MALADIES DE LA THYROÏDE et SUJET ÂGÉ

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1 MALADIES DE LA THYROÏDE et SUJET ÂGÉ Jean-Louis WEMEAU Clinique Endocrinologique Marc Linquette DU de Gériatrie 24 janvier 2013

2 VIEILLISSEMENT THYROÏDIEN Cycle de renouvellement cellulaire très faible 4 à 5 x à l'âge adulte Modifications structurales, fonctionnelles Facteurs Endogènes génétiques, hormonaux : TSH, estrogènes, GH et IGF1, insuline Extrinsèques nutritionnels, infections, charge en iode, auto-immunité

3 HISTOIRE NATURELLE

4 PREVALENCE DES NODULES DANS LA POPULATION GENERALE 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% Mazzaferri et al. 1993

5 Organisation folliculaire du parenchyme thyroïdien

6 Modifications structurales Macrofollicules Dilatations vésiculaires Kystes colloïdes Microfollicules Prolifération monoclonale Fonctionnels ou non fonctionnels Infiltrat lymphoïde Augmente avec l'âge 1/3 des hommes, 1/2 des femmes au-delà de 60 ans

7 Modifications fonctionnelles Diminution du captage de l'iode radio-actif Réduction de la clairance rénale Diminution de la production Tg : Pas de modification significative Diminution de la production des HT Modérée S'aggrave avec l'âge Protéines de transport Légère augmentation des concentrations et capacité de liaison Concentrations des HT Peu de modifications de T4 (réduction de la clairance métabolique) Parfois baisse de T3, évidente chez les centenaires ou en cas de maladie générale Diminution de l'activité au niveau des récepteurs hormonaux

8 REGULATION TSH : en général peu modifiée, conservation du rythme nycthéméral augmentation possible Autres modifications surtout liée à l'auto-immunité, parfois à des troubles acquis de la peroxydation intrathyroïdienne dispersion des valeurs chez les sujets affectés AUTO-IMMUNITE TITRES D'ANTICORPS : antitpo, (antitg) augmentation avec l'âge réduction chez les centenaires

9 TSH "normale" Populations "témoins" TSH = 0,36-4,2 mu/l Sujets hospitalisés TSH = 0,1-9 mu/l

10 MODIFICATIONS DE TSH LIÉES À L'ÂGE 97.5 centile proche 3.6 mu/l entre ans 5.9 mu/l entre ans 7.5 mu/l au-delà de 80 ans M Surks and JG Hollowell JCEM 2007

11 VALEURS NORMALES DE TSH EN FONCTION DE L'ÂGE < 3.6 mu/l entre yr < 5.9 mu/l entre yr < 7.5 mu/l au-delà de 80 yr

12 Voyez les centenaires!

13 La TSH est accrue chez les centenaires Ashkénases G ATZMON et al. J Clin Endocrinol Metab, April 2009

14 GOITRES Pas d'augmentation de la prévalence chez le sujet âgé Aggravation du caractère symptomatique Gêne compressive Trachéale Récurrentielle Veineuse Hyperthyroïdie Dépistée par mesure de TSH Cancer

15 in NYGAARD B, HEGEDUS L, GERVIL M, BMJ 1993

16 NODULE Prudence : plus de cancers Seulement 10 %

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18 CANCER Cancer anaplasique Cancer papillaire "vieilli" Cancer vésiculaire bien différencié oncocytaire peu différencié Lymphome Métastases

19 HYPERTHYROIDIE

20 HYPERTHYROIDIE Forme typique. amaigrissement avec appétit conservé. asthénie musculaire. thermophobie, hypersudation, polydipsie. tachycardie, palpitations. diarrhée. tremblement d attitude. nervosité, agitation

21 Formes trompeuses (sujet âgé +++) - formes cardiaques. extrasystolie "cardiothyréoses". crises de tachycardie paroxystique. accès de flutter ou de F.A.. asystolie basedowienne. angor et BAV - formes digestives. diarrhée + amaigrissement - formes neuromusculaires. pseudomyopathique ou pseudomyasthénique. états anxio-dépressifs délirants, confusionnels - formes osseuses. ostéoporose - formes dermatologiques. prurit - formes paradoxales. avec anorexie ++ (sujet âgé). avec prise de poids et aménorrhée (femme jeune) - formes générales. cachexie. crises aiguë thyrotoxique

22 Formes biologiques : - hypocholestérolémie - hypercalcémie avec hyperphosphorémie - microcytose sanguine - augmentation de la gamma-gt de l enzyme de conversion des phosphatases alcalines de l ostéocalcine de la ferritine de la SBP

23 COMMENT CONFIRMER L'HYPERTHYROÏDIE? Typiquement - TSH diminuée < 0,3 mu/l < 0,005 mu/l - FT 4 augmentée - (FT 3 augmentée) Parfois - hyperthyroïdies à T 3. Formes de début. Carence en iode. (Sujet jeune) - hyperthyroïdie à T 4. Sujet âgé. Surcharge en iode. Thyroïdites - TSH basse isolément. Forme fruste - hyperthyroïdies centrales. TSH normales ou augmentée (d origine hypophysaire).. FT 4 ou FT 3 augmentées

24 COMMENT PRECISER L'ETIOLOGIE? ENQUETE 1 - Clinique - goitre diffus ou nodulaire? - signes oculaires? - prises médicamenteuses, notamment riches en iode? 2 - Paraclinique - analyse du rapport FT3/FT4 - recherche des anticorps antithyroïdiens. anti Tg, (anti TPO). antirécepteur de TSH (TBII) - dosage de l iodurie - étude de la fixation de l iode 123

