Complications des chimiothérapies. Par Catherine Girard Desbiens Hémato-Oncologue Hôpital Honoré Mercier

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1 Complications des chimiothérapies Par Catherine Girard Desbiens Hémato-Oncologue Hôpital Honoré Mercier

2 Conflits d intérêts Aucun

3 Objectifs Connaître les principales complications aiguës des agents de chimiothérapies intraveineux et oraux Connaître les principales complications des agents ciblés en les regroupant par mécanisme d action Connaître les complications des traitements de support utilisés en oncologie Reconnaître les complications tardives des traitements du cancer et comprendre comment elles influencent le plan de suivi

4 Plan Complications aiguës Neutropénie fébrile, Cytopénies, Nausées et vomissements, Diarrhée, Iléus et constipation, Toxicité pulmonaire, Toxicité cardiaque aiguë, Réactions anaphylactiques/anaphylactoïdes Complications dues aux traitements de support Anti nauséeux, Stéroïdes, Biphosphonates Effets secondaires des chimiothérapies orales et des thérapies ciblées 5-Fu oral, autres chimio orales, Anti VEGF, Anti EGFR, Inhibiteurs de l angiogenèse, Hormonothérapie Complications tardives Toxicité neurologique, Toxicité cardiaque, Cancer secondaires, Infertilité Suivi après un cancer

5 Complications aiguës des chimiothérapies intraveineuses

6 Neutropénie fébrile Définition(Infectious Diseases Society of America) Fièvre: T orale >38.3 C ou T orale >38.0 C soutenue durant plus d une heure Attention! On ne doit pas utiliser la température rectale chez un patient neutropénique ou soupçonné de l être (risque de bactériémie) Neutropénie: Décompte absolu de neutrophiles <1,5 x10 9 neutropénie légère <0,5 x10 9 neutropénie sévère

7 Facteurs de risques Lié au régime de chimiothérapie Selon la dose et les agents utilisés, chaque protocole de chimiothérapie est classé en fonction du risque de neutropénie fébrile Lié à la tumeur Certaines tumeurs sont associées à des risques accrus de translocation bactérienne Lié à l hôte L âge avancé et les comorbidités augmentent le risque de neutropénie fébrile

8 Prise en charge Pourquoi est-ce une urgence médicale? Ces patients sont à risque d infection sévère La progression d une infection chez un patient neutropénique est plus rapide Plusieurs facteurs confondants peuvent nuire à l évaluation initiale de la sévérité de l infection (symptômes liés au cancer lui-même, polymédication, prise de corticostéroïdes) Une initiation rapide du traitement sauve des vies

9 Fièvre neutropénique- Évaluation initiale Prise de signes vitaux (PAS de température rectale) Accès intraveineux Bilan septique: FSC, hémocultures (incluant une via voie centrale), créatinine, électrolytes, glucose, lactate Présence de critères de sepsis sévère? Si oui : réanimation adéquate et antibiothérapie large spectre, envisager prise en charge par USI

10 Fièvre neutropénique Patient sans critère de sepsis sévère Initiation de l antibiothérapie empirique (objectif <60 min après l arrivée à l urgence), réanimation liquidienne Évaluation médicale: recherche d un foyer d infection (incluant peau, bouche, région périanale, voie centrale), Analyses supplémentaires: bilan hépatique, analyse d urine, Rx PMN, CT-Scan si nécessaire, Cultures des sites suspects (plaie, selles ) Évaluation du risque de complication

11 Évaluation du risque de complication Critères NCCN (National Comprehensive Cancer Network) Faible risque si (tous les critères) Durée attendue de la neutropénie <7 jours (à peu près toutes les néoplasies solides) Absence de critères de sepsis sévère Absence de symptômes sévères (diarrhée, mucosite ) Absence d insuffisance rénale ou hépatique Absence de comorbidités nécessitant une hospitalisation Patient ambulatoire S il y a un seul critère d absent, le patient devient à haut risque

