Dermatoses du sujet âgé

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1 Dermatoses du sujet âgé Diagnostique et prise en charge M. Dinulescu, Service de Dermatologie et de Vénéréologie du CHU de Rennes, Pontchaillou

2 PRESENTATION 1. DERMATOSES INFECTIEUSES : - Mycosiques - Bactériennes - Parasitaires - Virales 2. MALADIES BULLEUSES 3. TUMEURS CUTANEES 4. ULCERES

3 Dermatophyties Rappels: Pathogènes constants, kératinophiles Transmission interhumaine fréquent (micro épidémies de collectivités) Favorisé par la macération, l immunodépression

4 Dermatophyties Atteintes cutanées exclusives Intertrigo, pseudo dyshidrose, herpès circinné Onychodystrophie / onycholyse / dermatophytome-onychogriffose Prélèvement indispensable pour identification du pathogène (Dg différentiels multiples: moisissures, candida, lichen, psoriasis, traumatisme, tumeur etc. ) squames!!

5 Dermatophyties

6 Dermatophyties

7 Dermatophyties

8 Dermatophyties

9 Dermatophyties

10 Dermatophyties Principes du traitement: Peau: traitement local constant, parfois systémique (étendu, immunodéprimé, observance difficile) Terbinafine Ciclopyroxolamine Imidazolés: bifonazole(amycor),kétoconazole(kétodem) Phanères: traitement systémique constant, parfois local. Terbinafine (Fn Hépatique, NFS) Griséofulvine (NFS) Imidazolés: kétoconazole,(nizoral)(fn rénale, hépatique)

11 Candidoses Rappels: Saprophyte devenant pathogène par déséquilibre de la flore ou immunodépression (ATB, HIV, humidité, acidité, sucre, oestroprogestatifs ) 35 espèces de candida, seul C. Albicans est pathogène Atteintes cutanées, muqueuses, phanériennes Prélèvement indispensable, mais non pathognomonique (muqueuses). Écouvillon!!!

12 Candidoses Atteintes cutanées: Intertrigo (grands plis), folliculites Atteintes unguéales: Onyxis avec péri onyxis (associé à P. Aeruginosa: verdâtre) Atteintes des demi muqueuses: Perlèche, anite erythémateuse Atteintes des muqueuses: Stomatite, muguet, glossite, vulvo-vaginite Formes chroniques atrophiantes pseudo lichéniennes (sujet âgé)

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20 Candidoses Traitement: Médicamenteux: imidazolés topiques(3 semaines) et/ou systémiques (7-14 jours)(fonction rénale, hépatique) Lutte contre les facteurs favorisants (alcalinisation, sèchage, hygiène, probiotiques en cas d atb)

21 Gale Parasitose humaine stricte: Sarcoptes Scabei Hominis, femelle, activité vespérale. Contagieux Contaminations passives possibles (épidémies de collectivités)

22 Gale Prurit vespéral Lésions à disposition évocatrice: face ant poignets, péri mammelonnaires, génitales, axillaires Vésicules perlées, nodules, chancres, sillons (encre de chine) Grattage pour ex. direct : dg de certitude (parasite, crottes, œufs)

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24 Gale

25 Gale

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27 Gale Traitement: Sujet atteint: Ivermectine (échecs++) Benzoate de benzyle (contraignant, épileptogène si fort passage systémique, eczématisations) bien accompagner la prescription! Les deux? Récidive après TTT: patienter et revoir. Sujets contact: Ivermectine (collectivités) Habitat: Pyréthrines (A-Par, supermarché?) Fondamental pour limiter les rechutes (éclosion à + 8j)

28 Dermohypodermites bactériennes Problème de santé publique Morbi-mortalité non négligeable Difficultés diagnostiques et évaluation du potentiel morbide difficile Particularités liées à l âge: Flore bactérienne Terrain vasculaire Iatrogénie Co morbidités

29 Dermohypodermites bactériennes épiderme Érysipèle derme DHDB hypoderme Fasciite fascia

30 Dermohypodermites bactériennes Érysipèle: Infection cutanée superficielle à S. Pyogènes Toxi-infection pauci bactérienne Histoire stéréotypée: Début brutal Malaise pseudo grippal Et grosse jambe rouge aiguë fébrile avec contours nets. Bilatéralité rarissime (dhd de stase? I. cardiaque? Eczéma?) Gravité locale plus fréquente chez le sujet âgé (rallonge le traitement et douloureux) Gravité systémique liée aux comorbidités Association morbide fréquente avec les dermatophytes (FDR principal?)

