir de 38,2 C Axillaire 34,7 à 37,3 C A partir de 37,4 C Orale 35,5 à 37,5 C A partir de 37,6 C 2. Reconnaissance des signes de gravité Cette étape est essentielle dans la prise en charge de l enfant fébile. Elle consiste à ne pas passer à côté de situations potentiellement dangereuses et implique une démarche médicale extrêmement rigoureuse basée sur l interrogatoire et l examen clinique. Elle aboutira si besoin à l orientation du patient vers un service d urgences pour une surveillance médicale rapprochée, des examens complémentaires éventuels ou un traitement. a) Enfants à risque plus élevés Certains terrains «à risque» doivent être connus. Les nourrissons de moins de trois mois et les nouveau-nés (prise en charge spécifique, non détaillée ici) ainsi que les enfants porteurs d un déficit immunitaire congénital ou acquis sont susceptibles de développer des tableaux infectieux plus sévères. L analyse du contexte social et familial (moyen de transport, distance domicilehôpital, anxiété parentale, compréhension) doit également être prise en compte dans les décisions de prise en charge et l évaluation des facteurs de risque de complications de la fièvre. 11

12 b) Signes cliniques de gravité Le premier temps de repérage est celui de l observation de l enfant à la recherche de signes généraux alarmants, en faveur d une maladie infection bactérienne sévère qui représentait 6 à 20% des cas (méningite, entérite, pneumonie, arthrites, ostéomyélite, pyélonéphrite) (8). Il existe pour cela des scores cliniques de gravité. Le plus fréquemment cité est le YOS (Yale Observation Scale) (Tableau II). Il comprend 6 points d observation, chacun pouvant être noté de 1 à 5. Plus le score final est élevé, plus le risque d infection bactérienne sévère est important. La sensibilité de ce score est élevée mais sa valeur prédictive positive est faible (50% environ). En revanche sa valeur prédictive négative est bonne (environ 97%) ce qui permet aux médecins d être rassurant avec les parents lorsque le score est bas. L état hémodynamique de l enfant doit être évalué avec précision. On recherche pour cela des signes de vasoconstriction périphérique qui indiquent le début d un choc septique : extrémités froides, marbrées, cyanosées, allongement du temps de recoloration cutanée au delà de 3 secondes, teint gris ainsi qu une tachycardie. Un purpura diffus, à fortiori extensif avec une composante nécrotique, est un signe d urgence absolue faisant toujours suspecter un purpura fulminans. L association de signes de déshydratation au tableau fébrile est un facteur de gravité car cela entrave la thermolyse par évaporation et augmente le risque d hyperthermie maligne. Tout signe neurologique en contexte fébrile doit mettre en alerte. Il faut craindre dans ce cas la possibilité d une atteinte méningée (hypotonie axiale chez le nourrisson, vomissements, bombement de la fontanelle, somnolence, geignements) ou encéphalitique (hypersomnie, agitation, désorientation). La présence de frissons est en rapport avec une libération massive de substances pyrogènes, ce qui se voit plus souvent dans les bactériémies. 12

13 Tableau II : Score de gravité tiré de l observation d un nourrisson fébrile, d après (9) scores 1 point Normal 3 points Altération modérée de l état général 5 points Altération sévère de l état générale Qualité du cri Fort et rigoureux ou enfant calme ne pleurant pas Geignements, sanglots Gémissements, ou cris faibles ou cris aigus Réactions aux stimulations Pleurs brefs qui s arrêtent ou enfant Accès de pleurs Pleurs permanents ou absence de réponse parentales heureux ne pleurant pas Eveil Eveil permanent, si Eveil si stimulation Apathique, somnolent endormi se réveille vite prolongée Couleur Rose Extrémités pâles ou cyanosées Pâle ou cyanosé ou marbré ou gris hydratation Normale Bouche sèche, peau et yeux normaux Plis cutané, yeux enfoncés, muqueuses sèches Contact avec l entourage Sourires, sens en éveil. Sourire bref, peu intéressé Pas de sourire, indifférent ou anxieux A chaque élément de l observation correspond un score (de 1, 3 ou 5) : un score global <10 est associé à une infection bénigne dans 97% des cas ; un score global >16 est associé à une infection sévère dans 92% des cas. 13

