MUTUELLE VICTOR HUGO MUTUELLE REGIE PAR LE CODE DE LA MUTUALITE IMMATRICULEE AU REPERTOIRE SIRENE SOUS LE N REGLEMENT

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1 MUTUELLE VICTOR HUGO MUTUELLE REGIE PAR LE CODE DE LA MUTUALITE IMMATRICULEE AU REPERTOIRE SIRENE SOUS LE N REGLEMENT APPROUVE PAR L ASSEMBLEE GENERALE DU 18 JUIN AVENUE VICTOR HUGO BP EPINAL CEDEX TEL : / 6

2 CHAPITRE 1 - COTISATIONS ARTICLE 1 - DISPENSE EXCEPTIONNELLE DE COTISATIONS. - Maladie pour les contrats de Groupe. En cas de contrat de Groupe conclu au sein d une Entreprise, le salarié de l Entreprise est exonéré de sa propre cotisation s il ne perçoit pas ou plus de complément de salaire s ajoutant aux indemnités journalières de la Sécurité sociale. Cette exonération est appliquée pendant le temps où le contrat de travail n est pas rompu et si l intéressé bénéficie des indemnités journalières de la Sécurité sociale et au plus tard, 1095 jours après le début de la maladie. ARTICLE 2 - COTISATIONS INDIVIDUELLES. Les Membres Participants Adultes et Enfants s engagent au paiement : 1)- De la cotisation correspondant au régime choisi. La cotisation «Enfants» est appliquée aux : enfants mineurs du membre participant ou de son conjoint, partenaire d un PACS ou concubin vivant sous le même toit, lorsque ces enfants sont à charge au sens de l article L du Code de la Sécurité sociale, enfants majeurs du membre participant ou de son conjoint, partenaire d un PACS ou concubin vivant sous le même toit, ce jusqu à 20 ans, enfants sous contrat d apprentissage ou poursuivant des études et au maximum jusqu à 28 ans si le bulletin ou contrat d adhésion le stipule expressément, bénéficiaires d une allocation pour adulte handicapé attribuée avant leur 21 ème anniversaire (quel que soit leur âge). Les enfants tel que définis ci-dessus à partir du troisième sont garantis gratuitement. 2)-De la cotisation fixée par les Statuts des Organismes auprès desquels les adhérents sont affiliés par les soins de la MUTUELLE VICTOR HUGO. 3)- Le cas échéant, de la réserve remboursable correspondant au régime choisi. ARTICLE 3 - DETERMINATION DES COTISATIONS INDIVIDUELLES. Les tarifs applicables aux adhérents individuels sont déterminés chaque année civile compte tenu de leur âge et de leur date de naissance au 1 er janvier de l année considérée. L âge est calculé par différence entre l année de naissance et l année de garantie : - Adhérent né entre le 1 er janvier et le 30 juin : tarif modifié au 1 er janvier de l année considérée - Adhérent né entre le 1 er juillet et le 31 décembre : tarif modifié au 1 er juillet de l année considérée. 2 / 6

