PROGRAMME CHIRURGIE THORACIQUE. L opéré thoracique Admission. Zone de dépilation en chirurgie thoracique. L opéré thoracique. Drainage thoracique

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1 PROGRAMME CHIRURGIE THORACIQUE Dr METOIS L opéré thoracique Drainage thoracique Particularités anesthésiques Introduction à la chirurgie thoracique L opéré thoracique Admission Zone de dépilation en chirurgie thoracique Dossier infirmier (Qs) Dossier médical - Courriers médicaux - Bilan radiographique (RxT pré-op. systématique, TDM ) - Bilan biologique pré-op. (groupe, rhésus, RAI, hémostase ) - Fiche de consultation anesthésique. Thoracotomies et Thoracoscopies - Sternum - Rachis - Creux axillaire et ½ du bras - Ombilic Sternotomie, péricardoscopie, médiastinoscopies - Cou - Epigastre jusqu à l ombilic - Thorax antérieur (ligne axillaire antérieure) 1

2 Retour du bloc opératoire chesk-list Retour du bloc opératoire Conduites à tenir devant : Installation du patient sur le dos, assis ou demi-assis (favorise la toux, limite l inhalation de liquide gastrique, réduit l œdème pulmonaire) Branchement immédiat des drains en aspiration - Manomètre mural 100 à 150 mmhg - Manomètre Pleurévac de 10 à 40 mmhg (selon prescription) - Vérification du bon fonctionnement de l aspiration Traire systématiquement les drains (Douleurs +) Oxygénothérapie (débit selon prescription) Mesure des constantes de référence ( SaO2%, TA, FC,EVA, Quantification des fuites aériques et du liquide de drainage) Vérification RxT post-op. faite. Fuites aériques importantes : Défaut d étanchéité du système d aspiration - Œillet de drain sorti - Désadaptation du drain thoracique de la valise Fuites intra-thoraciques Liquide de drainage hémorragique : - Traire les drains +++ et débit horaire - Si caillots dans un drain et/ou débit horaire > 150 ml/h et/ou mauvaise tolérance ( SAO2%, TA, FC ) RxT non faite : la faire au lit en chambre. Surveillance et soins post-opératoires Surveillance et soins post-opératoires Lutte contre la douleur : EVA Mobilisation du patient : - Fauteuil dès J1 - Couloir dès la mise en débit libre des drains Alimentation : - Léger ou normal dès J1 (sauf prescription particulière) - Soit assis au bord du lit (jambes pendantes ++), soit au fauteuil Kinésithérapie respiratoire : Kinésithérapie active (incitateurs, effort de toux, kinésithérapeute) -Kinésithérapie passive : drainage de posture. Sonde urinaire si analgésie péridurale Paramètres de surveillance : T, SAO2%, FC, TA Quantification quotidienne des fuites Quantification quotidienne du liquide de drainage. Pansements : Soins locaux de la plaie et des orifices de drains à la demande (attention à de pas couder les drains) Cicatrice à l air à partir de 48-72h. Radiographie thoracique (sur prescription médical) En règle tous les jours pendant le drainage (au lit en chambre si drain(s) en aspiration, en radiologie si drain(s) en débit libre 2

3 Surveillance et soins post-opératoires Cas particulier de la pneumonectomie DRAINAGE THORACIQUE Drain thoracique : - Pas de drainage post-op. le plus souvent car risque infectieux important et déplacement médiastinal si drain en aspiration. - Si drainage (contexte infectieux, risque hémorragique), jamais d aspiration = siphonnage Kinésithérapie: - Active : en expiration exclusivement - Passive de posture : décubitus latéral du coté opéré. Lutte contre l infection du poumon restant (1er cause de mortalité) - Règles d asepsie - Bien couvrir les patients lors de déplacement hors chambre - Lutte contre la douleur - Lutte contre l inhalation (assis dans le lit, fauteuil, alimentation ) But Matériels Technique du drainage Entretien et surveillance du drainage Accidents de drainage Cas particulier du drainage post-pneumonectomie Rappels But du drainage thoracique Cavité pleurale virtuelle Plèvre pariétale Plèvre viscérale Pression négative Maintenir le poumon à la paroi en évacuant Le liquide L air 3