14 c) L intensité de la fièvre Ce n est pas un critère de gravité. Toutefois, lorsqu elle dépasse 40 C, il est plus probable qu elle soit liée à une infection bactérienne. Des fièvres supérieures à 41 C, peuvent exceptionnellement s accompagner de choc avec collapsus et défaillance multi viscérales, dans le cadre d un syndrome «fièvre-hyperthermie». Ce syndrome peut se voir chez des enfants fébriles trop couverts par les parents (10). F. Traitement de la fièvre 1. Un peu d histoire L origine du traitement antipyrétique n est pas connue avec certitude. Les premières descriptions datent d il y a plus de 3500 ans. Ainsi les Egyptiens utilisaient des feuilles de saule pour traiter des états inflammatoires et Hippocrate conseillait l utilisation de l écorce de saule comme antalgique après un accouchement et comme antipyrétique. Il existe aussi des documents historiques qui décrivent des méthodes pour rafraîchir et soulager les maladies fébriles. 2. Objectifs du traitement antipyrétique L objectif de la prise en charge de l enfant fébrile a considérablement évolué au cours de ces dernières années ; il est désormais plus centré sur l amélioration de son confort que sur une recherche systématique de l apyrexie (3). En dehors des crises d origines neurologiques (méningites ou encéphalites), des convulsions sont observées chez 2 à 5 % des enfants lors d accès fébriles, avec une incidence maximale entre 18 et 24 mois (mais elles sont possibles jusqu à l âge de 5 ans). Ces enfants présentent généralement une prédisposition familiale (11). De plus, les enfants ayant des antécédents de fièvre accompagnée de convulsions ont un risque de récurrence élevé au cours des deux années qui suivent le premier épisode, surtout si la première crise a eu lieu avant l âge de 2 ans(12). Il convient de souligner que l adjonction systématique de traitements antipyrétiques ou anti-convulsivants (notamment l ibuprofène, le paracétamol, le diazépam, seuls ou en association versus placebo), s est révélée inefficace dans la prévention des convulsions hyperthermiques de l enfant (13). 14

15 Toute fièvre nécessite une recherche de sa cause, ce qui pourra conduire à un traitement spécifique ; cette recherche peut apporter des éléments importants pour le choix du traitement symptomatique en identifiant, par exemple, une contreindication éventuelle à tel ou tel antipyrétique (3). Il est donc important de retenir que, le plus souvent, la fièvre n est qu un symptôme et qu elle n entraîne que très rarement des complications. Il faut donc avertir les parents qu il n y a pas lieu de la craindre spécifiquement. Aussi, la recherche de l apyrexie ne constitue pas un objectif en soi et ne doit pas conduire à des traitements systématiques (notamment pour maintenir l enfant en collectivité). En revanche, la fièvre peut s accompagner d un inconfort (diminution de l activité, de la vigilance, de l appétit, des rapports sociaux, présence de céphalées, changement de l humeur ) qui peut être important et dont le soulagement est justifié. Si les antipyrétiques suppriment les signes qui accompagnent la fièvre (myalgies, céphalées), en dehors de certaines situations (température > 41 C, grossesse, nourrisson, insuffisants cardiaque et respiratoire), il est probable que la fièvre soit utile surtout au cours des infections bactériennes. De plus, quelques publications indiquent que l utilisation d antipyrétique pourrait retarder la guérison de certaines infections virales Mais, il n existe cependant pas de données ayant un niveau de preuves suffisant pour soutenir l hypothèse que la fièvre doit être respectée (14). Enfin, traiter la fièvre de manière irrationnelle risque de masquer des informations utiles apportées par l évolution spontanée de la courbe thermique (15) (16) (17). 3. Méthodes physiques de traitement de la fièvre Il existe des méthodes physiques, mesures simples et de bons sens que les parents doivent connaître et mettre en œuvre pour améliorer le confort de l enfant. Elles reproduisent les échanges que l organisme met naturellement en jeu avec le milieu extérieur pour assurer sa régulation thermique : - par radiation : le déshabillage de l enfant - par conduction : prise de boissons fraîches, bain frais, poche de glace - par évaporation : brumisation, mouillage - par convection : utilisation d un ventilateur, qui potentialise par exemple, l effet du mouillage, ou du déshabillage. 15

