Les objectifs. Reconnaître Evaluer Contrôler

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1 Les objectifs Reconnaître Evaluer Contrôler

2 Asthme de l enfant l : sous-diagnostic persistant 3559 enfants parisiens 8-9 ans Moma et al Pediatr Pulmonol 1998

3 Asthme de l enfant l : sous-traitement persistant 555 enfants parisiens 8-9 ans, symptomatiques Moma et al Pediatr Pulmonol 1998

4 Asthme de l enfant l : sous-traitement persistant 219 enfants asthmatiques. Utilisation de thérapeutiques anti-inflammatoires, selon classification NAEPP Warman et al. Pediatrics 2001

5 L asthme chez l enfant sous traité et sous estimé 753 enfants asthmatiques, âge moy : 8,8 +/-4,1 ans, Asthme persistant : 46% Etude CSI modéré sévère Absentéisme Symptômes Jour nuit Effort Surveillance EFR Vems DEP Etude AIRE : Blanc, Rev Mal Respir 2002; 19: 585

6 Contrôle de l asthme l et qualité de vie de l enfantl 1103 asthmatiques 7-14 ans testés à saisons différentes Garcia-Marcos et al. J Investig Allergol Clin Immunol. 2007

7 Chez l enfant, l asthme est le plus souvent «bénin»

8 Diagnostic de l asthme : Quand y penser? Episodes de sibilants récidivants Toux nocturne avec insomnie Toux ou sibilants après l effort Toux, sibilants ou gêne respiratoire après exposition à des allergènes ou polluants Rhume «descendant sur les bronches» ou durant plus de 10 jours ++++ Après élimination des diagnostics différentiels

9 Fréquence des crises Fréquence des symptômes en dehors des crises Toux ou sifflements diurnes Toux ou sifflements nocturnes Toux ou sifflements aux équivalents d effort (pleurs, rires) Retentissement sur les activités Toux ou sifflements à l exercice, sans gêne ressentie? Toux ou sifflements gênant la pratique sportive? Dispense de sport liée à l asthme? Absentéisme scolaire lié à l asthme? Régularité thérapeutique Consommation β2 Interrogatoire clinique de de l asthmatique Evaluation des adaptations thérapeutiques

10 Signes d inquiétude imposant recherche de Δg différentiel Début précoce («depuis la naissance») Absence d intervalles libres Retentissement staturo-pondéral Fausses routes Selles anormales Stridor Infections bactériennes ORL fréquentes Echec de traitements bien conduits Anomalie radiologique

11 Principaux Δg différentiels Dysplasie bronchopulmonaire Laryngomalacie Trachéomalacie Anomalies vasculaires congénitales Obstacles acquis (corps étrangers, compression extrinsèque) Cardiopathies Mucoviscidose Séquelles de virose Troubles de la déglutition Principaux examens utiles Endoscopie bronchique Test de la sueur NFS, Fer sérique Consultation ORL ± ph-métrie ± tests cutanés ± tomodensitométrie ± examen orienté

12 Symptômes diurnes > 1/jour Symptômes nocturnes > 1/semaine Gêne lors des activités physiques VEMS < 80% ou ΔDEP > 30% SEVERE Symptômes diurnes continus Symptômes nocturnes fréquents Limitation des activités physiques VEMS 60% MODERE INTERMITTENT LEGER Symptômes diurnes > 1/semaine Symptômes nocturnes > 2/mois ΔDEP > 20%

13 Principes du traitement Corticothérapie inhalée prolongée Au moins 3 mois sans symptôme (en pratique, au moins jusqu en mai) + chambre d inhalation + masque facial β2 en supplément dans situations à risque (infections ORL) ou si symptômes Réévaluation 4-6 semaines après mise en route

14 Suivi de l asthmatique Contrôle clinique de l asthme Contrôle fonctionnel de l asthme Education de l asthmatique (et de sa famille) Techniques d inhalation Plan d action (adaptations thérapeutiques) Consultations programmées régulières

15 Les enjeux d une prise en charge précoce

16 2 constatations L asthme de l enfant peut s accompagner d altérations fonctionnelles fixées Si présentes, les anomalies se constituent précocement

17 L acquisition d altérations fonctionnelles chez l enfant asthmatique est un phénomène minoritaire 84 enfants asthmatiques 5-12 ans, réévalués à ans (moy = 24 ans) 19% 8% 40% Limb et al. JACI 2005