31 Dermohypodermites bactériennes Érysipèle: Traitement simple et ambulatoire tout à fait possible (et recommandé) si le terrain l autorise: amoxicilline 50 mg/kg/j en 3 prises, ou pyostacine 3g/j (15 à 21 jours) Bas de contention au décours (limite la récidive) Hospitalisation justifiée par la sévérité locale (douleurs), ou la co morbidité. Formes récidivantes: extencilline ou oracilline au long cours

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35 Dermohypodermites bactériennes Dermohypodermite bactérienne (ex cellulite) Plus fréquent chez le sujet âgé (porte d entrée ulcère colonisé) Lié à S. Aureus, S. Pyogenes, BGN (pyocyanique) Tableau moins caractéristique, plus progressif Sévérité locale plus fréquente (abcédations, nécroses cutanées) Risque plus élevé de retentissement septique systémique (bactériémie, septicémie, choc, greffes à distance)

36 Dermohypodermites bactériennes Dermohypodermite bactérienne (ex cellulite) Peut également se traiter en ambulatoire mais avec une surveillance plus rapprochée (sepsis, évolution locale) Hospitalisation justifiée au moindre doute (formes frontières avec fasciite et évolution en profondeur possible) Souvent traître chez le sujet âgé (moindre ressenti douloureux, abcédations torpides, infections profondes de contiguïté) ATB large spectre (amoxi / clavulanate, C3G, ) Tenter d identifier le germe

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38 Dermohypodermites bactériennes Fasciite nécrosante: Infection très sévère, pluri microbienne: BGN / O2- / S. Pyogenes FDR:Age, AINS, Varicelle, hémopathies, cancer, alcoolisme, diabète Tableau marqué par une franche dissociation loco / générale: Sepsis sévère / choc Lésions cutanées minimes: placard nécrotique, livide, insensible, bulleux, crépitant, contours livédoïdes, fin liseré, vasoconstriction. Urgence extrème médico chirurgicale: SAMU plutôt que SAU

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40 Dermohypodermites bactériennes Fasciite nécrosante: Diagnostic clinique (oeil entraîné) Nécessite une prise en charge par réanimateurs et chirurgiens entraînés Débridages et nécrosectomies itératives Traitement du choc septique Difficultés liées à l aspect pluridisciplinaire de la prise en charge initiale

41 LE ZONA - Ganglioradiculite postérieure aiguë due à la réactivation du VZV resté dans les neurones ganglionnaires - Fréquence, gravité, sévérité augmentant avec l âge - Fréquent au cours des hémopathies, cancers, immunodépressions ASPECTS CLINIQUES: Le zona intercostal : douleur thoracique radiculaire unilatéral, placard érythémateux vésiculeux, vésicules groupées en bouquets s arrêtant à la ligne médiane, croûtes - Syndrome neurologique associant des douleurs lancinantes chez le sujet âgé plus une hypo- ou une anesthésie du territoire D autres aspects sont possibles selon : - Le type d éruption

42 - Son étendue : bilatéraux, étagés, disséminés (immunodéprimé) - Sa topographie : rachidiennes > dorsolombaires > cervico occipitales > cervico brachiales > lomboabdominales - Zona ophtalmique, très grave chez le sujet âgé, car complications oculaires => perte fonctionnelle de l œil - Zona par atteinte du ganglion géniculé de Wrisberg - Chez les patients VIH, le zona est motif de découverte de la séropositivité(-après 50 ans) - Les séquelles : plus marqués chez les sujets âgés (peau fine, sèche, dépilée, syndrome épaule main après zona cervico brachiale) - Algies post zostériennes = douleurs continues ou paroxystiques intolérables persistant plus d un mois après l épisode aigu. 75% des patients > 70 ans

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44 Pemphigoïde bulleuse 70% des dermatoses bulleuses auto-immunes sous-épidermiques 400 nouveaux cas par an en France adulte > 70 ans, H > F CLINIQUE: - Prurit sine materia - placards eczématiformes ou urticariens, voire «intertrigo» inguinal ou sous-mammaire - bulles spontanées, tendues de grandes taille, sur plaque érythémateuses, parfois en peau saine - prédilection sur les faces de flexion des membres, antéro-interne des cuisses et l abdomen

