SOMMAIRE. Président : C. MEYER (Strasbourg) Modérateurs : F. BORIE (Nimes) E. LERMITE (Angers)

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1 SOMMAIRE Président : C. MEYER (Strasbourg) Modérateurs : F. BORIE (Nimes) E. LERMITE (Angers) Anticoagulation et chirurgie : quelles recommandations? A. STEIB (Strasbourg) Les Hémostatiques Chirurgicaux P. BERTAULT PERES (Marseille) Trucs et astuces Hémostase et chirurgie hépatique J.-Y. MABRUT (Lyon) Hémostase et chirurgie pelvienne J.-J. TUECH (Rouen) Hémostase et chirurgie thoracique C. DODDOLI (Marseille)

2 ANTICOAGULATION ET CHIRURGIE DIGESTIVE : QUELLES RECOMMANDATIONS? A. Steib, AS. Maes, M. Zappaterra Service d'anesthésie-réanimations Chirurgicales, NHC Hôpitaux Universitaires de Strasbourg Les risques hémorragiques et thrombotiques liés à la chirurgie digestive et au terrain du patient (déficits de l'hémostase, thrombophilie, traitement anticoagulants ou antiagrégants plaquettaires) font l'objet de discussions et de mises au point régulières. 1) Prévention de la maladie thromboembolique veineuse Ainsi pour ce qui est du risque thromboembolique, la SFAR, en collaboration avec les différentes sociétés savantes des spécialités chirurgicales avait publié des recommandations pour la pratique clinique (RPC) en 2005 [1]. Le tableau suivant illustre celles dédiées à la chirurgie digestive CHIRURGIE DIGESTIVE ET VARICES Risque chirurgical Faible Varices Chirurgie abdominale non majeure : appendice, vésicule non inflammatoire, proctologie, chirurgie pariétale Modéré Dissection étendu et/ou hémorragique Durée opératoire anormalement prolongée Urgences Elevé Chirurgie abdominale majeure : foie, pancréas, côlon, maladie inflammatoire ou cancéreuse du tractus digestif Chirurgie bariatrique BAT : bas antithrombose (contention élastique) Risque lié Recommandations au patient - BAT Rien + HBPM doses modérées ou BAT D - HBPM doses modérées ou BAT D + HBPM doses modérées ou BAT D HBPM doses élevées A Avec BAT associés A Grade Ces recommandations ont bénéficié d'un toilettage récent ; la mise à jour sera disponible avant la fin de l'année Deux chapitres ont été rajoutés pour la chirurgie digestive : l'un concerne la chirurgie bariatrique pour laquelle sont rediscutés la posologie et le nombre d'injections /jour, l'autre s'intéresse plus spécifiquement à la chirurgie carcinologique avec en ligne de mire une prophylaxie prolongée. Le fondaparinux est proposé dans certaines indications. A B 2) Gestion du patient traité par anticoagulants 2.1. héparines et AVK La gestion périopératoire des patients sous anticoagulants est relativement bien codifiée pour les héparines et les AVK.

3 Il est recommandé d'arrêter l'hnf iv, l'hnf sc et les HBPM respectivement 4, 8-12 h, h avant l'incision chirurgicale. Chez le patient sous AVK, la gestion périopératoire est détaillée dans les recommandations HAS, publiés en 2008 [2]. La dernière prise du traitement a lieu à J-5. Le relais préopératoire n'est pas nécessaire chez les patients à faible risque [fibrillation atriale (FA) sans accident neurologique ou embolique systématique, maladie veineuse thromboembolique (MVTE) sans accident récent ou récidive]. A l'inverse un relais est requis chez les patients a) porteurs d'une valve mécanique, b) atteints de FA avec antécédents d'ait, d'avc ou d'embolie systémique, c) avec accident veineux thromboembolique récent de type TVP proximal ou EP <3mois ou récidivant. Le relais est débuté 48 h après la dernière dose de fluindione (Préviscan ) avec des doses curatives et 2 injections par jour (HBPM le plus souvent ou HNF sc) pour les valves et les FA. Une injection curative par jour est admise pour la MVTE. Le relais par HNF iv est beaucoup plus rarement proposé ; il suppose une hospitalisation précoce du patient. Ces doses curatives sont arrêtées 24 h (HBPM) ou 12 h (HBPM sc) avant la chirurgie ; celle-ci est envisageable pour un INR < 1,5. Ce dernier doit être mesuré la veille de l'intervention. S'il s'avère > 1,5 la correction est possible grâce à l'administration de 5 mg de vitamine K per os. La reprise du traitement en postopératoire dépend du risque hémorragique de la chirurgie. Dans les situations à haut risque thrombotique, les doses curatives devraient théoriquement être reprises au plus tard 48 h après l'acte. Une thromboprophylaxie sera mise en œuvre précocement dans l'intervalle. Les bas antithromboses ou la CPI sont efficaces en association ou isolement dans un premier temps en cas de risque hémorragique majeur. La reprise des AVK est tributaire de celle du transit. Un chevauchement de plusieurs jours entre héparines et AVK est nécessaire, l'objectif étant d'obtenir un INR thérapeutique (2-3 le plus souvent) stable pour 2 mesures réalisées à 24 h d'intervalle. Dans le cadre de l'urgence, l'obtention rapide d'une INR < 1,5 est possible par l'injection de CCP (concentré de complexe prothrombinique = PPSB) à raison de 25 UI/kg (F IX) ou 1 ml/kg associé à la vitamine K 5 mg per os iv pour consolider la correction qui est rapide (< 30 min) Nouveaux anticoagulants oraux De nouveaux anticoagulants oraux destinés à remplacer progressivement les AVK sont en cours d'évaluation et de mise sur le marché. Ils ont une action ciblée antiiia (dabigatran = Pradaxa ) ou antixa (rivaroxaban = Xarelto, apixaban =Eliquis ). Les trois médicaments cités ont fait l'objet d'études dans la FA mais aussi dans d'autres pathologies cardiovasculaires (syndrome coronarien, thrombose veineuse constituée ). Ils ont l'avantage de ne nécessiter aucune surveillance biologique et n'induisent pas de TIH. Cependant, il existe une grande variation interindividuelle et on ne dispose pas d'antidotes spécifiques pour reverser rapidement leurs effets contrairement aux AVK. Afin d'anticiper les problèmes de gestion périopératoire susceptibles de se poser dans un avenir proche, un groupe d'expert a rédigé des propositions se calquant sur celles des AVK [3]. Paramètres pharmacocinétique des AOD chez les patients en fibrillation atriale