4 Matériels Drains Portex Seldinger Chest Drainage Kit = pleurocath pour pneumothorax Drain de Monaldi Les Drains Les systèmes de drainage - «Valises» - Valve de Heimlich Porte aiguille Ciseaux Bistouri Halsted Trocarts de Monod Anesthésie locale Drain de Portex «Valises» Valve d Heimlich Réglage aspiration Poche de recueil Valve d Heimlich Chambre de recueil Valise simple voie Mesure du bullage Valise double voies 4

5 Valve d Heimlich Avantages - Déambulation facile (sujets âgés, patient fatigués..) - Coût très faible Inconvénient - Se bouche rapidement => doit être changée fréquemment Choix du dispositif en pratique En post-op. immédiat Après un drainage percutané Après quelques jours de drainage - fuites minimes - liquide en faible quantité Techniques de drainage Drainage percutané Drainage percutané sites de drainages 1er ou 2e espace intercostal antérieur : Drainage de cavité résiduelle (post-op) Drainage d urgence extrême (SAMU). Inesthétique et difficile (obèse, culturiste). Drainage post-opératoire 3-4e espace intercostal, ligne axillaire : Drainage de référence Esthétique, peu douloureux 5

6 Technique du drainage percutané Technique chirurgicale de drainage percutané Introduction du trocart puis du drain Incision Ablation du trocart Anesthésie locale Création du trajet à la pince Technique chirurgicale de drainage percutané Drainage post-opératoire Fixation du drain Fil de bourse! Plicature Pansement Deux drains : antérieur et postérieur - Chirurgie de résection majeure - Décortication - Pleurésie purulente - Thoracoscopie de décaillotage - Pneumothorax Un drain : postérieur - Sympathectomie et splanchnicectomie - Biopsie pulmonaire, tumorectomie - Talcage 6

7 Surveillance et maintenance du drainage Surveillance du drainage - Longueur de tuyau non excessive (aspiration inefficace) - Tuyaux en pente douce du patient jusqu au système d aspiration - Système de drainage toujours au dessous du niveau du patient - Contrôle du fonctionnement de l aspiration - Aspect et quantité du liquide de drainage (hémorragie) - Traire régulièrement les tuyaux - Importance des fuites - Ne jamais clamper les drains (transport ) Installation correct des tuyaux = pente douce du malade à la valise Installation correcte du système de drainage = au dessous du niveau du patient Surveillance du drainage Surveillance du drainage Aspiration efficace Installation mauvaise des tuyaux Aspiration non opérationnelle 7

8 Surveillance du drainage Accidents de drainage Désadaptation du système de drainage du manomètre mural ou de la valise Rebrancher sans précipitation l aspiration Accidents de drainage Cas particulier : Drainage des pneumonectomies Arrachage du drain : Compresse sur l orifice cutané, allo Docteur, SaO2%, RxT But du drainage: Évacuer le liquide de substitution post-op. qui peut comprimer le médiastin => Troubles du rythme, arrêt cardiaque Désadaptation du système de drainage au drain : Rebrancher immédiatement le système, allo docteur, Sa02%, RxT. Conséquences du drainage: - Augmente le risque infectieux - Attire le médiastin les premières semaines si le drain est en aspiration => arrêt cardiaque 8

