Projet d accueil individualisé en accueil de loisirs

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1 Projet d accueil individualisé en accueil de loisirs Ce document comporte 9 parties - Les parties prenantes, - Le formulaire de demande de la famille, - L avis du médecin prescripteur, - Des renseignements sur l accueil de loisir fréquenté, - L autorisation d admission, - Le protocole du panier repas, - Le protocole «d intervention en cas d urgence» en cas d Intolérance ou Allergie Alimentaire, - Le protocole «d intervention en cas d urgence» pour toute autre Pathologie, - La lettre à adresser au médecin. Chaque partie est à remplir soit : - par la famille, - par l administration, - par le médecin de famille. (voir en haut de chaque page) Ce document est valable un an. Passé ce délai, il devra être renouvelé Projet d accueil individualisé (PAI) - Page 1 sur 15 - MAJ

2 Toulon Affaire suivie par le bureau des inscriptions Tél Objet : prise en charge dans les accueils de loisirs sans hébergement des enfants bénéficiant d un P.A.I. Docteur, La Ville de Toulon reçoit dans ses Accueils de Loisirs Sans Hébergement, des enfants atteints d allergie ou d intolérance alimentaire, avec panier repas ou d autres pathologies sans panier repas. De façon à garantir au mieux leur prise en charge, par un personnel non qualifié médicalement, nous vous serions reconnaissants de bien vouloir porter vos prescriptions sur le document ci-joint. Ce document-type annuel, a pour vocation de favoriser une intervention rapide et efficace en cas de besoin. Enfin, sachez qu en milieu extra scolaire, en l absence de médecin ou d infirmier, seuls les médicaments inhalés, ingérés ou administrés par auto-injection sont autorisés. Comptant sur votre compréhension, je vous prie d agréer, Docteur, l expression de mes sentiments distingués. M. Michel BONNUS Adjoint au Maire Délégué à la Jeunesse Projet d accueil individualisé (PAI) - Page 2 sur 15 - MAJ

3 À remplir par la famille Projet d accueil individualisé en accueil de loisirs D un enfant atteint d allergie ou d intolérance alimentaire D un enfant atteint d une autre pathologie (nécessitant le cas échéant la présence d une Auxiliaire de Vie Scolaire) Année scolaire : / Les parties prenantes Renseignements concernant l enfant Nom et prénoms : Date de naissance : PAI valable du au Accueil de Loisirs Sans Hébergement fréquenté : Établissement scolaire fréquenté : Classe : Renseignements concernant les responsables légaux de l enfant Qualité (père, mère, tuteur) Nom Prénom Adresse Tél. domicile Tél. Travail Tél. Portable Projet d accueil individualisé (PAI) - Page 3 sur 15 - MAJ

4 À remplir par la famille et l administration Médecin prescripteur Nom et prénom : Qualité : Adresse : Téléphone : Représentant du maire Nom et prénom : monsieur Michel BONNUS Qualité : adjoint délégué à la jeunesse Adresse : Hôtel de Ville Avenue de la République BP Toulon Cedex Téléphone : Directeur de l accueil de loisirs Nom et prénom : Qualité (précisez le nom du centre) : directeur de l accueil de loisirs Adresse : Téléphone : Nom et prénom de son adjoint(e) en cas d absence : Projet d accueil individualisé (PAI) - Page 4 sur 15 - MAJ

