Appel à projets complémentaire Dossier de candidature

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1 Conférence des Financeurs de la prévention de la perte d autonomie des personnes âgées du Haut-Rhin DEMANDE DE FINANCEMENT D ACTIONS DE PREVENTION COLLECTIVES AUPRES DE LA CONFERENCE DES FINANCEURS DE LA PREVENTION DE LA PERTE D AUTONOMIE DES PERSONNES AGEES DU HAUT-RHIN Appel à projets complémentaire 08 Dossier de candidature Date et cachet de réception : Les dossiers de demande de financement doivent être impérativement retournés avant le 4 mars 08 minuit au Secrétariat de la Conférence des financeurs par à solidarite.dpah@haut-rhin.fr (avec copie à mochel@haut-rhin.fr). Les porteurs de projets sont tenus de respecter le cahier des charges, de consulter la synthèse de l état des lieux du territoire annexés à l appel à candidatures et le guide technique de la Conférence des financeurs de la prévention de la perte d autonomie accessible sur le site I- Présentation du demandeur Identification de la structure Nom : Porteur juridique (statut) : Numéro SIRET : Code APE : Coordonnées du siège social : Adresse postale (si différente) : Tél. : Courriel : Site Internet :

2 Représentant légal Nom, prénom : Qualité : Référent chargé du suivi du dossier à contacter Nom, prénom : Qualité : Tél. : Courriel : Expérience de la structure Description des actions et de l expérience de la structure pour la mise en œuvre d actions de prévention collectives : II- Présentation du projet Le porteur doit déposer un dossier de demande par thématique. Un dossier peut comporter plusieurs types d actions dès lors que celles-ci relèvent d un même thématique. Les porteurs souhaitant se positionner sur plusieurs thématiques, devront déposer autant de dossiers de candidature que de thématiques traitées. Intitulé du projet Action nouvelle Action reconduite

3 Thématique Activité Physique Ateliers mémoire Epanouissement personnel Nutrition Sécurité Routière Numérique Objectifs de l action Ils doivent correspondre à des actions de prévention collectives de la perte d autonomie des personnes âgées. Type de projet Exemple : atelier mémoire de 5 séances de h30 toutes les semaines du 5 février au 5 mars 07 de 9h à h30. Type de projet Conférence Débat Forum Actions de sensibilisation Atelier Autre Nombre Nombre d ateliers Nombre de séances Durée des séances Périodicité 0 5 h30 Toutes les semaines Coût par atelier 3

4 Observations : Calendrier de réalisation Période globale de réalisation : Demande de dérogation pour prolonger la période de réalisation au er trimestre 09 : Justification : Programmation estimée Horaire estimé 0 0 septembre au 6 Octobre 07 9h00 h Territoire cible Préciser le territoire cible pour chacun des projets indiqués ci-dessus. En annexe la liste des communes par canton. Ville Canton Nom de la Sainte Saint- Autres : commune Colmar Mulhouse Cernay Marie-aux- Guebwiller Louis précisez Mines 0 Turckheim Wintzenheim

5 Description du projet Public cible - Caractéristiques - Age - Nombre de participants ciblé pour chaque action ou séance 5

6 Modalités de réalisation - Promotion et supports de communication - Organisation et déroulement - Moyens humains et matériels - Qualification des intervenants - Expérience de la structure porteuse de projet sur ce type d action - Partenariats - Annexer le programme détaillé du projet en précisant, selon les cas, les thématiques plus précises abordées lors de chacune des séances prévues ou le déroulement précis du projet. Evaluation - Indicateurs - Préciser le ou les moments de l évaluation et les critères - Annexer les documents types 6

7 Coût Dans le cadre de la Conférence des financeurs, le Département du Haut-Rhin n a pas vocation à financer de nouveaux postes pérennes, ni des dépenses d investissement. Le financement sollicité prend en charge tout ou partie du projet sur la base du budget prévisionnel joint au dossier de candidature. Le coût des prestations est un élément déterminant dans la sélection des dossiers. Aucune vente de produits et services ne peut être réalisée dans le cadre du projet déposé. Le budget prévisionnel détaillé de l action doit être annexé à la présente demande. Il est impératif de présenter un budget par année civile, équilibré en dépenses et en recettes. Montant total sollicité : Montant par projet : Coût global de l action par participant : 7

8 Budget Prévisionnel (par action) Année : Lieu: CHARGES MONTANT PRODUITS MONTANT Charges spécifiques à l'action Autofinancement Achats Prestations de services Subventions demandées (A Préciser) Matières et fournitures Services Extérieurs Locations Entretien Assurances Autres services extérieurs Honoraires Publicité Déplacements, missions Charges de personnel Salaires et charges Frais généraux Autres charges (A préciser) Autres recettes (A préciser) Ressources indirectes affectées Coût total du projet Emplois des contributions volontaires en nature Mise à disposition gratuite de biens et prestations Personnel bénévole TOTAL Total des recettes Contributions volontaires en nature (mise à disposition du personnel) Prestations en nature (locaux, matériel, ) Bénévolat TOTAL 8

9 CADRE RESERVE AU SECRETARIAT DE LA CONFERENCE DES FINANCEURS Synthèse des avis : Avis de la Conférence des Financeurs : Avis favorable A l unanimité A hauteur de..% des voix Avis défavorable 9

10 Grille de notation Date : Porteur du projet : Intitulé du projet : Action : Axe : Type d'intervention : Nombre de séances : Nombre d'actions : Territoire ciblé : Budget prévisionnel : Budget par action : Coefficient Score Total Score Final Commentaire Part du vote. Contrôle : Le projet s'inscrit dans le cadre de la Conférence des financeurs. Tranche d'âge 60 ans et plus. Personnes vivant à domicile.3 Axes stratégiques et thèmes.4 Pas de vente de produits.5 Budget prévisionnel détaillé du projet.6 Complétude du dossier.7 Dossier réceptionné dans le délai imparti. Stratégie et pertinence du projet 6. Le projet répond à un besoin spécifique clairement identifié et exposé dans le dossier. Les objectifs du projet sont clairement définis.3 La mise en œuvre du projet répond de manière pertinente au besoin.4 Le territoire choisi est pertinent 3. Faisabilité du projet 3. Le type de projet 3. La périodicité du projet est cohérente 3.3 Le calendrier de réalisation respecte le cahier des charges 3.4 Le projet est faisable sur le plan technique Le projet associe des partenaires pour son fonctionnement Le projet associe les partenaires pour sa diffusion d'information 0

11 4. Solidité de la gestion de projet 4 4. Les moyens de communication de l'action 4. L'organisation du projet 4.3 Le déroulement du projet 4.4 Le projet dispose de moyens humains adéquats 4.5 Diplôme et expérience des intervenants 4.6 Le projet dispose de moyens matériels adéquats 4.7 Fiabilité et expérience de la structure 5. Mode d'évaluation de l'impact du projet 8 5. Questionnaire - QO 5. Questionnaire - Q 5.3 Questionnaire - Q Modalité de diffusion et collecte des 5.4 questionnaires - Q 6. Coût du projet 7. Budget total 7. Budget par personne Total 50 Points forts du projet : Synthèse Points faibles du projet : Commentaires :