Douleurs et Neuropathies. Douleur Neuropathique. Douleur neuropathique / Douleur nociceptive. Nociceptive DOULEURS NEUROPATHIQUES

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1 DES : Médecine physique et de réadaptation DIU : Médecine de rééducation Module : MPR et Système nerveux périphérique Nancy :5-6-7 juin 2006 Coordonnateurs :Pr JY Salle et O. Dizien Titre : Douleurs et neuropathies périphériques Auteurs : Jean-Yves SALLE et Pascale VERGNE-SALLE Douleurs et Neuropathies J-Yves SALLE* Pascale VERGNE-SALLE** *Département de Médecine Physique et de Réadaptation, **Coultation de la Douleur-Service de Rhumatologie, CHRU Limoges Cofemer 2006 et l auteur Tous droits réservés DOULEURS NEUROPATHIQUES Douleur neuropathique / Douleur nociceptive! Douleurs par excès de nociception, traduisant, sur un système nerveux entièrement normal, un excès d influxd nocifs! Douleurs neuropathiques (périphériques ou centrales), coécutives à des lésio du système nerveux en l absence de stimulation sur les récepteurs périphériques.! Exemples: neuropathies périphériques, sciatique post- op, sd canalaires,, douleurs post-chir,, douleurs du mb fantôme, névromes, douleurs post-zostériennes, névralgie du V, douleurs post-avc,, douleurs de la SEP, douleurs post lésio médullaires, etc Physiopathologie Caractères sémiologiques Topographie Examen neurologique Douleur Nociceptive Stimulation des nocicepteurs Mécanique Inflammatoire Non systématisée Normal Douleur Neuropathique Lésion nerveuse Continue Paroxystique Évoquée Systématisée Déficit seitif DOULEURS NEUROPATHIQUES! Comment reconnaître la composante neuropathique: Délai d apparition d long entre douleur et blessure nerveuse Topographie douloureuse systématisée: tronculaire, radiculaire Douleurs spontanées: fond douloureux à type de «brûlures» associé à des paroxysmes à type de décharges électriques, de lancements Douleurs provoquées: allodynie, hyperpathie Troubles seitifs fréquents da le territoire douloureux Troubles trophiques sympathiques Cofemer DES DIU MPR /10

2 Contrôle de la porte (Wall et Melzack) Voie lemniscale Colonne dorsale toucher, vibration, pression Voie extra-lemniscale Faisceau spinothalamique douleur, température Figure issue de «Pharmacologie de la douleur» Pierre Beaulieu, 2005 douleur Perte du contrôle de la porte tact Contrôles inhibiteurs descendants C A" _ A# A! Système excitateur < Système inhibiteur ABSENCE DE DOULEUR douleur tact! Neurones issus du tronc cérébral sérotoninergiques et noradrénergiques. Inhibition à chaque étage médullaire de la tramission du message douloureux C A" A# A! Système excitateur > Système inhibiteur DOULEUR Figure issue de «Pharmacologie de la douleur» Pierre Beaulieu, 2005 DOULEURS NEUROPATHIQUES: Physiopathologie 1. Mécanismes périphériques :! genèse d activité anormales : Ectopiques! Seibilisation périphérique : Diminution des seuils d activation $ Réflexe d axone = inflammation neurogène par libération antidromique de neuropeptides algogènes (substance P, CGRP..)! Intéraction pathologique entre fibres : Les EPHAPSES,! Rôle du système sympathique NPG Afférence seitive : Fibres C NPGS Seibilisation périphérique NA NGF NPG = Neurone pré-ganglionnaire NPGS = Neurone post-ganglionnaire sympathique Cofemer DES DIU MPR /10