45 Pemphigoïde bulleuse Autres lésions associées: macules et papules érythémateuses, lésions urticariformes ou en cible, croûtes et érosions guérison sans cicatrice attente buccale: 10-20% Formes atypiques: pemphigoïde «dysidrisiforme», lésions vésiculeuses (dg. différentiel: eczéma), à type de prurigo, érythrodermie

46 Pemphigoïde bulleuse

47 IFD: dépôt linéaires d Ig G et/ou de C3 le long de la MB - Hyperéosinophilie > 2000/mm DG. DIFFERENTIELS: pemphigus, toxidermies, érythème polymorphe, EBA, DH, TRAITEMENT 1. SOINS LOCAUX: bains antiseptiques, dermocorticoïdes et tulle gras stérile 2. SYSTEMIQUE: CT générale, Méthotrexate, Dapsone

48 Traitement de la PB (PNDS 2009) PB multi-bulleuse - Définition : > 10 bulles/j sur plusieurs sites anatomiques - Traitement d attaque : propionate de clobétasol (DERMOVAL ) : 30 g/jour en 1 ou 2 applications/j (20 g/j si poids < 45 kg) (grade A) - Schéma de décroissance du 2 ème au 4 ème mois - Traitement d entretien : 2 options possibles (grade A) :. Continuer le traitement 1 fois/sem x 9 mois (puis arrêt). Arrêter le traitement (risque plus élevé de rechutes)

49 Traitement de la PB (PNDS 2009) PB pauci-bulleuse - Définition : < 10 bulles/j sur plusieurs sites anatomiques - Traitement d attaque : propionate de clobétasol (DERMOVAL ) : 20 g/jour en une application (10 g/jour si poids < 45 kg) (grade A) - Décroissance et traitement d entretien : idem PB multi-bulleuses - Alternative thérapeutique (traitement d attaque) : chez les patients de moins de 80 ans en bon état général, une corticothérapie générale à dose moyenne (prednisone : 0,5 mg/kg/j) peut être discutée en 1 ère intention (grade A)

50 Traitement de la PB (PNDS 2009) PB localisée - Définition : < 10 bulles/j sur un seul site anatomique -Traitement d attaque : propionate de clobétasol (DERMOVAL ) : 10 g/jour en une application sur le site lésionnel (grade C) - Décroissance et traitement d entretien : idem PB multi-bulleuses - Si extension après 15 jours : 20 voire 30 g/jour de DERMOVAL ou discuter l association à du méthotrexate (7,5 à 12,5 / sem.)

51 Traitement de la PB (PNDS 2009) PB corticodépendante ou traitement local impossible Chez les patients rechutant plusieurs fois lors de la décroissance de la corticothérapie locale ou de son arrêt, les traitements suivants pourront être discutés (grade C): - corticothérapie générale à faible dose (cf) PB corticorésistante Chez les patients non contrôlés malgré une dermocorticothérapie forte (x semaines), discuter les traitements suivants (grade C): - méthotrexate - autres immunosuppresseurs (azathioprine, mycophénolate mofétil)

52 1. Tumeurs épithéliales bénignes KERATOSES SEBORREIQUES - lésions multiples sur les régions séborréiques (visage, poitrine, dos), l abdomen, les plis axillaires et inguinaux - petites élevures jaunâtres/bistres puis exophytiques et de couleur plus foncée, de taille variable (< 20 mm) recouvertes d un enduit squamokératosique, la surface des lésions étant papillomateuse signe de Leser-Trélat: apparition rapide de verrues séborréiques et d une néoplasie viscérale maligne concomitante - évolution: bénigne - traitement: curetage ou dermabrasion

53 2. Tumeurs pilaires et sébacées bénignes PORE DILATE DE WINER: volumineux comédon de la face ou du thorax POROME FOLLICULAIRE 3.Tumeurs dérivant du segment tricholémmal TRICHOLEMMOME: marqueur cutané du syndrome de Cowden KYSTE PILAIRE PROLIFERENT: complication rare des loupes du cuir chevelu, généralement chez les femmes âgées, région postérieure du cuir chevelu, de grande taille (dg. différentiel: carcinome ulcéro-végétant) Traitement: chirurgical

54 4. Tumeurs bénignes de la glande sébacée HYPERPLASIE ADENOMATEUSE SENILE DES GLANDES SEBACEES - petites formations jaunâtres, ombiliquées de 3 à 6 mm sur les régions séborrhéiques ADENOME SEBACE - petite tumeur rare, souvent érosive - lésions multiples et/ou associées à d autres tumeurs (basocellulaires, sébacées, kératoacanthomes) = syndrome de Muir et Torre (tumeurs viscérales, digestives, urinaires, génitales

