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1 Veuillez adresser ce dossier dûment complété et signé à la Mairie de Bessens au plus tard le 15 juillet Ce dossier doit comporter : La fiche sanitaire Accueil de Loisirs avec l attestation d assurance extra-scolaire La fiche de pré-inscription pour les mercredis pour le mois de septembre.

2 Nom : Date de naissance :... Classe :... Mère Tutrice (1) Tél. domicile :... Portable :... Profession :... Tél. bureau :... Père Tuteur (1) Tél. domicile :... Portable :... Profession :... Tél. bureau :... FICHE SANITAIRE ACCUEIL DE LOISIRS Page 1

3 L enfant suit-il un traitement médical? Oui Non (1) Si oui, joindre une ordonnance récente. Aucun médicament ne pourra être pris sans ordonnance. Santé Les difficultés de santé (maladie, accident, crises convulsives, hospitalisations, opération, rééducation ) en précisant les dates et les précautions à prendre. En cas d urgence, veuillez préciser le lieu d hospitalisation : Clinique :... Hôpital :... Votre enfant porte-t-il des lentilles, des lunettes, des prothèses auditives, des prothèses dentaires etc? Précisez :... Allergies : Asthme? Oui Non (1) Médicamenteuses? Oui Non (1) Alimentaires? Oui Non (1) Autre : Oui Non (1) Si oui, indiquez laquelle :... Précisez la cause de l allergie et la conduite à tenir (si automédication le signaler) :... Médecin traitant Nom :... Prénom : Tél. :... FICHE SANITAIRE ACCUEIL DE LOISIRS Page 2 ENFANT (indiquer le nom et le prénom) :...

4 Nom de l assurance :... n de contrat :... Attestation fournie : Oui Non (1) Attention, nous attirons votre attention sur le fait que l assurance extra-scolaire est obligatoire, veuillez nous fournir l attestation. Personne 1 Personne 2 Personne 3 Nom :... Je soussigné Mme, M...., responsable légal de l enfant..., déclare avoir pris connaissance du règlement intérieur et des règles de fonctionnement de l accueil de loisirs «Lous Maïnatches» et m engage à les respecter durant l année scolaire déclare exacts les renseignements portés sur cette fiche et autorise le responsable de l accueil périscolaire et de loisirs à prendre, le cas échéant, toutes mesures (hospitalisation...) rendues nécessaires par l état de l enfant. Date :... Signature (1) Cocher la case correspondante FICHE SANITAIRE ACCUEIL DE LOISIRS Page 3 ENFANT (indiquer le nom et le prénom) :...

5 Nom :... Prénom :... Date de naissance :... Classe :... Nom :... Prénom :... Date de naissance :... Classe :... Nom :... Prénom :... Date de naissance :... Classe :.... Nom :... Prénom :... Date de naissance :... Classe :... Mère Tutrice (1) Nom :... Prénom :... Adresse :... CP :... Ville :... Tél. domicile :... Portable :... Profession :... Adresse :... CP :... Ville :... Tél. bureau :... Père Tuteur (1) Nom :... Prénom :... Adresse :... CP :... Ville :... Tél. domicile :... Portable :... Profession :... Adresse :... CP :... Ville :... Tél. bureau :... Forfait Semaine Forfait Présence Attention, l inscription est valable pour l année scolaire Pour tout changement, il faudra envoyer une demande écrite auprès du secrétariat de la mairie ou de la directrice de l accueil de loisirs. Attention le changement de forfait prendra effet le mois suivant la demande. Les tarifs sont disponibles à la mairie ou sur le site Pensez à joindre l avis d impôt sur le revenu 2015 (sur les revenus de l année 2014). INSCRIPTION PERISCOLAIRE Page 1

6 Date de naissance :... Classe :... Rattaché à l école de :... Bessens Monbéqui (1). Mère Tutrice (1) Père Tuteur (1) Mercredi 02 septembre 2015 Oui Non (1) Mercredi 09 septembre 2015 Oui Non (1) Mercredi 16 septembre 2015 Oui Non (1) Mercredi 23 septembre 2015 Oui Non (1) Mercredi 30 septembre 2015 Oui Non (1 Date :... Signature du représentant légal, suivie de la mention manuscrite «lu et approuvé» INSCRIPTION PERISCOLAIRE Page 1

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