9 Cas particulier : Drainage des pneumonectomies Cas particulier : Drainage des pneumonectomies En pratique : 3 attitudes non consensuelles Pas de drainage : ponction pleurale évacuatrice si liquide de substitution important et symptomatique Drainage systématique: de principes (qq heures/qqjours) Drainage électif : Pneumonectomie à risque (contexte infectieux, risque hémorragique élevé) Un seul drain postérieur - Soit clampé - Soit raccordé à une valise sans aspiration Aspiration d une cavité de pneumonectomie = attraction du médiastin = arrêt cardiaque Particularités de l anesthésie en Chirurgie Thoracique Intubation sélective Intubation sélective Tube à double lumière - Un tube trachéal avec ballonnet - Un tube bronchique avec ballonnet Analgésie péridurale 9

10 Intubation sélective Intubation sélective Intubation sélective Quatre types de tube : Tube droit sans ergot (Robertshaw droit a), tube droit avec ergot (White b), tube gauche avec ergot (Carlens c), tube gauche sans ergot (Robertshaw gauche d). Intubation sélective Intubation sélective Contrôle de l intubation : - Par amplificateur de brillance. - Par endoscopie Indications de l intubation sélective : Interventions intéressant un abord thoracique droit ou gauche. Indications de l intubation non sélective : Interventions intéressant le médiastin par un abord sternal (médiastinoscopie, péricardoscopie, chirurgie du thymus ) 10

11 Analgésie péridurale Analgésie péridurale : Avantages Principe : Injection dans l espace péridural thoracique d un anesthésique local associé à un morphinomimétique. Analgésie suspendue autour de l incision chirurgicale. Méthode analgésique de référence Diminution de 50% de la dose de morphinomimétique Moins d effets indésirables de la morphine : - Nausées, vomissements, constipation - Rétention urinaire - Dépression respiratoire Meilleur efficacité antalgique au repos et à l effort - Meilleur kinésithérapie respiratoire - Moins de complications broncho-pulmonaires post-op. Protection myocardique péri-opératoire (vaso-dilatation coronarienne) Diminution de l incidence des douleurs chroniques Analgésie péridurale Inconvénients Introduction à la chirurgie thoracique Rétention urinaire : 30% => sonde urinaire systématique? Surveillance étroite Prurit : 5% Hypotension artérielle : 1% Échec de pose Abcès péridural : 1/2000 Hématome péri-dural : 1/ Chirurgie Pulmonaire Résections «majeurs» : Cancers Pneumonectomies - Lobectomies - Segmentectomies Chirurgie pulmonaire «mineurs» - Résection atypique (tumorectomie, biopsie pulmonaire, bulles d emphysème ) 11

12 Introduction à la chirurgie thoracique POUMON DROIT 3 lobes, 2 scissures Chirurgie pleurale : Pneumothorax Pleurésies Chirurgie du médiastin : Médiastinoscopie Chirurgie du thymus, goitre plongeant Chirurgie de trachée Chirurgie de la Veine cave supérieure Chirurgie de l œsophage Chirurgie de la paroi thoracique : Résection de côte Ostéosynthèse de côte Malformations de paroi thoracique LSD LM LID POUMON DROIT 10 segments POUMON GAUCHE 2 lobes, 1scissure : LSD LSG Segment de Fowler : LM Pyramide basale LIG : LID 12

13 POUMON GAUCHE 10 segments Pneumothorax : définition- étiologies Culmen + Lingula = LSG Culmen : Lingula : 4+5 Segment de Fowler 6 Pyramide basale Définition : Épanchement d air dans la cavité pleurale Étiologies : -Traumatique (plaies, traumatismes fermés, iatrogènes) - Idiopathique : poumon sain -Secondaire : poumons pathologiques (Tabac +++) : LIG Pneumothorax idiopathique Terrain Pneumothorax idiopathique Diagnostic Prédominance masculine Sujet jeune < 40 ans Facteurs prédisposants : - Longiligne : bleds «bulles intra pleurales» (traction sur l apex ) - Formes familiales : rares - Formes génétiques rares (Marfan, déficit en alpha1 anti trypsine ) Facteurs déclenchants : - Variations de pression atmosphérique (avion, plongée ) - efforts à glotte fermée Douleurs Dyspnée 13