18 Les jeunes adultes asthmatiques avec VEMS/CV bas ont acquis ce profil fonctionnel avant 9 ans Cohorte néo-zélandaise suivie depuis la naissance : n=1139 à naissance, 815 à 9 ans, 735 à 13 ans, 954 à 26 ans. 613 enfants ont eu toutes les évaluations VEMS/CV post β2 : Nl à 18 et 26 ans Rasmussen et al. AJRCCM 2002 anl à 18 ou 26 ans anl à 18 et 26 ans

19 L altération fonctionnelle précoce est associée à la persistance de l asthme à l âge adulte Cohorte suivie depuis la naissance : n=1139 à naissance, 815 à 9 ans, 735 à 13 ans, 954 à 26 ans. 613 enfants ont eu toutes les évaluations Sears et al. NEJM 2003

20 Les enfants avec un asthme précoce semblent plus exposés à la constitution d anomalies fonctionnelles qui, une fois présentes, persistent jusqu à l âge adulte Tout se joue-t-il avant 2 ans?

21 SUIVI PROSPECTIF DE NOURRISSONS ASTHMATIQUES 129 nourrissons asthmatiques inclus à l âge de 16 ± 1 mois (moyenne ± ESM), puis suivis tous les 6 mois jusqu à 5 ans. 112 enfants ont effectués l ensemble de ce suivi. Âge moyen 16 mois 29 mois 43 mois Wheezing persistant Absence de wheezing 59 mois % enfants (n = 112) 20% symptomatiques entre 4 et 5 ans, sans période asymptomatique 12 mois («persistant») 20% symptomatiques entre 4 et 5 ans, avec périodes asymptomatiques 12 mois («intermittent») 60% n ont aucun symptôme entre 4 et 5 ans («asymptomatique») Delacourt et al. AJRCCM 2001

22 EVOLUTION CLINIQUE A 9 ANS Delacourt et al. PloS ONE 2007

23 FACTEURS PREDICTIFS D EVOLUTION FONCTIONNELLE Plus l asthme est symptomatique à 5 ans, plus les EFR sont altérées à 9 ans 105 VEMS (% théo) p < 0,08 90 VEMS/CVF (%) p = 0, Asymptomatique n=51 Intermittent n=13 Persistant n=16 76 Asymptomatique n=51 Intermittent n=13 Persistant n=16 Groupe symptomatique à 5 ans Groupe symptomatique à 5 ans

24 FACTEURS PREDICTIFS D EVOLUTION FONCTIONNELLE Acquisition précoce d un syndrome obstructif Evolution fonctionnelle après 5 ans indépendante d évolution clinique All children Asymptomatic children at 5 years sraw (cm H 2 O.s) * Symptomatic at 5 yrs No symptom at 5 yrs * Symptomatic at 9 yrs No symptom at 9 yrs Age (years) Age (years) Delacourt et al. PloS ONE 2007

25 FACTEURS PREDICTIFS D EVOLUTION FONCTIONNELLE Acquisition précoce d un syndrome obstructif sraw à 9 ans (Z score) p = 0, Vmax à 16 mois (Z score) Delacourt et al. PloS ONE 2007

26 FACTEURS PREDICTIFS D EVOLUTION FONCTIONNELLE L HRB est prédictive de l évolution fonctionnelle sraw (cm H 2 O.s) * PD100 sraw < mediane à 5 ans PD100 sraw > mediane à 5 ans Age (years) Delacourt et al. PloS ONE 2007

27 WHEEZING PRECOCE ET DEVENIR FONCTIONNEL * 3 ans Enfants suivis depuis la naissance 530 ont eu une mesure acceptable de sraw à 3 ans et 730 à 5 ans (dont 496 dont de ceux avec mesure à 3 ans) «Transientearly»=wheezing avant 3 ans, mais pas entre 4 et 5 ans «Lateonset»=wheezing entre 4 et 5 ans, mais pas avant 3 ans «Persistent»=wheezing avant 3 ans et également entre 4 et 5 ans 5 ans Altérations fonctionnelles à 3 ans prédisent persistance de symptômes et d altérations fonctionnelles Siffleurs précoces, mais transitoires, ont des altérations fonctionnelles durables Lowe et al. AJRCCM 2005