3 DOULEURS NEUROPATHIQUES: Physiopathologie Synapse entre afférence nociceptive et neurone secondaire Seibilisation centrale 2- Mécanismes centraux (1): Récepteur métabotropique Protéine G Expression de gènes! Seibilisation centrale : modificatio fonctionnelles da la corne postérieure Afférence nociceptive Glutamate Peptides: Substance P CGRP AMPA NMDA NK1 Ca 2 PGs NO WINDUP Hyperalgésie Hyperexcitabilité médullaire Neurone secondaire de la corne dorsale DOULEURS NEUROPATHIQUES: Physiopathologie 2- Mécanismes centraux (2) :! Réorganisation des terminaiso des afférences primaires da la corne postérieure de la moelle : modificatio histologiques. Dégénérescence neuronale et repousse anarchique avec connectio anormales Neuroplasticité! Diminution des fonctio des voies inhibitrices descendantes (sérotonine et norépinéphrine) Selon l IASP: : douleur neuropathique «douleur provoquée par une lésion ou un dysfonctionnement primaire du système nerveux» Traumatologie : lésio nerveuses tronculaires, plexus Chirurgie : thoracotomie, douleur du membre fantôme Endocrinologie : neuropathie diabétique Thérapeutiques : neuropathies iatrogènes (trithérapie, chimiothérapie) Neuropathie alcoolique Rhumatologie : radiculopathies, syndromes canalaires, SDRC Infectiologie : zona, SIDA Lésio médullaires AVC SEP Épidémiologie des douleurs neuropathiques! Prévalence estimée : 0.6 % de la population générale aux USA! En médecine générale en France : 6-7 patients/mois (Hirsowski Douleur Mai 2001) Hirsowski et al. L Observatoire de la! Douleur post-zostérienne : 7% des patients à 6 mois (Bruxelle.Neurology Bruxelle.Neurology 1995) DOULEURS NEUROPATHIQUES: Mécanismes périphériques Médicaments intervenant sur les canaux sodiques dépendants du voltage (CSDV): Blocage des CSDV inactivés après dépolarisation prolongée % prévention de l activité l neuronale excessive Anesthésiques locaux: lidocaïne Anti-épileptiques! Post AVC : 16% des patients (Andersen et al. Pain 1995) Anti-dépresseurs tricycliques! Sclérose en plaques : 48% des patients (Moulin et al.! Lésion médullaire : 65% (Siddall Siddall et al. Spinal Cord 2001)! Avulsion plexique : 90% des patients (Moulin et al. Neurology 1988) Fibres A" et C Na Glutamate SP Cofemer DES DIU MPR /10

4 DOULEURS NEUROPATHIQUES: Mécanismes périphériques Activation anormale des canaux calciques da la couche I de la corne postérieure et da les centres supérieurs Médicaments intervenant sur les canaux calciques: Fibres A" et C Ca Anti-épileptiques Glutamate SP TRAITEMENT: LES ANTI-EPILEPTIQUES! Les bloqueurs des canaux sodiques - La carbamazépine (AMM da névralgie du V) Malgré de rares études contrôlées Résultats contradictoires pour la phénytoïne (non utilisée) Tégrétol efficace surtout sur les paroxysmes douloureux Utiliser uniquement la forme LI Débuter à 100 mg/j en 2 prises,! par paliers de 100 mg tous les 5 j Surveillance biologique: NFS et traaminases ttes les semaines le 1er mois, puis tous les 3 mois (pas de taux plasmatique) Effets II: atteintes hématologiques, hépatite, éruptio cutanées, hyponatrémie, tbles cardiaques, induction enzymatique (interactio médic) TRAITEMENT: LES ANTI-EPILEPTIQUES! Les bloqueurs des canaux sodiques - La lamotrigine = Lamictal pas d AMMd Action bloquante des canaux sodiques et action centrale par blocage de la libération de glutamate Efficacité démontrée: da la névralgie du V mais échantillon faible (Zakrzewska Pain 97), da les neuropathies du diabète (Eisenberg( Eisenberg, Neurology 01), da les douleurs post-avc (Vestergaard, Neurology 01) Débuter à faible dose : 25 à 50 mg/j puis augmenter les posologies de 25 mg par paliers