Le DPC sans être dépassé!

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1 Le DPC sans être dépassé! Armelle Drexler Directrice des affaires médicales, CHU de Clermont-Ferrand Loïc mondoloni Directeur des ressources humaines, AP-HM Sandrine Brasselet Directrice adjointe des affaires médicales, HCL Brigitte Courtois Directrice de la qualité, CHU de Caen Devenu obligatoire et exigible pour chaque professionnel de santé, le développement professionnel continu (DPC) est un dispositif nouveau, innovant, mis en place progressivement en Chaque établissement public de santé s est organisé pour appréhender cette réforme qui bouleverse le paysage de la formation continue et l organisation interne de l évaluation des pratiques professionnelles, faisant émerger des enjeux stratégiques majeurs pour les établissements. Néanmoins, la complexité du dispositif et la multiplicité des acteurs ne facilitent pas sa mise en œuvre opérationnelle. Comment s organiser institutionnellement et piloter le DPC? Comment concevoir des actions de DPC internes et valoriser les analyses des pratiques professionnelles existantes? Comment, enfin, valoriser financièrement les programmes de DPC portés par l établissement public de santé? En associant l analyse des pratiques professionnelles (app) et l approche cognitive traditionnelle d acquisition ou d approfondissement de connaissances et de compétences, le développement professionnel continu suscite des changements majeurs dans l organisation et la gestion de ce qu on appelait jusqu alors «formation médicale continue» (pour les professionnels médicaux), «formation tout au long de la vie» (pour les professionnels paramédicaux) et «évaluation des pratiques professionnelles». Face à l absence de recommandations nationales et parfois le manque d intérêt suscité par la réforme auprès des acteurs internes, chaque établissement public de santé s est efforcé de répondre aux questions stratégiques et opérationnelles soulevées par la mise en œuvre effective du DPC. Ce qui a conduit à des réponses plus ou moins précises et, dans tous les cas, à des pratiques divergentes. Encadré 1 Ce constat a amené la Conférence des directeurs généraux des CHU à créer un groupe de travail intercommissions 1. La réflexion menée à partir de l état des lieux des pratiques existantes entre CHU a abouti à un certain nombre de propositions et préconisations que présente cet article. L ensemble de ces travaux permet de bâtir un référentiel pour harmoniser les pratiques relatives à l organisation et à la gestion du DPC entre nos établissements 2. Organiser le DPC Assurer un pilotage stratégique Pensé comme un outil majeur de décloisonnement, le DPC invite à regrouper les acteurs de ce nouveau dispositif pluriprofessionnel au sein d une instance de pilotage commune aux personnels médical et non médical. Composition : l instance comprend des représentants de la commission médicale d établissement (CME), de la commission des soins infirmiers, de rééducation et médico-techniques (CSIrmt) et de l instance qualité, ainsi que des principales directions fonctionnelles concernées : direction des affaires médicales, direction des ressources humaines, direction des soins et direction de la qualité. Dans les CHU, il est souhaitable d y associer le doyen ou son représentant. Encadré 2 Missions : définir les axes prioritaires du dpc, en lien avec les orientations nationales et régionales ainsi qu avec la politique et le programme qualité internes, et superviser le projet. La validation du plan de DPC relève des instances compétentes réglementairement # 560 Septembre - Octobre 2014 Revue hospitalière de France

2 Le DPC sans être dépassé! Prévoir une mise en œuvre opérationnelle La mise en œuvre opérationnelle s organiserait en plusieurs temps. En premier lieu, il apparaît utile de désigner une direction fonctionnelle qui coordonne la gestion du projet. Ensuite, il est indispensable de structurer l appui méthodologique nécessaire à la construction des programmes. Ceci via la création d un comité scientifique et pédagogique, la mission pouvant aussi être attribuée au comité de pilotage DPC. À ce niveau, il s agit de recenser et susciter les projets, d accompagner les équipes dans l élaboration des programmes dpc et d en valider la méthodologie. La validation des demandes de DPC et de l engagement financier qui en résulte est assurée au sein des sous-commissions des instances, voire au sein d une commission commune. Il semble également intéressant d engager une réflexion sur la mise en place d une structure de gestion dédiée pour assurer les fonctions qui incombent à un organisme DPC (odpc) : suivi des dossiers d ODPC et du plan de dpc, suivi et mise en œuvre des programmes, suivi budgétaire et des obligations individuelles, relations avec l Association nationale pour la formation permanente du personnel hospitalier (ANFH) 4, rapport d activité, délivrance des attestations (y compris pour un public extérieur). Cette structure pourrait être