16 Les facteurs limitant de ces différentes méthodes physiques sont : - l absence d étude de méthodologie correcte les évaluant - une efficacité modeste : seules quelques études sur le mouillage apportent la preuve d un effet antipyrétique (14) - un effet qui cède très rapidement à l arrêt de la méthode de refroidissement - un inconfort, parfois important et toujours présent, car tout ce qui tend à réduire la température déterminée par l organisme au niveau central est perçu comme désagréable. D après l AFSSAPS (3), trois mesures simples sont à privilégier en association au traitement médicamenteux: 1- Proposer à boire fréquemment, en préférant une boisson bien acceptée par l enfant à une boisson très fraîche qui n entraînera au mieux qu une baisse limitée de la température 2- Ne pas trop couvrir l enfant 3- Aérer la pièce. L utilité des autres mesures, en particulier le bain frais, est remise en cause. 4. Traitements médicamenteux Les médicaments, à la différence des méthodes physiques, agissent principalement sur les mécanismes de régulation centrale de la température corporelle. Les AINS et le paracétamol sont les plus couramment utilisés chez l enfant. a) Anti-inflammatoires non stéroïdiens Pharmacocinétique et métabolisme La dénomination «anti-inflammatoires non stéroïdiens» regroupe un groupe chimiquement hétérogène qui réunit des substances ayant en commun un effet anti-inflammatoire, analgésique et antipyrétique. Le mécanisme d action principal des AINS est l inhibition de la biosynthèse des prostaglandines par inhibition de la cyclo-oxygénase. L effet antipyrétique semble essentiellement être lié à une inhibition de la synthèse de PGE2 (cellules endothéliales des vaisseaux cérébraux). Ainsi la réduction (ou normalisation) de la valeur cible du centre de thermorégulation aboutit à une réduction de la température corporelle comme décrit plus haut. 16

17 Deux iso formes de la cyclo-oxygénase (COX-1 et COX-2) ont été décrites. On attribue à la COX-1, forme constitutive, la production de prostaglandines liées à divers mécanismes de régulation (cytoprotection gastro-intestinale, flux sanguin rénal, agrégation thrombocytaire etc.). On impute à la COX-2, forme inductible, la production de prostaglandines dans les tissus inflammatoires. L effet anti-inflammatoire des AINS a été imputé surtout à une inhibition de la COX-2, alors que beaucoup des effets secondaires des AINS ont été attribué à l inhibition non spécifique de la COX-1. Un lien inversement proportionnel de causalité entre sélectivité pour la COX-2 et fréquence des effets secondaires a ainsi pu être démontré (18) ; Cependant, il a récemment été mis en évidence que cette schématisation n était pas entièrement correcte. La COX-1 n est pas uniquement exprimée sous forme constitutive dans la plupart des tissus, elle est également induite de façon significative dans les réactions inflammatoires. Il a été également démontré que la COX-2 présente des formes constitutives en particulier au niveau des reins, ovaires, utérus, cerveau, et os. Ainsi il faut abandonner le concept simple selon lequel les effets thérapeutiques seraient liés à une inhibition de la COX-2 et les effets secondaires à celle de la COX-1. Ceci a été documenté dans la pratique clinique (comme par exemple la survenues d effets secondaires rénaux des inhibiteurs sélectifs COX-2). Théoriquement les inhibiteurs COX-2 pourraient être utilisés comme antipyrétiques mais ils n ont pas encore été évalués de façon rigoureuse dans cette indication. AINS et indications thérapeutiques Parmi les 6 AINS ayant une AMM chez l enfant (l ibuprofène, le kétoprofène acide tiaprophénique, l acide méfénamique, l acide niflumique et l aspirine), seuls l ibuprofène, le kétoprofene et l aspirine sont commercialisés comme traitement de première intention de la fièvre (19). Parmi ces AINS, seul l ibuprofène peut être obtenu sans prescription médicale. En 2003 en France, l ibuprofène représentait environ 25% du total des ventes d antipyrétiques et son utilisation augmentait. Le kétoprofène n est pratiquement pas prescrit et la place de l aspirine a été considérablement restreinte depuis sa mise en cause dans le syndrome de Reyes (associant une encéphalopathie et une hépatite aigue, le plus souvent à la suite d une infection virale). 17