55 5. Autres tumeurs KERATOACANTHOME - H > F, âgé > 60 ans - sur la région centrofaciale et la partie distale des membres supérieurs - tumeur unique qui passe en 2 ou 3 mois par 4 stades: prolifération, maturation, involution, cicatrisation Dg. = : carcinome spinocellulaire Traitement: - si pas de phase régressive après 2 ou 3 mois d expectative => exérèse car risque de croissance extensive chez les sujets très âgés - si récidive après la chirurgie / ou chirurgie mutilante: chimiothérapie locale ou intra lésionnelle (5 fluorouracile) pendant 3 à 4 semaines

56 6. Précancéroses épithéliales KERATOSES ACTINIQUES - lésion précancéromateuse la plus fréquente - responsabilité des UV dans l induction et la progression - sur les zones photo exposées: tâches jaunes, planes ou surélevées avec enduit kératosique gris adhérent Traitement cryothérapie, 5-FU, PDT, dermabrasion Traitement préventif photo protection solaire (vêtements, chapeau, écran solaire)

57 MALADIE DE BOWEN - forme in situ de carcinome épidermoïde cutané - facteurs étiologiques: irradiations solaires, radiations ionisantes, immunosupression (HPV, arsenic) - tâche rouge sombre, contour net irrégulier, infiltrée ou non, avec croûte ou squames - risque d évolution en carcinome invasif = 3% Traitement Exérèse chirurgicale complète Cryothérapie, curetage électrocoagulation, 5- FU, PDT

58 6. Carcinomes basocellulaires -Le plus fréquent des cancers cutanés et de tous les cancers chez l homme de peau blanche (15-20% en France) - malignité locale - risque de survenue: phototype clair, ne bronzant pas ou peu - le rôle du soleil ++: incidence des CB est corrélée avec la dose cumulée d irradiation solaire (exposition solaire+ dans l enfance), survenant sur les zones photo exposées - 85% des CBC => visage et le cou - 25% sur le nez => la localisation la plus fréquente - pas dans les zones dépourvues des follicules pilosébacés et pas sur les muqueuses Début: petit grain saillant, en tête d épingle, ferme, de couleur gris, surface lisse, parcourue de fines télangiectasies

59 Formes cliniques: 1.CB plan à bordure perlée: la forme la plus fréquente - plaque de taille variable, d aspect perlé en périphérie et le centre recouvert de squames gris, souvent prenant un aspect plan cicatriciel 2. CBC nodulaire: visage > les membres - papule/nodule translucide, ferme, cireux/blanc rosé - Télangiectasies ++ - Les petits <1-3 mm: sans ombilication centrale - Les grands: dôme avec dépression centrale

60 3. CBC superficiel : tronc > visage, H > F - plaque peu épaisse; fine bordure perlée, ovalaire, centre atrophique, zones croûteuse/ulcérée 4. CBC ulcéreux (ulcus rodens) : d emblée ulcéreux/sur un CBC plan ou nodulaire - ulcération indolore, bords taillés à pic, extensive et destructrice (forme térébrante) - pronostique redoutable car délabrant => mort par cachexie/hémorragie -5. CBC sclérodermiforme : 2-3% de cas - Plaque blanc jaunâtre, cireuse, dure, avec des limites difficile à définir => dépasse la limite visible -récidive ++ Traitement: chirurgie, radiothérapie

61 7. Carcinomes spinocellulaires = tumeurs malignes développés à partir de l épiderme, - deuxième position parmi les cancers cutanés - causes: irradiation par les UV, radiations ionisantes, inf. par papillomavirus, arsenic, immunosupression, dermatoses ulcérées/cicatricielles chroniques, PUVA thérapie FORMES CLINIQUES: 1. Forme ulcérovégétante = la plus fréquente - tumeur saillante, infiltrante, bourgeonnante, irrégulière - Base infiltrée qui dépasse la limite visible - Ablation systématique++ 2. Forme bourgeonnante sans ulcération d emblée, masse charnue, nodule rouge 3. Forme superficielle: rare, confondue avec un CBC/Bowen