28 WHEEZING PRECOCE ET DEVENIR FONCTIONNEL Cohorte de Tucson à 16 ans Morgan et al. AJRCCM 2005

29 Les schémas actuels

30 4 Corticoïdes inhalés fortes doses Modéré Sévère + ß2 mimétiques inhalés longue durée ± antileucotriènes / Théophylline retard per os + ß2 mimétiques courte action à la demande 3 Corticoïdes inhalés faibles doses + ß2 mimétiques inhalés longue durée ou antileucotriènes + ß2 mimétiques courte action à la demande 2 Avis spécialisé indispensable Avis spécialisé recommandé Augmentation si mauvais contrôle malgré bonne observance et bonne technique d'inhalation Intermittent Léger Corticoïdes inhalés faibles doses ( 500 µg/ j) OU Montelukast, si non adhérence aux CI + ß2 mimétiques courte action à la demande 1 ß2 mimétiques courte action à la demande Diminution par paliers lorsqu'un bon contrôle de l'asthme est obtenu

31 CONTRÔLE DE L ASTHME : GINA 2006

32 CONTRÔLE DE L ASTHME : GINA 2006

33 METHODES D'INHALATION 2-3 ans 5-6 ans 8-9 ans Pas de coopération Faible coopération Bonne coopération DIP 30 l/min Coordination mainpoumons Aérosol-doseur + chambre d'inhalation + masque facial ou Nébulisation en l'absence d'amélioration Aérosol-doseur + chambre d'inhalation Inhalateur de poudre ou Aérosol-doseur autodéclenché Aérosol-doseur

34 Diskus Autohaler Turbuhaler Novolizer

35

36 Mode de délivrance Nom DCI Nom commercial Présentation Aérosol-doseurs adaptables à des chambres d inhalation Salbutamol Ventoline (HFA) 100 µg/bouffée Inhalateurs de poudre Salbutamol Terbutaline Ventodisk Asmasal clickhaler Buventol easyhaler Ventilastin 200 µg/inhalation 90 µg/inhalation 100 µg/inhalation 100 µg/inhalation 500 µg/inhalation Aérosol-doseurs auto-déclenchés Bricanyl Salbutamol turbuhaler Airomir (HFA) 100 µg/inhalation

37 Corticoïdes inhalés

38 Corticoïdes inhalés : sont-ils différents? 8 études (1260 participants), dont 1 pédiatrique, comparant HFA-DPB extra-fin vs FP pendant 3 à 12 semaines Pas de différence sur VEMS, scores symptomatiques, score de qualité de vie, taux de sortie d étude, taux d effets secondaires Lasserson et al. Cochrane Database Syst Rev 2006 Pas d argument actuel pour «prioriser» un CI sur un autre en première intention

39 Corticoïdes inhalés chez le jeune enfant

40 Etude randomisée, en double insu, sur 12 semaines 237 enfants âgés de 12 à 47 mois Bisgaard, AJRCCM 1999 Jours sans symptôùes (%) Symptômes (p < 0,05) Exacerbations (p < 0,05) Placebo Flixotide 100 μg/jμ Flixotide 200 μg/jμ Enfants avec exacerbations (%) Placebo Flixotide 100 μg/jμ Flixotide 200 μg/jμ

41 CORTICOÏDES INHALÉS ET RÉMANENCE DU BENEFICE J de Blic JACI 1996 Enfants < 3 ans avec asthme sévère

42 COÛTS DIRECTS ET IMPACT DU TRAITEMENT 237 nourrissons mois avec wheezing récurrent et symptômes 7/14 j run-in. Randomisation 12 semaines Bisgaard et al. Chest 2001

43 CI précoce : quel impact sur l histoire naturelle? 285 enfants 2-3 ans avec 4 épisodes de wheezing + autre facteur de risque d asthme (asthme parental, DA, sensibilisation à 1 pneumallergène ), randomisés pendant 2 ans fluticasone 88 µg x2/j vs placebo, puis laissés un an sans traitement de fond. Possibilités de traitements ouverts si recours fréquents à corticoïdes oraux ou hospitalisation : montelukast ou fluticasone 110 µg x2/j, avec diminution / 2 mois. Critère principal = % jours sans symptômes Guilbert et al. NEJM 2006

44 CI précoce : quel impact sur l histoire naturelle? Recours à corticothérapie orale (nbe/100 enfants/an) Recours à montelukast (nbe j/an) Recours à fluticasone (nbe j/an) Traitement Observation 0 Traitement Observation 0 Traitement Observation P < 0,001 P < 0,001 P < 0,001 P = 0,007 Guilbert et al. NEJM 2006 Fluticasone Placebo