18 Efficacité antipyrétique Son effet est relativement rapide (3 à 4 h) et croit avec la posologie de à à 10 mg /kg en dose unique. Le pic plasmatique est atteint en 1,5 à 2 h La biodisponibilité est élevée, approchant 100%. L ibuprofène administré à dose unique à une cinétique linéaire, c est à dire que la concentration sanguine est proportionnelle à la dose. L alimentation retarde l absorption sans modifier la biodisponibilité orale de l ibuprofène (20). L efficacité antipyrétique de l ibuprofène est maintenant bien démontrée. Il a été établi l existence d une corrélation entre la dose, les concentrations plasmatiques et la décroissance des températures avec néanmoins un décalage temporel très significatif entre le pic des concentrations plasmatiques (atteint en 1 h) et la réduction maximale de la température corporelle (obtenue de 2 à 4 h après l administration) (21). Effets secondaires Infections des tissus mous En 2003, la Commission nationale de pharmacovigilance a examiné 22 cas d abcès cutané, de cellulite, de fasciite nécrosante, d infection cutanée, de nécrose cutanée, de pyodermite et de pyodermite gangréneuse, survenus chez des enfants de moins de 15 ans dont 18/22 avaient la varicelle (22). De plus, des publications internationales ne permettent pas d écarter le rôle favorisant des AINS dans l aggravation de ces infections (23). Dans ces conditions, la prise d AINS doit être évitée en contexte de varicelle (24). Effets indésirables digestifs La même enquête a recensé des cas exceptionnels d hémorragies digestives et d ulcérations œsophagiennes ou gastriques, chez l enfant de moins de 15 ans, confirmant le risque décrit dans la littérature internationale (22). Effets indésirables rénaux En 2004, une autre enquête nationale de pharmacovigilance portant sur les AINS a recensé des cas exceptionnels d insuffisance rénale aiguë, qui sont également rapportés dans la littérature (25). La déshydratation (notamment en cas de gastroentérite) et la présence d un terrain particulier (insuffisance rénale débutante, rein unique) sont des facteurs favorisants. Dans certaines situations pathologiques, du fait de leurs actions inhibitrices de la synthèse des prostaglandines (vasodilatatrices intra rénales), les AINS sont susceptibles d induire une insuffisance rénale aigue. En effet, ils peuvent entraver l adaptation circulatoire intra rénale nécessaire en cas 18

19 d hypo-volémie liée à une diarrhée et/ou à des vomissements abondants, notamment en cas de maladie rénale préexistante (21). Effets sur l hémostase L action réversible des AINS sur les plaquettes entraîne un risque d allongement du temps de saignement. Autres Des réactions allergiques cutanées exceptionnelles, des atteintes cutanées sévères (syndrome de Stevens Johnson, syndrome de Lyell), des atteintes hématologiques (anémie hémolytique, neutropénie ) et des atteintes hépatiques (cytolyse, cholestase ) ont également été rapportées. Posologies et indications : Les posologies actuellement recommandées par AFSSAPS sont pour l ibuprofène : 20 à 30 mg /kg/j en 3 ou 4 prises sans dépasser 30 mg/kg/j. L ibuprofène est indiqué chez l enfant de plus de 3 mois et le kétoprofène chez l enfant de plus de 6 mois. b) Paracétamol En 2003, l utilisation du paracétamol, en France, restait largement prédominante chez l enfant fébrile, avec près des deux tiers des prescriptions. Pharmacocinétique Contrairement aux AINS, le paracétamol induit une inhibition centrale préférentielle de la cyclo-oxygénase. Ceci explique l effet antipyrétique et antalgique dominant, alors que l effet anti-inflammatoire est pratiquement inexistant. Le paracétamol a une cinétique linéaire dans la gamme des doses thérapeutiques, mais qui devient non linéaire pour les doses élevées, en cas d administration prolongée et répétée, d ou les risques d accumulation et d hépato toxicité.(21) Le pic plasmatique est atteint en 1,5 à 2 heures. La biodisponibilité du paracétamol est élevée, approchant 100%. L alimentation retarde l absorption sans modifier la biodisponibilité orale. 19

