Tuberculoses maladie de l enfant déclarées au CLAT 75: Analyse des cas potentiellement évitables

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1 Tuberculoses maladie de l enfant déclarées au CLAT 75: Analyse des cas potentiellement évitables V.Ollier (1,3), A.Fournier (2) C.Charlois (2), F.Antoun (2), C.Delacourt (3) (1) Service de Pédiatrie Générale, Hôpital Mignot, 78150, Le Chesnay (2) Centre de Lutte Anti-Tuberculose de Paris, 75013, Paris (3) Service de Pneumologie pédiatrique, Hôpital Necker, 75015, Paris

2 Cet intervenant : a déclaré ses liens d intérêt estime qu ils ne peuvent pas influer sur cette présentation Tous les orateurs ont reçu une déclaration de liens d intérêt.

3 Epidémiologie française Faible incidence : 7,3 cas pour habitants, en diminution 2014: moins de 5000 nouveaux cas 5,8 % de cas pédiatriques (< 15 ans) Incidence des cas de tuberculose maladie déclarés en 2014 en France en fonction des années (InVS)

4 Epidémiologie française Disparités régionales : Ile-de-France 1/3 des cas incidence: 14,9 / en IdF, et 20 / à Paris Incidence des cas de tuberculose maladie déclarés en 2014 en France en fonction des régions (InVS)

5 Particularités pédiatriques Augmentation du risque d évolution vers une tuberculose maladie (TM) Marais, et al (2004) Age à la primo-infection Risque de maladie pulmonaire ou de maladie lymphatique médiastinale (%) Risque de tuberculose méningée ou disséminée (%) < 1 an ans ans 5 0, ans 2 < 0,5 > 10 ans < 0,5 Diagnostic souvent difficile Pas de symptômes spécifiques, pauci-bacillaire, culture peu contributive, RxT d interprétation difficile chez le nourrisson

6 «Missed Oppotunities» Prévention possible par détection et traitement au stade d infection latente Introduction de la notion de TM évitable Lobato et al (2000): 40% de dépistage inadapté Critères de dépistage adapté: - Examen clinique V1 < 7 jours - IDR V1 < 14 jours - IDR V2 à 3 mois - Prophylaxie si < 5 ans

7 Recommandations françaises pour le dépistage autour d un cas CSHPF (2006), actualisées par le HCSP (octobre 2013) Systématisation des enquêtes autour d un cas Population pédiatrique = cible prioritaire du dépistage Evaluation ITL/TM après examen clinique, radiographie standard et test immunologique 1 ère visite de dépistage (V1) dans un délai de 2 semaines suivant le diagnostic du cas index 2 ème visite de dépistage (V2) 8 à 12 semaines après dernier contact en l absence d ITL ou TM à V1 Prophylaxie entre V1 et V2 pour les enfants de moins de 2 ans (10 mg/kg/j d isoniazide + 15 mg/kg/j de rifampicine, 3 mois)

8 Objectifs Objectif principal Analyser les cas de TM déclarés à Paris chez les enfants âgés de moins de 10 ans et estimer la proportion de cas survenant après dépistage inadapté, pouvant être considérés comme des cas potentiellement évitables Objectif secondaire Identifier les étapes du dépistage en défaut

9 Méthodes Analyse des cas pédiatriques de TM de moins de 10 ans, déclarés au CLAT 75 (janvier 2009 décembre 2013), issus de la Déclaration Obligatoire Recueil parallèle de la totalité des enfants de moins de 10 ans dépistés par le CLAT pendant la même période (ITL et non infectés) Analyse rétrospective des dossiers médicaux des cas de TM - Caractéristiques cliniques, biologiques, radiologiques, immunologiques - Mode de découverte (dépistage, symptômes, IDR ou RxT systématique)

10 Critères de dépistage adapté Dépistage «adapté» = conforme aux recommandations en vigueur : Critères < 5 ans 5 ans Délai notification cas index - V1 < 15 jours < 15 jours Délai contact V2 8 à 12 semaines 8 à 12 semaines Test immunologique à V1 IDR IDR/IGRA (2006) Ø (2013) Radio à V1 OUI OUI Test immunologique à V2 IDR IDR/IGRA Radio à V2 OUI (2006) OUI Selon test immunologique (2013) Prophylaxie < 2 ans NON (isoniazide + rifampicine, 3 mois)