de 2 semaines. Dose minimale efficace autour de 200 mg. Doses: de 200 à 400 mg/j, 25 mg/j pdt 2 semaines, puis! de 25 mg par paliers de 2 semaines Effets II : cutanés jusqu au sd de Lyell, Steve Johon surtout les 2 1 ers mois, pas d association d à la Dépakine TRAITEMENT: LES ANTI-EPILEPTIQUES! Les bloqueurs des canaux sodiques - Le topiramate = Epitomax pas d AMMd Action bloquante des canaux sodiques et blocage des R AMPA/ kaïnate Etudes ouvertes avec efficacité da les neuropathies périphériques et névralgie du V Doses: 25 mg le soir, puis! de 25 mg par paliers de 7 jours ( mg/j) Effets II: hépatite, paresthésies distales, lithiase urinaire, acidose métabolique, myopie aiguë et glaucome II à angle fermé - L oxcarbazépinel =Trileptal pas d AMMd Molécule apparentée au tégrétol, Nb études ouvertes et 3 études vs Tégrétol ds névralgie du V (pas de # )! progressive par palier de 150 mg sur 5-7 jours en 2 prises Dose moy = 600 à 1200 mg/j, dose max = 2400 mg/j Pas de surveillance biologique, sauf natrémie chez les patients âgés ou sous diurétique! La gabapentine = NEURONTIN AMM ds douleurs post-zostériennes - Analogue cyclique du GABA Action: potentialisation du GABA, action sur les canaux calciques - Efficacité démontrée: Pas d AMM d da les autres douleurs, cpdt efficacité démontrée da une étude contrôlée da les neuropathies du diabète (Backonja( Backonja,, JAMA 98) et une autre étude da différents synd douloureux (Serpell( Serpell,, Pain 02) = études les plus larges - Posologie progressive: 300 mg le soir, puis! par palier de 300 mg tous les 4 à 5 j en 3 prises par jour Essayer d atteindre d 1200 mg/j au minimum et 3600 au maximum - Tolérance: meilleure que les autres, cpdt somnolence, ataxie, vertiges, céphalées et pas d interaction d médicamenteuse La prégabaline: Action similaire à la gabapentine Cependant: pharmacocinétique linéaire, plus grande affinité pour les sous-unités #2" des canaux calciques voltage-dépendants Efficacité prouvée da les dl neuropathiques périphériques (plus de 2400 patients inclus da 10 études) = AMM peu d interaction d médicamenteuse bonne tolérance globale Effets indésirables: étourdissements, somnolence, oedèmes périphériques Cofemer DES DIU MPR /10

5 Initiation Posologie quotidienne initiale et d entretien 75mg x 2/jour LYRICA une posologie simple La posologie initiale est de 75 mg* 2 fois/jour** Adaptation si besoin après 1 semaine de traitement*** 150mg x 2/jour Adaptation si besoin après une nouvelle semaine de traitement 300mg x 2/jour En fonction de la répoe et de la tolérance du patient, la posologie peut être augmentée à 300 mg/jour et si nécessaire à la dose maximale de 600 mg/ jour * Réduction des doses chez l iuffisant rénal. ** Peut aussi être administré en 3 prises. *** Le délai peut être de 3 à 7 jours da les douleurs neuropathiques périphériques chez l'adulte. TRAITEMENT: LES ANTI- EPILEPTIQUES! Le clonazepam = Rivotril (hors AMM) Aucune étude contrôlée n ayant n prouvé son efficacité Action plus sédative qu antalgique Débuter à faible dose (2 à 5 gtte) ) en 1 prise le soir, jusqu à 4 à 6 mg/j! Le valproate de sodium = Dépakine (hors AMM) 2 études contrôlées vs placebo da les neuropathies diabétiques avec efficacité > placebo (Kochar( Kochar,, Acta Neurol Scand 02, Sindrup 2003) Dose: 20 mg/kg/j en 2 prises, Résultats négatifs: polyneuropathies, dl centrales médullaires Nombreux effets II: hépatite, pancréatite, chute des cheveux, cytopénies, inhibition