62 AUTRE FORMES CLINIQUES: 4. Carcinome verruqueux: malignité locale, sur cicatrice ++ Ex: cc. Cuniculatum, papillomatose orale floride, tu. Buschke Löwenstein, localisée aux organes génitaux/reg. péri anale 5. Carcinome péri unguéal: - rôle des HPV=> biopsier les lésions verruqueuses résistantes au traitement 6. Carcinome des muqueuses/demi muqueuses - la lèvre inférieure > lèvre supérieure - H>F, soleil ++, tabac, mauvais état dentaire, herpes? - biopsie ++ sur zone de leucoplasie/kératose infiltrée 7. Carcinome vulvaire/verge: - F: rare, prurit vulvaire ancien, hémorragies locales - H: malignité ++

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64 Pronostic: CSC = potentiellement agressifs Facteurs de pronostic: taille>2 cm, profondeur, différentiation histologique, site anatomique, neurotropisme, immunosupression, récidive après traitement - Traitement: chirurgical++, radiothérapie, chimiothérapie, - Surveillance, ex. complémentaires systématiques Prévention: éviter le soleil, protections des organes génitaux durant la PUVA thérapie

65 Mélanome de Dubreuilh (lentigo malin) -Tumeur maligne développée aux dépens des mélanocytes - chez les sujets, âgés, visage - tache mélanique irrégulière, > 1cm, - dg. diff.: kératose séborrhéique plane/lentigo bénin - biopsie ++, exérèse à 0,5-1 cm, surveillance clinique, - examens complémentaires

66 Mélanome - tumeur maligne développée aux dépens des mélanocytes - dépistage: ex. clinique++ et écarter d autres tumeurs noires: naevus, kératose séborrhéique, CBC tatoué, fibrome pigmenté - la surveillance des naevus permet de prendre en compte l évolutivité de la lésion - dg.: histologique Traitement: chirurgical + marges d exérèse +/- ggl. sentinelle Prévention du mélanome: - primaire - secondaire - dépistage en masse - surveillance des sujet à risque

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68 Mélanome de la matrice: - biopsier systématiquement: les bandes > de 8 mm, les bandes multiples sur un seul ongle, et celles pour lesquelles la pigmentation déborde sur le repli unguéal (signe de Hutchinson)

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70 Maladie de Paget 1. mammaire: surtout F>50, lésion croûteuse chronique du mamelon/légèrement suintante, aspect proche de celui d un eczéma - Évolution: ulcération, rétraction du mamelon, tableau évocateur d un cancer mammaire - +CC. de type galactophorique - dg. diff.: eczéma, psoriasis, adénomatose érosive du mamelon, Bowen - Biopsie: indispensable -Traitement: mastectomie complète ou non 2. extra mammaire: vulve > rég. anale > autre région - prolifération de cellules apocrine - plaques érythémateuses, infiltrées bien délimitées, recouvertes de fines squames, prenant un aspect d eczéma parfois érosif, prurit ++ - biopsie - associée de cc. à distance

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72 Carcinome neuroendocrine cutané - nodule indolore, dur recouvert d une peau érythémateuses/violacée - dg. diff.: métastase de carcinome pulmonaire à petites cellules, lymphome, mélanome achromique - tumeur très agressive, potentiel métastatique ++ Traitement: chirurgical, ggl.sentinelle, radiothérapie adjuvante de la tumeur primitive et/ou des métastases ganglionnaires régionales

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75 ULCERE DE JAMBE

76 DEFINITION - perte de substance chronique - pas de tendance spontanée à la cicatrisation <=> complication d une maladie vasculaire ancienne Localisation :1/3 distal de la jambe

77 CLASSIFICATION DES ULCERES D ORIGINE VASCULAIRE - ulcère d origine veineuse/mixte, artérioveineux, mais à prédominance veineuse (70-8O%); - ulcère d origine artérielle/mixte, artérioveineux, mais à prédominance artérielle (20%); - angiodermite nécrotique

78 ULCERE VEINEUX - F>M - âge>70 ans - contexte d insuffisance veineuse chronique varices post-thrombotique (reflux et/ou obstruction par thrombose mal reperméabilisée sur les troncs veineux profonds) insuffisance valvulaire profonde, primitive!! ATCD++ de grossesses multiples, interventions chirurgicales multiples, alitement++

79 CLINIQUE Localisation: région malléolaire/susmalléolaire interne - ulcère de grande taille, contours en»carte de géographie», arrondies, polylobés, circonférentiel - peu profond - peu douloureux spontanément - le fond=fibrineux, bourgeonnant, atone - les bords: souples, durs, saillants

