Dossier de Subvention 2017

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1 Dossier de Subvention 2017 Ville de Baume les Dames Association : Le présent dossier est à retourner en Mairie avant le : 15/03/2017 Dossier de demande au format Excel ou Open Office Copie papier avec signature du Président de l'association Copie des statuts de l'association * Copie du récépissé de déclaration de l'association * RIB au nom de l'association * Pour une première demande ou en cas de modification Montant de la subvention sollicitée : VILLE DE BAUME LES DAMES Place de la République BAUME LES DAMES

2 Infos complémentaires Fichier Excel xlsx : version Excel 2007 et suivantes 1 Page de garde Automatique 2 Renseignements généraux A documenter obligatoirement 3 Licenciés adhérents A documenter obligatoirement 4 Complément assoc sportives A documenter par les associations sportives 5 Compte de résultat A compléter obligatoirement à partir du dernier exercice 6 Bilan Obligatoire pour la situation de trésorerie en fin d'exercice 7 Subvention demandée A documenter obligatoirement 8 Déclaration sur l'honneur Choisir le signataire L'imprimer et la signer Joindre un RIB au nom de l'association

3 Renseignements généraux Nom de l'association Objet social Activités principales Catégorie assoc 1 Adresse du siège social Rue simplifiée N Adresse BLD Compl. ou ext BLD Code postal Commune 2 Adresse de correspondance (si différente du siège social) Rue simplifiée N Adresse BLD Compl. ou ext BLD Code postal Commune 3 Téléphonie / mail / site Internet N tel fixe N portable E mail correspondance Site Internet 4 Union, fédération ou réseau auquel est affiliée votre association Nom Adresse 1 Adresse 2 Code postal Commune 5 Représentants Président Titre : Nom Prénom Rue simplifiée N Adresse BLD Compl. ou ext BLD Code postal Commune N tel fixe N portable E mail correspondance Site Internet Dossier de subvention 2017.xlsx // Renseignements généraux 3/12 15/02/2017

4 Secrétaire Titre : Nom Prénom Rue simplifiée N Adresse BLD Compl. ou ext BLD Code postal Commune N tel fixe N portable E mail correspondance Site Internet Trésorier Titre : Nom Prénom Rue simplifiée N Adresse BLD Compl. ou ext BLD Code postal Commune N tel fixe N portable E mail correspondance Site Internet Référent dossier de subvention 6 Renseignements administratifs et juridiques N siret : N RNA : Date de publication de la création au Journal Officiel : Votre association estelle reconnue d'utilité publique : Date de clôture des comptes Durée de l'exercice : Nb salariés en CDI en CDD ETP Services civiques Contrats aidés Dossier de subvention 2017.xlsx // Renseignements généraux 4/12 15/02/2017

5 Répartition des licenciés ou adhérents par communes de domicile Nom de l'association Licenciés ou adhérents au : 00/01/00 Masculin Féminin Communes EPCI origine Adultes Jeunes Adultes Jeunes (+ 17 ans) ( 18 ans) (+ 17 ans) ( 18 ans) Cumul % CCPB CCVA CCDBB Soustotal DEP25 EXT 25 Cumul Baume les Dames CCPB Adam les Passavant CCPB Aïssey CCPB Autechaux CCPB Autres / Dpt 25 DEP25 Autres Extérieurs Dpt 25 EXT 25 Battenans les Mines CCDBB Blarians CCDBB Breconchaux CCVA Bretigney Notre Dame CCPB Cendrey CCDBB Champlive CCVA ChatillonGuyotte CCVA Corcelle Mieslot CCDBB Côtebrune CCPB Cusance CCPB Dammartin les Templiers CCVA Esnans CCPB FlageyRigney CCDBB Fontenotte CCPB Fourbanne CCPB Germondans CCDBB Glamondans CCVA Grosbois CCPB Guillon les Bains CCPB HyèvreMagny CCPB HyèvreParoisse CCPB La Bretenière CCDBB La Tour de Scay CCDBB Laissey CCVA Le Puy CCVA L'Ecouvotte CCVA Lomont sur Crête CCPB Luxiol CCPB Moncey CCDBB Dossier de subvention 2017.xlsx // Licenciés, adhérents 5/12 15/02/2017