3 Les adhérents sont répartis selon les classes tarifaires suivantes : Tarif 1 :... Adulte de moins de 25 ans Tarif 2 :... Adulte de 25 à moins de 30 ans Tarif 3 :... Adulte de 30 à moins de 40 ans Tarif 4 :... Adulte de 40 à moins de 60 ans Tarif 5 :... Adulte de 60 ans et plus Enfant : Enfant tel que défini à l article 2 Les personnes demandant leur adhésion après l âge de 55 ans se verront appliquer une majoration de cotisation fixée par le conseil d administration compte tenu de l âge à l adhésion. D autre part, ces personnes ne pourront pas bénéficier de la garantie «Obsèques». ARTICLE 4 - PAIEMENT DES COTISATIONS. La cotisation est payable d avance. Cette cotisation est due pour chaque période annuelle d adhésion. A la demande du Membre Participant le paiement de la cotisation peut être échelonné de la manière suivante : 1)- Paiement semestriel. La première partie doit être versée pour le 15 Décembre de N-1, la deuxième pour le 15 juin. 2)- Paiement trimestriel. La première partie doit être versée pour le 15 Décembre de N-1. Les autres parties pour le 15 Mars, le 15 Juin et le 15 Septembre. 3)- Paiement mensuel - Réservé au prélèvement automatique sur compte. Le prélèvement est fait en début de mois avec un mois d avance ; les prélèvements de l année N commencent en Décembre de N-1. En cas de rejet de prélèvement par l établissement financier, le Membre ne pourra plus prétendre au bénéfice de cette option et se verra appliquer une pénalité dont le montant est fixé par le conseil d administration. En cas de démission, les cotisations ne sont pas remboursées sauf : en cas d adhésion dans un Groupement Mutuelle VICTOR HUGO ou CIPREV, lors du décès de l adhérent. Dans ce cas, pourront être remboursées les cotisations correspondant au mois non entamé. En cas de paiement erroné de cotisation de l adhérent ayant entrainé un trop-perçu en faveur de la Mutuelle Victor Hugo, celle-ci pourra procéder sur demande de l adhérent au remboursement du trop-perçu sur une période maximale de 2 années civiles précédant la demande, ainsi que de l année en cours. ARTICLE 5 - RETARD DE PAIEMENT DE COTISATION. L adhérent en retard dans le paiement de ses cotisations se verra adresser une mise en demeure lui notifiant un dernier délai de paiement sous peine de radiation. A cette mise en demeure s ajoute une majoration de retard dont le montant est fixé par le conseil d administration. Sauf cas de force majeure apprécié par le Conseil de la Mutuelle VICTOR HUGO, l adhérent ne respectant pas le délai prescrit sera radié de la Mutuelle. En cas de paiement ultérieur de ses cotisations, il lui sera appliqué un nouveau stage de trois mois à dater du premier jour du mois au cours duquel le versement sera effectué. 3 / 6

4 ARTICLE 6 - COTISATIONS DE «GROUPE». En cas de contrat de «groupe» conclu au sein d une Entreprise avec prélèvement des cotisations au sein de celle-ci, les cotisations sont fixées en fonction du régime choisi et selon les particularités définies au contrat d adhésion. Ces cotisations peuvent être fixées en pourcentage du plafond Sécurité sociale, en pourcentage du salaire ou d une manière forfaitaire. Lorsque le Groupe est à caractère obligatoire (tel que défini à l article 2 de la loi du 31/12/1989) les tarifs applicables aux personnes sortant dudit Groupe ne pourront être supérieurs aux tarifs globaux applicables aux salariés actifs, dans les conditions fixées par le décret prévu par l article 4 de la loi du 31/12/1989. Les contrats de Groupe répondent aux obligations des dispositions du Code de la Sécurité sociale. En cas de paiement erroné de cotisation de l entreprise ayant entrainé un trop-perçu en faveur de la Mutuelle Victor Hugo, celle-ci pourra procéder sur demande de l entreprise au remboursement du trop-perçu sur une période maximale de 2 années civiles précédant la demande, ainsi que de l année en cours. CHAPITRE 2 - PRESTATIONS ARTICLE 1 - DISPOSITIONS COMMUNES. 1.1-Montant des forfaits. Le montant des remboursements forfaitaires est fixé chaque année pour l année suivante par le conseil d administration et ratifié par l assemblée générale la plus proche. 1.2-Plafond des prestations. Les prestations indiquées dans les résumés de garanties ne pourront jamais dépasser, y compris le remboursement du régime obligatoire, les frais effectivement supportés par l Adhérent. Pour tous les remboursements supérieurs au Ticket Modérateur, une facture acquittée est exigée. 1.3-Modification du montant des prestations du régime général. Toutes les prestations définies dans les résumés de garanties en référence à un remboursement de la Sécurité sociale sont fixées en fonction du niveau de ce remboursement ou du montant des paiements du régime général à la date d effet du contrat. En cas de variation de ces montants, l engagement de la Mutuelle VICTOR HUGO reste égal à celui connu précédemment. Les nouvelles conditions de garanties et de cotisations sont fixées par l assemblée générale dans les conditions prévues par les Statuts de la Mutuelle. ARTICLE 2 - FONDS DE SOLIDARITE. Il peut être créé un Fonds de Solidarité alimenté par un prélèvement maximum de 0,50 % sur les cotisations encaissées. Ce Fonds de Solidarité doit permettre une aide au bénéfice d adhérents de la Mutuelle se trouvant devant des dépenses de santé exceptionnelles. Les modalités d attribution de ces aides exceptionnelles seront déterminées par le conseil d administration. 4 / 6

