TABLEAUX DES GARANTIES

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1 TABLEAUX DES GARANTIES Applicables à compter du 1 er janvier 2016 Offre MGAS Hospitalière & Pass MGAS MGAS Confort Max Mutuelle Générale des Affaires Sociales 96 avenue de Suffren Paris Cedex relation.adherents@mgas.fr mgas.fr MGAS TSA Nice Cedex 1 mgas.fr Page 21

2 MGAS Confort Max NATURE DES SOINS SÉCURITÉ SOCIALE CONFORT MAX TOTAL SOINS COURANTS Consultations, visites de généralistes et spécialistes signataires du Consultations, visites de généralistes et spécialistes non signataires du Actes techniques médicaux généralistes et spécialistes signataires du Actes techniques médicaux généralistes et spécialistes non signataires du Actes de radiologie et d imagerie réalisées par un praticiens signataires du Actes de radiologie et d imagerie réalisées par un praticiens non signataires du Honoraires des auxiliaires médicaux (masseurs-kinésithérapeutes, orthophonistes, orthoptitstes, infirmiers, pédicures-podologues) 140% 200% Analyses et examens de laboratoire 40% 100% Médecines douces (ostéopathie, chiropractie, acupuncture, étiopathie, consultations psychologiques / psychomotriciens) (forfait par an) - ou part Sécurité sociale 120 Bilan nutrition auprès d un diététicien (un par an) 70 - part Sécurité sociale 70 PHARMACIE Médicaments à Service Médical Rendu majeur ou important 65% 35% 100% Médicaments à Service Médical Rendu modéré 30% 70% 100% Forfait pharmacie (médicaments, test de grossesse, vaccin contre la grippe, autres vaccins,... par bénéficiaire et par an sur présentation de facture acquittée) - Forfait de 35 Forfait de 35 Forfait contraceptifs (par bénéficiaire et par an sur présentation de facture acquittée) - Forfait de 70 Forfait de 70 Substituts nicotiniques (par année civile) Forfait de 50 Forfait de 70 Forfait de 120 Substituts nicotiniques pour les femmes enceintes (par année civile) Forfait de 150 Forfait de 70 Forfait de 220 DENTAIRE Soins dentaires (dont détartrage), traitement d orthodontie, inlay, onlay, inlay core avec ou sans clavette (AXI, ADC Dentaire, END, SDE) 70% 30% 100% Inlay/onlay d obturation (INO) 70% 30% 100% Inlay-core avec ou sans clavette (ICO) 70% 30% % Parodontologie (TDS) - Forfait de 200 Forfait de 200 Traitement actif d orthodontie commencé avant 16 ans remboursé par la Sécurité sociale (AXI) 100% Forfait de % Autres actes d orthodontie (AXI) 70% ou 100% Jusqu à 130% Jusqu à 200% Implantologie (IMP) - ou 70% 250 pour l implant 150 pour le pilier 250 pour l implant 150 pour le pilier Prothèses fixes ou inter de bridge sur dents visibles (incisives, canines, prémolaires, prises en charge ou non par la Sécurité sociale) (PDT) - ou 70% Forfait jusqu à % + forfait jusqu à 520 Prothèses fixes ou inter de bridge sur autres dents non visibles (molaires,...) prises en charge ou non par la Sécurité sociale (PFC, PFM) - ou 70% Forfait jusqu à % + forfait jusqu à 320 sociale - de 1 à 3 dents (PDT, PFC, PFM, PAM) - ou 70% Forfait jusqu à % + forfait jusqu à 330 sociale - de 4 à 6 dents (PDT, PFC, PFM, PAM) - ou 70% Forfait jusqu à % + forfait jusqu à 520 sociale - de 7 à 10 dents (PDT, PFC, PFM, PAM) - ou 70% Forfait jusqu à % + forfait jusqu à 730 sociale - de 11 à 13 dents (PDT, PFC, PFM, PAM) - ou 70% Forfait jusqu à % + forfait jusqu à 920 Appareil amovible (stellite et résine) complet uni maxillaire (PDT, PFC, PFM, PAM) - ou 70% Forfait jusqu à % + forfait jusqu à Autres prothèses dentaires cotées prises en charge par la Sécurité sociale (PDT, PFC, PFM, PAM) - ou 70% Jusqu à 130% Jusqu à 200% Prothèses provisoires sur dents visibles (par prothèse, maximum 2 prothèses par an) (PDT, PFC, PFM, PAM) - Forfait de 60 Forfait de 60 PLAFOND DENTAIRE (une fois le plafond atteint, le remboursement des actes remboursés par la Sécurité sociale est maintenu à 100% de la base de remboursement). Plafond annuel pour les prothèses dentaires (hors inlays-core, appareils 900 et couronnes provisoires) Après 2 ans : 1 350