25 CAUSES A) Hyperthyroïdies avec fixation conservée : - Maladie de Basedow - Nodule toxique - Goitres secondairement toxiques ++. goitre multinodulaire secondairement toxique +++. goitre basedowifié - (Hyperthyroïdies familiales non auto-immunes) - (Hyperthyroïdies centrales) :. adénome thyréotrope. résistance aux hormones thyroïdiennes

26 CAUSES B) Hyperthyroïdies avec fixation diminuée : - Hyperthyroïdie induite par l iode ++ - Thyroïdite subaiguë de De Quervain - Thyroïdites silencieuses - Thyrotoxicose factice - Métastases fonctionnelles des cancers - Goitre ovarien toxique

27 TRAITEMENT I METHODES A Traitement symptomatique : - repos - bêtabloqueurs? B Traitement à visée thyroïdienne : 1 Médicaments : - Antithyroïdiens de synthèse :. thiamazole,thyrozol. carbimazole : NEOMERCAZOLE. benzylthiouracile : BASDENE. PTU Surveillance hématologique Chirurgie - lobectomie : nodule - thyroïdectomie subtotale ou totale +++. goitre multinodulaire. maladie de Basedow

28 II INDICATIONS A Maladie de Basedow : - sujet âgé : ATS, Iode atteinte cardiaque, AC : iode B Nodule toxique : - iode nodule volumineux hétérogène : chirurgie C Goitre secondairement toxique : - goitre hétérogène, suspect : chirurgie - iode D Hyperthyroïdie induite par l iode : - arrêt de l intoxication - en cas d échec :. soit ATS. soit corticoïdes

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30 HYPOTHYROIDIE

31 HYPOTHYROIDIE Forme typique. prise de poids. asthénie. frilosité. bradycardie. constipation. apathie, somnolence Formes trompeuses : - Formes cardiaques :. péricardite. angor. troubles du rythme - Formes digestives :. mégacôlon, occlusion - Formes musculaires :. crampes, hypertrophie pseudo-athlétique - Formes dermatologiques :. sécheresse cutanée. prurit. alopécie

32 Formes trompeuses : - Formes gynécologiques. (ménorragies). (aménorrhée-galactorrhée). disparition des bouffées vasomotrices. troubles sexuels - Formes respiratoires :. ronflement nocturne. syndrome d'apnée du sommeil - Formes hématologiques. anémies - Formes ostéo-articulaires. résistance à l'ostéoporose. chondrocalcinose - Formes neuropsychiques. dépression. confusion. coma Formes biologiques :. hypercholestérolémie. macrocytose sanguine. diminution de SBP enzyme de conversion

33 COMMENT PRECISER SON ETIOLOGIE? ENQUETE : 1 - Clinique. anamnèse. prise de médications, notamment riches en iode. état de la loge thyroïdienne 2 - Paraclinique. anticorps anti-tg anti-tpo (antirécepteur de TSH). test de fixation de l'iode 123. iodurie

34 CAUSES : A - Loge thyroïdienne vide :. atrophie post-ménopausique (ou du post-partum) +++. thyroïdectomie pour goitre simple, cancer, Basedow.... traitement radioisotopique ou radiothérapique. (ectopie thyroïdienne). (syndrome de résistance à la TSH) B - Il existe un goitre :. Hashimoto +. thyroïdite de De Quervain. (thyroïdite du postpartum). surcharge en iode. traitements par les cytokines. prise d'antithyroïdiens de synthèse ou naturels (manioc). (pommade à la résorcine). (syndrome néphrotique). (cancer, lymphome)

35 Typiquement : TSH augmentée > 10 mu/l FT 4 diminuée Parfois : TSH augmentée : 3 à 10 mu/l FT 4 normale : hypothyroïdie fruste ou subclinique Rarement : TSH normale, diminuée ou modérément accrue FT 4 diminuée : hypothyroïdie centrale Remarque : l'abaissement isolé de la T 3 n'est pas un signe d'hypothyroïdie

36 TRAITEMENT A - ABSTENTION : hypothyroïdie transitoire B - HORMONE THYROÏDIENNE : hypothyroïdie définitive Lévothyroxine - présentation : LEVOTHYROX comprimés à 25, 50, 75, 100, 125, 150, 175 et 200 µg L-THYROXINE comprimés à 100 µg suspension : I goutte = 5 µg EUTHYRYRAL comprimés LT 4 : 100 µg + LT 3 : 20 µg CYNOMEL comprimés à 25 µg

37 - dose proportionnelle au poids (masse maigre) = 1,3 µg/kg/j à posologie croissante (sauf après thyroïdectomie) - toujours dans les mêmes conditions - ordinairement à vie - surveillance. clinique. TSH : 6 semaines à 2 mois après l'adaptation de la posologie d'entretien - modification de la TSH : toujours s interroger +++. poids. grossesse. médicaments. estrogènes. pansements digestifs. IPP. sels de fer, de calcium, de magnésium. colestyramine. inducteurs enzymatiques. amiodarone. antiangiogéniques. maladies digestives. gastrites atrophiques. maladie coeliaque

38 SH 599 sujets nés en Suivis de l'âge de ans Les taux de TSH ne sont pas associés à une altération de la qualité de vie, un état dépresif ou une détoriration cognitive L'augmentation de la TSH est assciée à un taux plus faible de la mortalité