45 CI précoce : quel impact sur l histoire naturelle? Rrs 5 Hz (kpa/l/s) Xrs 5 Hz (kpa/l/s) 1,06-0,35 1,04-0,36 1,02-0,37 1-0,38 0,98-0,39 0,96-0,4 0,94-0,41 0,92-0,42 0,9-0,43 0,88 Traitement p = 0,09 Observation -0,44 Traitement p = 0,008 Observation Guilbert et al. NEJM 2006 Fluticasone Placebo

46 Tolérance des corticoïdes inhalés

47 Guilbert et al. NEJM 2006 CI précoce : quelle tolérance?

48 CI précoce : quelle tolérance? 625 enfants 1-3 ans avec wheezing récurrent, randomisés pendant 1 an (ouvert) fluticasone 100 µg x2/j vs cromoglycate 5 mg x4/j Bisgaard et al. Pediatrics 2004

49 Tolérance à long terme des CI : croissance Aucune étude contrôlée n a démontré d effet cliniquement ou statistiquement significatif de 100 à 200 µg/j de CI sur la croissance. Des effets sur la croissance peuvent être observée avec tous les CI lorsqu une dose suffisamment élevée est proposée, sans ajustement sur la sévérité de la maladie. La taille finale adulte des enfants asthmatiques traités avec CI a toujours été montrée normale. Les effets des CI sur la croissance au cours de la 1ère année de traitement apparaissent transitoires et sans valeur prédictive sur la taille adulte. GINA 2006

50 Tolérance à long terme des CI : axe HHS Bacharier et al. Pediatrics 2004 Etude CAMP : Asthmes légers à modérés, randomisés budésonide 400 µg/j/nedocromil 16 mg/j/placebo sur 4 à 6 ans. 63 enfants évalués à 0, 12 et 36 mois par test ACTH faible dose (0,25 mg) + cortisol libre urinaire 24h. Analyse en intention de traiter: pas de différence

51 Tolérance à long terme des CI : axe HHS Bacharier et al. Pediatrics 2004 Utilisation en ouvert de CI pour mauvais contrôle : 33% du groupe Bud et 53% du groupe placebo/ned. Analyse des enfants avec CI supplémentaire dans les 6 mois avant baseline ou 4 mois avant visites : pas de différence

52 Tolérance à long terme des CI : axe HHS Bacharier et al. Pediatrics 2004 Analyse des enfants avec corticoïdes oraux supplémentaires dans les 6 mois avant baseline ou 4 mois avant visites : effet significatif possible, mais inconstant p = 0,03 p = 0,01

53 Tolérance à long terme des CI : axe HHS Les insuffisances surrénales cliniques Etude cas-contrôles au Royaume-Uni des nouveaux cas d insuffisance surrénale, à partir des données médicales informatisées. Six témoins appariés par cas. Extraction des données concernant corticoïdes inhalés et oraux, tabagisme, BMI, asthme, BPCO. Distinction entre prise dans les 90 jours précédant ISA ou plus de 90 jours avant ISA. 154 nouveaux cas dans une cohorte de 2,4 millions de personnes ; 870 contrôles 10/154 ont âge < 15 ans 38% (7% des contrôles) ont prescriptions de cortic. oraux 20% (9% des contrôles) ont prescriptions de cortic. inhalés Mortimer et al. Thorax 2006

54 Tolérance à long terme des CI : axe HHS Les insuffisances surrénales cliniques Mortimer et al. Thorax 2006

55 Tolérance à long terme des CI : axe HHS Les insuffisances surrénales cliniques Mortimer et al. Thorax 2006

56 Tolérance à long terme des CI : axe HHS Les insuffisances surrénales cliniques 2912 questionnaires adressés à pédiatres et endocrinologues pour déclaration d insuffisance surrénale aiguë chez patients asthmatiques avec CI. Diagnostic confirmé par symptômes + tests fonctionnels. 33 patients dont 28 enfants 23 enfants avec hypoglycémie aiguë (13 avec troubles de la conscience ou coma, 9 avec coma et convulsions, 1 avec coma, convulsionjs et décès) 5 enfants avec début insidieux (asthénie, faiblesse, nausées, vertiges) Durée des CI : 3 ans pour 2 enfants ; 1 à 2 ans pour 12 enfants ; < 1 an pour 6 enfants Durée des C. oraux : 21 jours dans les 12 derniers mois pour 27 des 28 enfants Todd et al. Arch Dis Child 2002