6 Répartition des licenciés ou adhérents par communes de domicile Nom de l'association Licenciés ou adhérents au : 00/01/00 Masculin Féminin Communes EPCI origine Adultes Jeunes Adultes Jeunes (+ 17 ans) ( 18 ans) (+ 17 ans) ( 18 ans) Cumul % Montivernage CCPB Ollans CCDBB Osse CCVA OugneyDouvot CCVA Passavant CCPB Pont les Moulins CCPB PouligneyLusans CCVA Rigney CCDBB Rignosot CCDBB Rougemontot CCDBB Roulans CCVA Saint Juan CCPB SaintHilaire CCVA Sechin CCVA SilleyBléfond CCPB Thurey le Mont CCDBB Val de Roulans CCVA Valleroy CCDBB Vauchans CCVA Vennans CCVA Vergranne CCPB Verne CCPB Villers Grelot CCVA Villers Saint Martin CCPB Voillans CCPB Dossier de subvention 2017.xlsx // Licenciés, adhérents 6/12 15/02/2017

7 Renseignements complémentaires Associations Sportives Nom de l'association Objet social Activités principales Date de référence 00/01/00 Saison sportive : Compétition Loisirs Les deux Votre association engage des dépenses de déplacements pour les équipes de compétition Votre association engage des dépenses d'arbitrage pour les équipes de compétition Nombre de licenciés Public Masculin Féminin Cumul % Saison N1 Variation 10 ans 18 ans + 17 ans + 60 ans Cumul Vérif Cadres diplomés Saison N Saison N1 Hommes Femmes Cumul Hommes Femmes Cumul Diplômes fédéraux Diplômes d'état Cumul Arbitres Saison N Saison N1 Hommes Femmes Cumul Hommes Femmes Cumul Nbre d'arbitres Equipes engagées Saison N Saison N1 Hommes Femmes Cumul Hommes Femmes Cumul 18 ans + 18 ans Cumul + Haut niveau joué Saison N Saison N1 Dossier de subvention 2017.xlsx // Compléments assoc sportives 7/12 15/02/2017

8 Nom de l'association Compte de résultat Date d'arrêté Nbr de mois 00/01/00 D/R Classe N cpt Libellé N N1 Budget D Achats d'études, prestations, travaux ext D Fournitures eau, gaz, électricité, carburants D Achats de petit matériel, petit équipement D Fournitures de bureau D Achats denrées, marchandises pour buvettes D Autres achats de marchandises Total 60 D Leasing D Location de locaux D Location de matériel D Entretien de locaux D Entretien de matériel D Assurances D Achats de licences D Documentation D Frais de formation, colloques, séminaires Total 61 D Personnel extérieur D Honoraires D Publicité D Dons D Frais de déplacements (sauf compétitions) D Frais de déplacements sur compétitions D Missions et réceptions D Frais de poste D Frais de télécom D Services bancaires D Cotisations fédérales & autres Total 62 D Taxes sur salaires D Taxes foncières D Autres taxes Total 63 D Salaires D Charges sociales sur salaires Total 64 D Droits d'auteurs D Charges diverses de gestion courante Total 65 D Intérêts sur emprunts D Agios de banque & autres frais financiers Total 66 D Amendes D Bourses, prix, récompenses, Dossier de subvention 2017.xlsx // Compte de résultat et prévis 8/12 15/02/2017