20 Etudes d efficacité L efficacité antipyrétique du paracétamol est dose dépendante et nécessite, à la dose de 15 mg /kg, un délai de plusieurs heures avant d obtenir l effet antipyrétique maximum. Ainsi pour accélérer la baisse de la température, il a été proposé de recourir à une dose de charge initiale (30 mg /kg), double de la dose d entretien (15 mg /kg) afin d obtenir la concentration plasmatique efficace plus rapidement. Une étude suggère que cette dose réduit en moyenne de 30 min le temps nécessaire à une diminution significativement plus importante (0,5 C) de la température par rapport à celle obtenue avec une dose initiale de maintenance de 15 mg/kg (26). Néanmoins ce régime posologique particulier nécessite d être évalué par une étude à dose répétée afin de déterminer sa praticabilité, sa tolérance et sa sécurité d emploi. Effets secondaires Il ne partage pas les effets indésirables communs aux AINS (notamment aux niveaux digestif et rénal) et présente un faible risque d interactions médicamenteuses, ce qui n est pas le cas des AINS. Les principaux effets indésirables du paracétamol sont : Toxicité hépatique Une cytolyse hépatique peut survenir dans deux circonstances : en cas de prise massive unique ou lors d'administration répétée de doses quotidiennes suprathérapeutiques. En cas de prise massive en une seule fois, la dose hépatotoxique est atteinte en cas de dose supérieure à 150 mg/kg chez l'enfant. Une toxicité augmentée du paracétamol est possible lors de maladie hépatique préexistante, de malnutrition sévère, d administration répétée, et lors de médication avec des inducteurs du cytochrome P450 (par exemple : phénobarbital, phenytoïne, rifampicine, isoniazide etc.). Il est cependant intéressant de noter les résultats d une étude récente (27) qui ne met pas en évidence d effets secondaires hépatiques pour des doses cumulées de paracétamol supérieures à 200 mg/kg, ou pour des doses journalières supérieures à 120 mg/kg. La multiplication des prises, les erreurs d'administration ou encore l'administration concomitante de plusieurs médicaments contenant du paracétamol sont les principales causes de surdosage. Les familles doivent être mises en garde contre ce risque de surdosage. En effet, environ 140 spécialités, à usage pédiatrique et contenant du paracétamol, sont commercialisées en France et, 20

21 lors de la prescription, il convient de vérifier l'absence de paracétamol dans la composition des autres médicaments pris simultanément. Autres Des cas exceptionnels d allergie et de thrombopénie ont été signalés. Posologie La posologie de paracétamol actuellement recommandée par AFSSAPS est de 60mg/kg/j en 4 à 6 prises, sans dépasser 80 mg /kg/j. c) Aspirine Au contraire de l ibuprofène, l utilisation de l aspirine chez l enfant s est restreinte au cours des dernières années pour se situer, en France, aux environs de 5 % du total des prescriptions d antipyrétiques (AFSSAPS). Mode d action Mode d action commun avec les AINS Effets secondaires Elle partage les effets indésirables des AINS, notamment en ce qui concerne les risques allergique, digestif et rénal. En outre, il faut rappeler la survenue éventuelle des effets indésirables suivants : Syndrome de Reyes L utilisation de l aspirine chez l enfant est significativement associée à la survenue de ce syndrome (atteinte cérébrale non inflammatoire et atteinte hépatique) souvent mortel, dans un contexte d infection virale. En France, son incidence était, en 1996, de 0,7/ enfants. Effets sur l hémostase Du fait d une inhibition irréversible de la cyclo-oxygénase plaquettaire, l aspirine allonge, de façon marquée, le temps de saignement. Toxicité aiguë Elle survient pour une dose unitaire supérieure à 120 mg/kg, qui entraîne des signes respiratoires (hyperpnée), des anomalies métaboliques (acidose, troubles de l équilibre acido-basique),des troubles neurologiques et digestifs. Posologie La posologie actuellement recommandée par l AFSSAPS est de 60mg/kg/J en 4 ou 6 prises. 21

22 5. Modalités d administration des antipyrétiques a) Voie d administration De façon générale, le profil pharmacocinétique des antipyrétiques montre un effet plus rapide et plus soutenu lors d administration orale (sirops, élixir, suspension) en comparaison à une administration rectale ou solide (comprimés)(28). Ainsi il est préférable d utiliser la voie orale si des formes galéniques adaptées au poids et à l âge existent. Cependant, il ne faut pas oublier que la forme suppositoire peut être utile dans certaines conditions cliniques (nausées, vomissements) avec toutefois une absorption plus aléatoire qui conduit à des pics de concentration moins élevés, plus tardif et plus dispersés que les formes orales, entraînant ainsi une importante variabilités intra et inter individuelles. Par exemple, la biodisponibilité de l ibuprofène administré par voie rectale représentait 87% de celle de la voie orale (24). b) Peut-on choisir entre ibuprofène et paracétamol? Eléments en faveur de l ibuprofène En dépit d une administration très répandue de l ibuprofène chez l enfant, il est difficile de guider le prescripteur. En effet, 2 méta analyses récentes, ont conclu à la supériorité de l ibuprofène en prise unique (de 2,5à 10mg/kg) à la 2eme, 4eme 6eme heure après la prise, par rapport au paracétamol (de 8 à 15 mg/kg). Cet avantage ne peut cependant être affirmé compte tenu de la diversité des méthodologies mises en œuvre d autant plus que l ibuprofène semble équivalent au paracétamol en cas de prises multiples (29) (30). De plus, il est prudent de ne pas choisir l ibuprofène pour le traitement de la fièvre ou de la douleur modérée en cas de varicelle, ou de pathologie à risque de déshydratation, en attendant d autres études pharmaco- épidémiologiques estimant mieux le risque de l ibuprofène chez l enfant. 22