5 À remplir par la famille Demande de la famille Je soussigné(e) M. (M me ) : Accueil de Loisirs Sans Hébergement de mon enfant : présente une pathologie certifiée médicalement. sollicite l admission en qui Les protocoles d intervention en cas d urgence (voir annexes 1 et 2) Je joins à la présente demandes protocoles «d intervention en cas d urgence» dûment complétés par mon médecin traitant et datant de moins d un mois (au moment de la constitution du dossier) et, s il y a lieu, sous pli confidentiel cacheté tout document médical à caractère confidentiel. Dans le cas de l allergie ou de l intolérance alimentaire «protocole d intervention en cas d urgence» devra impérativement être établi par un spécialiste de la pathologie. Le protocole du panier repas (voir annexe 3) Dans le cas de l allergie ou intolérance alimentaire, en tant que responsable de mon enfant, je m engage à remettre un panier repas en mains propres à la personne qui en est responsable, à savoir le directeur de l accueil de loisirs. Ce panier repas comprendra : - la fourniture de la totalité des composantes du repas placée dans des boîtes hermétiques susceptibles de supporter un réchauffage (micro-ondes). Chaque boîte est identifiée au nom de l enfant. Sont comprises dans ce panier une collation éventuelle et une bouteille d eau, - la fourniture des couverts, verre et ustensiles nécessaires à la prestation, - la fourniture de la totalité des composantes du goûter, placées dans des boîtes hermétiques. L ensemble de ces éléments constitutifs de la prestation est rassemblé dans un sac clairement identifié au nom de l enfant et placé dans un contenant capable de maintenir une température à cœur des produits ne dépassant en aucun cas + 10 C (glacière ou sac isotherme avec source de froid). En cas de sortie organisée à la journée, je m engage à : - fournir un repas froid et un goûter (y compris couverts, verre et eau) susceptibles d être conservés à température ambiante. Le repas et le goûter seront remis au directeur de l accueil de loisirs dans un sac clairement identifié au nom de l enfant, - remettre le protocole «d intervention en cas d urgence» ainsi que la trousse d urgence dans un sac isotherme (en cas de prescription d adrénaline prévoir une pochette réfrigérante faute de quoi l enfant ne pourra participer à la sortie) clairement identifiés au nom de l enfant. Étant informé qu il n y a pas de médecin ou d infirmier présents sur l accueil de loisirs et sur les sites extérieurs à l accueil de loisirs, je demande, en cas d urgence, après appel du SAMU et sur instruction du médecin du SAMU, que les médicaments prescrits par le Docteur M. (M me ) : soient administrés à mon enfant par le personnel adulte présent. Je suis informé(e) des conditions d accueil et d encadrement dans les structures collectives que sont les accueils de loisirs dont le personnel est médicalement non qualifié. Projet d accueil individualisé (PAI) - Page 5 sur 15 - MAJ

6 À remplir par la famille Je suis conscient des risques liés à la pathologie de mon enfant, et sollicite son admission en toute connaissance de cause. Ceci tient lieu de décharge. La fréquentation effective de mon enfant à l accueil de loisirs, est conditionnée non seulement par la signature de ce PAI par toutes les parties, mais aussi par la fourniture de la trousse de secours marquée au nom de l enfant correspondant aux dispositions prévues par le protocole «d intervention en cas d urgence» cas échéant. Signature du responsable légal Projet d accueil individualisé (PAI) - Page 6 sur 15 - MAJ

7 À remplir par le médecin de famille ou spécialiste Avis du médecin prescripteur Je soussigné(e) M. (M me ) :, médecin, émet sur le fondement de mon diagnostic médical et, s il y a lieu, sous réserve du respect du protocole panier-repas, tel que défini par le Service Hygiène (voir pièce jointe annexe 3), un avis : favorable défavorable à l admission de l enfant : en Accueil de Loisirs Sans Hébergement. avec panier repas (+ goûter et collation éventuelle) sans panier repas avec le protocole d intervention en cas d urgence (voir annexes 1 et 2) sans protocole Avec des mesures spécifiques répondant aux besoins de l enfant (restrictions / activités, déplacements, rythmes aménagés ) et compatibles avec un accueil dans une structure collective sans mesures spécifiques Dans le cas de mesures spécifiques, précisez lesquelles : Dans le cas d une allergie ou intolérance alimentaire, je préconise : que l enfant mange à table avec d autres enfants, sous la surveillance attentive d un animateur que l enfant mange à la table des directeurs ou des animateurs que l enfant mange à une table isolée autres observations : Signature et cachet du médecin Projet d accueil individualisé (PAI) - Page 7 sur 15 - MAJ

8 À remplir par l administration Accueil de Loisirs : Nom et prénom de l enfant : Inscrit du : au : Pathologie : Informations renseignées par le directeur de l accueil de loisirs Je soussigné(e) M. (M me ) :, directeur (trice) de l Accueil de Loisirs Sans Hébergement :, reconnaît avoir été informé(e) de l admission de l enfant : inscrit pour la période du au : avec panier repas (+ goûter et collation éventuelle) sans panier repas En accord avec le médecin de l enfant et le directeur de l accueil de loisirs, il est arrêté que l enfant consommera son repas, son goûter et éventuellement sa collation : à une table avec d autres enfants sous la surveillance attentive d un animateur à la table des directeurs ou des animateurs Je m engage à une table isolée - à prendre connaissance et appliquer ou faire appliquer en mon absence l ensemble du Projet d Accueil Individualisé, - à gérer ou faire gérer le panier repas, s il y a lieu. Dans le second cas, j indique à la ou les personne(s) désignée(s) par mes soins le lieu choisi à cet effet où elle pourra récupérer le panier repas. Un tableau affiché dans le réfectoire permettra d identifier la personne responsable du panier repas, - à indiquer à la responsable de la cuisine où elle pourra récupérer le sac identifié au nom de l enfant contenant son repas (+ goûter et collation éventuelle). - à organiser l accès permanent à une ligne téléphonique directe permettant l appel du SAMU, - à organiser l accès permanent au lieu de stockage du «protocole en cas d urgence» (annexe 1 ou 2) et des médicaments correspondants. Je précise alors - le lieu de stockage du «protocole d intervention en cas d urgence» et des médicaments pour l accueil de loisirs : - d une façon générale, à diffuser auprès des équipes d animation et de services informations nécessaires à la prise en charge de l enfant sur les sites de l accueil de loisirs et sur les sites extérieurs en cas de sorties. Eu égard à la règle stricte du secret médical, je suis tenu en vertu de mon devoir de réserve de ne divulguer l identité d un enfant allergique à aucune autre personne que les professionnels avec lesquels je partage la prise en charge spécifique de cet enfant. Signature du directeur Projet d accueil individualisé (PAI) - Page 8 sur 15 - MAJ