de l agrégation l plaquettaire et éruptio cutanées Surveillance biologique et clinique. TRAITEMENT: LES ANESTHESIQUES! Anesthésiques locaux Patch et gel de lidocaïne: : douleur post-zostérienne Zone douloureuse peu étendue AMM aux USA (Lidoderm( Lidoderm), mais ATU en France (Neurodol( Neurodol) EMLA: lidocaïne prilocaïne,, 2,5 à 5g/j sous paement occlusif 6 à 8 heures /j (pas de conditionnement adéquat)! Anesthésiques par voie systémique Lidocaïne IV: 1 à 5 mg/kg pdt 60 min, surveillance cardio-vasculaire Utilisée surtout à titre de test prédictif d efficacité d de la méxilétine Méxilétine: : efficacité controversée, index thérapeutique défavorable avec beaucoup d effets d II (tbles( du sommeil, céphalées, effets proarythmogène, ) douleur tact _ C A# A" A! Système excitateur < Système inhibiteur ABSENCE DE DOULEUR douleur tact C A" DOULEURS NEUROPATHIQUES: Contrôle de la porte A# A! Système excitateur > Système inhibiteur DOULEUR Perte du contrôle de la porte Neurostimulation tracutanée! Neurostimulation mode conventionnel: impulsio de fréquence élevée et d inteitéd moyenne renforcement du contrôle de la porte! Neurostimulation mode endorphinique: impulsio de basse fréquence et d inteité élevée sécrétion d endorphines d da la corne postérieure DOULEURS NEUROPATHIQUES: altération des contrôles inhibiteurs descendants Figure issue de «Pharmacologie de la douleur» Pierre Beaulieu, 2005! Neurones issus du tronc cérébral sérotoninergiques et noradrénergiques. Inhibition à chaque étage médullaire de la tramission du message douloureux Anti-dépresseurs Cofemer DES DIU MPR /10

6 TRAITEMENT: LES ANTI-DEPRESSEURS! Surtout les tricycliques: Activité antalgique indépendante de l effet l thymoanaleptique Blocage de la recapture des monoamines (!( CID) Beaucoup d éd études contrôlées vs placebo, mais peu de patients: efficacité > placebo da 16 études sur 18 efficacité partielle et beaucoup d arrêt d pour effets secondaires! Posologie: 10 à 25 mg le soir, puis augmenter par palier de 5 mg tous les 5 à 8 jours en essayant d atteindre d 50 à 75 mg/j,! Effets secondaires: fréquents, anticholinergiques, arythmie, allongement du QT, hypota,, prise de poids, personnes âgées AMM des ATD tricycliques Substance Imipramine (Tofranil) Amitriptyline (Laroxyl) Clomipramine (Anafranil) Désipramine (Pertofran) TRAITEMENT: LES ANTI- DEPRESSEURS Indicatio Algies rebelles, douleurs neuropathiques de l adultel Algies rebelles Douleurs neuropathiques de l adultel Douleurs neuropathiques de l adultel Les inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine (ISRS): 2 études positives avec la paroxétine et le citalopram (neuropathies diabétiques) 1 étude négative avec la fluoxétine Les inhibiteurs mixtes de la recapture de la sérotonine et de la noradrénaline: Venlafaxine > placebo da des polyneuropathies Les inhibiteurs de la recapture de la norépinéphrine et de la dopamine Bupropion > placebo da douleurs neuropathiques périphériques et centrales LES ATD: Inhibiteurs de la recapture de la sérotonine Globalement efficacité moi cotante paroxétine = Deroxat citalopram =Seropram Neuropathie du diabète (Sindrup,, Pain 90) Neuropathie du diabète (Sindrup,, Clin Pharma Ther 92) Un ATD mixtes: inhibiteur recapture sérotonine et NA Venlafaxine (Effexor) vs Tofranil Vs placebo Polyneuropathie (Sindrup, Neurology 03) 20 mg/j 40 mg /j 225 mg/j NNT = 5,2 NNT = 2,7! Les associatio de traitements: devraient théoriquement améliorer l efficacité l en raison de cibles différentes Les seules associatio validées: gabapentine venlafaxine gabapentine morphine Synapse entre afférence nociceptive et neurone secondaire Seibilisation centrale Afférence nociceptive Récepteur métabotropique Glutamate Peptides: Substance P CGRP Protéine G AMPA NMDA NK1 Expression de gènes Ca 2 PGs NO WINDUP Hyperalgésie Neurone secondaire de la corne dorsale Cofemer DES DIU MPR /10