23 Eléments en faveur du paracétamol Plus que la lutte contre la fièvre, c est l amélioration du confort de l enfant qui est désormais l objectif principal du traitement et le paracétamol semble être efficace sur l activité et la vigilance (31) Intérêt de l utilisation d une bithérapie (AINS et paracétamol) Il est déconseillé d associer deux AINS ou l aspirine à un AINS. Lors de la rédaction des recommandations de l AFSSAPS, il n existait aucune étude disponible concernant l intérêt de l administration alternée du paracétamol et de l ibuprofène. C est pourquoi, il a été conclu que : seule une fièvre mal tolérée, malgré un traitement bien conduit pendant au moins 24h, nécessite une réévaluation médicale, qui peut juger du bien fondé de la substitution éventuelle du médicament, voire de l adjonction d un second antipyrétique.(3). Cependant 2 études plus récentes semblent rapporter l intérêt d une bithérapie : - la première étude (étude randomisée en double aveugle incluant 480 enfants) a montré que l alternance du paracétamol (12,5mg/kg) et de l ibuprofène (5mg/kg) toutes les 4 heures pendant 3 jours, était significativement plus efficace qu une monothérapie en réduisant plus rapidement et plus longtemps la fièvre de manière significative, sans augmentation des effets secondaires. Le groupe qui alternait les 2 molécules a eu recours à des doses totales d antipyrétiques significativement moins importantes et présentait moins d absentéisme au travail des parents et dans les crèches ou écoles. Enfin, il existait dans ce groupe une diminution significative de la récurrence de la fièvre à J5 et J10 et une diminution significative du «niveau de stress» parental (32). - la deuxième étude (étude randomisée en double aveugle contre placebo, incluant 70 enfants) comparait l efficacité et la sécurité d une simple dose d ibuprofène versus ibuprofène plus paracétamol (10mg/kg d ibuprofène à H0 puis 15 mg/kg de paracétamol à H4 ou 10mg/kg d ibuprofène à H0 puis placebo à H4). La bithérapie était significativement plus efficace à H6 (83% des enfants en apyrexie versus 57%). Cette différence est accentuée à H7 et H8 avec un délai de récurrence de la fièvre significativement plus long dans le groupe bithérapie (33). 23

24 G. Habitudes de prescription des médecins français vis-à-vis de la fièvre Une revue des prescriptions médicales françaises d antipyrétiques de janvier à Décembre 2003 a été réalisée pour les patients de moins de 12 ans par la caisse médicale des professions indépendantes (34). Les résultats étaient les suivants : - 79% des prescriptions d antipyrétiques concernaient les 6 à 24 mois (maximum des infections virales) - le paracétamol seul ou en combinaison représentait le principal antipyrétique prescrit - la prescription d ibuprofène seul ou en combinaison augmentait avec l âge (elle est maximum chez les 6 mois /2 ans (38.7%) ; l ibuprofène seul représentait 17% des prescriptions d antipyrétique chez les 2 à 6 ans. - la prescription de paracétamol seul diminuait avec l âge (90% chez les moins de 3 mois et 57% chez les 6/12 ans) - l aspirine représentait 5,5% des prescriptions d antipyrétiques chez les 6/12 ans. - L association paracétamol plus ibuprofène reste exceptionnelle avant 6 mois mais représentait tout de même 21.7% des prescriptions d antipyrétiques. - Il n y avait pas de différence de prescription entre les pédiatres et les médecins généralistes chez les moins de 3 mois ; en revanche après 3 mois, les pédiatres prescrivaient plus volontiers du paracétamol en monothérapie, moins d ibuprofène seul ou moins d association ibuprofène/ paracétamol que les médecins généralistes. Même si les recommandations de l AFSSAPS ont été publiées ultérieurement à l étude, elles restaient en accord avec les résultats de cette recherche : l association paracétamol/ibuprofène n était pas conseillée, et comme le recommandait la société française de pédiatrie, le paracétamol en monothérapie devait être l antipyrétique utilisé en première intention. En pratique le prescripteur était amené à choisir entre l ibuprofène et le paracétamol. Le traitement antipyrétique, compte tenu du rapport bénéfice / risque tel qu il est estimé actuellement, conduisait à privilégier le paracétamol en monothérapie en première intention comme le recommande la groupe de pédiatrie générale de la société française de pédiatrie (35). Toutefois les dernières recommandations de l AFSSAPS 2005 stipulaient que le paracétamol, l ibuprofène 24