constituée à partir des services de formation continue et permettre une mutualisation des moyens humains comme des compétences. Elle serait aussi un atout pour répondre au cahier des charges d un odpc. Reste la question de l ancrage du dpc au sein des pôles d activité. Une approche par pôle faciliterait le recensement des analyses de pratiques existantes, sans occulter les problématiques transversales en matière de qualité et de sécurité des soins. Les référents qualité/epp, lorsqu ils existent, s imposent assez naturellement en relais privilégiés des professionnels. Les établissements peuvent développer une logique commerciale «en vendant» des programmes DPC à un public extérieur : professionnels salariés par d autres établissements, professionnels libéraux. organisation interne du DPC schéma 1 Concevoir des actions de DPC S enregistrer «organisme de développement professionnel continu» Que les établissements publics de santé puissent se constituer en organismes de développement professionnel continu (odpc) est primordial. Une fois enregistrés auprès de l organisme gestionnaire du DPC (OGdpc), transmission faite des nombreuses pièces justificatives (dont l extrait du casier judiciaire 1. Groupe de travail composé de directeurs des affaires médicales, directeurs de la qualité, directeurs des ressources humaines et des coordonnateurs généraux des soins, sous l égide d Hamid Siahmed, directeur général du CHU de Limoges, président de la commission des affaires médicales de la Conférence, et d Angel Piquemal, directeur général du CHU de Caen, président de la commission qualité de la Conférence. 2. Le rapport de synthèse est disponible sur le site 3. cme, comité technique d établissement (cte), csirmt Revue hospitalière de France # 560 Septembre - Octobre

3 du directeur) et après évaluation favorable des commissions scientifiques indépendantes, les établissements ont franchi le gué : ils sont habilités à concevoir des programmes DPC. Ces programmes seront qualifiés de dpc «internes» s ils s adressent exclusivement aux Valorisation financière des programmes DPC : le «juste dosage» est à trouver par l établissement public de santé porteur. professionnels de santé salariés des établissements concernés et s ils se décomposent en action cognitive et d app réalisées en interne. Constitués en odpc, les établissements sont également en mesure de porter des programmes «mixtes», la plupart du temps pour un public médical, pharmaceutique ou odontologique. Pourquoi s intéresser au DPC? encadré 1 Angel Piquemal Directeur général du CHU de Caen Hamid Siahmed Directeur général du CHU de Limoges En quoi le développement professionnel continu est-il stratégique, pour un établissement de santé? Le DPC n est pas une simple obligation réglementaire. C est un moyen réel d animer la stratégie des établissements car il décline les objectifs du projet d établissement en les articulant avec le parcours professionnel, individuel, de chaque professionnel de santé. Le DPC est aussi un levier d action sur les pratiques professionnelles qui valorisent leurs évaluations et l engagement des professionnels. Il incite à développer de nouvelles analyses des pratiques professionnelles. Mais pas seulement : en associant la formation théorique à l analyse des pratiques, le DPC conduit à parfaire l expertise des professionnels de santé. Et, partant, à améliorer la pratique médicale et soignante au profit du patient. Plus spécifiquement pour les CHU, ce dispositif représente une opportunité de positionnement sur le marché DPC. Et ce tant au niveau régional que national, notamment via le partenariat université/chu. En termes de gouvernance et de fonctionnement d un établissement de santé, quels changements le DPC introduit-il? La logique pluriprofessionnelle imprègne l hôpital bien plus qu ailleurs. Le DPC représente un outil de décloisonnement majeur. Il oblige à développer ou à renforcer les synergies entre les directions : qualité, affaires médicales, ressources humaines, direction des soins et commission médicale d établissement. Ces rapprochements nous invitent à repenser l organisation institutionnelle du DPC. Le dispositif que nous préconisons consiste à mettre en place une instance de pilotage qui s articule avec l instance qualité et une organisation opérationnelle, susceptible d aboutir à une structure de gestion unique DPC. Au-delà de ces instances, l enjeu est de structurer un plan DPC. Celui-ci doit se concevoir comme un plan commun au personnel non médical et médical doté d une zone d intersection importante et qui promeut les programmes impliquant la notion de travail en équipe. La structuration d un plan de DPC dynamique, cohérent et institutionnel dans chaque établissement constitue le fruit d un travail de fond qui résulte de la finalisation du projet d établissement. Cette transposition effective est complexe. Elle requiert la participation de nombreux acteurs et secteurs d activité. L ensemble de la démarche sera donc progressif et ne