80 PEAU PERIULCEREUSE 1. Lésions de dermo-épidermite (dermite de stase) =plaques érythémato-squameuses, prurigineuses 2. Lésions de capillarite = DERMITE OCRE - placards malléolaires interne /face antérieure de la jambe, rouge-violacés (phase aiguë) puis bruns (dépôts d hémosiderine) = ATROPHIE BLANCHE: due aux obstructions des petits vaisseaux dermiques (dilatation/élongation)

81 PEAU PERIULCEREUSE - ATROPHIE BLANCHE = plaque atrophique, ivoirine, douloureuse, télangiectasique =s ulcère facilement 3. Lésions d hypodermite - aiguë - subaiguë jambe rouge, douloureuse, SANS fièvre, début = PROGRESSIF Lipodermatosclérose = botte sclérodermiforme (mollet dur, peau scléreuse) Œdème chronique

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83 EXAMENS PARACLINIQUES DOPPLER - reflux? (durée>1s) sur les troncs superficiels (saphènes), crosses, perforantes - reflux? Profond => syndrome postphlébitique/incontinence primitive - syndrome obstructif profond = processus thrombotique ancien et mal reperméabilisé

84 TRAITEMENT (1) De l ulcère - phase de détersion - phase de bourgeonnement - phase de réépidermisation!!vaccin antitétanique (VAT) à jour

85 TRAITEMENT (2) 2. Mesures hygiéno-diététique - éviter la sédentarité - corriger un surpoids -!! à la dénutrition (albumine<30g/l), car retard de cicatrisation - hygiène locale 3. La lutte contre l œdème = CONTENTION effet mécanique, s oppose au reflux - P=35mmHg à la cheville - élastique/non - fixe/amovible

86 TRAITEMENT (3) 3.- SURELEVATION des pieds pendant le sommeil - LA MARCHE quotidienne et KINESITHERAPIE 4. CHIRURGIE - stripping-crossectomie+/- phlébectomie (reflux long, sujet jeune, varices++)!!contre-indication: syndrome obstructif sur voie veineuse profonde - Sclérothérapie - Autres (veinotoniques) pas d intérêt

87 PREVENTION -!!sédentarité, surpoids, traitement des varices chez les jeunes, - traitement préventif/curatif des thromboses - hygiène cutanée++ - limitation des traumatismes - contention++ - activité physique++ - drainage postural nocturne

88 ULCERE ARTERIEL - H>F - âge>50 ans Clinique: - ulcération unique/multiple - à l emporte-pièce = suspendue: face antérieure/latérale de jambe = distale: face dorsale du pied/orteils profond, met à nu les tendons douloureux spontanément ++ en décubitus

89 ULCERE ARTERIEL PEAU PERIULCEREUSE - froide, décolorée, lisse et dépilée - Contexte: tabagisme, HTA, obésité, dyslipidémie, antécédents artéritiques Physiopatologieischémie!! Recherche de claudication intermittente, abolition des pouls, souffles++,onychodystrophie

90 EXAMENS PARACLINIQUES 1. Doppler: le niveau et le type de lésion IPS=PS tibiale postérieure/ps humérale (1-1,3) 2. Echographie abdominale:? Anévrisme de l aorte embols vasculaires 3. Artériographie = siège et/ou longueur de l oblitération = plaques athéromateuses susceptibles d emboliser

91 TRAITEMENT Prise en charge multidisciplinaire 1. ulcère: idem ulcère veineux 2. mesures hygiéno-diététiques corriger les facteurs étiologiques de la maladie artérielle 3. contention = contre-indiquée 4. chirurgie: Pontage: greffons veineux/prothétique Endartériectomie Angioplastie endoluminale+/_ pose de stent

92 ANGIODERMITE NECROTIQUE Mécanisme physiopathologique: micro angiopathie non inflammatoire associée à un infarcissement artériolaire(artériolosclérose) Caractéristiques cliniques: ULCERE: - début brutal, spontané/post-traumatisme minime - plaque purpurique/livédoïde=>nécrose =>ulcérations superficielles - bords: irréguliers, en «carte de géographie», violacés

93 ANGIODERMITE NECROTIQUE -localisation: suspendue, à la face antéro-externe de la jambe -douleur: spontanément intense=> perte du sommeil, altération d état général (AEG) -F>H -âge>60 ans -terrain: HTA, diabète -palpation périulcéreuse=>douleur -pouls: conservés

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95 ANGIODERMITE NECROTIQUE Ex. complémentaires: RAS +/_ athéromatose sans sténose serée - biopsie cutanée: éliminer une vascularite - bilan dysimmunitaire: éliminer un SAPL (primitif/secondaire à un lupus érythémateux)

