Métabolisme du calcium

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1 Métabolisme du calcium

2 Calcémie Taux relativement stable 90 à 105 mg/l (2.33 à 2.55 mmol/l) En fait 40% lié aux protéines plasmatiques 55% soit 55 à 60mg/ sous forme ionisée Forme «active» 5% sous forme complexée

3 Calciurie Dosée sur 24heures Régime pauvre en calcium Valeurs : 100 à 250 mg/l

4 Action de la Vitamine D Essentiellement : augmente l absorption intestinale du Ca : Par stimulation de la synthèse de la Ca binding protein Agit accessoirement Sur la fixation osseuse du Ca Sur l excrétion rénale du Ca

5 Rôle du calcium Minéral Minéralisation osseuse et dentaire Ion : Ca++ : Métabolisme intracellulaire Activation de processus intracellulaire (système de la protéine C) Excitabilité membranaire Myocyte Muscle strié Muscles «blancs» Cœur Neurone

6 Régulation du métabolisme calcique Essentiellement deux systèmes hormonaux interdépendants : La parathormone La vitamine D Régulation : De l absorption intestinale du Ca De l excrétion rénale du Ca De la fixation osseuse Accessoirement : calcitonine, T3, oestrogènes, prolactine

7 Parathormone Sécrétée par les glandes parathyroïdes Habituellement au nombre de 4 Situées en regard des quatre pôles de la glande thyroïde Régulation de la sécrétion : Taux de la calcémie (rétrocontrôle) Action : augmente la calcémie

8 Mécanismes d action de la parathormone DONC : Entraîne une activation des ostéoclastes D où libération osseuse de Ca Augmente la réabsorption rénale du Ca Augmente (indirectement) l absorption intestinale du Ca Mécanisme d action sur le phosphore : Augmente l excrétion rénale du phosphore Inter-relation hormonale : Active la vitamine D au niveau du rein Stimule l hydroxylation en position 1α de la vitamine D (1 α hydroxylase rénale)

9 Vitamine D Chez l animal : Cholécalciférol (D3) Formée dans le derme par action des UV sur le 7-déhydrocholestérol Alimentation : Graisse (vitamine «liposoluble») Poissons gras Jaune d œuf Foie Hydroxylée par le foie : 25OH D3 Hydroxylée en 1 α par le rein sous l action de la PTH Forme active : 1-25OH D3

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11 Pour résumer : Parathormone : Augmente la calcémie Par action sur la résorption osseuse En activant la vitamine D Diminue la phosphorémie Régulée par : La calcémie Vitamine D Augmente la calcémie Par action sur l absorption intestinale Régulée par la PTH Nécessite Des UV (synthèse initiale) ou apport alimentaire L intégrité du rein

12 Troubles du métabolisme calcique

13 Cas n 1 Patient de 43 ans Asthénique depuis plusieurs semaines A maigri de 5 kg en 8 semaines Sensation de soif : boit beaucoup urine beaucoup Pas d antécédent particulier Examen clinique : normal

14 Cas n 1 suite Le médecin prescrit : Une «biologie de routine» : normale Devant la polyuro-polydsypsie : Une glycémie : normale Une calcémie : 130 mg/l (N < 105 mg/l) Une calciurie : 420mg/24h

15 Cas n 1 : Que faut-il faire??? 1. Hospitaliser le patient car Risque cardiaque (trouble du rythme) Risque encéphalique (convulsion, troubles psychiatriques voire coma) Risque rénal : lithiase, insuffisance rénale A l hôpital : Surveiller : Fréquence cardiaque, TA État de conscience POIDS +++, diurèse Hydrater +++ Per os et/ou en perfusion Un secteur de réanimation est préférable RECHERCHER LA CAUSE

16 Diagnostic biologique d une hypercalcémie Soit due à une cause indépendante de la PTH : Excès d apport de Ca (syndrome des «buveurs de lait») Excès de 1-25OH D3 : Intoxication à la vitamine D Excès de 1α hydroxylation par les macrophages : sarcoïdose Excès de résorption osseuse : Cancers primitifs ou secondaires des os Ici PTH très élevée (160 pg/ml)

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19 Hyperparathyroïdie primaire Epidémiologie : Plus fréquente chez la femme que chez l homme Tous les âges Mais pic entre 30 et 50 ans Etiologie 80% des cas : adénome Adénomes multiples : 4% Hyperplasies diffuses : 15%

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21 Diagnostic différentiel Celui de toutes les hypercalcémies Syndrome paranéoplasique avec sécrétion de PTHrp Polypeptide sécrété par cellules cancéreuses avec action PTH «like» Dosage possible, d emblée si arguments pour un cancer Cancer bronchique, sein, pancréas, digestif

22 Prise en charge thérapeutique Symptomatique +++ de l hypercalcémie dès le diagnostic Hydratation +++ : c est la base du traitement Eventuellement diurétiques (furosemide) Éventuellement calcitonine Si menace vitale : Réanimation Diphosphonates injectables Dialyse Traitement de l adénome Chirurgical Pb des localisations ectopiques (scinti à la MIBI) Pb des hyperplasies diffuses