25 et l aspirine, utilisés aux posologies recommandées par l AMM avaient une efficacité identique. En revanche le profil d effets indésirables des 3 molécules diffère sensiblement, ce qui en faisait un critère de choix déterminant. III MATERIEL ET METHODES Notre étude observationnelle a eu lieu au sein du service des urgences pédiatriques de l hôpital Kremlin Bicêtre (région parisienne). Il s agissait d une enquête prospective qui s est déroulée du 15/02/07 au 15/04/07. Nous avons inclus dans notre étude les enfants de 3 mois à 15 ans qui consultaient en journée (de 8h30 à 18h30) pour fièvre, associée ou non à d autres symptômes. L objectif principal de cette étude était d évaluer la prise en charge de la fièvre par les parents : notamment sur la connaissance des thérapeutiques, et sur leur niveau d anxiété. L objectif secondaire de cette étude était de comparer le traitement mis en place par les parents, aux traitements recommandés par l AFSSAPS et la Société Française de Pédiatrie. Le recueil de données, effectué sous forme d un questionnaire, était rempli au cours de la consultation par le médecin ayant en charge l enfant, puis validé par un seul médecin (Diane Gabay) pour assurer l homogénéité de l étude. Nous avons établi un questionnaire comportant les items suivants : Caractéristiques de la population Age (en mois), sexe Antécédents de crises convulsives hyperthermiques (CCH) Antécédents de consultation aux urgences pour de la fièvre Origine des parents (Europe, Afrique, Asie, autre) Suivi médical habituel : médecin généraliste, pédiatre, PMI, urgences, aucun. 25

26 Caractéristiques de l épisode fébrile actuel Motif de consultation aux urgences : fièvre isolée, toux, diarrhées, vomissements, éruption cutanée, autre. Diagnostic clinique final retenu. Existence de signes de mauvaise tolérance de la fièvre : frissons, douleur, marbrure, cyanose, temps de recoloration cutanée supérieure à 3 sec, geignements, apathie. Devenir de l enfant : retour à domicile ou hospitalisation. Prise en charge initiale de la fièvre par les parents Définition de la fièvre : on notait la température indiquée par les parents Présence d un thermomètre à domicile Prise de température à domicile avant la consultation aux urgences Méthode de mesure de la fièvre : rectale, axillaire, auriculaire, buccale, autre. Méthodes physiques connues et appliquées par les parents : question ouverte. On considérait que les méthodes étaient connues si les parents en citaient et appliquaient au moins 2 des propositions suivantes : aérer la pièce, découvrir l enfant, faire boire, donner un bain. Durée estimée entre le début de la fièvre et la consultation (en heures) Traitement médicamenteux instauré par les parents Température ayant conduit à débuter le traitement Traitement antipyrétique déjà instauré avant la visite aux urgences : type de médicament, posologie et fréquence d administration Origine de la prescription médicamenteuse : médecin généraliste, pédiatre, PMI, de manière spontanée par la famille, pharmacien ou après une visite aux urgences. Existence d un contrôle de température entre deux prises médicamenteuses Persistance de la fièvre ou non après administration du traitement médicamenteux 26

27 En cas de persistance de la fièvre, type de médicaments administrés et origine de la prescription : de manière spontanée par la famille, médecin généraliste, pédiatre, PMI, après conseils du pharmacien, ou après une visite aux urgences. Absorption de la même molécule antipyrétique sous forme galénique ou nom différent. Comparaison entre le traitement antipyrétique utilisé par les parents avant la consultation et le traitement de sortie prescrit par le médecin des urgences Perception de la fièvre de l enfant par les parents La fièvre paraissait elle dangereuse aux parents? Les parents avaient-ils l impression d être suffisamment informés sur la fièvre et sa prise en charge? Quelle était leur principale source d information? Méthode statistique Les variables quantitatives ont été décrites par leur valeur moyenne +/- écart-type. Les variables qualitatives ont été décrites par leurs effectif et pourcentage par modalité de réponse. Les variables qualitatives ont été comparées en utilisant le test du χ2 (ou le test exact de Fisher si les conditions de validité du χ2 n étaient pas remplies). Pour toutes les analyses statistiques, le risque de première espèce a été fixé à 5%. 27