12 Facteurs influençant le choix d antibiothérapie Caractéristiques du patient Infections récentes (résistance antérieure), allergies, contact infectieux documenté, patron local d infection et de résistances Risque de complications Risques élevé : Antibiothérapie large spectre IV Risque faible: Antibio large spectre IV ou Antibiothérapie PO et suivi en externe (seulement si protocole en place dans le centre hospitalier) Présence d un foyer infectieux Foyer clinique: Antibiothérapie large spectre avec couverture du foyer suspecté Foyer microbiologique: Traiter selon les résultats des cultures

13 Bénéfices du G-GSF (Neupogène) Étude par Carbonero-Garcia et al. (2001) de 210 patients atteint de tumeur solide et atteints de neutropénie fébrile induite par la chimio avec au moins un facteur de mauvais pronostic. GCSF vs placebo. Bénéfices: Diminution de la durée de la neutropénie grade 4 ( 2 vs 3 j p=0.0004) Diminution de la durée d hospitalisation (5j vs 7j, p= 0.15) Pas de bénéfice de survie Méta analyse Cochrane par Clark et al. (2005): Accélération de la récupération des neutrophiles Diminution de la durée d hospitalisation Pas de bénéfice sur la survie

14 Rôle du G-CSF (neupogène) Prophylaxie primaire: Si un patient est atteint d une neutropénie fébrile malgré l usage de facteurs de croissance, on les utilise ad neutro >1,0 Recommandations NCCN: considérer usage de facteurs de croissance pour les patients suivants Âge > 65 ans Critères de sepsis Neutropénie sévère (<0,1 x10 9 ) Pneumonie ou autre infection documentée Infection fongique invasive Épisode antérieur de neutropénie fébrile Patient hospitalisé avant l épisode fébrile PS: Coût d une dose de neupogène (à l hôpital) = 280$

15 Cytopénies L administration de chimiothérapie est associée à une myélosuppression transitoire qui peut se compliquer d anémie ou de thrombopénie Seuils transfusionnels: Facteurs à prendre en compte Le nadir se situe généralement 7-10 jours Anémie: symptômes, comorbidités Plaquettes: saignement, procédure invasive prévue Usage d érythropoïétine? Augmentation du risque thromboembolique et même de mortalité dans certaines études Recommandations du NCCN: Les transfusions sont préférées aux facteurs de croissance, on ne recommande l usage de ces derniers que dans des circonstances exceptionnelles

16 Nausées et vomissements Définitions N/V aigus: dans les 24h suivant le traitement N/V retardés: plus que 24h suivant le traitement N/V anticipatoires: conditionnement engendré par des épisodes de N/V antérieurs

17 Incidence Avant l arrivée des nouveaux antiémétiques: 80% des patients souffraient d un épisode de nausée/vomissement suivant la chimiothérapie Maintenant le contrôle des nausées/vomissements est sous-optimal seulement chez une minorité de patient De nos jours, tous les patients reçoivent une prophylaxie antiémétique adaptée en fonction du risque individuel

18 Facteurs de risque Liés à l agent de chimiothérapie utilisé Classification de Hesketh des agents de chimiothérapie selon le potentiel émétisant (haut potentiel: cisplatin) Autres facteurs: Dose, voie d administration, radiothérapie concomitante Liés au patient Femme, jeune âge, histoire de N/V antérieurs (grossesse, mal des transports) Nausées secondaires à un traitement antérieur

19 Prise en charge Exclure autres causes de N/V (ex:sub-occlusion) Vérifier la compliance au plan de tx En fonction du protocole déjà administré, ajout d un autre traitement antiémétique (avis de la pharmacie d oncologie souvent apprécié) Pour les traitements ultérieurs, modifier la prophylaxie anti nauséeuse

20 Diarrhée Agents impliqués: FOLFIRI, FOLFOX (Côlon), 5-Fu en combinaison avec la radiothérapie (Rectum) Prise en charge: Exclure autre cause de diarrhée (ex: infection) Tx support (hydratation, électrolytes) Loperamide Autres agents: codéine, octréotide