4 Dabigatran (Pradaxa ) Rivaroxaban (Xarelto ) Apixaban (Eliquis ) Cible Dose (mg) Tmax (h) Elimination Anti-IIa 110/150 (2x/j) 2 Fécal 20% Rénal 80% Anti-Xa 20 (1x/j) 2-4 Fécal 65% Rénal 33% Anto-Xa 5/2,5 (2x/j) 3-4 Fécal 75% Rénal 25% T1/2 élimination dialysable (h) Oui 7-13 Non 8-15 Non Il est proposé d'interrompre le traitement à J-5. En cas de relais (risque thromboembolique élevé défini pour les patients sous AVK), le traitement par héparine sera initié 12 h (si 2 prises par jour) ou 24 h (si 1 prise par jour) après la dernière prise de l'anticoagulant oral. En postopératoire l'effet anticoagulant est obtenu en quelques heures, contrairement aux AVK. Il ne doit pas y avoir chevauchement avec le traitement par héparine en cas de relais. Le traitement oral sera repris 12 h après la dernière administration sous cutanée d'hbpm, lorsque le risque hémorragique est considéré comme contrôlé. En situation d'urgence, il est souhaitable d'attendre 1 ou 2 T1/2 vies d'élimination du médicament si ce délai ne compromet pas le pronostic du patient. La normalisation du temps de thrombine (antiiia) ou l'absence mesurée d'activité antixa peuvent aider à la "programmation" idéale de l'urgence. Le bénéfice-risque des agents de réversion non spécifiques ( CCP, F VII a) reste à évaluer. En conclusion, la gestion des médicaments de l hémostase en période périopératoire relève d une concertation entre les différents partenaires impliqués dans la prise en charge du patient (chirurgiens, anesthésistes, cardiologues..). Elle bénéficie d un support rationnel par le biais de recommandations et d avis d experts modulés au cours du temps par l expérience acquise. Références 1) SFAR : Prévention de la maladie thromboembolique veineuse périopératoire et obstétricale RPC ) GEHT : HAS 2008 Recommandations. Prise en charge des surdosages en antivitamines des situations à risque hémorragique et des accidents hémorragiques chez les patients traités par antivitamines K en ville et en milieu hospitalier. 3) Sié P, Samama CM, Godier A, Rosencher N, Steib A, Llau JV, Van der Linder P, Pernod G, Lecompte T, Goin-Thibault I, Abaladejo P. Chirurgies et actes invasifs chez les patients traités au long cours parun anticoagulant oral anti-iia ou anti-xa direct. Propositions du groupe d'intérêt en hémostase périopératoire (GIHP) et du Groupe d'études sur l'hémostase et la thrombose (GEHT). Ann Fr Anesth Réanim 2011; 30:

5 Les Hémostatiques Chirurgicaux Bertault Peres Marseille Pierre.BERTAULT-PERES@ap-hm.fr Définition Les hémostatiques chirurgicaux sont des dispositifs médicaux ou des médicaments dont le but est d améliorer l hémostase lors d interventions chirurgicales, lorsque les techniques conventionnelles sont insuffisantes. Ils sont donc indiqués en seconde intention. De nombreux facteurs vont influer sur la fréquence de leur utilisation comme, le type de chirurgie, la voie d abord, l expérience du chirurgien, l état du patient, les anomalies de l hémostase, naturelles ou iatrogènes. Classification Plusieurs classifications des produits d hémostase sont possibles, de part leur statut réglementaires (dispositif médical ou médicament), leur présentation, leur origine, leurs indications, la spécificité de leur action sur la coagulation ou pas leur capacité d hémostase et ou d étanchéité.(tableau 1) Nous choisirons une classification en fonction de l origine des produits. Origine végétale Algostéril Il s agit d un alginate, c est le seul ayant une indication en chirurgie. C est un polysaccharide naturel provenant d algues brunes. Les alginates sont composés de 2 monomère l acide D-mannuronique et l acide guluronique reliés par des liaisons béta 1-4 glycosidiques. Il n est pas résorbable. Il se présente sous forme de compresse, et de mèches stériles. C est un dispositif prêt à l emploi qui se conserve à température ambiante. Surgicel Il s agit de cellulose. C est un polysaccharide naturel provenant du bois. il est extrudé puis tissé. Il est résorbable. Il se présente sous forme de compresse de grammage variable 100 g/m2 : Surgicel, 200 g /m2: Surgicel 2. Enfin le Surgicel fibrillaire 300 g/m2 composé de 7 couches non tissées. C est un dispositif prêt à l emploi qui se conserve à température ambiante. Hemostase MPH Polysaccharide d origine végétal résorbable se présentant sous forme particules sphériques microporeuses et hydrophiles.il se présente sous forme de poudre conservation à température ambiante. L action sur l hémostase de ces trois produits est à plusieurs niveaux : Echange d ion calcium qui est un maillon indispensable de la coagulation. Formation d un gel compressif et blocage mécanique du flux