deviendra opérationnel qu après plusieurs années de mise en œuvre. Il est donc essentiel de donner aux hôpitaux le temps d appréhender le DPC. Les outils présentés dans cet article, et issus de la synthèse des travaux intercommissions de la Conférence des directeurs généraux de CHU, forment un socle de qualité pour comprendre et s approprier le DPC. Dans ce cas, le professionnel de santé réalise une partie de l action en externe (généralement l approche cognitive, tout particulièrement un congrès), l autre partie en interne (généralement la partie analyse des pratiques professionnelles). Enfin, les établissements qui le souhaitent peuvent développer une logique commerciale «en vendant» des programmes DPC à un public extérieur : professionnels salariés par d autres établissements, professionnels libéraux. Savoir utiliser les méthodes validées par la has Quelle que soit la typologie du programme porté, l établissement de santé enregistré en ODPC doit concevoir ses programmes de DPC en respectant les textes réglementaires. Et donc, en utilisant «une des méthodes et des modalités validées par la Haute Autorité de santé» (HAS) 5. Or, l appropriation de ces méthodes n est pas aisée car les exigences de la HAS doivent être mises en adéquation avec la réalité des pratiques au sein des pôles d activité et des équipes de soins. Il est donc apparu utile de procéder à une relecture des fiches-méthodes HAS de façon à présenter une fiche pratique par méthode. La démarche et l ensemble de ces fiches pratiques visent plusieurs objectifs : permettre bien sûr à chaque établissement de mieux préparer son plan de DPC institutionnel, mais aussi de gérer les demandes de formation dans une démarche DPC ; enfin, d intégrer les programmes d analyse des pratiques professionnelles tout en disposant de références qui facilitent l instruction des dossiers individuels. Deux catégories de fiches pratiques : fiches pour lesquelles les méthodes doivent être combinées : audit clinique ou revue de morbi-mortalité, par exemple, afin de constituer un programme de DPC complet ; fiches valant DPC à elles seules : accréditation des médecins ou publication d un article scientifique. Chaque fiche présente une synthèse de la définition puis apporte les précisions requises en termes d organisation et de justification de la formation réalisée. Ceci en en indiquant les étapes qui jalonnent la formation, mais aussi celles précises que la personne formée doit accomplir pour valider sa formation ou analyse des pratiques professionnelles. Une proposition de pièces justificatives à produire est formulée. 20 # 560 Septembre - Octobre 2014 Revue hospitalière de France

4 Le DPC sans être dépassé! Valoriser financièrement les actions dpc Comprendre les enjeux financiers Professionnels de santé non médicaux : le financement du dpc s opère à coûts constants au sein du budget formation continue du personnel non médical. L enjeu surveillé par les organisations syndicales est de ne pas privilégier sur le plan budgétaire les personnels soignants qui ont une obligation de DPC au détriment des personnels techniques et administratifs. Professionnels de santé médicaux : l enjeu financier diffère. La taxe sur l industrie pharmaceutique a augmenté le budget formation au sein des établissements pour les seuls médecins 6, à la condition d adhérer à l ANFH choix réalisé par 66 % des établissements en Chaque établissement adhérent souhaite être en mesure d utiliser intégralement son budget DPC 8. Notons que la perte d autonomie liée au transfert de gestion peut poser des difficultés : financement des abonnements électroniques aux revues médicales, de formations à l anglais ou encore de congrès. Ces derniers ne constituent pas, à eux seuls, des programmes DPC valides et donc finançables par l ANFH. Il convient de ne pas faire porter sur les budgets DPC l ensemble du coût relevant des analyses des pratiques professionnelles. Un coût auparavant identifié sur des budgets spécifiques (au mieux), noyé dans la masse des dépenses de l établissement (au pire). Il s agit surtout d en profiter pour valoriser davantage le coût des APP. Ces enjeux, somme toute complémentaires, invitent à trouver «le juste dosage» dans la valorisation financière des programmes portés par l établissement, préalablement enregistré en qualité d odpc. Utiliser le référentiel de décomposition des coûts Les travaux du groupe de travail intercommissions de la Conférences des DG de CHU se sont fondés sur la catégorisation de l ANFH utilisée pour le financement des programmes de DPC. Le coût d un programme de DPC est segmenté en coûts pédagogiques, de déplacement, d hébergement et de traitement. 5. Art. R du code de la santé publique. 6. Les pharmaciens et les odontologistes en sont pour l instant exclus. 