21 Constipation/Iléus Agents impliqués: vincristine (CHOP, COP lymphome), vinblastine (ABVD, Hodgkin), Vinorelbine (sein, poumon) Autres agents impliqués: opiacés, anti nauséeux Prise en charge: Importance d un traitement précoce, traitement avec laxatifs

22 Mucosite Inflammation des tissus de la cavité orale et de l oropharynx pouvant progresser jusqu à l ulcération Agents impliqués: 5-Fu (FOLFOX, FOLFIRI), Radiation Prévention: Hygiène orale adéquate Traitement: Clef du succès: initiation rapide du traitement Eau sel + bicarbonate, Rince Bouche Magique, Xylocaïne visqueuse Tx support: Narcotiques, alimentation parentérale

23 Toxicité pulmonaire Agents impliqués: Bleomycine (ABVD, Lymphome Hodgkin, BEP, néoplasie testicule) (plus rarement: cyclophosphamide, melphalan, méthotrexate) Incidence jusqu à 10%, peut survenir jusqu à 6 mois après le traitement Clinique: toux, fièvre, dyspnée Radiologie: Infiltrat réticulaire, nodules pulmonaires TFR: Tableau restrictif avec diminution de la diffusion Mortalité 3% à 50%

24 Réactions anaphylactoïdes et anaphylactiques Réactions anaphylactiques Rapportées avec à peu près tous les agents de chimiothérapie (courants: sels platine et taxanes) Réaction anaphylactoïdes Agents impliqués: Taxol (néo sein, ovaire) Cremophor El (agent de suspension), Rituximab (lymphome) Activation directe des mastocytes avec relargage d histamine Manifestations: Rash, urticaire, hypotension, dyspnée, bronchospasme

25 Toxicité cardiaque aigue Agents impliqués: Anthracyclines (FEC-D, CHOP) Myocardite, péricardite, arythmie, insuffisance cardiaque transitoire Agents impliqués: 5-Fu (FOLFIRI, FOLFOX, cancer GI et ORL) Incidence: 1-4% Mécanisme: vasospasme Présentation: douleur thoracique, arythmies, infarctus Prise en charge: cesser infusion, prise en charge de l ischémie

26 Toxicité aigue: Cas clinique Homme de 28 ans, Néo testicule non séminomateux, 1 er cycle de BEP (Bléomycine, Étoposide, Cisplatin) il y a 10 jours. Se présente à l urgence pour asthénie et dyspnée au moindre effort Diagnostic différentiel?

27 Quelques possibilités Infectieuse: Pneumonie Toxicité pulmonaire à la bléomycine Anémie

28 Complications des thérapies de support

29 Stéroïdes en oncologie Anticancéreux: CHOP, COP (lymphome), CyBorD (Myélome multiple) Anti nauséeux: Presque tous les régimes de chimiothérapie IV (sauf si contre-indication) Prévention des réactions allergiques: Taxotère (sein), Pemetrexed (poumon, mésothéliome) Réduction des symptômes: œdème secondaire aux métastases cérébrales, douleur osseuses.

30 Biphosphonates Indications: Prévention des complications osseuses des tumeurs solides et du myélome multiple, diminution des douleur osseuses, traitement de l hypercalcémie Ostéonécrose de la mâchoire Définition: douleur, infection et nécrose de la mâchoire Prévention primordiale (hygiène dentaire adéquate, examen dentaire avant de débuter le tx) Prise en charge: chirurgicale, cesser biphosphonates? Autres Toxicité rénale, hypocalcémie

31 Anti nauséeux Antipsychotiques, Prochloperazine (Stemetil) et métoclopramide (Maxeran) Sédation Syndrome extrapyramidaux (dystonie aiguë) Inhibiteur 5-HT 3 Granisetron (Kytril) Odansetron (Zofran) Prolongation intervalle QT Syndrome sérotoninergique/syndrome neuroleptique malin (si co-administré avec médication

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