3 NATURE DES SOINS SÉCURITÉ SOCIALE CONFORT MAX TOTAL OPTIQUE Chirurgie des yeux au laser (par oeil, par bénéficiaire et par an jusqu à l âge de 35 ans) Lentilles remboursées par la Sécurité sociale 140% + Forfait de % Lentilles non remboursées par la Sécurité sociale - Forfait de 150 Forfait de 150 OPTIQUE (Lunettes - de 18 ans) ÉQUIPEMENT UNIFOCAL ET MULTIFOCAL Monture Verre simple (Sphère de 0 à 4 et cylindre <= 2 (LPP ) Verre simple (Sphère de 0 à 4 et cylindre > 2 et 4 et sphère de 4,25 à 6 et cylindre 4) (LPP ) Verre complexe (Sphère de 0 à 6 et cylindre > 4 et sphère de 6,25 à 8 quelque soit le cylindre) (LPP UF ) Verre complexe (Sphère à 8,25 quelque soit le cylindre (y compris multifocal)) (LPP UF ) & (LPP MF ) Les remboursements en optique s effectueront dans la limite des planchers prévus par la Loi de Sécurisation de l Emploi (décret du 8 septembre 2014) et des plafonds prévus par le contrat responsable (18 novembre 2014), en fonction du défaut visuel de l assuré(e). Le remboursement en optique est limité à un équipement (monture + 2 verres) tous les 2 ans par bénéficiaire, à l exception des mineurs et en cas d évolution de la vue (un équipement par an et par bénéficiaire). OPTIQUE (Lunettes + de 18 ans) Monture ÉQUIPEMENT UNIFOCAL Verre simple (Sphère de 0 à 4 et cylindre <= 2) (LPP ) Verre simple (Sphère de 0 à 4 et cylindre > 2 et 4 et sphère de 4,25 à 6 et cylindre 4) (LPP ) Verre complexe (Sphère de 0 à 6 et cylindre > 4 et sphère de 6,25 à 8 quelque soit le cylindre ) (LPP ) Verre complexe (Sphère à 8,25 quelque soit le cylindre) (LPP ) ÉQUIPEMENT MULTIFOCAL Verre complexe (Sphère de 0 à 4 et cylindre <= 2 ) Verre complexe (Sphère de 0 à 4 et cylindre > 2 et 4 et sphère de 4,25 à 6 et cylindre 4) Verre complexe (Sphère de 0 à 6 et cylindre > 4 et sphère de 6,25 à 8 quelque soit le cylindre) Verre très complexe (Sphère à 8,25 quelque soit le cylindre) (LPP ) Les remboursements en optique s effectueront dans la limite des planchers prévus par la Loi de Sécurisation de l Emploi (décret du 8 septembre 2014) et des plafonds prévus par le contrat responsable (18 novembre 2014), en fonction du défaut visuel de l assuré(e). Le remboursement en optique est limité à un équipement (monture + 2 verres) tous les 2 ans par bénéficiaire, à l exception des mineurs et en cas d évolution de la vue (un équipement par an et par bénéficiaire). 100% des frais réels sur Offreclair (offre «packagée» : sur une gamme d équipements sélectionnés)

4 NATURE DES SOINS SÉCURITÉ SOCIALE CONFORT MAX TOTAL APPAREILLAGE Prothèses auditives, accessoires et frais d entretien (par an) 40% + Forfait de % + Forfait de 600 Prothèses capillaires et mammaires 40% + Forfait de % + Forfait de 150 Grand appareillage (prothèse oculaire, faciale, orthoprothèse, véhicules pour handicapés) ou 100% 100% ou 140% + Forfait de % + Forfait de 100 Pansements, accessoires, petit appareillage et orthopédie 40% 100% HOSPITALISATION Forfait journalier : hospitalier et psychiatrique (par jour, durée illimitée en médecine, chirurgie, psychiatrie, maison de repos, rééducation, cure thermale, régime, convalescence) - Frais réels Frais réels Frais de séjour - secteur conventionné et non conventionné (par jour, durée illimitée en médecine, chirurgie, psychiatrie, maison de repos, rééducation, cure thermale, régime, convalescence) 80% 20% 100% Prise en charge de la franchise de 18 pour les actes lourds - oui oui Actes techniques médicaux en hospitalisation (pratiqués par des médecins signataires du ) 80% ou 100% 100% ou 120% Jusqu à 200% Actes techniques médicaux en hospitalisation (pratiqués par des médecins non signataires du ) 80% ou 100% 80% ou 100% Jusqu à 180% Actes chirurgicaux, d obstétriques et d anesthésie (pratiqués par des médecins signataires du ) 80% ou 100% 100% ou 120% Jusqu à 200% Actes chirurgicaux, d obstétriques et d anesthésie (pratiqués par des médecins non signataires du ) 80% ou 100% 80% ou 100% Jusqu à 180% Frais de transport, ambulance 65% 35% 100% Péridurale (par acte sur présentation de facture acquittée) 100% part Sécurité sociale 100 Chambre particulière et forfait télévision avec nuitée (par jour, durée illimitée en médecine, chirurgie et durée limitée à 60 jours par an en psychiatrie, maison de repos, rééducation, cure thermale, régime, convalescence) Chambre particulière en cas d hospitalisation avec anesthésie et chirurgie ambulatoire sans nuitée Lit d accompagnant (pour les enfants de moins de 16 ans, handicapés de moins de 20 ans et séniors de plus de 70 ans. Prestation par jour dans la limite de 15 jours maximum par an) - Forfait de 70 Forfait de 70 - Forfait de 15 Forfait de 15 - Forfait de 25 Forfait de 25

5 Pour toute question, nous vous invitons à contacter nos conseillers par téléphone du lundi au vendredi de 8h30 à 17h00 par mail par courrier : MGAS TSA Nice Cedex 1 Conception & réalisation : MGAS_Communication - janvier 2015 Page 25