6 Variation locale du ph avec un effet vasoconstricteur Origine animale Collagènes Dispositifs médicaux composés de collagène issu du derme ou de tendon d origine bovine, tissu particulièrement riche en fibre de collagène, il est purifié et se présente sous différentes forme. Bien évidemment, il est fait appel à des animaux ne présentant pas de risque d encéphalopathie spongiforme bovine et cette matière première fait l objet d une traçabilité exhaustive. Ces dispositifs existent sous forme de poudre (Avitene) de compresse ou d éponge ( Aviten, Pangen 2) ou de dispositif d application par voie endoscopique (Endoaviten) Ils sont prêts à l emploi et se conservent à température ambiante. Gélatine La gélatine est un composé de dégradation par hydrolyse du collagène. Il s agit essentiellement de gélatine de porc. Ces dispositifs existent sous forme de poudre (Spongostan) de compresse ou d éponge (Spongostan, Gelita tampon) ou de dispositif d application en seringue (Surgiflo) Gélatine + Thrombine C est un mélange de gélatine et de thrombine d origine bovine (Floseal). Il doit être humidifié par du sérum physiologique ou de l eau stérile avant utilisation. Le mode d action est de favoriser l adhérence des plaquettes en augmentant la surface de contact et de renforcer le clou plaquettaire et d activer la coagulation. Origine synthétique ou semi synthétique Les aldéhydes GRF Composé binaire avec d une part un mélange de gélatine et de résorcinol et d autre part de formaldéhyde et de glutaraldéhyde. Le mélange se fait extemporanément au niveau du site opératoire en déposant une première couche de gélatine (adhésif) puis le polymérisant (aldéhyde). Conservation à température ambiante et prêt à l emploi Bioglue C est un mélange d albumine bovine et de glutaraldéhyde. Le mélange se réalise lors de l application extemporanément. Conservation à température ambiante.

7 Le mécanisme d action est la création de liaison entre les protéines tissulaires et les aldéhydes, ces liaisons covalentes créent un pontage entre les protéines et donc une barrière. Cyanoacrylates Deux dispositifs (Glubran et Omnex) en point commun des mélanges de co-monomères de (cyano) acrylate qui vont polymériser au contact de l humidité des tissus. Le Glubran se conserve entre 0-4 C, ne doit pas être congelé et se conserve 72 heures à température ambiante. L Omnex se conserve à température ambiante, la réaction est initiée par un catalyseur situé à la pointe du stylo applicateur Les cyanoacrylates en polymérisant et durcissant forment un film adhérant et prévient les fuites d une manière mécanique. Poly Ethylène Glycol (PEG) Deux dispositifs (Coseal et Vascuseal) en point commun des mélanges de différentes molécules de polyéthylène glycol qui vont polymériser au contact d un tampon salin adapté. Ils se conservent à température ambiante. Après reconstitution les produits sont utilisables respectivement pendant 2 et 1 heures. Après mélange, il se forme un hydrogel, il se réalise une liaison covalente avec les protéines tissulaires et création d une barrière mécanique. Les colles biologiques Il s agit de colle de fibrine d origine humaine. Après extraction du fibrinogène humain à partir de plasma ainsi que d autres protéines issu du plasma à des concentrations variables selon les produits, il est ajouté une solution de thrombine humaine qui transforme le fibrinogène en fibrine insoluble. Afin de ralentir l action de la plasmine qui réalise u ne dégradation protéolytique de la fibrine il peut être ajouté des inhibiteurs comme l aprotinine ou l acide traxenamique. Elles sont résorbables à des vitesses variables, et existe soit sous forme liquide soit solide sous forme d éponge. Les formes liquides se conservent soit entre 2 et 8 C soit à 18 C. Le mélange se fait en mélangeant les 2 composants il existe des dispositifs pour une application adaptée à tout type de chirurgie. Il faut un délai de préparation. Les formes solides se conservent à température ambiante et utilisables sans délai. Colle de fibrine autologue Il s agit du système Vivostat c est un dispositif médical qui à partir du propre sang du patient et grâce à un système automatisé réalise à partir, d environ 120 ml de sang total, 4 à 6 ml de colle de fibrine.

8 Tableau I : Principales Indications et Statut Produits Indication : Adjuvants de l hémostase Indication : Adhésion, collage tissulaire Chir. Vasculaire Indication : Adhésion, collage tissulaire Toute Chirurgie Statut Dispositif médical Statut Médicament Date AMM Tissucol Kit oui 3/2/1999 Quixil oui 11/2/2004 Beriplast oui oui oui 25/11/1998 Tachosil oui oui oui 8/6/2004 Evicel oui 6/10/2008 Fibrine autologue oui oui oui oui Collagène oui oui Gélatine oui oui Cellulose oui oui Polysaccharides oui oui Bioglue oui oui oui GRF oui Chir.Cardiaque oui PEG oui oui Glubran oui oui Omnex oui Tableau 2 : Principales contre indications Produits Allergie à un des composants Allergie aux dérivés bovins (aprotinine, thrombine,..) Voie intravasculaire Tissu Cérébral Risque de compression Tissucol Kit oui oui Quixil oui oui Beriplast oui oui Tachosil oui Evicel oui Fibrine autologue oui Collagène oui Gélatine oui oui oui Cellulose oui oui Polysaccharides oui oui Bioglue oui oui oui GRF oui PEG oui oui oui Glubran oui oui Omnex oui oui Tous ces produits possèdent des indications et des contre indications qui ne permettent pas de les substituer les uns aux autres d une façon simple Tableau 2. C est en fonction des types de spécialités chirurgicales que le choix doit être fait, et le professionnel de santé doit produire un arbre décisionnel. Des relevés de consommation montrent que les pratiques sont extrêmement variables d une spécialité à l autre mais même à