7 TRAITEMENT: LES ANESTHESIQUES! Kétamine pas réellement une substance antalgique, mais exerce un effet antihyperalgique Utilisée essentiellemnt da contexte des douleurs post-op op car réduit l allodynie péricicatricielle et la coo de morphine, plus récemment " l hyperalgésie induite par la morphine (inhibition des R. NMDA) Plusieurs études contrôlées da les douleurs post-op op avec de nombreux protocoles de doses En général faibles doses pour éviter les effets II psychodysleptiques et cardio- vasculaires Pas d éd étude contrôlée da les douleurs neuropathiques Les antagonistes NMDA Kétamine IV: effets > placebo da les DPZ et dl neuropathiques diverses Les anti-nmda par voie orale: dextrométorphane, riluzole et mémantine études de petite taille effets antalgiques mineurs ou absents Les antalgiques opioïdes Action sur les récepteurs opioïdes présynaptiques Opioïdes tramadol morphine oxycodone Neuropathie diabétique DPZ Mb fantôme Problèmes de dépendance au long cours? diverses LE TRAMADOL! Action opioïde faible (récepteurs!) et effets monoaminergiques (inhibiteur de la recapture de la noradrénaline et de la sérotonine)! Les formes à libération immédiate sont abandonnées car mal tolérées! Les formes LP sont données toutes les 12 heures! Effets indésirables les plus fréquents: nausées, vomissements, somnolence, céphalées, vertiges, sécheresse buccale et hypersudation. Risque de surdosage des anti-vitamine K et de la digoxine en cas d association. d! Attention à l'association aux anti-dépresseurs sérotoninergiques.! " vie doublée si iuffisances rénale ou hépatique et sujets > 75 a! Association synergique avec le paracétamol Nouvelles spécialités associant paracétamol et tramadol LI (37,5 mg) Ixprim et Zaldiar: : 1 cp 4 fois par jour (max = 8/j) Moi d effets d secondaires LES RECOMMANDATIONS DE LIMOGES L utilisation des opioïdes forts da la douleur chronique non cancéreuses reste un sujet de controverses. Des recommandatio d utilisation en rhumatologie ont été élaborées sous l'égide du CEDR, section de la douleur de la Société Française de Rhumatologie. Leur but n'est pas d'inciter à une utilisation imprudente de la morphine, mais d'aider le clinicien à son bon usage quand il a décidé d'y recourir. "Peuvent être traités par la morphine: les patients douloureux chroniques non ou iuffisamment soulagés par les thérapeutiques usuelles de la pathologie antérieurement définie (dégénérative, inflammatoire ). LES RECOMMANDATIONS DE LIMOGES! L évaluation initiale doit comporter: L histoire de la maladie et toutes les thérapeutiques entreprises L évaluation de toutes les composantes de la douleur et ses retentissements (échelles appropriées) un avis psychiatrique ou da un centre de la douleur en cas de pathologie mal définie, de troubles psychologiques important ou de facteurs socio-professionnels prédominants Cofemer DES DIU MPR /10

