Les enseignements clés des analyses de la PRAGE

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1 Les enseignements clés des analyses de la PRAGE d avril 2011 à décembre 2017 : 122 EIGS Docteur Régine LECULEE Madame Nathalie ROBINSON Plateforme Régionale d'appui à la Gestion des Evénements indésirables Nouvelle Aquitaine

2 Mise en garde Il s agit d une synthèse de résultats. (Les détails sont disponibles auprès de la PRAGE). Ces résultats ne concernent que les analyses approfondies de causes d EIGS réalisées par la PRAGE. Ils ne sont pas une photographie exhaustive des EIGS en Nouvelle Aquitaine. PRAGE 2

3 Lieux de survenue des EIGS Médecine : 30 cas Chirurgie : 22 cas + 2 actes interventionnels Obstétrique : 21 cas Santé Mentale SM : 21 cas SSR 19 cas, HAD 2 cas, EHPAD 2 cas, ESMS 3 cas PRAGE 3

4 PRAGE 4

5 Sources de travail Base de données (Excel) très riche avec un codage des facteurs latents de la grille ALARM (7 catégories) Patient : 19 critères Professionnel : 25 critères Équipe : 28 critères Tâches : 23 critères Environnement et conditions de travail : 38 critères Organisation et management : 42 critères Institution : 16 critères Addition de l onglet Médicament de la REMED* Un point d attention sur les FHO** * Revue des erreurs liées aux médicaments et dispositifs médicaux associés ** Facteurs humains et organisationnels PRAGE 5

6 Les résultats selon la grille ALARM PRAGE 6

7 Facteurs liés au patient Facteurs liés au patient (n=199) 6,9% Pathologie 33,3% 59,8% Expression et communication Facteurs sociaux 19 critères codés ; exemples : présence de traitement à risque, comorbidités lourdes, comportement agressif, précarité sociale,,,, PRAGE 7

8 Facteurs liés au professionnel de santé Facteurs liés au professionnel de santé (n=269) 21,5% Qualification et compétences 41,7% État physique et psychologique 36,8% Pratiques générales 25 critères codés ; exemples : défaut de connaissance technique, charge de travail élevée, non respects des bonnes pratiques PRAGE 8

9 Facteurs liés à l équipe Facteurs liés à l'équipe (n=286) 3,5% 9,1% Communication entre professionnels Encadrement et supervision 31,9% 55,5% Alertes Communication vers le patient ou son entourage 28 critères codés ; exemples : défaut de communication orale dans l équipe, alertes non faites, mauvaise combinaison d équipe PRAGE 9

10 Facteurs liés à la tâche Facteurs liés à la tâche (n=202) 16,1% 13,6% 35,2% Définition et planification des tâches Protocoles Examens complémentaires Aides à la décision 35,2% 23 critères codés ; exemples : procédure insuffisamment connue, retard à la réalisation d examen complémentaire, soins ne relevant pas du champ action du service, insuffisance d aides à la décision PRAGE 10

11 Facteurs liés aux conditions de travail Facteurs liés aux conditions de travail (n=163) 1,5% 20,6% 20,1% 6,7% 28,4% 22,7% Fournitures et Equipements Informatique Locaux Environnement Dossier papier Déplacements 38 critères codés ; exemples : locaux inadaptés, défaillance dans le transport, fonctionnalités insuffisantes des équipements, panne informatique, défaut de structuration du dossier papier PRAGE 11

12 Facteurs liés à l organisation et au management Facteurs liés à l'organisation et au management (n=265) 7,6% 12,7% Organisation de proximité Management 52,2% Qualité Hygiène Sécurité 27,4% Formation continue 42 critères codés ; exemples : mauvaise attribution de tâches, défaut de coordination inter services, absence d intégration des nouveaux arrivants, formation du personnel insuffisante, culture insuffisante de signalement des EI et du REX PRAGE 12

13 Facteurs liés à l institution Facteurs liés à l'institution (n=110) Absence ou mauvaise diffusion de la stratégie/politique dans le domaine 3,7% 9,7% 6,7% 12,7% Faiblesse des échanges ou des relations avec les autres établissements Influence de la politique de santé sur le fonctionnement de l établissement de santé Absence de concertation dans l'établissement (dialogue social, projets rénovation, choix des matériaux, PE, etc.) Absence de leadership ou de compétences dans le domaine Non respect des contraintes réglementaires 12,7% Ressources sanitaires insuffisantes ou défectueuses (CPOM) 7,5% 23,1% Problèmes de financement (déficit, PRE, ) Restructurations territoriales difficiles ou conflictuelles Stratégies contradictoires Défaut de politique de prise en charge des professionnels lors d'eig 5,2% 0,7% 0,7% 3,0% 0,7% 6,7% Absence de compréhension du processus global de prise en charge du patient Pression de production 16 critères codés ; exemples : non respect des contraintes règlementaires, pression de production, défaut de politique de prise en charge des professionnels lors d un EIGS PRAGE 13

14 Facteurs liés au médicament et dispositif médical associé (selon l onglet médicament de la REMED) Facteurs liés au médicament et dispositif médical associé (n=151) 4,8% 7,7% 10,1% 12,5% 14,3% 26,8% 23,8% Pratiques générales Pratiques liées au suivi thérapeutique Pratiques liées à l'administration/implantation Facteurs liés aux caractéristiques du médicament Pratiques liées à la prescription Pratiques liées à la dispensation Facteurs liés au dispositif médical associé 67 critères codés ; exemples : similitude de conditionnement, défaut de présentation, absence de double contrôle, existence de multiple supports de prescription et/ou d administration, absence de prise en compte des avis pharmaceutiques, absence de contrôle avant administration, suivi thérapeutique inadapté PRAGE 14