9 l intérieur d une même spécialité. Le coût de ces produits n est pas négligeable, il représente de 1 à 2 % du budget des produits pharmaceutiques d un CHU en fonction du choix du dénominateur budget total, médicaments. Il faut également préciser que tous ces produits sont inclus dans le cout d un GHS. Leur usage systématique peut grever la performance économique d un type d intervention. Il est donc important en fonction des caractéristiques des produits de cibler celui ou ceux qui apporteront la meilleure efficacité et la meilleure sécurité aux patients Tableau 3. En parallèle de nombreux dispositifs améliorant l hémostase chirurgicale à l aide de technique comme les ultrasons sont à intégrer dans une stratégie générale de pratique professionnelle. Tableau 3 : Présentation, Performance et gamme de prix Produits Prêt à l emploi Temps de résorption ou de bio dégrabilité Forme Vitesse de polymérisation Prix Tissucol Kit oui 2 semaines liquide NA C Quixil oui 2 semaines liquide NA C Beriplast oui 2 semaines liquide NA C Tachosil oui 24 semaines compresse NA C Evicel oui NC liquide NA C Fibrine autologue non NC liquide NA C Collagène oui 4 à 8 semaines compresse NA A/ B poudre Gélatine oui / non 3 à 6 semaines Eponge, poudre, NA A liquide Cellulose oui Variable compresse NA A Polysaccharides oui 24 à 48 heures poudre NA A Bioglue oui 24 mois liquide 120 s C GRF oui NC liquide 120 s C PEG non 1 à 4 semaines liquide 60 s C Glubran oui 15 jours à 6 mois liquide 60 à 90 s B Omnex oui 24 mois stylo 120 s C Prix : A : < à 100, B : < à 200, C : > à 300 les prix correspondent à la présentation le plus importante NA non applicable Auteur : P BERTAULT-PERES Pharmacien Praticien Hospitalier Hôpital Ste Marguerite AP-HM 270 bd Ste Marguerite MARSEILLE

10 HEMOSTASE ET CHIRURGIE HEPATIQUE Jean-Yves MABRUT Service de Chirurgie Digestive et de Transplantation Hépatique Hôpital de la Croix-Rousse, Lyon 103 Grande Rue de la Croix Rousse LYON CEDEX 4 Tél : jean-yves.mabrut@chu-lyon.fr A- Introduction La chirurgie d exérèse hépatique s est considérablement développée ces dernières années avec des améliorations techniques qui permettent actuellement de maîtriser la réalisation d hépatectomie majeure au prix d une morbi-mortalité acceptable. Cependant, le risque hémorragique persiste au cours de toute hépatectomie et il représente non seulement un facteur pronostique essentiel de morbi-mortalité postopératoire mais a également un impact sur la récidive tumorale à long terme après hépatectomie pour tumeur maligne (1). Récemment, l International Study Group of Liver Surgery (ISGLS) a proposé une définition et une classification des complications hémorragiques après hépatectomie (2). Ce groupe d experts a retenu comme définition de l hémorragie post-opératoire une diminution > 3g/dl du taux d hémoglobine par rapport au bilan postopératoire immédiat et/ou la réalisation de transfusion de globules rouges en postopératoire pour chute de l hémoglobine et/ou la nécessité de réaliser une procédure radiologique (embolisation) et/ou une réintervention pour hémostase. Ils proposaient également une classification de la gravité de l hémorragie postopératoire : le Grade A correspond au recours à une transfusion jusqu à 2 CGR, le Grade B à une transfusion de plus de 2 CGR et le Grade C au recours à une procédure invasive d hémostase (embolisation ou réintervention). L intérêt d une telle classification, facilement applicable en clinique, va permettre de standardiser la gravité des complications hémorragiques dans les séries publiées. Le contrôle perpératoire de l hémorragie au cours de l hépatectomie comporte plusieurs aspects sur lesquels il est possible ou non d agir : - Le contrôle des vaisseaux afférents artériel et porte (contrôle pédiculaire avec ses différentes modalités : intermittent ou continu / pédiculaire ou sélectif) et des vaisseaux efférents représentés par les veines hépatiques (exclusion vasculaire du foie (EVF) avec ou sans préservation du flux cave) - Les paramètres hémodynamiques : PVC, hémodilution, pneumopéritoine en laparoscopie - La qualité du parenchyme hépatique (foie pathologique : cirrhose, stéatose, foie de chimiothérapie ) - Les modalités de section parenchymateuse (Kellyclasie, monopolaire, bipolaire, dissecteur ultrasonique )

11 - Les modalités de traitement de la tranche de section par application de produits hémostatiques. B- Clampage pédiculaire Le clampage pédiculaire permet un contrôle efficace des afférences vasculaires artérielle et porte au niveau hépatique. Il permet en théorie une diminution de l hémorragie peropératoire mais peut induire en fonction de sa durée une insuffisance hépatique par souffrance ischémique. Ce clampage pédiculaire peut-être total ou sélectif, continu ou intermittent (habituellement 15 mn de clampage pour 5 mn de déclampage) et peut être précédé d un préconditionnement ischémique. De nombreuses études ont été rapportées dans la littérature concernant la place du clampage au cours des hépatectomies. On dispose de méta-analyses récentes sur ce sujet. Dans la méta-analyse de la Cocharne library de 2007 (3) portant sur les différents clampages hépatiques, 16 études randomisées étaient retenues: 5 études randomisées incluant 331 patients comparaient clampage pédiculaire (continu ou intermittent) et absence de clampage, 6 études randomisées incluant 521 patients comparaient différents types de clampage, 3 études randomisées incluant 210 patients comparaient préconditionnement ischémique avant clampage pédiculaire continu et 2 études randomisées incluant 127 patients comparaient préconditionnement avec clampage continu vs clampage intermittent. Les résultats de cette méta-analyse ne mettaient pas en évidence de différence significative concernant la mortalité, la morbidité et le risque d insuffisance hépatique. Il y avait significativement moins de pertes sanguines dans le groupe clampage au prix d une cytolyse postopératoire plus élevée. Il n y avait pas non plus de différence significative de mortalité et de morbidité entre clampage pédiculaire sélectif et non sélectif (4). La réalisation d un clampage intermittent par rapport à un clampage continu n augmentait ni le temps opératoire ni les pertes sanguines. Les auteurs proposaient en cas de clampage en la réalisation d un clampage intermittent. Plus récemment, la Cocharne library (5) a également rapporté les résultats d une méta-analyse limitée aux 5 études randomisées incluant 331 patients (6-10) comparant clampage pédiculaire (continu ou intermittent) et absence de clampage. Parmi les patients étudiés, 52% avaient bénéficié d une résection hépatique majeure et 17% présentaient un foie de cirrhose. La notion de chimiothérapie préopératoire n était pas précisée. Le clampage pédiculaire n était pas responsable de modification hémodynamique. Dans le groupe clampage pédiculaire, il y avait significativement moins de pertes sanguines (MD -755 ml ; IC 95% -429 à ml) et moins de transfusion (SMD -0,47; 95% IC -0,87 à -0,07). Au total moins de patients étaient transfusés mais la différence était non significative (RR O,62 : IC 95% 0,36 1,05). Il n y avait pas de différence significative concernant la mortalité, la morbidité et le risque d insuffisance hépatique appréciée selon les critères à J5 (11). La cytolyse était significativement plus importante dans le groupe clampage pédiculaire. Il y avait moins de pertes sanguines dans le groupe clampage intermittent avec un pic cytolytique plus limité. Rahbari et al. ont également rapporté une méta-analyse incluant 558 patients issus de 8 études randomisées portant sur le clampage pédiculaire avec ou sans préconditionnement ischémique (12). Ils ne mettaient pas en évidence de différence en terme de morbidité, de mortalité, de pertes sanguines et de taux de transfusion. Les données étaient insuffisantes pour analyser un sous-groupe foie de cirrhose.

