Méthodologie d élaboration du compte qualité

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1 Méthodologie d élaboration du compte qualité CERTIFICATION V2014 Dr Assia DJEMA - Coordonnateur des risques médecin chef de service Endocrinologie- Néphrologie-Dialyse Maryline SENECHAL - Technicienne qualité

2 CERTIFICATION V CALENDRIER - Rapport certification CERTIF. V2010 Additif rapport certif. V2010 Fiche interface Dossier suivi V2010 Prgm QR Décision HAS Visite V2010 Fiche interface ARS-HAS Visite V2014 JUIN JAN FEV MAR OCT NOV DEC JAN FEV MAR OCT NOV DEC JAN FEV MAR OCT NOV DEC JAN FEV JUIN NOV DEC JAN FEV MAI NOV DEC JUIN IPAQSS DPA + cliniques IPAQSS cliniques IPAQSS DPA IPAQSS cliniques IPAQSS DPA Conduite et suivi du programme Qualité-Risques 2

3 COMPTE QUALITE METHODOLOGIE Elaboration d un document d information en janvier 2015 sur les nouveautés de la V2014 à l intention des professionnels comprenant : Présentation synthétique des deux nouveaux outils (compte qualité audit processus) et de la nouvelle méthode (patient traceur) Maquette HAS de présentation du compte qualité Présentation et validation en Comité de Pilotage Qualité-Risques Diffusion aux médecins, cadres et autres professionnels via messagerie interne et Intranet 3

4 COMPTE QUALITE METHODOLOGIE Méthodologie d élaboration du compte qualité discutée au sein du COPIL Qualité-Risques : Désignation d un pilote médical et d un contributeur soignant (ou autre fonction) pour chacune des thématiques du compte qualité = professionnels responsables d une commission ou d un secteur de responsabilité Afin de mieux appréhender ces nouveaux outils, mise en œuvre pour les professionnels désignés : formation sur l approche processus (février 2015) formation sur la méthode du patient traceur (avril 2015) 4

5 COMPTE QUALITE METHODOLOGIE Organisation de temps de travail entre les pilotes et un membre de la cellule qualité pour formalisation des données Suivi de l avancée des travaux jusqu à la transmission des données à la HAS en juillet

6 Liste des pilotes et contributeurs Thématique du CQ Pilote CQ Contributeur Management de la qualité et des risques Directeur des soins et de la qualité Qualité vie au travail DRH - Gestion du risque infectieux Droits des patients Parcours du patient (découpage en secteur d activité) Praticien hygiéniste - Médecin conciliateur Maternité : Gynécologue Médecine : Néphrologue Pédiatrie : Pédiatre Chirurgie : Chir. viscéral Psychiatrie : psychiatre SSR : Gériatre Membres de la cellule qualité-risques Cadre sup. pôle santé mentale 1 cadre de chaque secteur d activité 6

7 Thématique du CQ Pilote CQ Contributeur Douleur Président du CLUD Membre du CLUD Fin de vie Médecin soins palliatifs IDE Equipe mobile SP Dossier patient Identification patient Médicament Urgences et soins non programmés Bloc opératoire Secteurs à risque Médecin DIM Médecin cellule identitovig. Pharmacien resp. management PEC médic. Urgentiste Coordonnateurs bloc op. Salle naissance : Gynécologue-obsétricien Imagerie interventionnelle : Chirurgien vasculaire Endoscopie : Gastroentérologue Responsable archives et chef projet DPI Coordonnateur cellule Médecin resp. management PECM Cadre des urgences Cadre sup. plateau techniq. chir. Sage-femme cadre Cadre imagerie médicale Cadre PTM 7

8 APPROCHE PROCESSUS Formation qui a permis aux pilotes, contributeurs et membres de la cellule qualité-risques de : Décrire un processus et élaborer sa carte d identité : modalités de construction documents associés identification des risques (lien avec compte qualité) et leurs indicateurs de suivi suivi et analyse des processus Apport de la formation Disposer d un langage commun 8

9 CARTE IDENTITE PROCESSUS 9

10 CARTE IDENTITE PROCESSUS Exemple : processus «douleur» => lien vers doc Word 10

11 COMPTE QUALITE Méthodologie de travail identique pour chaque thématique : Utilisation de la trame Word mise à disposition par HAS Etat des lieux des résultats d indicateurs et d évaluations existants en lien avec le thème étudié Décisions de la dernière visite de certification Indicateurs de qualité et de sécurité des soins (IQSS) Analyses des pratiques professionnelles (audits) Analyse synthétique des résultats ELABORATION Identification des principaux risques en lien avec ces résultats ou suite à l analyse du processus (risque estimé pertinent par le pilote) 11

12 COMPTE QUALITE Mesure de la fréquence, gravité et criticité pour chaque risque identifié et mise en avant des dispositifs de maîtrise => hiérarchisation selon préconisations HAS (échelle à 5 niveaux) Définition d un plan d actions Saisie des données sur SARA par les techniciennes qualité Présentation de l avancée des plans d actions par les pilotes en COPIL Qualité-Risques ELABORATION 12

13 COMPTE QUALITE Exemple : processus «douleur» 13

14 COMPTE QUALITE Exemple : processus «douleur» 14

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17 Points positifs : BILAN Nouvelle approche du système : par processus Aptitude à identifier et à hiérarchiser des risques Mise en évidence des interactions avec les autres processus Axes de progrès : Prise en main du logiciel SARA Formation «patient traceur» postérieure à l envoi du compte qualité 17