57 Tolérance à long terme des CI : axe HHS Les insuffisances surrénales cliniques 30 (91%) ont reçu fluticasone, 1 (3%) fluticasone et budesonide, et 2 (6%) beclomethasone ; dose moyenne (extrêmes) /j = 980 µg ( ) chez les enfants et 1380 ( ) chez les adultes Todd et al. Arch Dis Child 2002

58 En pratique Tous les corticoïdes inhalés, à faible dose, sont bien tolérés Il n y a pas d indication à une surveillance de la fonction surrénalienne en routine clinique chez l asthmatique Le traitement de fond doit être au mieux adapté pour limiter les cures de corticoïdes oraux Lors de prescription de (très) fortes doses de corticoïdes inhalés, la fluticasone a un potentiel systémique plus marqué

59 Relation dose-effet effet des corticoïdes inhalés et effets indésirables systémiques % de la valeur maximale Action anti-inflammatoire des CSI Effets indésirables systémiques des CSI Dose quotidienne de CSI (μg) 1600 Eur Respir J 2001 ; 17:

60 Systèmes Spécialités Dose usuelle Beclomethasone Spray Autohaler Inhaler Clickhaler Easyhaler Becotide Beclojet Beclone Beclometasone Merck Ecobec Spir QVAR (solution) Nexxair (solution) Miflasone Asmabec Bemedrex 500 µg/j, sauf solutions : 100 µg x2/j Budésonide Spray Turbuhaler Inhaler Novolizer Pulmicort Miflonil Novopulmon 400 µg/j Fluticasone Spray Diskus Flixotide 250 µg/j

61 Education

62 QUELLES EFR DANS LE SUIVI D UN ENFANT ASTHMATIQUE Bilan initial 6 ans ou plus : CVL, BDV, ± CRF, test aux β2 moins de 6 ans : résistances, ± CRF, test aux β2 Si doute diagnostic : test à métacholine Suivi de l enfant Au minimum 1 fois / an Rythme adapté en fonction de sévérité et de modifications thérapeutiques

63 Education au quotidien Démarche progressive, intégrée aux soins Adaptation aux demandes et capacités de l enfant Le «minimum» : Adhérence à traitement régulier et prolongé Qualité des techniques d inhalation Autogestion de crise d asthme (plan d action) ± Plan d accueil individualisé

64 Observance de l enfant asthmatique : problème majeur % doses totales théoriques Diary report Bêta 2 Agonistes inhalés Chronolog record Doses taken at correct times Diary report Corticoïdes inhalés Chronolog record Doses taken at correct times Milgrom J Allergy Clin Immunol 1996

65 Plan d action Ecrit Expliqué Adapté Il comprend : Quand je dois m inquiéter? Comment je dois adapter mon traitement? Quand je dois consulter en urgence?

66 Zone 1 Zone 2 Zone 3 Zone 4 Ton asthme va bien Tu n as aucun signe (toux ou sifflement) Tu peux courir sans gêne Tu n a pas de risque de crise (rhume, rencontre avec une allergie) Tu présentes des signes qui annoncent souvent une crise : Nez qui coule Éternuements Sensation de fatigue Picotements dans la gorge Toux peu fréquente.... Tu présentes des signes de crise : Toux fréquente Toux la nuit Respiration sifflante Essoufflement Sensation d oppression.... Tu présentes des signes de crise grave : Toux incessante Essoufflement pour parler Panique - agitation OU ta crise persiste 4 à 6 heures après la prise de corticoïdes Tu continues à prendre régulièrement ton traitement : Nom couleur Tu augmentes les doses de ton traitement habituel pendant 7 à 10 jours : Tu augmentes les doses de ton traitement habituel, comme en zone 2, et tu prends ton traitement de crise : Nom couleur Nom couleur Tu as besoin de consulter un médecin en URGENCE En attendant, tu prends : dose et rythme dose et rythme à répéter toutes les 20 minutes pendant 1 heure et puis 2 bouffées 4 à 6 fois par jour pendant toute la durée des symptômes comme en zone 3 Si la crise persiste après 1 heure : Nom Le téléphone de ton médecin traitant est : la bouche en 1 prise par Le téléphone de ton centre d urgence le plus proche est : puis en 1 prise les 5 matins suivants Le téléphone du SAMU est : 15

67 NOM : En cas d accès de toux ou de gêne respiratoire avec sifflements, donner : Nom du produit : Dose initiale :, renouvelable toutes les 20 minutes pendant 1 heure. Puis relayer par 3 à 4 fois par jour, pendant 5 jours. Si persistance après une heure, ou si la crise est sévère d emblée (toux incessante, essoufflement pour parler, lèvres bleues, agitation) donner : Nom du produit : Dose initiale :, renouvelable les 2 matins qui suivent. Une consultation en urgence est indispensable si : - absence d amélioration 3 heures après la prise de corticoïdes, - si la crise est sévère d emblée.