12 En pratique, un clampage pédiculaire n est pas réalisé de façon systématique au cours d une hépatectomie. Il sera réalisé «à la demande». La réalisation d un clampage intermittent paraît intéressante en cas d hépatectomie sur parenchyme hépatique pathologique. C- Contrôle des veines hépatiques Exclusion Vasculaire du Foie Le contrôle vasculaire complet du foie par exclusion vasculaire (EVF) est réalisé par un triple clampage pédiculaire et cave inférieur sus- et sous-hépatique (13). Il impose un remplissage vasculaire préalable avec test de clampage afin de vérifier la bonne tolérance hémodynamique sur le plan cardiaque. Un clampage sélectif des veines hépatiques autorise une conservation du flux cave et permet de se retrouver dans les conditions hémodynamiques plus favorables du clampage pédiculaire isolé (14-15). La méta-analyse de la Cochrane library de 2007 (3) ne retrouvait pas de bénéfice quant à la réalisation systématique d une EVF au cours des hépatectomies. Plus récemment, Rahbari et al. (16) dans une métaanalyse de 4 études incluant 320 patients ne mettaient pas en évidence de différence significative en terme de morbidité, de mortalité et de complications cardio-pulmonaires mais retrouvaient un taux de transfusion significativement plus bas dans le groupe EVF (OR 3,3895% IC 1,94 5,86, p<0,001). La réalisation d une EVF au cours d une hépatectomie ne doit donc pas être réalisée de façon systématique. Son indication actuelle se limite aux situations pour lesquelles le risque hémorragique est considéré comme important notamment lors de l exérèse de lésions au contact de la VCI et/ou des veines hépatiques. Le contrôle sélectif des veines hépatiques est à privilégier permettant une préservation du flux cave (17). L EVF doit être préparée avant la section parenchymateuse afin d éviter sa réalisation en urgence en période hémorragique alors que l hémodynamique est parfois mal contrôlée. Pression Veineuse Centrale Au cours de la section parenchymateuse, il est important d obtenir une pression la plus basse possible dans les veines hépatiques afin de limiter le risque hémorragique d origine veineuse. Il est actuellement clairement démontré (18-20) que la section parenchymateuse doit être idéalement réalisée avec une pression veineuse centrale (PVC) basse afin de limiter l hémorragie peropératoire même si cela expose en théorie à un risque d embolie gazeuse. La coopération entre anesthésistes et chirurgiens est primordiale. L objectif est de pouvoir travailler à une pression veineuse centrale la plus basse possible en tout cas < 5 cm H 2 0. Cela aboutit à une dissection la moins hémorragique possible en permettant un contrôle visuel optimal des structures vasculaires qui peuvent être contrôlées le plus sélectivement possible. Il faut à tout prix éviter le cercle vicieux suivant en cas de PVC élevée : hémorragie peropératoire, remplissage qui augmente la PVC et aggrave l hémorragie et les difficultés opératoires et qui oblige à poursuivre le remplissage. L intervention est donc menée avec un remplissage vasculaire extrêmement limité dès le début de l intervention afin d obtenir des conditions hémodynamiques adaptées au moment de la section parenchymateuse. La ventilation est réalisée avec une pression expiratoire nulle ou faiblement positive. Une hypoventilation si elle est possible est réalisée (21). Certaines équipes ont montré un bénéfice à la réalisation