96 TRAITEMENT - en milieu hospitalier, car douleur++ - antalgiques de grade II de l OMS: tramadol, paracétamol codéiné) - morphiniques - soins locaux: détersion, pansements gras - autogreffe de peau - contrôle de l HTA, d un diabète EVOLUTION: capricieuse, récidives

97 Cas clinique 1 Mr R. 69 ans, consulte en urgence pour des lésions érythémateuses, oedémateuses suintantes et prurigineuses des joues et du nez évoluant depuis trois jours. L interrogatoire vous apprend qu il souffre d une dermatose érythémato-squameuse périnarinaire évoluant par poussées depuis plusieurs années. Il a consulté divers médecins. Plusieurs traitements locaux ont été prescrits sans véritable succès. Le patient ne se rappelle plus du nom du dernier topique utilisé il y a 5 jours, qui lui a été donné par sa voisine et dont il a jeté le tube. Dans ses antécédents on note un diabète non insulinodépendant avec surcharge pondérale associé à un tabagisme (20 paquets-années).

98 Quel diagnostic évoquez vous? Rosacée papulo-pustuleuse Psoriasis Eczéma de contact Dermite séborrhéique Gale

99 Q1. Quel diagnostic évoquez vous concernant la dermatose chronique du visage? A. Rosacée papulo-pustuleuse B. Psoriasis C. Eczéma de contact D. Dermite séborrhéique E. Gale

100 Q2. Quel diagnostic retenez-vous concernant la dermatose aiguë du visage? (QCU) A. Rosacée papulo-pustuleuse B. Psoriasis C. Eczéma de contact D. Dermite séborrhéique E. Gale

101 Q2. Quel diagnostic retenez-vous concernant la dermatose aiguë du visage? (QCU) A. Rosacée papulo-pustuleuse B. Psoriasis C. Eczéma de contact D. Dermite séborrhéique E. Gale

102 Q3. Quel traitement topique préconisez-vous pour la dermatose aiguë? (QCU) A. Dermocorticoïdes de classe forte deux fois par jour sur les lésions pendant 1 mois B. Dermocorticoïdes de classe faible une fois par jour jusqu à disparition des lésions C. Pommade antifongique à base de ciclopiroxolamine deux fois par jour pendant 1 mois D. Solution antiseptique locale deux fois par jour

103 Q3. Quel traitement topique préconisez-vous pour la dermatose aiguë? (QCU) A. Dermocorticoïdes de classe forte deux fois par jour sur les lésions pendant 1 mois B. Dermocorticoïdes de classe faible une fois par jour jusqu à disparition des lésions C. Pommade antifongique à base de ciclopiroxolamine deux fois par jour pendant 1 mois D. Solution antiseptique locale deux fois par jour

104 Q3. Quel traitement topique préconisez-vous pour la dermatose aiguë? (QCU) A. Dermocorticoïdes de classe forte deux fois par jour sur les lésions pendant 1 mois B. Dermocorticoïdes de classe faible une fois par jour jusqu à disparition des lésions C. Pommade antifongique à base de ciclopiroxolamine deux fois par jour pendant 1 mois D. Solution antiseptique locale deux fois par jour

105 Q4. Quel traitement topique préconisez-vous pour la dermatose chronique? (QCU) A. Dermocorticoïdes de classe forte deux fois par jour sur les lésions pendant 1 mois B. Dermocorticoïdes de classe faible une fois par jour jusqu à disparition des lésions C. Pommade antifongique à base de ciclopiroxolamine deux fois par jour pendant 1 mois D. Solution antiseptique locale deux fois par jour

106 Cas clinique 2 Vous revoyez Mr R., 6 ans plus tard, guéri de sa dermatose mais présentant depuis 3 mois un ulcère arrondi de 3,5 cm de diamètre sur une peau décolorée et froide au niveau de la face antérieure de la jambe droite. L ulcère présente des bords inflammatoires et depuis quelques jours un écoulement verdâtre et une odeur nauséabonde. Quelques varices sont retrouvées sur les membres inférieurs.