8 LES RECOMMANDATIONS DE LIMOGES! Ne seront pas traités par la morphine: Les troubles psychologiques importants Les fibromyalgies Les sujets ayant un comportement addictif Les alcooliques Les troubles idiopathiques Douleurs avec composante socio-professionnelle dominante! Information au patient! Définition des buts du traitement! Doses initiales faibles et ajustement par paliers LES RECOMMANDATIONS DE LIMOGES! Modulation de la prescription en fonction de la pathologie: une prise matin ou soir de morphine LP, interdoses de morphine à LI avant un effort ou autres! Prévention systématique de la cotipation! Surveillance rapprochée pour recherche des effets indésirables, efficacité, abus et dépendance psychique EFFETS SECONDAIRES DES OPIOIDES! Cotipation: cotante, à prévenir systématiquement par un laxatif (paraffine ou lactulose) règles hygiénodiététiques Si résistance: X-prep, néostigmine,, lavements, diminution des doses! Vomissements: cèdent en qq jours, Possibité de prescrire métoclopramide, dompéridone,, halopéridol, corticoïdes, dropéridol (titration IV), voire sétron (sa AMM) Sinon rotation! Somnolence: cède en qq jours! Rétention d urine: d sujets âgés, hypertrophie prostatique, associatio aux antidépresseurs tricycliques! Sueurs (AINS et corticoïdes), prurit (antihistaminiques et sétro )! Dysphorie, hallucinatio, tbles fonctio sup (sujets âgés ): Halopéridol, rotation EFFETS SECONDAIRES DES OPIOIDES! Dépression respiratoire: Très rare si titration correcte Augmentation trop rapide des doses et erreurs de prescription Pas de contre-indication da l asthme l et l iuffisance l respiratoire Si rythme respiratoire < 8/min: Arrêt du traitement Stimuler le malade et oxygénothérapie Naloxone: Diluer 1 amp (0,4 mg) da 9ml serum # ou G5%, injecter 1 ml et attendre 2 min, si rythme respi < 10/min: réinjecter 1ml, Puis 2 amp da 250 ml sur 3 à 4 heures ROTATION DES OPIOIDES! = changement d un d opioïde par un autre en cas de diminution du rapport bénéfice/risque! Objectifs: Diminution des effets indésirables rebelles: Troubles des fonctio sup,, hallucinatio, myoclonies,, prurit, nausées. Phénomène de résistance aux opioïdes (rare): absence d efficacité avec absence d effet d indésirable malgré l augmentation des posologies TABLEAU D EQUIANALGESIED DES MORPHINIQUES AGONISTES PURS Principe actif Chlorhydrate de morphine IV Chlorhydrate de morphine SC Sulfate de morphine (Skenan, Moscontin) Hydromorphone (Sophidone) Oxycodone (Oxycontin) Fentanyl (Durogesic patch) équivalence 20 mg 30 mg 60 mg 8 mg 30 mg 25 µg (30 à 90 mg) rapport 1/3 1/2 1 1/7,5 1/2 2/5 Règles de prescription 7 j 7 j 28 j 28 j 28 j 28 j avec délivrance pour 14 j Cofemer DES DIU MPR /10

9 LE NEFOPAM! Antalgique d action d centrale, MAIS non opioïde.! Commercialisé sous une seule forme injectable (IM ou IV), il peut être prescrit par voie orale (contenu de l ampoule l adsorbé sur un sucre).! 1 ampoule (20 mg) IM ou IV ou per os toutes les 4 à 6 heures sa dépasser 120 mg par jour.! Les effets indésirables: la somnolence, les sueurs, les nausées et les effets atropiniques (bouche sèche, tachycardie, vertiges, rétention d urine d ).! Association possible au paracétamol, aux opioïdes faibles ou forts TRAITEMENT: LES OPIOÏDES! Tramadol: : 2 études contrôlées da la neuropathie diabétique et da les polyneuropathies (Harati( 98, Sindrup 99)! Les Morphiniques: : au terme de plusieurs années de controverse, ils sont actuellement coidérés comme efficaces Si utilisés à dose suffisante (en moy 2 fois plus ) et au moyen d uned titration Etudes contrôlées vs placebo da la douleur post-zost (Rowbotham 91, Pappagallo 94, Dellemijn 98) Etude récente contrôlée de l oxycodone l da la neuropathie diabétique avec un NNT à 2,6 (Watson, Pain 2003) Indicatio: après résistance aux autres traitements META-ANALYSE Finnerup et al,, Pain 2005 Algorythme proposé da les douleurs neuropathiques périphériques! Méta-analyse de 105 études contrôlées sur les traitements pharmacologiques! Les ADT, la gabapentine et la prégabaline sont les molécules les plus étudiées avec le niveau de preuve le plus élevé! Algorythme avec prise en compte: du nombre de patients nécessaire pour avoir un effet thérapeutique (NNT) du nombre de patients nécessaire pour avoir un effet indésirable et arrêt (NNH) des effets indésirables graves avec certaines molécules Névralgie post-zost Neuropathies focales Lidocaïne patch gabapentine/ prégabaline ADT ou IRSN CI aux ADT _ CI aux ADT _ ADT ou IRSN gabapentine/ prégabaline Tramadol oxycodone Traitements ADT Oxycodone morphine tramadol carbamazépine valproate gabapentine prégabaline IRSN (venlafaxine( venlafaxine) lamotrigine ISRS (paroxétine( paroxétine, citalopram) topiramate NNT moyen 3,1 2,6 2,5 3,9 2,3 2,4 3,8 4, ,4 NNH moyen 14,7 9 21,7 26,1 11,7 6,3 DOULEURS NEUROPATHIQUES: TRAITEMENT L efficacité Notion de NNT = Number Needed to Treat, nombre de patients qu il est nécessaire de traiter pour obtenir Au moi un patient répondeur au produit actif. # Tricycliques : NNT de 2,3 à 2,5; # Carbamazépine : NNT de 3,3; # Gabapentine : NNT de 3,2 à 3,7; # Capsaïcine : NNT de 5,3 à 5,9; # Inhibiteurs de recapture de la sérotonine : NNT à 6,7; # Mexilétine : NNT à 10. Sindrup HP, J Monit 1991,13: Cofemer DES DIU MPR /10

10 ! NNT da les douleurs neuropathiques périphériques: ADT < opioïdes < gabapentine/prégabaline prégabaline La! de NNT entre ADT et AE pourrait être liée à la méthodologie des études: ADT : beaucoup d études d en crossover de petite taille AE : études en groupes parallèles! Si l on l tient compte du soulagement de la douleur et de l amélioration de la qualité de vie: gabapentine/prégabaline prégabaline > tramadol> > opioïdes >ADT DOULEURS NEUROPATHIQUES: TRAITEMENT DCI Amitriptyline Clomipramine Carbamazépine Oxcarbazépine Gabapantine Lamotrigine Clonazépam Nom commercial Laroxyl Anafranil Tégrétol Trileptal Neurontin Lamictal Rivotril Les Prix en Euros Prix unitaire 25 mg (0,15) 10 mg (0,08) 200 mg (0,16) 150 mg (1,56 ) 100 mg (0,24) 50 mg ( 0,58) 2 mg (0,06) Prix quotidien Dose Max 150 mg (0,52) 150 mg (1,04) 1200 mg (0,98) 2400 mg (3,36 ) 3200 mg (5,93) 200 mg (2,35) 6 mg (0,13) CONCLUSION! En 1 ère intention: AE ou ADT/IRSN! En 2 e intention: changer de classe médicamenteuse AD%AE AE ou AE%AD AD DOULEURS NEUROPATIQUES: TRAITEMENT! Augmenter les posologies très lentement pour éviter arrêt prématuré pour mauvaise tolérance, titration individuelle! Information du patient: efficacité souvent partielle, au prix d effets d II, surtout expliquer la prescription à titre antalgique ( les anti- dépresseurs)! Associer des techniques non médicamenteuses: Surtout neurostimulation tracutanée, voire médullaire Acupuncture, relaxation Et prise en charge globale (composante psycho-affective, )! Il n est n pas recommandé de prescrire une association d embléed En cas de résistance, il est classique d associer d anti-dépresseurs et anti- épileptiques, en prenant garde à l accumulation l des effets sédatifs! Possibilité si résistance d utiliser d des opioïdes forts Cofemer DES DIU MPR /10