7. Rapport d activité de l ANFH 2013, p Le budget dpc est issu à la fois du financement «employeur» transféré à l ANFH 0,5 % de la masse salariale en CHU, 0,75 % en centre hospitalier et des crédits «industrie pharmaceutique» dévolus à l établissement. CHU et université : des partenaires stratégiques encadré 2 Les CHU et les universités disposent de nombreux atouts pour développer ensemble une offre de DPC de qualité, adaptée aux besoins des professionnels, en profitant des spécificités et des complémentarités des deux structures : les CHU de par leur expertise en matière d analyse des pratiques professionnelles, de gestion de la pluriprofessionnalité, d approche de la qualité et de la gestion des risques ; les universités en raison de leur expérience en matière de pédagogie et d ingénierie de formation. Les activités d enseignement et de recherche des personnels hospitalo-universitaires, et des équipes au sein desquelles ils exercent, sont un atout commun aux deux partenaires. À terme, l idée est de faire reconnaître le CHU/université en tant qu organisme unique de développement professionnel continu (ODPC). À ce stade, la réglementation ne permet pas cette reconnaissance juridique «groupée». Ce qui n est pas «bloquant» dans un premier temps, chacune des structures pouvant être enregistrée ODPC séparément. Dans l attente d une nouvelle réglementation, les acteurs travaillent sur la base des initiatives de rapprochement locales (Lyon, Marseille, Caen, etc.). Ces initiatives sont à encourager, suivre et modéliser : l objectif est d initier une réflexion nationale des conférences (doyens de santé, présidents de CME et directeurs généraux de CHU). Une réflexion est à conduire sur le partenariat à instaurer pour, notamment, mettre des diplômes universitaires (DU) au format «DPC», valoriser et porter les congrès et enseignements postuniversitaires (EPU), ouvrir les staffs de service et les démarches APP aux acteurs extérieurs au CHU (libéraux et personnels salariés d autres structures hospitalières). chu et universités ont la volonté partagée de servir l excellence de la médecine française. Leur force d expertise et le savoir-faire de leurs équipes sont mis au service des professionnels de santé publics et libéraux. Ceci à travers le portage de programmes DPC innovants, adaptés à leurs besoins et aux avancées de la recherche. CHU et universités sont réunis et déterminés à promouvoir, ensemble, le DPC en France. modalités de calcul encadré 3 Le coût pédagogique global d une action ou d un programme de DPC se décompose de la façon suivante : le coût d animation de la session*, valorisé à hauteur du temps d intervention (fixé à 41 brut de l heure**, quel que soit le statut de l animateur) et le temps de préparation afférent (forfaitisé à hauteur d 1h 30 par demi-journée de formation ou d APP) ; les charges variables de «logistique de DPC», liées à une action précise : frais de reprographie, de location de salles, de prestation repas/café pour les participants, ou encore de formations techniques et autres frais préalables (formations informatiques sur un logiciel indispensable à l action d APP, formation de formateurs, formation à l anglais, frais de traduction ) ; les charges fixes de «logistique de DPC», quel que soit le volume d actions internes qu il revient au service du contrôle de gestion de déterminer. Il est recommandé que la part des charges fixes représente entre 15 % et 25 % du coût pédagogique global : - les charges fixes directes sont liées à l ODPC en tant que tel (charges des personnels de l ODPC, abonnements électroniques aux revues professionnelles, information/publicité ) et peuvent être identifiées au réel, si une unité fonctionnelle spécifique a été créée***, - les charges fixes indirectes sont liées à l établissement public de santé support et reposent sur des clés de répartition, utilisées notamment pour les budgets annexes. La somme de ces charges donne le coût pédagogique global. Il convient de le diviser par le nombre de participants**** au programme DPC pour obtenir le coût pédagogique individuel. * Arrêté du 18 novembre 2011 fixant la rémunération des agents publics des administrations en charge de la santé, de la jeunesse et de la vie associative, des solidarités et de la cohésion sociale, de la ville et des sports participant à titre d activité accessoire à des activités de formation et de recrutement. ** Les actions cognitives ou les actions d analyse des pratiques professionnelles réalisées en interne sont assimilées à des «conférences en présentiel», tout en présentant les caractéristiques de «formations d approfondissement ou d expertise». *** IGAS, Contrôle de l organisme gestionnaire du développement professionnel continu et évaluation du développement professionnel continu, avril Préconisation n 31 : «Imposer aux universités et établissements de santé de tenir une comptabilité analytique faisant apparaître de manière distincte les coûts et les bénéfices liés à l activité de formation valant DPC.» **** Si les participants sont des personnels médicaux, pharmaceutiques et odontologiques, il est nécessaire de veiller au statut des participants et d exclure les internes, qui sont en formation initiale et donc non concernés par un financement au titre du développement professionnel continu. 