23 Hypocalcémie

24 Cas n 2 Patiente de 35 ans actuellement hospitalisée en service de chirurgie pour thyroidectomie Dans l heure qui suit l intervention, elle vous appelle : Angoissée Ressent des fourmillements aux mains, autour de la bouche, aux pieds En l examinant, vous constatez : Une raideur des extrémités avec une main d accoucheur

25 Cas n 2 : que faire?? 1. La rassurer 2. Poser une perfusion Doser le calcium (+/-PTH) Injecter une ampoule de calcium IV 3. Faire un ECG et appeler un médecin 4. Surveiller : État de conscience Fréquence cardiaque

26 Cas n 2 : que se passe-t-il??? Hypoparathyroïdie secondaire à la chirurgie Soit transitoire Soit définitive Hypocalcémie aiguë

27 Diagnostic d une hypocalcémie Soit due à un manque de Ca Par carence d apport Par déficit en vitamine D (rachitisme, ostéomalacie) Soit due à une carence en PTH (hypoparathyroïdie) Deux types : Aiguë (post-chirurgicale) Chronique

28 Conséquences de l hypocalcémie Général : Asthénie Troubles des phanères et cutanés Sur les cellules excitables Cœur :risque de troubles rythmiques Cerveau : Convulsion Troubles psychiques (délires, hallucinations) Nerf : paresthésies, crampes, crise tétanique, laryngospasme. En fait, tout dépend : De la profondeur de l hypocalcémie De sa vitesse d apparition D éventuels autres troubles métaboliques (alcalose, acidose)

29 Crise de tétanie : Début : paresthésies (fourmis, picotements) : Mains Péribuccales Puis contractures ou enraidissement De la main (main d accoucheur) et de tout le membre supérieur Des pieds : extension complète du membre inférieur et flexion + invesrion du pied Visage : en museau de tanche Parfois : douleurs abdominales

30 Hypoparathyroïdie Assez peu fréquente sauf circonstances particulières Signes cliniques : Très variables avec manifestations aiguës : crise tétanique et ses complications Et manifestations chroniques :asthénie, paresthésies, crampes

31 Complications Laryngospasme Chez le nourrisson et l enfant Stridor voire apnée Crise convulsive

32 Manifestation chronique Cataracte (plusieurs années d évolution) Troubles cutanés et des phanères Sécheresse de peau, desquamation Ongles fendillés, atrophiés avec leuconychies Densification osseuse (crâne) Signe de Chvostek Déminéralisation osseuse +++, fracture, etc

33 Atteinte neurologique et psychique Chez l enfant : retard de dévelopement Chez l adulte Note dépressive, parfois mélancolie Désorientation temporospatiale etc Paresthésies des membres/crampes

34 Etiologies Hypoparathyroïdie iatrogène ++++ De loin la plus fréquente Conséquence et complication d une chirurgie thyroïdienne (<1%) Soit par ablation accidentelle des parathyroïdes Soit par phénomènes ischémiques Tableau : hypoparathyroïdie aiguë dans les suites opératoires Tableau classique de tétanie Beaucoup plus rarement auto-immune (éventuellement NEM autoimmuns) Idiopathique

35 Diagnostic différentiel Si hypocalcémie Tableau d ostéomalacie Carence en vitamine D, malabsorption Hypocalcémie, hypophosphorémie PTH élevée, vit D basse Ostéodystrophie rénale Hypocalcémie et Hyperphosphorémie Mais : insuffisance rénale chronique et évoluée PTH élevée Pseudo-hypoparathyroïdie Maladies génétiques (plusieurs types) Début dans l enfance Résistance à la PTH (défaut de récepteurs) Au niveau du rein Au niveau osseux

36 Traitement de l hypoparathyroïdie Symptomatique de la crise Injections intraveineuses de sels de calcium Chronique : Objectif : augmenter la calcémie Moyen : Apport calcique : Dans la ration alimentaire En comprimés (1g au moins) Augmenter l absorption du Ca intestinale Vitamine D mais» 1 a hydroxylation impossible» Donc Un alpha

37 Tétanie et spasmophilie Constatations : Certaines personnes femmes >> hommes présentent : des crises tétaniformes : paresthésies identiques à la crise de tétanie contractures des mains, parfois des pieds parfois identiques à la tétanie souvent plus atypiques : plus diffuses pas de main d accoucheur souvent accompagnées d une angoisse d une dyspnée d une striction pharyngée «boule dans la gorge»

38 Tétanie et spasmophilie entre les crises : «signes d hyperexcitabilité» paresthésies des membres clonies et myokimies signe de Chvostek autres signes fréquents : Asthénie Céphalées douleurs diffuses troubles du sommeil Anxiété dépression colopathie fonctionnelle

39 Tétanie et spasmophilie Donc tableau assez semblable à une hypocalcémie mais. calcémie normale Etiologies? théorie du déficit en calcium intracellulaire théorie du déficit en magnésium théorie de l excès en catécholamines Aucune preuve de tout cela.