13 d une hémodilution (22). En cas de contrôle insuffisant de la PVC, des vasodilatateurs veineux de type dérivés nitrés peuvent même être utilisés. Le recours à un contrôle vasculaire peut être justifié en peropératoire mais les sites de clampage auront été idéalement préparés avant la phase de section parenchymateuse afin de limiter l hémorragie peropératoire. Dans le cas particulier des hépatectomies par laparoscopie, la pression abdominale après création du pneumopéritoine est élevée et peut dépasser la PVC. Le risque d embolie gazeuse est important (23). Cependant le gaz intra-abdominal utilisé (CO 2 ) est rapidement dissous dans le sang si bien que les d embolies gazeuses symptomatiques sont très rares (24,25). Dans ces conditions, il est possible d opérer avec des veines hépatiques plates et peu hémorragiques en peropératoire. Un bon moyen pour contrôler l hémostase en fin d intervention, est de recréer des conditions de pression favorisant l hémorragie veineuse : en diminuant la pression d insufflation abdominale tout en augmentant la PVC (hyperventilation, PEEP) En pratique, le contrôle de l hémorragie par les veines hépatiques est un élément essentiel au cours des hépatectomies. La réalisation systématique d une échographie peropératoire offre l avantage de pouvoir repérer les veines hépatiques afin de guider au mieux la résection hépatique planifiée sur l imagerie préopératoire. D- Qualité du parenchyme hépatique La qualité du parenchyme hépatique est un élément déterminant majeur du risque hémorragique peropératoire sur lequel il n est pas possible d influer au cours de la résection hépatique. Actuellement la majorité des hépatectomies sont réalisées sur des foies pathologiques (cirrhose, stéatose, foie de chimiothérapie). Le risque hémorragique est augmenté au cours des hépatectomies sur cirrhose notamment en cas d hypertension portale. En présence d une stéatose importante, l intérêt du préconditionnement a été rapporté par Clavien et al. (26) et les complications postopératoires, les pertes sanguines et le taux de transfusion sont significativement augmentés (27). E- Modalités de la section parenchymateuse Les moyens de section parenchymateuse disponibles sont nombreux et leur utilisation dépend des habitudes des opérateurs. Lesurtel et al. (28) ont rapporté une étude randomisée qui comparait 4 méthodes de section parenchymateuse : Kellyclasie avec clampage vs dissecteur ultrasonique CUSA, Tissulink et Hydro-Jet sans clampage. Dans le groupe kellyclasie avec clampage, la section parenchymateuse était plus rapide, il y avait significativement moins de perte sanguine (p=0,003) et moins de transfusion postopératoire (p=0,06). A ce jour aucune méthode ne peut être considérée comme un standard et le risque de fistule biliaire doit faire partie de l évaluation de ces différentes techniques. F- Traitement de la tranche de section parenchymateuse apport des produits hémostatiques Après la section parenchymateuse, peut-on améliorer l hémostase de la tranche de section à l aide de produits hémostatiques spécifiques (29)? A ce jour, on dispose de 6 études intéressantes ayant étudiés différents produits (30-35).

14 Figueras et al. (30) ont rapporté une étude randomisée avec utilisation ou non de colle de fibrine (fibrinogène + thrombine) au cours de 300 hépatectomies (cirrhose = 7% stéatose sévère = 14% foie de chimiothérapie = 40%) dont 60% d hépatectomie majeure avec des modalités de clampage identiques dans les 2 groupes. Il n y avait pas de différence significative concernant le nombre de CGR transfusés (0,15 vs 0,17, p=0,72), le nombre de patients transfusés en postopératoire (18% vs 12%, p=0,2), le nombre total de transfusion (40% vs 29%, p=0,26) et la morbidité (23% vs 23%). Plus récemment, Fischer et al. (32) ont rapporté une étude randomisée chez 119 patients comparant la coagulation argon à l utilisation de Tachosil (fibrine, thrombine sur une plaque de collagène). L hémostase était plus rapidement obtenue dans le groupe Tachosil (3,6 vs 5 minutes, p= 0,0018) mais il n y avait pas de différence significative entre les 2 groupes concernant la morbidité (42% vs 48%), le volume (3154 ml vs 4070 ml p=0,19) et la durée des drainages postopératoire (6,6 j vs 7,6j, p= 0,32). Ces résultats allaient dans le même sens qu une précédente étude utilisant le même procédé hémostatique (33). Certains produits hémostatiques permettent (32-35) un gain de temps sur l hémostase initiale de la tranche de section parenchymateuse mais aucun bénéfice en terme de morbidité n a pu être mis en évidence. Dans ces conditions l application de produits hémostatiques sur la tranche de section parenchymateuse ne peut être recommandée de façon systématique et leur utilisation doit être limitée lorsque l hémostase est difficile à obtenir. Références 1. Katz et al. Operative blood loss independently predicts recurrence and survival after resection of hepatocellular carcinoma. Ann Surg 2009; 249: Rahbari et al. Post-hepatectomy haemorrhage : a definition and grading by the International Study Group of Liver Surgery (ISGLS) HPB 2011; 13: Gurusamy et al. Methods of vascular occlusion for elective liver resections Cochrane Database Syst Rev Figueras et al. Complete versus selective portal triad clamping for minor liver resections: a prospective randomized trial. Ann Surg 2005; 241: Gurusamy et al. Vascular occlusion for elective liver resections. Cochrane Database Syst Rev Clavien et al. Acute reactant cytokines and neutrophil adhesion after warm ischemia in cirrhotic human livers. Hepatology 1996; 23: Man et al. Prospective evaluation of Pringle maneuver in hepatectomy for liver tumors by a randomized study. Ann Surg 1997; 226: Man et al. Effects of the intermittent Pringle manoeuvre on hepatic gene expression and ultrastructure in a randomized clinical study. Br J Surg 2003; 90: Chouker et al. Effects of Pringle manoeuvre and ischaemic preconditioning on haemodynamic stability in patients undergoing elective hepatectomy: a randomized trial. Br J Anaesthesia 2004; 93:

15 10. Capussotti et al. Randomized clinical trial of liver resection with and without hepatic pedicle clamping. Br J Surg 2006; 93: Balzan et al. The «50-50 criteria» on postoperative day 5: an accurate predictor of liver failure and death after hepatectomy. Ann Surg 2005 ; 242 ; Rahbari et al. Systematic review and mata-analysis of the effect of portal triad clamping on outcome after hepatic resection. Br J Surg 2008; 95: Belghiti et al. Portal triad clamping or hepatic vascular exclusion for major liver resection. A controlled study. Ann Surg 1996 ; 224 : ) 14. Cherqui et al. Hepatic vascular exclusion with preservation of the caval flow for liver resections. Ann Surg 1999 ; 230 : Azoulay et al. Ischemic preconditioning for major liver resection ander vascular exclusion of the liver preserving the caval flow : a randomized prospective study. J Am Coll Surg 2006; 202; Rahbari et al. Portal triad clamping versus vascular exclusion for vascular control during hepatic resection : a systematic review and meta-analysis. J Gastrointest Surg 2009; 13: Zhou et al. Selective hepatic vascular exclusion and Pringle maneuver : a comparative study in liver resection. Eur J Surg Oncol 2008; 34: Jones et al. Central venous pressure and its effect on blood loss during liver resection. Br J Surg 1998 ; 85 : Melendeze et al. Perioperative outcomes of major hepatic resections under low central venous pressure anesthesia: blood loss, blood transfusion, and the risk of preoperative renal dysfunction. J Am Coll Surg 1998; 187: Wang et al. Low central venous pressure reduces blood loss in hepatectomy. World J Gastroenterol 2006 ; 12 : Hasegawa et al. Effect of poventilation on bleeding during hepatic resection : a randomized controlled trial. Arch Surg 2002: 137: Jarnagin et al. A prospective randomized trial of acute normovolemic hemodilution compared to standard intraoperative management in patients undergoing major hepatic resection. Ann Surg 2008 ; 248 : Eiriksson et al. High intra-abdominal pressure during experimental laparoscopic liver resection reduces bleeding but increases the risk of gas embolism. Br J Surg 2011; 98: Dagher et al. Laparoscopic liver resection: results for 70 patients. Surg Endosc 2007; 21: Gayet et al. Totally laparoscopic right hepatectomy. Am J Surg 2007; 194: Clavien et al. A prospective study in 100 consecutive patients undergoing major liver resection with versus without ischemic preconditioning. Ann Surg 2003 ; 238 : McCormack et al. Hepatic steatosis is a risk factor for postoperative complications after major hepatectomy. A matched case-control study. Ann Surg 2007; 245: Lesurtel et al. How should transection of the liver be performed? A prospective randomized study in 100 consecutive patients: comparing four different transaction strategies. Ann Surg 2005; 242:

16 29. Berrevoet et al. Use of topical hemostatic agents during liver resection. Dig Surg 2007; 24: Figueras et al. Application of fibrin glue sealant after hepatectomy does not seem justified : results of a randomized study in 300 patients. Ann Surg 2007 ; 245 : Kraus et al. Scientific evidence for application of topical hemostats, tissue glues, and sealants in hepatobiliary surgery. J Am Coll Surg 2005; 200: Fischer et al. Hemostatic efficacy of Tachosil in liver resection compared with argon beam coagulator treatment : an open, randomized, prospective, multicenter, parallel-group trial. Surgery 2011; 149: Frilling et al. Effectiveness of a new carrier-bound fibrin sealant versus argon beamer as haemostatic agent during liver resection : a randomised prospective trial. Langenbecks Arch Surg 2005 ; 390 : Schwartz et al. Comparison of a new fibrin sealant with standard topical hemostatic agents. Arch Surg 2004 ; 139 : Chapman et al. Effective control of hepatic bleeding with a novel collagen-based composite combined with autologous plasma : results of a randomized controlled trial. Arch Surg 2000 ; 135 :

17 HEMOSTASE ET CHIRURGIE PELVIENNE Professeur Jean-Jacques TUECH CHU de Rouen Les saignements survenant lors de chirurgie pelvienne peuvent être difficiles à contrôler et potentiellement mortels. Nous allons envisager deux types de situations, les saignements survenant lors d une résection rectale et ceux survenant lors d une chirurgie élargie (exentération) ou résections extensives (résection du sacrum ou des faces latérales du pelvis). Saignement lors des proctectomies. La meilleure option est la prévention par une dissection menée dans le plan du fascia recti en évitant les dissections manuelles. La dissection respectant le feuillet viscéral permettra l exérèse complète du mésorectum. A hauteur de la quatrième pièce sacrée, le feuillet présacré fusionne en avant avec le feuillet viscéral qui enveloppe le mésorectum. cet accolement forme le ligament rectosacré dont la section ouvre la partie terminale de la libération du mésorectum. Un effondrement intempestif de ce ligament peut entrainer une plaie ou un arrachement du fascia présacré responsable d un saignement veineux difficile à contrôler. Il s'agit d'un saignement difficile à contrôler du fait des connexions complexes entre le réseau veineux superficiel et profond du périoste sacré. Des phénomènes de rétraction peuvent survenir transformant un saignement de surface en un saignement provenant de l'intérieur du périoste, inaccessible alors à tout moyen d'hémostase. Un contrôle transitoire sera réalisé par compression digitale ou par packing. La plupart de ces saignements sont contrôlés par des moyens simples : électrocoagulation bipolaire, monopolaire ou bistouri a l argon suture par points séparés Si le contrôle n est pas parfait, on utilisera des agents hémostatiques : Surgicel fibrillaire : Cette forme, permet au chirurgien de saisir la quantité nécessaire de fibres permettant d atteindre les sites hémorragiques d abord difficile ou de forme irrégulière.. Les compresses doivent être utilisées sèches, placées sur le site de saignement et maintenues fermement jusqu à obtention de l hémostase Floseal :gel hémostatique pouvant être directement être appliqué sur le site opératoire Tachosil : Eponge de collagène équin imbibée de thrombine et fibrinogène humains stabilisés par l albumine. Le nombre d éponges de TACHOSIL à appliquer dépend de l importance de la surface lésée. L éponge peut être appliquée séche ou humidifiée (1 min maximum dans du serum physiologique). Tachosil adhère aux surfaces recouvertes de sang (gant, instrument ). La surface jaune est appliquée sur la zone de saignement et une pression est maintenue pendant 3 minutes à l aide d un gant ou de compresses humidifiées. Les éponges de tachosil ont l avantage de favoriser