11 43 cas, 5 exclus: 38 cas de TM analysés Résultats: population Caractéristiques des cas pédiatriques de tuberculose maladie, CLAT 75, < 2 ans n= ans n= ans n=9 Total n=38 Effectifs, % Âge, ans, médiane (IQR) 1,1 (0,6-1,5) 3,7 (3,1-4,1) 7,4 (6,2-9) 3,5 (1,8-4,9) Masculin, n (%) 7/11 (64) 6/18 (33) 2/9 (22) 15/38 (40) Naissance en France, n (%) 11/11 (100) 15/18 (83) 7/9 (78) 33/38 (87) BCG +, n (%) 5/9 (56) 13/14 (93) 5/7 (71) 23/30 (77) Site d'infection, n (%) Respiratoire 10/11 (91) 15/18 (83) 8/9 (89) 33/38 (87) Miliaire 0/11 (0) 2/18 (11) 0/9 (0) 2/38 (5) Méningée 0/11 (0) 0/18 (0) 0/9 (0) 0/38 (0) Ganglionnaire 1/11 (9) 1/18 (6) 1/9 (11) 3/38 (8) IDR +, n (%) 9/11 (82) 14/15 (93) 5/5 (100) 28/31 (90) Quantiféron +, n (%) 5/8 (63) 5/6 (83) 4/4 (100) 14/18 (78) Quantiféron indéterminé, n (%) 1/8 (13) 0/6 (0) 0/4 (0) 1/18 (6) EM +, n (%) 1/11 (9) 1/15 (7) 1/7 (14) 3/33 (9) Culture +, n (%) 4/11 (36) 1/17 (6) 3/7 (43) 8/35 (23) TB-MR, n (%) 0/3 (0) 0/2 (0) 0/3 (0) 0/8 (0) Statut TM, n (%) Confirmée 5/11 (46) 1/18 (6) 3/9 (33) 9/38 (24) Probable 4/11 (36) 15/18 (83) 3/9 (33) 22/38 (58) Possible 2/11 (18) 2/18 (11) 3/9 (33) 7/38 (18) Contaminateur identifié, n (%) 7/11 (64) 15/18 (83) 7/9 (78) 29/38 (76)

12 Résultats: mode de découverte 68% (n=26) des cas issus du dépistage Diagnostic à V1 pour 19 patients (73%) Répartition des cas de tuberculose maladie < 2 ans n= ans n= ans n=9 Total n=38 Mode de découverte Symptômes, n (%) 5 (46) 2 (11) 1 (11) 8 (21) IDR ou RxT systématique, n (%) 1 (9) 2 (11) 1 (11) 4 (11) Dépistage, n (%) 5 (46) 14 (78) 7 (78) 26 (68) Dépistés à V1, n Dépistés à V2, n Dépistage par le CLAT contacts pédiatriques identifiés, 1017 dépistés (83%) 124 ITL (12%) 26 TM (3%)

13 Résultats: adéquation dépistage Adéquation du dépistage des cas de TM Inadapté pour 17 des 26 cas (65%) Retard à la réalisation de V1 (>15 jours) dans 54% - Durée médiane avant V1= 21 jours Retard à la réalisation de V2 dans 15% Visites incomplètes dans 19% 1 enfant de moins de 2 ans avec TM découverte à V2, avec prophylaxie entre V1 et V2 mais posologie inadaptée

14 Estimation des cas de TM potentiellement évitables =50%

15 Discussion et perspectives 68% de TM issues du dépistage Rôle central du CLAT et des procédures de dépistage Contaminateur identifié dans 78% des cas ( 64% chez les <2 ans ) Efforts pour identifier systématiquement un contaminateur pour chaque cas pédiatrique 73% des cas de TM dépistées à V1, et retard à V1 dans 54% des cas Amélioration des délais de dépistage ++ Proportion élevée (50%) de procédures de dépistage inadaptées Les causes de ces erreurs de procédures sont à étudier en temps réel pour optimiser le dépistage (par ex: retard signalement cas index, manques de moyens humains, manques d outils communs aux acteurs du dépistage..) Un certain nombre des cas resterait probablement observé, même après optimisation des procédures de dépistage