28 IV RESULTATS A. Caractéristiques de la population La description des résultats concernant la population étudiée a été détaillée cidessous (Tableau III). Tableau III : Descriptif de la population étudiée (n=127) Population Nombre d enfants inclus 127 Âge des enfants (mois) Âge moyen : /- 31 Âge variant de 3 à 168 mois Âge médian : 20 mois Nombre de garçons 68 Antécédent de CCH 6 (4.27 %) Enfant ayant déjà consulté pour fièvre 64 (50.4 %) L origine des parents a été décrite dans le schéma ci-dessous (Figure 2). Figure 2 : répartition des parents selon leur origine 28

29 Le suivi médical habituel des enfants avant leur consultation aux urgences a été décrit ci-dessous (Figure 3 : Figure 3 : Suivi médical habituel des enfants B. Caractéristiques de l épisode fébrile La fièvre était bien tolérée dans 85 % des cas. 14 enfants sur 127 (11 %) ont dû être hospitalisés. Les motifs de consultations et les diagnostics finaux retenus étaient les suivants (Figure 4 et Figure 5). 29

30 Figure 4 : Motif de consultation aux urgences Figure 5 : Etiologies des épisodes fébriles 30

31 C. Prise en charge initiale de la fièvre par les parents La fièvre était définie par les parents en moyenne à /- 0.4 C, avec des valeurs variant de 37 à 39.6 C. La médiane était de 38 C % des parents (72/127) connaissaient la valeur exacte définissant la fièvre (38 C). 8,6 % des parents (11/127) citaient un chiffre inférieur ou égal à 37,5 C et 27,5% (35/127) pensaient que la fièvre correspondait à une température supérieure ou égale à 38,5 C. Les autres résultats sont décrits dans le tableau ci-dessous (Tableau IV) Tableau IV : Prise en charge initiale de la fièvre par les parents Définition de la fièvre ( C) 38,1 +/- 0.4 Présence d un thermomètre à domicile 119 (93.7 %) Prise de température à domicile avant la consultation aux urgences 110 (86.6 %) Méthode de mesure de la fièvre : rectale, axillaire, auriculaire, buccale, autre Par voie rectale : 63 parents (49.6 %) Par voie axillaire : 34 parents (26.7 %) Par voie auriculaire : 13 parents (10.1 %) Aucune mesure : 17 parents (14.5 %) Méthodes physiques connues et appliquées par les parents 72 (56.7 %) Temps écoulé entre le début de la fièvre et la consultation aux urgences (en heures) Délai moyen : 57,1 +/ Délai variant de 1 heure à 15 jours Délai médian : à 48 heures. 31

32 D. Traitement médicamenteux de la fièvre Tableau V : Traitement médicamenteux de la fièvre par le parents Prise en charge Température moyenne ayant conduit à débuter le traitement ( C) 38,6 +/- 0,76 Existence d un contrôle de température entre deux prises médicamenteuses 83/127 (65,3 %) Prescription de première intention Origine - Famille : 120 (94.4 %) - Médecin généraliste : 3 (2.4 %) - Pédiatre : 2 (1.6 %) - Aucun traitement : 2 (1.6 %) Posologie du traitement antipyrétique - Adaptée : 65 (51.2 %) - Inadaptée : 60 (47.2 %) dont 28 sous dosés et 32 sur dosés Nombre de parents débutant un traitement pour une température 38 C 33/127 (26 %) Nombre de parents débutant un traitement sans prise de température préalable 15/127 (11,8 %) dont 12/15 (80 %) d origine extra-européenne Prescription de seconde intention 28/127 Circonstances - 10/28 (35,7 %) avec une fièvre jugulée par le premier traitement - 18/28 (64,2 %) avec une fièvre persistante malgré le premier traitement Origine de la prescription de seconde intention - Famille : 17/28 (60.7 %) - Médecin généraliste : 7/28 (25 %) - Pédiatre : 4/28 (14.3 %) Indication du traitement de deuxième intention - Fièvre bien tolérée : 20/28 (71,4 %) - Fièvre mal tolérée : 8/28 (28,6 %) Traitement de sortie Traitement de sortie prescrit par le médecin des urgences Modifié par rapport au traitement des parents dans 56,7 % des cas 32