14 Pneumothorax Vidéo chirurgie : indications Pneumothorax idiopathique Principes du traitement chirurgical Pneumothorax récidivant : 2e épisode (50% de récidive après le 2e épisode) Pneumothorax persistant (ré expansion incomplète, bullage > 5 jours) Pneumothorax bilatéral (intervention unilatérale) Pneumothorax compressif Traitement de la cause : bulles ou bleds Obtenir une symphyse pleurale : Mécanique (pleurectomie ou avivement) ou Chimique. Sympathectomie thoracoscopique Indications - anatomie Sympathique gauche Sympathique droit Indications - L Hyperhidrose - Syndrome de Raynaud - Ischémie chronique distale - Autonomie - Causalgies 14

15 Sympathectomie pour hyperhidrose Sympathectomie pour hyperhidrose Moyens thérapeutiques Définition : Hyper sudation pathologique de certains territoires cutanés Physiopathologie : Sympathectomie = stimulus des glandes sudoripares Terrain : Femme > homme Retentissement social et psychique important Forme familiale : 30% Crème (inefficace) Ionophorèse (contraignant et suspensif) Toxine botulinique (coût!, efficacité temporaire ) Sympathectomie chirurgicale Sympathectomie pour hyperhidrose Résultats Efficacité : - Sudation des mains : 98% - Sudation des aisselles : 90% - Amélioration de 50% sur les pieds!! Splanchnicectomie thoracoscopique Indications : Douleurs Cancer du pancréas Pancréatite chronique En échec des traitements médicaux Effets indésirables : - Hyper sudation compensatrice - Douleurs (temporaires) 15

16 Splanchnicectomie thoracoscopique Splanchnicectomie thoracoscopique Résultats Sympatho-splanchnicectomie Thoracoscopie bilatérale Efficacité : 75 % des douleurs Effets indésirables : sympathectomie bilatérale uniquement - Hypotension artérielle - Diarrhée Péricardoscopie Indications Péricardoscopie Installation Péricardoscopie : Thérapeutique : drainage d un épanchement, toilette (septis, sang) Diagnostique : Prélèvements dirigés Pronostique : Infiltration néoplasique pulmonaire ou médiastinale Décubitus dorsal Bras droit le long du corps Bras gauche à 90 Membres inférieurs en flexion-abduction Champs opératoire = sternotomie Boite de sternotomie en salle Chirurgien «abord chir». Aide Prélèvements bactériologique, cytologique, biochimique et histologique Chirurgien «péricardoscopie» 16

17 Péricardoscopie Technique Péricardoscopie Technique Introduction du péricardoscope Drainage péricardique - Drains de Shirley - 6 cm Péricardoscopie Abord du sac péricardique Péricardoscopie Résultats Médiastinoscopie axiale Rappels anatomiques Suites simples Hospitalisation : 4-5 jours (durée de drainage) Diagnostic : 95% Récidive de l épanchement : 5% 17

18 Médiastinoscopie axiale Médiastinoscopie axiale Indications Installation Diagnostique : Adénopathies et/ou tumeurs péri trachéo bronchiques : Sarcoïdose, lymphome, tuberculose, métastases ganglionnaires, Castelman Anesthésie générale, intubation non sélective (sonde armée) Perfusion systématique au membre inférieur Installation en sternotomie (Qs) Pronostique : Bilan d extension du cancer bronchique Thérapeutique : goitre autonome, kyste bronchogénique, tumeur de Castelman Médiastinoscopie axiale Médiastinoscopie axiale Anatomie médiastinale Principe de l intervention 18

19 Biopsie de Mac Neill Chamberlain Médiastinoscopie parasternale Biopsie de Mac Neill-Chamberlain Biopsie de Mac Neill Chamberlain Médiastinoscopie parasternale Indication Biopsies du médiastin antérieur Médiastinoscopie parasternale TRAUMATISMES THORACIQUES Technique : Agrafes-atelles de Borrely FIN 19