15 Un nouveau concept Utilisation de la grille HFACS : Human Factors Analysis and Classification System applied to health care (Thomas Diller 2013 American Journal of Medical Quality) «l Analyse des facteurs humains a été conçue pour décrire les trous dans le fromage, comme réponse aux écarts dans le modèle de Reason» (Scott A. Shappel créateur de la grille HFACS). PRAGE 15

16 La grille HFACS Traduction française effectuée par la PRAGE Actes dangereux Erreurs de décisions Erreurs de routine Violations de routine Erreurs de perception Facteurs prédisposant aux actes dangereux Défaut de communication Travail en équipe inefficace Charge mentale Défaut de compétences Alerte non faite HFACS Supervision Encadrement Procédure non connue ou non adaptée Supervision inappropriée Mauvaise combinaison d équipe Tutorat défaillant Influences organisationnelles Évaluation du risque non effective Effectifs inapproprié et répartition des ressources humaines inadaptée Absence de politique sécurité structurée Politique sécurité non prioritaire PRAGE 16

17 Analyse des 122 AAC selon la grille HFACS. PRAGE 17

18 Résultats des 122 analyses selon la classification HFACS en fonction des structures de soins (Après appariement des critères codés en ALARM) MCO SM EMS SSR-SLD-HAD N= 75 N= 21 N=5 N = 21 Actes dangereux-non surs Erreurs De routine De décision De perception Violations De routine Exceptionnelles 16 6 Facteurs prédisposant aux actes dangereux Facteurs personnels Défaut de communications Alertes non faites Travail en équipe inefficace Défaut de vérifications Facteurs personnels (fatigue,etc.) 15 4 Facteurs liés à l opérateur Charge mentale Pression temporelle 16 2 Défaut d attention-interruption- distraction Tunnélisation 11 Absence ou excès de confiance en soi Défaut de compétences Défaut de connaissances techniques Facteurs environnementaux Matériel aux fonctionnalités insuffisantes ou équipements défectueux Locaux inadaptés Dysfonctionnements des systèmes d informations (software ou hardware) 9 4 Supervision-encadrement Encadrement inadapté Tutorat Surveillance inapproprié Formation inappropriée Procédure ou protocole mal diffusé ou non actualisée Mauvaise combinaison d équipe Déviance normalisée Influences organisationnelles Gestion des ressources Effectifs inappropriés Contraintes budgétaires Répartition des ressources humaines Climat organisationnel Politique sécurité non prioritaire 25 3 Culture punitive 4 1 Processus organisationnel Evaluation du risque non effective PRAGE Absence de politique structurée de gestion 18 des risques

19 Les actes dangereux ou non sécuritaires Actes dangereux non surs 0% 20% 40% 60% 80% 100% ERREURS DE ROUTINE 88% ERREURS DE DÉCISION 100% ERREURS DE PERCEPTION 48% VIOLATIONS DE ROUTINE 93% VIOLATIONS EXCEPTIONNELLES 18% PRAGE 19

20 Les facteurs prédisposant aux actes dangereux Facteurs prédisposant aux actes dangereux 0% 20% 40% 60% 80% 100% DÉFAUT DE COMMUNICATION 91% ALERTES NON FAITES 30% TRAVAIL EN ÉQUIPE INEFFICACE 88% DÉFAUT DE VÉRIFICATIONS 27% FACTEURS PERSONNELS (FATIGUE,ETC.) 16% CHARGE MENTALE 43% PRESSION TEMPORELLE 15% DÉFAUT D ATTENTION-INTERRUPTION- DISTRACTION TUNNÉLISATION ABSENCE OU EXCÈS DE CONFIANCE EN SOI 7% 9% 7% DÉFAUT DE COMPÉTENCES 33% DÉFAUT DE CONNAISSANCES TECHNIQUES MATÉRIEL AUX FONCTIONNALITÉS INSUFFISANTES OU LOCAUX INADAPTÉS 25% 25% 23% DYSFONCTIONNEMENTS DES SYSTÈMES D INFORMATIONS 11% PRAGE 20

21 La supervision L encadrement Supervision encadrement 0% 20% 40% 60% 80% 100% TUTORAT 22% SURVEILLANCE INAPPROPRIÉE 31% FORMATION INAPPROPRIÉE 16% PROCÉDURE OU PROTOCOLE MAL DIFFUSÉ OU NON ACTUALISÉE 48% MAUVAISE COMBINAISON D ÉQUIPE 22% DÉVIANCE NORMALISÉE 18% PRAGE 21

22 Les influences organisationnelles Influences organisationnelles 0% 20% 40% 60% 80% 100% EFFECTIFS INAPPROPRIÉS 17% CONTRAINTES BUDGÉTAIRES RÉPARTITION DES RESSOURCES HUMAINES 2% 12% POLITIQUE SÉCURITÉ NON PRIORITAIRE 23% CULTURE PUNITIVE 4% EVALUATION DU RISQUE NON EFFECTIVE 57% ABSENCE DE POLITIQUE STRUCTURÉE DE GESTION DES RISQUES 48% PRAGE 22

23 Le document d infographie PRAGE 23

24 Pour aller plus loin La moitié des événements analysés sont d ores et déjà accessibles sous forme des fiches REX et REFLEXE en ligne. Leur exploitation par la méthode des analyses de scénarios en sera le prolongement naturel. Des situations à risques avec leurs pistes d amélioration sont décrites dans le document de synthèse des enseignements. Un projet d exploitation des retours d expérience sous forme de simulation est en cours. PRAGE 24