40 Tétanie et spasmophilie Traitement : de la crise calcium : CALCIBRONAT? Benzodiazépines parler et rassurer chronique : fonction de la théorie à laquelle on croit Ca? Mg? Bêta bloquant? Psychothérapie

41 Tétanie et spasmophilie Commentaires : concept obsolète? n existe (stait ) qu en France Plus moderne. Plus anglo-saxon : Attaque de panique

42 Attaque de panique Manifestation aiguë marquée par : une polypnée suivie de paresthésies des extrémités striction pharyngée oppression thoracique («douleur» thoracique) Avec angoisse parfois sensation de mort imminente mécanisme des manifestations cliniques : hypocapnie par hyperventilation Complications : agoraphobie

43 Attaque de panique Traitement de la crise : sac sur la tête? benzodiazépine parler et rassurer Traitement chronique : psychothérapie, hypnose, relaxation etc

44 Fibromyalgie

45 Généralités Plusieurs noms : fibromyalgie fibrosite polyenthésopathie, syndrome polyalgique idiopathie diffus Pour la SFR : «entité douloureuse chronique encore controversée située aux confins de la rhumatologie et de la pathologie psychosomatique»

46 Epidémiologie reconnue par l'o.m.s. depuis % aux USA (3.4% des femmes) En France : 1,3 millions de patients 6 à 20 % des consultation de rhumatologie peut débuter à l'adolescence, le plus souvent entre 20 et 35 ans femmes : 70 à 90 % des cas Aux USA : 10-12% des personnes présentent au moins une fois dans sa vie un tableau douloureux rhumatismal inexpliqué

47 Clinique (1) Syndrome associant des douleurs diffuses chroniques, à des symptômes associés à des fréquences variables Les douleurs doivent : Évoluer depuis au moins 3 mois Etre bilatérales Exister au dessus ET en dessous de la ceinture

48 Clinique (2) Docteur j ai "mal partout". Caractéristiques des douleurs mobiles enraidissement à prédominance axiale (rachis +++), rhizomélique touchant surtout les insertions tendineuses et les muscles Sensation de nouure musculaire «abarticulaire» : points douloureux aux insertions musculotendineuses. variable, aggravée par l'effort, la fatigue, le froid, l'humidité, le stress, le changement de temps les positions longtemps maintenues dans la vie professionnelle ou les activités ménagères.

49 Clinique (3) Douleurs soulagées Habituellement par le repos parfois paroxysmes nocturnes, Topographie région cervico-scapulaire +++ région lombofessières +++ extrémités des mains et des pieds habituellement respectées Possibilité de fourmillement ou de gonflement.

50 Les points caractéristiques Douleur à la palpation digitale de 11 à 18 points suivants : sous occipitaux rachis cervical inférieur (espaces intertransversaires C5 - C7) bord supérieur du trapèze jonction chondrocostale des deuxièmes côtes insertion du sus-épineux au niveau du bord interne de l'épine de l'omoplate épicondyle grand trochanter quadrant supéro-externe de la fesse en-dessous de l'interligne interne du genou (patte d'oie) Typiquement : pression de 4 kg/cm2

51 Clinique (4) : signes associés Signes quasi constants raideur matinale troubles du sommeil Asthénie fatigabilité musculaire (difficulté aux maintiens de position) autres signes associés D ordre rhumatologique : sensation subjective de gonflement des extrémités; dysfonction de l'articulation temporo-mandibulaire Syndrome sec (15 à 30%) Syndrome de Raynaud D ordre neuro psychiatrique : paresthésie des extrémités, éphalées de tension ou migraines, troubles anxio-dépressifs, troubles auditifs, visuels, vestibulaires cognitifs (difficultés de mémoire et de concentration) Divers abdominal : colopathie fonctionnelle (>50 % des cas); troubles mictions impérieuses, dysménorrhée, dyspareunie) Douleurs régionales atypiques (thoraciques, pelviennes) Palpitations, prurit chronique, impatiences et crampes dans les membres inférieurs

52 Physiopathogénie (1) Psychosomatique avez-vous dit? Gracely et al Arthritis and Rheum Etude par IRM «fonctionnelle» Conclusion dans la FM, il existe une augmentation des transmissions nociceptifs ) l étage sous cortical et cortical Cook and al. J Rheumatol Etude par IRM «fonctionnelle» Patients avec FM ont une plus forte activité cérébrale en réponse à des nocicepteurs douloureux ou non dans diverses zones

53 Physiopathogénie (2) Anomalies des neurotransmetteurs Sérotonine Anomalie du gène du transporteur Catécholamines Anomalie de la COMT Substance P Nette augmentation de son taux dans le LCR Anomalies neuroendocrines Anomalies du système neuro-végétatif Anomalies similaires aux lombalgiques chroniques

54 Le syndrome de fatigue chronique Critères majeurs: fatigue chronique, évoluant depuis au moins 6 mois, réduisant de 50% les activités exclusion des autres causes d'asthénie Critères mineurs: troubles de mémorisation ou de concentration Pharyngite adénopathies non indurées cervicales ou axillaires myalgies polyarthralgies sans gonflement ni raideur céphalées inhabituelles sommeil non réparateur malaise durant plus de 24 h après effort physique Diagnostic positif : 2 critères majeurs et 4 critères mineurs.

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