5 ARTICLE 3 - MODALITES DE REMBOURSEMENT. Les Membres Participants recevront les prestations de la mutuelle en fonction de la date d exécution des actes et : sur production de la feuille de remboursement d un régime de Sécurité sociale quel qu il soit ou à défaut du talon de mandat mentionnant le détail de la participation, sur production de tout autre support admis par le conseil d administration. Les photocopies validées par l émetteur sont admises dans des cas d attribution de prestations déterminés par le conseil d administration. Le bulletin de naissance est nécessaire pour l attribution de la prime de naissance ou d adoption (un forfait par enfant maximum en cas de double adhésion). - FORCLUSION. Sous peine de forclusion, la demande de recouvrement des prestations dues par la Mutuelle, doit être adressée dans un délai de 2 ans à compter du fait générateur. Le cas échéant, dans certains régimes, le remboursement des prestations s effectuera prioritairement sur la réserve remboursable affecté à chaque adhérent. ARTICLE 4 - CONTROLE ET SUBROGATION - FRAUDE. 4.1-Subrogation. La Mutuelle est subrogée de plein droit au Membre Participant victime d un accident dans son action contre le tiers responsable, et dans la limite des dépenses qu elle a supportées. 4.2-Fraude. En cas de fraude dûment constatée, le conseil d administration peut poursuivre l Adhérent, prononcer son exclusion et lui supprimer tout ou partie des prestations sans que celui-ci puisse se prévaloir des cotisations versées par lui. ARTICLE 5 - PRESTATIONS DE BASE. La garantie "frais de soins de santé" a pour objet de rembourser sur la date d exécution des actes et sur des bases précisées au bulletin ou au contrat d'adhésion, dans les limites définies par les textes en vigueur et en complément des remboursements effectués par la Sécurité sociale au titre des prestations en nature d'assurance maladie, les dépenses engagées par les participants et notamment pour les types d'actes suivants : hospitalisation chirurgicale ou médicale maladie (honoraires médicaux, pharmacie, auxiliaires médicaux, biologie, radiologie ) optique dentaire appareillage maternité etc La garantie frais d'obsèques a pour objet en cas de décès le remboursement des frais d obsèques. Ce remboursement sera effectué dans la limite des frais réels, et sur justificatif de la facture acquittée auprès d une entreprise funéraire dûment habilitée. Dans la limite des prestations prises en charge par la Mutuelle, celle-ci est subrogée dans les droits du participant à l'égard d'un tiers responsable. Aucune pathologie ou affection qui ouvre droit au service des prestations en nature de l'assurance maladie du régime général de Sécurité sociale ne peut être exclue. 5 / 6

6 ARTICLE 6 MAINTIEN DES GARANTIES. Tant que l adhésion de l entreprise est en vigueur et tant que le contrat de travail n est pas rompu, la garantie Frais Soins de Santé est maintenue gratuitement pendant 3 ans au salarié de l entreprise qui ne perçoit pas ou plus de complément de rémunération s ajoutant aux indemnités journalières de la Sécurité sociale. Le maintien de couverture individuelle au titre de l Article 4 de la Loi Evin prend effet à l issue de la période de portabilité des droits le cas échéant, sous réserve que l ancien salarié en fasse la demande dans les 6 mois suivants. La garantie de remboursement de Frais Soins de Santé continue d être accordée à la veuve ou veuf et aux orphelins d un salarié décédé pendant le délai d un an à compter de la date de décès dans la mesure où le contrat de référence du salarié décédé est toujours en vigueur à la MUTUELLE VICTOR HUGO, et si le bénéficiaire n exerce pas d activité rémunérée. Si tel n est pas le cas, la gratuité cesse à la fin du mois au cours duquel l information a été transmise à la MUTUELLE VICTOR HUGO (sous réserve que les intéressés en fassent la demande dans les 6 mois suivant le décès). 6 / 6