18 l hémostase mais également de limiter les saignements par la forte adhésion qu elle génère, elles sont bien adaptés à une application présacrée. Si le contrôle n est pas parfait, on utilisera des agents physiques : ces agents vont comprimer et permettre le maintien de cette compression, arrêtant le saignement Les punaises : o L'utilisation d'une punaise est un procédé simple et efficace. Après contrôle transitoire du saignement par une compression digitale, la punaise disposée à l'extrémité de son applicateur malléable est disposée dans l'espace présacré. L'aide expose la région en rétractant les organes adjacents. Le doigt est ôté rapidement et la punaise est enfoncée dans l'os sacré. Il semble important de connaître cette méthode et donc de posséder ce matériel au bloc opératoire. o Les tackers (ProTack) o Des publications récentes ont rapporté l efficacité de petites plaques de Surgicel 2 (épais) ou de PTFE maintenues dans le perioste par les tackers. Saignement lors des chirurgies élargies. Ces techniques demandent un apprentissage de la chirurgie radicale, de l expertise, de la flexibilité et de l adaptation car aucune intervention n est identique à une autre. La prise de décision et souvent l ingéniosité opératoires sont nécessaires afin de réaliser l exérèse complète des lésions avec des marges suffisantes. Une intervention stéréotypée est rarement possible. Le chirurgien doit être conscient que de nombreux soucis peropératoires surviennent quelques minutes avant l exérèse de la masse tumorale. La dissection finale est souvent réalisée sous la masse ce qui réduit la visibilité. Il faut être prudent afin de ne pas léser une structure importante juste avant la fin de l exérèse. Les sources potentielles d hémorragie doivent être connues et une attention permanente est nécessaire afin d éviter des lésions de l artère iliaque externe, des veines iliaques externe et interne, de l artère et de la veine obturatrice, de l artère sacrée moyenne, de l artère pudendale et de toutes ses branches périnéales. L artère iliaque gauche est un point sensible car elle est fixée et une plaie est difficile à contrôler car elle est masquée par l artère. L artère iliaque interne doit être liée afin de diminuer le flux sanguin dans le pelvis avant que l exentération ne commence. L artère iliaque interne est disséquée sur environ 2 cm en aval de son origine, afin que la ligature soit réalisée après la naissance de l artère fessière. L artère fessière naît au niveau de la face postérieure de l artère iliaque interne. Si une plaie veineuse se produit, plutôt que d en tenter l hémostase, il est préférable de temporiser en utilisant un champ compressif et de terminer l exérèse ; le pelvis libre, l hémostase est plus facile. Les branches artérielles et veineuses qui se détachent des vaisseaux iliaques internes sont liés et sectionnés pas à pas d un côté puis de l autre

19 En cas de saignement, la gestion optimale est d avoir une approche méthodique. Les saignements ont comme origines les plexus présacrés ou des branches des veines iliaques internes. Il est important de rester calme, de contrôler le saignement par compression ou tamponnement par packing. Le saignement étant temporairement sous contrôle, on peut demander de l aide à un autre chirurgien, on optimise l éclairage, l aspiration et l exposition en élargissant l incision ou en utilisant un écarteur supplémentaire. L équipe d anesthésie devra être informée afin que le saignement à venir soit anticipé et les produits sanguins nécessaires soient acheminés vers le bloc opératoire. Souvent la compression pendant au moins 10 minutes suffit à réduire voire arrêter le saignement. Si l hémorragie est importante et que l exérèse n est pas encore possible, il faudra diminuer l afflux sanguin vers le pelvis en liant les artères iliaques internes si cela n a pas encore était fait. L aorte pourra être clampée après avoir dégagé son flanc droit et gauche au-dessus de la bifurcation iliaque. Un clamp aortique et mis en place en antéro-postérieur sans faire le tour de l aorte. Ce clamp sera confié à un aide avec pour objectif d éviter son déplacement et une éventuelle lésion aortique qui serait péjorative dans le contexte. Si le saignement provient de la région rétro pubienne (plexus de Santorini), on clampera la verge chez l homme (garrot). En effet le système veineux de la face dorsale de la verge (veine dorsale de la veine) alimente le système veineux retro pubien de façon importante. Une fois l exérèse réalisée, l hémostase est réalisée le plus souvent par des points sertis. Un packing peut être nécessaire afin de permettre à l équipe d anesthésie de réanimer le patient. Une fois l hémostase réalisée, une discussion avec l anesthésiste après avoir réalisé un bilan sanguin, permettra de décider de poursuivre l intervention (ce qui peut être long : bricker, anastomose, reconstruction vaginale, périnéale ). En effet la présence de la triade mortelle : Acidose, coagulopathie, hypothermie (< 35 - <32 = 100% de décès) doit entrainer une attitude de type «damage control». Après packing, le patient est transféré en réanimation afin de corriger la triade mortelle, la chirurgie définitive est réalisée dans un délai de 36 à 48 heures. Le saignement lors d une chirurgie pelvienne est une complication pouvant être mortelle. La gestion ne doit pas être retardée, les erreurs les plus fréquentes sont liés au manque de communication entre les équipes

20 HEMOSTASE ET CHIRURGIE THORACIQUE Pr C DODDOLI Marseille La chirurgie thoracique majeure (pulmonaire ou non pulmonaire) est pourvoyeuse de complications hémorragiques per et ou post opératoires (50%) alors que la chirurgie thoracique standard comporte un risque de 2%. Les facteurs favorisants le saignement dépendent du terrain du patient et de l acte chirurgical proprement dit. Ces facteurs peuvent donc être appréhendés ce qui nous permettra d évaluer les risques hémorragique et transfusionnel. Il n y a cependant pas à ce jour d évaluation «quantitative» fiable de ce risque hémorragique. Ces risques seront expliqués au patient et il sera aussi informé des risques inhérents à la transfusion. La transfusion massive peut se compliquer d'oedème pulmonaire et comporte ainsi un risque létal notamment après pneumonectomie. Plusieurs mécanismes ont été impliqués : œdème pulmonaire cardiogénique, altération de la membrane alvéolocapillaire par les médiateurs du choc, micro-agrégats leucoplaquettaires, cause immunologique...il est important ainsi de faire une hémostase per opératoire la plus rapide et soigneuse possible. Pour cela il existe «des trucs et astuces» avec notamment l utilisation de médicaments ou de dérivés du médicament. L application de ces produits sera décidée par le chirurgien. Il n y a pas à ce jour de standard dans l utilisation d hémostatiques per opératoire en chirurgie thoracique. Il est alors nécessaire d établir des recommandations au sein de la Société Française de Chirurgie Thoracique et Cardiovasculaire.