68 NOM : En cas d accès de toux ou de gêne respiratoire avec sifflements, ou si DEP < L/min, donner : Nom du produit : Dose initiale :, renouvelable toutes les 20 minutes pendant 1 heure. Puis relayer par 3 à 4 fois par jour, pendant 5 jours. DEP doit remonter au dessus de : L/min. Si persistance des symptômes après une heure, si absence de remontée du DEP, ou si la crise est sévère d emblée (toux incessante, essoufflement pour parler, lèvres bleues, agitation, DEP < L/min) donner : Nom du produit : Dose initiale :, renouvelable les 2 matins qui suivent. Une consultation en urgence est indispensable si : - absence d amélioration 3 heures après la prise de corticoïdes, - si la crise est sévère d emblée.

69 Prise en charge de la crise d asthme à l école La prescription du PAI est désormais généralisée et permet : de mieux organiser la prise en charge des crises d asthme à l école. de sécuriser les parents ainsi que le personnel des structures d accueil de l enfant asthmatique. Pour autant son efficacité n est pas démontrée et sa mise en place est consommatrice de temps pour tous les acteurs impliqués. Faut il le généraliser à tous les asthmes ou le réserver aux enfants qui présentent des crises d asthme aigues? Les documents de protocole de soins doivent être avalises dans leur présentation par le médecin scolaire et doivent être clairement compréhensible par le personnel non médical Une évaluation plus complète notamment en ce qui concerne les manifestations respiratoires reste à faire.

70 Signes de crise : Toux fréquente Toux la nuit Respiration sifflante Essoufflement Sensation d oppression... Signes de crise grave : Toux incessante Essoufflement pour parler Panique - agitation OU ta crise persiste 1 heure après la prise de bronchodilatateurs bronchodilatateur COULEUR 1 bouffée/4 kg (max=10) à répéter toutes les 20 minutes pendant 1 heure puis 2 bouffées 4 à 6 fois par jour pendant toute la durée des symptômes Appel du SAMU (15 ou 112 sur un portable) En URGENCE En attendant, tu prends : bronchodilatateur comme en zone 3 (jusqu à 6 prises à 20 min d intervalle) Téléphones des parents :

71 Crise d asthmed

72 Modérée Sévère Difficultés d élocution Polypnée > 40/min si 2-5 ans, > 30/min si > 5 ans Mise en jeu des muscles respiratoires accessoires Marche difficile 50% < DEP < 75% théorique ou meilleure valeur personnelle 90% < SaO2 < 95% Non réponse aux bronchodilatateurs DEP < 50% théorique ou meilleure valeur personnelle Cyanose ou SaO2 90% Activité impossible Diminution ou abolition du murmure vésiculaire Bradycardie ou hypotension Fatigue ou Epuisement ; Sueurs

73 Bronchodilatateurs inhalés Pas de signe de gravité initiale Crise modérée Traitement d'emblée Crise sévère B2-mimétiques inhalés + chambre d inhalation 1 bouffée / 2 à 4 kg de poids ; 10 bouffée maximum OU nébulisations Salbutamol 0,5% : 0,03 ml/kg (0,3-1 ml) Renouvelable toutes les 20 minutes pendant 1 heure + Atrovent 1 dose / 3 ères nébulisations ± ß2 sous-cutané 7-10 µg/kg (0,15-0,2 mlkg)

74 Pas de signe de gravité initiale Corticothérapie systémique Crise modérée Traitement d'emblée Crise sévère B2-mimétiques inhalés ou nébulisés Renouvelable toutes les 20 minutes pendant 1 heure + Corticoïdes oraux : Prednisone/Prednisolone : 2 mg/kg IV si vomissement ou épuisement (solumédrol 2 mg/kg puis 0,5 mg/kg/6h) + + Atrovent 1 dose / 3 ères nébulisations ± ß2 sous-cutané 7-10 µg/kg (0,15-0,2 mlkg)