9 À remplir par l administration Accueil de Loisirs : Nom et prénom de l enfant : Inscrit du : au : Pathologie : Information du directeur adjoint de l accueil de loisirs Je soussigné(e) M. (M me ) :,directeur (trice) adjoint(e) de l Accueil de Loisirs Sans Hébergement :, m engage à respecter la procédure ci-dessus définie, en cas d absence du directeur (trice). Signature du directeur (trice) adjoint(e) À remplir par la famille et l administration Autorisation d admission L enfant (nom et prénom) : Hébergement conditions ci-dessus indiquées. est admis dans l Accueil de Loisirs Sans, (avec prise du repas et sorties) aux Toulon Signature de l adjoint au Maire (délégué à la jeunesse) Nom, prénom et qualité du 1 er responsable légal Signature du 1 er responsable légal Nom, prénom et qualité du 2 e responsable légal Signature du 2 e responsable légal - L original de ce document est conservé à la Direction Municipale de la Jeunesse, - une copie de ce document est envoyée au responsable légal, - une copie de ce document ainsi que les copies du protocole «d intervention en cas d urgence» et de l ordonnance établie par le médecin sont transmises au directeur de l accueil de loisirs Projet d accueil individualisé (PAI) - Page 9 sur 15 - MAJ

10 À remplir par la famille et le médecin Annexe 1 : le protocole d intervention en cas d urgence En cas d intolérance ou allergie alimentaire À renseigner impérativement par un médecin spécialiste de la Pathologie de l enfant dans le cas de l allergie ou de l intolérance alimentaire. Nom de l enfant : Prénoms : Photo obligatoire Date de naissance : Responsables Légaux Précisez la Qualité (père, mère, tuteur) Nom Prénom Tél. domicile Tél. Travail Tél. Portable Médecin Traitant/Spécialiste Nom et prénom : Téléphone : Pathologie de l enfant : Composition de la trousse d urgence L ordonnance (copie) avec la liste des médicaments à introduire dans la trousse d urgence sont joints à ce protocole. Antihistaminique : Corticoïde : Broncho-dilatateur : Autres : - Lieu de stockage : - Température : Adrénaline injectable : Conditions de conservation de la trousse d urgence Projet d accueil individualisé (PAI) - Page 10 sur 15 - MAJ

11 À remplir par le médecin Situations Signes d appel Conduite à tenir Dès les premiers signes, appeler le SAMU (15 ou 112 d un mobile) et se conformer aux prescriptions du médecin urgentiste, prévenir les parents et le médecin. Noter la date, l heure des signes et des médicaments donnés. Rester à côté de l enfant. Urticaire aiguë Démangeaisons, boutons comme des piqûres d orties, plaques rouges Conjonctivite Rhinite Éternuements, écoulement du nez, yeux rouges, gonflés Œdème sans signe respiratoire Crise d asthme Œdème avec signes respiratoires Gonflement des lèvres, du visage ou d une partie du corps Toux sèche, gêne respiratoire, sifflements audibles, l enfant se plaint de ne pas pouvoir respirer correctement Toux rauque, voix modifiée Signes d asphyxie, d étouffement Perte de connaissance Choc ou malaise Malaise avec démangeaisons, gêne respiratoire, douleurs abdominales, nausées, vomissements Autre symptôme Autre symptôme Autre symptôme Signature et cachet du médecin Prendre le PAI et la trousse d urgence lors de tout déplacement hors de l accueil de loisirs Projet d accueil individualisé (PAI) - Page 11 sur 15 - MAJ