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5 > > Coûts de déplacement et d hébergement Ils sont calculés au regard des barèmes réglementaires de la fonction publique (maximum 60 la nuit, 15,25 le repas) et des règles locales (seconde classe SNCF). > > Coût de traitement À des fins d harmonisation, il est préconisé que le coût de traitement soit calculé à partir du coût moyen par grade (personnel non médical) et du jour de compte épargne-temps chargé (personnel médical). > > Il équivaut aux frais d inscription pour un programme de DPC «externe». Pour un programme de dpc «interne», il correspond à l ensemble des moyens mis à disposition pour permettre la réalisation de l action cognitive et/ou de l app. C est la raison pour laquelle il doit être systématiquement valorisé. Encadré 3 Le coût pédagogique se décompose de la même manière quelle que soit la méthode HAS utilisée. Que ressort-il de ces travaux? L utilisation de ce référentiel ne permet pas d obtenir un coût uniforme des actions internes dans l ensemble des établissements publics de santé, dans la mesure où les moyens mis à disposition pour la réalisation de ces actions diffèrent : dimensionnement de l équipe affectée à l odpc, charges fixes de l établissement, durée/fréquence des séances APP formalisées L application de ce référentiel montre qu au sein d un même établissement, chaque app a un coût pédagogique différent. Valoriser les coûts des programmes auprès de l anfh La valorisation des coûts auprès de l ANFH diffère en fonction de la typologie du programme de dpc suivi par les agents de l établissement. Dans le cadre d un programme de dpc «externe», les coûts de déplacement et d hébergement s ajoutent aux frais d inscription si le programme n est pas réalisé in situ. De plus, des coûts de traitement sont à identifier, Coûts à valoriser auprès de l ANFH en FONCTION de LA TYPOLOGIE du PROGRAMME suivi Tableau 1 Type de PROgramme suivi PAR l agent de l EPS Programme de DPC «interne» (I) Programme de DPC «externe» (E) Programme de DPC «mixte» Coûts à VALORISER auprès de l ANFH Coût de déplacement Coût d hébergement Coût de traitement (I) + (E) Coût de déplacement (E) Coût d hébergement (E) Coût de traitement (E) dans la mesure où les actions externes impliquent une absence du professionnel qui doit être compensée afin d assurer la continuité du service. Pour le personnel médical, ce coût de traitement s impose dans tous les cas. Pour le personnel non médical, si des mensualités de remplacement ont été prévues au plan de formation, le coût de traitement n est pas à retenir. Les coûts de déplacement et d hébergement sont sans objet concernant un programme DPC porté par l établissement et réalisé exclusivement en interne. Qu en est-il du coût de traitement? Une préconisation issue des travaux est que le temps passé en APP fait partie de l activité hospitalière et ne donne donc pas lieu à valorisation du coût du traitement. Dans le cadre d un programme de dpc «mixte», le coût pédagogique de l action externe s additionne à celui de l action interne. Les frais de déplacement, d hébergement et de traitement ne s appliquent que pour l action externe. Tableau 1 Le choix retenu par le groupe de travail consiste à privilégier le coût pédagogique pour les actions internes ou mixtes, plutôt que le coût de traitement. Ce choix valorise l investissement des équipes hospitalières dans la démarche tout en permettant, dans le cadre d un programme «mixte» pour lequel les deux approches se combinent, d augmenter le coût de référence à partir duquel est plafonné le coût de traitement. Il a le mérite de présenter une vision raisonnable et raisonnée de la valorisation financière des APP déjà existantes au sein des établissements. L approche est davantage acceptable par les syndicats de médecins très largement opposés à la moindre valorisation financière du coût de traitement des personnels médicaux exerçant en établissement public de santé. Les recommandations présentées succinctement dans ces pages ont été présentées en juillet 2014 devant le conseil du développement professionnel continu médical hospitalier de l ANFH, où elles ont reçu un accueil favorable et intéressé, notamment des représentants des syndicats médicaux. Ces préconisations visent à donner un cadre de référence, de nature à harmoniser les pratiques, à définir un schéma organisationnel cible et surtout une boîte à outils pour faciliter la mise en œuvre pratique du DPC au sein des établissements publics de santé. À l heure où s annoncent des «Assises du dpc» sur l initiative du ministère de la Santé, il ne saurait trop être recommandé aux établissements d utiliser ces outils sans attendre une remise en cause éventuelle du développement professionnel continu, dont les aménagements réglementaires ne semblent pas être de nature à en bouleverser la philosophie. n 22 # 560 Septembre - Octobre 2014 Revue hospitalière de France