9 Compte de résultat Date d'arrêté Nbr de mois 00/01/00 D/R Classe N cpt Libellé N N1 Budget D Valeur net comptable d'éléments d'actif cédés D Autres charges exceptionnelles Total 67 D Dotations aux amortissements Total 68 Total général Cumul dépenses R Fêtes et manifestations R Ventes d'espaces publicitaires R Ventes de prestations diverses R Buvette R Ventes de marchandises ou matériel R Location de matériel Total 70 R Subventions Etat R Subventions Région R Subventions Département R Subventions intercommunalité R Subventions Communes R Fonds Européen R Autres établissements publics R Subventions DRJS R Subventions fédérations Total 74 R Licences R Cotisations R Dons & legs R Autres produits Total 75 R Produits financiers Total 76 R Produits de cession d'éléments d'actif R Autres produits exceptionnels Total 77 R Reprises sur amortissements Total 78 Total général Cumul recettes R Recettes D Dépenses Résultat Dossier de subvention 2017.xlsx // Compte de résultat et prévis 9/12 15/02/2017

10 Nom de l'association Bilan Date d'arrêté Nbr de mois 00/01/00 A/P Classe N cpt Libellé Montant brut Amortis Provisions Montant net Net N1 Actif Terrains, constructions, agencts Actif Matériel Actif Matériel de transport Actif Matériel et mobilier de bureau Total 2 Immobilisations Actif Stock matières, marchandises Actif Stock travaux en cours Total 3 Stocks Actif Clients Actif 4 43/44 Autres créances Actif Produits à recevoir Total 4 Autres créances Actif Banques (soldes en fin d'exercice) Actif Caisse (solde en fin d'exercice) Total 5 Trésorerie Total général ACTIF Passif 1 Fonds de réserve Passif 1 Autres réserves Passif 1 Résultat Total 1 Capitaux propres Passif Emprunts Passif Autres dettes financières Passif Découverts bancaires Total 2 Dettes financières Passif Fournisseurs Passif Personnel Passif Dettes / organismes sociaux Passif Dettes / organismes fiscaux Passif Autres dettes, charges à payer Total 4 Autres dettes Total général PASSIF Actif Cumul actif Passif Cumul passif Résultat // Bilan Résultat // Compte de résultat Vérification Dossier de subvention 2017.xlsx // Bilan 10/12 15/02/2017

11 Demande de subvention Nom de l'association Sollicite une subvention de fonctionnement de : Merci d'en justifier cidessous les besoins et l'utilisation qui en découlera Elements complémentaires pour justifier la pertinence d'une subvention L'association participe à l'animation festive ou sociale de la commune (forum des associations, Si oui, indiquer les évènements marquants Avezvous sollicité d'autres subventions auprès de financeurs publics, si oui, indiquer les cidessous Dossier de subvention 2017.xlsx // Subvention demandée 11/12 15/02/2017

12 Déclaration sur l'honneur Cette fiche doit obligatoirement être remplie pour toute demande (initiale ou renouvellement) quel que soit le montant de subvention sollicitée. Le signataire doit être obligatoirement, le Président, le Trésorier ou le secrétaire de l'association Je soussigné(e) : Fonction : Nom : Prénom : #N/A #N/A Représentant légal de l'association : Certifie que l'association est régulièrement déclarée, Certifie que l'association est en règle au regard de l'ensemble des déclarations sociales et fiscales, ainsi que des cotisations et paiements correspondants, Certife exactes et sincères les informations du présent dossier, notamment la mention de l'ensemble des demandes de subventions déposées auprès d'autres financeurs publics ainsi que l'approbation du budget par les instances statutaires Certifie exacte la situation de trésorerie de l'association à la date d'arrêté des comptes Sollicite une subvention d'un montant de : Précise que cette subvention, si elle est accordée, devra être versée au compte bancaire de l'association : Nom du titulaire du compte Banque Domiciliation Joindre obligatoirement un RIB au nom de l'association Fait le : à : #N/A 0 Signature Attention : Toute fausse déclaration est passible de peines d'emprisonnement et d'amendes prévues par les articles 4416 et 4417 du Code Pénal Le droit d'accès aux informations prévues par la Loi n 7817 du 6 janvier 1978 relative à l'informatique, aux fichiers et aux libertés s'exerce auprès du Service ou de l'etablissement auprès duquel vous avez déposé votre dossier Dossier de subvention 2017.xlsx // Déclaration 12/12 15/02/2017

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