107 Q5. Quel diagnostic retenez-vous concernant la jambe gauche? (QCU) A. Ulcère artériel de jambe non compliqué B. Ulcère artériel compliqué de surinfection locale C. Ulcère veineux compliqué de surinfection locale D. Ulcère mixte compliqué de surinfection locale E. Fasciite nécrosante de jambe F. Erysipèle de jambe G. Dermo-hypodermite de jambe

108 Q5. Quel diagnostic retenez-vous concernant la jambe gauche? (QCU) A. Ulcère artériel de jambe non compliqué B. Ulcère artériel compliqué de surinfection locale C. Ulcère veineux compliqué de surinfection locale D. Ulcère mixte compliqué de surinfection locale E. Fasciite nécrosante de jambe F. Erysipèle de jambe G. Dermo-hypodermite de jambe

109 Q6. Quel germe faut-il cibler par une antibiothérapie par voie générale? (QCU) A. Staphylocoque aureus méti-s B. Staphylocoque aureus méti-r C. Pseudomonas Aeruginosa D. Streptocoque béta-hémolytique E. Une flore polymorphe F. Aucun de ces germes

110 Q6. Quel germe faut-il cibler par une antibiothérapie par voie générale? (QCU) A. Staphylocoque aureus méti-s B. Staphylocoque aureus méti-r C. Pseudomonas Aeruginosa D. Streptocoque béta-hémolytique E. Une flore polymorphe F. Aucun de ces germes

111 Q7. Quel est le germe à cibler lors d un érysipèle de jambe? (QCU) A. Staphylocoque aureus méti-s B. Staphylocoque aureus méti-r C. Pseudomonas Aeruginosa D. Streptocoque béta-hémolytique E. Une flore polymorphe F. Les germes anaérobies G. Aucun de ces germes

112 Q7. Quel est le germe à cibler lors d un érysipèle de jambe? (QCU) A. Staphylocoque aureus méti-s B. Staphylocoque aureus méti-r C. Pseudomonas Aeruginosa D. Streptocoque béta-hémolytique E. Une flore polymorphe F. Les germes anaérobies G. Aucun de ces germes

113 Q8. Quelle est l antibiothérapie par voie parentérale de choix pour le traitement d un érysipèle de jambe? (QCM) A. Pénicilline G B. Pénicilline M C. Amoxycilline D. Gentamicine E. Amoxycilline - acide clavulanique F. Vancomycine G. Ceftazidime H. Ceftriaxone I. Métronidazole

114 Q8. Quelle est l antibiothérapie par voie parentérale de choix pour le traitement d un érysipèle de jambe? (QCM) A. Pénicilline G B. Pénicilline M C. Amoxycilline D. Gentamicine E. Amoxycilline - acide clavulanique F. Vancomycine G. Ceftazidime H. Ceftriaxone I. Métronidazole

115 Cas clinique 3

116 Monsieur G. a 80 ans et vous est adressé pour cette éruption prurigineuse qui touche préférentiellement les cuisses, l abdomen, les avant-bras. L éruption est apparue progressivement. Il n y a pas de notion de prise médicamenteuse.

117 Q1. Décrivez la lésion élémentaire (QCU) A. Vésicule B. Bulle tendue C. Bulle flasque D. Papule E. Tumeur

118 Q2. Par conséquent, quel grand type de maladie dermatologique allez-vous suspecter? (QCU) A. Toxidermie B. Pemphigus C. Pemphigoïde D. Lupus E. Lésions d origine caustique

119 Q3. Quel est l examen clé habituel pour permettre le diagnostic dans la pemphigoïde bulleuse? (QCU) A. L examen cutané histologique standard B. L immunofluorescence directe cutanée C. L immunofluorescence indirecte D. La microscopie électronique E. La recherche d anticorps anti-peau

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121 Q4. Quel est cet examen? (QCU) A. L histologie standard cutanée B. L immunofluorescence directe cutanée C. L immunofluorescence indirecte D. La recherche d anticorps anti-peau E. La microscopie électronique

122 Histologie

123 Q5. Cette histologie cutanée est-elle compatible avec la clinique du patient? (QCU) A. Oui car c est une histologie de pemphigoïde B. Oui car c est une histologie de pemphigus C. Non car c est une histologie de pemphigoïde D. Non car c est une histologie de pemphigus E. Il n y a pas de réponse correcte

124 Q6. Quel est le traitement de première intention de la pemphigoïde bulleuse? (QCU) A. Dermocorticoïdes de classe très forte en application quotidienne sur le corps B. Dermocorticoïdes de classe forte en application quotidienne sur le corps C. Dermocorticoïdes de classe très forte sur les lésions uniquement D. Dermocorticoïdes de classe forte sur les lésions uniquement E. Corticothérapie par voie générale : INACCEPTABLE