12 À remplir par la famille et le médecin Annexe 2 : le protocole d intervention en cas d urgence En cas d autre pathologie À renseigner impérativement par un médecin spécialiste de la Pathologie de l enfant dans le cas de l allergie ou de l intolérance alimentaire. Nom de l enfant : Prénoms : Photo obligatoire Date de naissance : Responsables Légaux Précisez la Qualité (père, mère, tuteur) Nom Prénom Tél. domicile Tél. Travail Tél. Portable Médecin Traitant/Spécialiste Nom et prénom : Téléphone : Pathologie de l enfant : Composition de la trousse d urgence L ordonnance (copie) avec la liste des médicaments à introduire dans la trousse d urgence sont joints à ce protocole. Antihistaminique : Corticoïde : Broncho-dilatateur : Autres : - Lieu de stockage : - Température : Conditions de conservation de la trousse d urgence Projet d accueil individualisé (PAI) - Page 12 sur 15 - MAJ

13 À remplir par le médecin Situations Signes d appel Conduite à tenir Dès les premiers signes, appeler le SAMU (15 ou 112 d un mobile) et se conformer aux prescriptions du médecin urgentiste, prévenir les parents et le médecin. Noter la date, l heure des signes et des médicaments donnés. Rester à côté de l enfant. Signature et cachet du médecin Prendre le PAI et la trousse d urgence lors de tout déplacement hors de l accueil de loisirs Projet d accueil individualisé (PAI) - Page 13 sur 15 - MAJ

14 À remplir par la famille Annexe 3 : le protocole du panier repas Pour les enfants présentant des allergies ou intolérance alimentaires - Un responsable unique : la famille Les parents s engagent à fournir : - la totalité des composants du repas, du goûter et de la collation éventuelle, - les couverts verre et les ustensiles nécessaires à la prestation, - les boîtages destinés à contenir les composants, - le contenant nécessaire au transport et au stockage de l ensemble, - les parents s engagent à nettoyer et entretenir le contenants boîtages et les ustensiles. Ils en assument la pleine et entière responsabilité. Modalités pratiques Le lavage des mains est indispensable avant chaque manipulation. Réception - Seule la personne désignée pour gérer le panier repas ouvre ou manipule le sac que le directeur de l Accueil de Loisirs lui remet en main propre, - l ensemble des éléments constituants la prestation sera rassemblé dans un contenant unique clairement identifié au nom de l enfant capable de maintenir une température à cœur des produits ne dépassant en aucun cas + 10 C (ex : glacière ou sac portable isotherme avec source de froid ex : plaques eutectiques), - le contenant unique destiné à l ensemble des composants et ustensiles sera clairement identifié au nom de l enfant ainsi que tout le reste (les boîtages, etc.,), - le pain sera fourni et emballé par les parents (film ). Stockage Dès l arrivée dans l établissement de loisirs, la prestation sera retirée du sac isotherme ou de la glacière et sera placée sur un plateau propre puis filmé avant sa mise sous régime du froid. Un emplacement spécifique clairement défini et identifié lui sera réservé (dans les locaux de la restauration - cette place sera uniquement dans le bas du réfrigérateur des produits finis). Consommation - L enfant ne consomme que la prestation fournie par la famille. Rien ne doit être donné comme complément ou ingrédients éventuels (y compris pain, sel, poivre, moutarde, etc.). Son verre sera rempli directement au robinet, - lorsqu un composant du repas nécessite un réchauffage, celui-ci sera effectué par la personne chargée de la gestion du panier repas, Projet d accueil individualisé (PAI) - Page 14 sur 15 - MAJ

15 - la boîte contenant le plat à réchauffer sera placée dans le four à micro-ondes, recouverte par une cloche plastique protectrice si la boîte ne comporte pas de cheminée ou par un film spécifique micro-ondes, mis sous le couvercle, par la famille. La boîte sera adaptée à ce type de réchauffage, - un nettoyage rapide de l intérieur du four micro-ondes sera effectué juste avant d être utilisé. Retour Couverts, ustensiles et boîtages font l objet d un premier lavage sur place après le repas. L ensemble est replacé dans le contenant unique et repris par la famille à la fin de la journée. Nom, prénom et qualité du 1 er responsable légal Signature du 1 er responsable légal avec mention «lu et approuvé» Nom, prénom et qualité du 2 e responsable légal Signature du 2 e responsable légal avec mention «lu et approuvé» Pour plus d informations Contactez les infirmières du Service Communal Hygiène et Santé (promotion de la santé) au ou Projet d accueil individualisé (PAI) - Page 15 sur 15 - MAJ