ADDITIF AU RAPPORT DE CERTIFICATION V2010 CENTRE HOSPITALIER AUXOIS-MORVAN SITE VITTEAUX

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1 ADDITIF AU RAPPORT DE CERTIFICATION V2010 CENTRE HOSPITALIER AUXOIS-MORVAN SITE VITTEAUX 7 rue gueniot Vitteaux OCTOBRE 2014

2 SOMMAIRE PREAMBULE 1. Présentation du document 2. Les niveaux de certification 1.PRESENTATION DE L'ETABLISSEMENT 2.DECISION DEFINITIVE DE LA HAUTE AUTORITE DE SANTE 1. Les décisions par critères du manuel 2.Bilan des contrôles de sécurité sanitaire 3.Participation au recueil des indicateurs généralisés par la Haute Autorité de Santé 4.Suvi de la décision 3.CONSTATS ET COTATION PAR CRITERES CHAPITRE 1: MANAGEMENT DE L'ÉTABLISSEMENT PARTIE 1. MANAGEMENT STRATÉGIQUE CHAPITRE 2: PRISE EN CHARGE DU PATIENT PARTIE 1. DROITS ET PLACE DES PATIENTS PARTIE 3. PARCOURS DU PATIENT SYNTHESE DE LA DECISION DE LA HAUTE AUTORITE DE SANTE CENTRE HOSPITALIER AUXOIS-MORVAN SITE VITTEAUX / / OCTOBRE

3 PREAMBULE CENTRE HOSPITALIER AUXOIS-MORVAN SITE VITTEAUX / / OCTOBRE

4 L additif dont vous disposez contient des éléments ayant fait l objet du suivi décidé par la Haute Autorité de Santé. A ce titre, nous vous invitons à consulter les précédentes productions de nos services afin de connaître le périmètre concerné par cette modalité de suivi. 1. Présentation du document Ce document peut comporter : - une présentation de l établissement actualisée, - les critères ayant fait l objet du suivi (uniquement les critères pour lesquels l établissement a souhaité réaliser une fiche de suivi), - une synthèse de la décision de la Haute Autorité de santé, - des fiches de suivi ayant fait l objet d un traitement par la Haute Autorité de Santé - des plans d actions engageant l établissement pour la prochaine procédure de certification. Il ne comporte pas plusieurs parties du rapport de visite de certification telles que : - la présentation graphique des résultats, - le suivi des précédentes décisions de la Haute Autorité de Santé, - les indicateurs de la Haute Autorité de santé, - le bilan des contrôles de sécurité sanitaire. Si vous souhaitez des résultats actualisés concernant l établissement, nous vous invitons à consulter le site Internet Platines Cet additif au même titre que le rapport de certification est transmis à l'autorité de tutelle (Agence Régionale de Santé) et est rendu public. Les contrats pluriannuels d'objectifs et de moyens signés par les établissements de santé et leur Agence Régionale de Santé définissent des objectifs en matière de qualité et de sécurité des soins et comportent des engagements d'amélioration de la qualité et de la sécurité des soins qui font suite à la procédure de certification. CENTRE HOSPITALIER AUXOIS-MORVAN SITE VITTEAUX / / OCTOBRE

5 2. Les niveaux de certification La décision de certification peut comporter : - des recommandations : demandes formulées à l'établissement de progresser dans certains domaines, - des réserves : constat(s) d'insuffisances dans des domaines, - des réserves majeures : constat(s) d'insuffisances graves relatives aux exigences de qualité et de sécurité. Certification Sans recommandation Certification avec recommandation(s) Au moins une recommandation Certification avec réserve(s) Décision de surseoir à la Certification = Réserve(s) majeure Non certification Au moins une réserve (et éventuellement des recommandations) Au moins une réserve majeure (et éventuellement des réserves et des recommandations) Une décision de non certification est prise dès lors qu'un établissement fait l'objet de plusieurs réserves majeures et réserves). Elle peut également être prise suite à une décision de surseoir à la certification pour un établissement qui n'aurait pas amélioré significativement à l'échéance fixée, les dysfonctionnements constatés. CENTRE HOSPITALIER AUXOIS-MORVAN SITE VITTEAUX / / OCTOBRE

6 1.PRESENTATION DE L'ETABLISSEMENT CENTRE HOSPITALIER AUXOIS-MORVAN SITE VITTEAUX / / OCTOBRE

7 CENTRE HOSPITALIER AUXOIS-MORVAN SITE VITTEAUX Adresse : 7 rue gueniot Vitteaux COTE-D'OR Site internet: Statut : Public Type d'établissement : Centre Hospitalier Type de prise en charge Nombre de lits Nombre de places Nombre de séances Court séjour Soins de suite et/ou de réadaptation Soins de longue durée Nombre de sites.: Le CH Auxois-Morvan est composé de 3 sites : - Alise - Saulieu - Vitteaux Activités principales.: Les activités principales sont les suivantes : - Médecine - SSR - USLD - EHPAD - SSIAD - FAM - MAS Activités de soins soumises à autorisation.: Secteurs faisant l'objet d'une reconnaissance externe de qualité.: - Activité de médecine - Activité de soins de suite et réadaptation - Activité de soins de longue durée Les secteurs faisant l'objet d'une reconnaissance externe de qualité sont les suivants : - Site d'alise : secteur restauration (agrément sanitaire obtenu en 2010) - Site de Saulieu : secteur restauration (agrément sanitaire obtenu en 2011) - Site de Vitteaux : secteur restauration (agrément sanitaire obtenu en 2011) Réorganisation de l'offre de soins Coopération avec d'autres établissements.: - Coopérations du CH Auxois-Morvan avec d'autres établissements : - Groupement de coopération sanitaire (GCS) Amplitude regroupant le CH Auxois-Morvan, le CHI Châtillon-Montbard, la clinique de soins de suite La Fougère de Vitteaux et l'ehpad Les Arcades de Pouilly en Auxois CENTRE HOSPITALIER AUXOIS-MORVAN SITE VITTEAUX / / OCTOBRE

8 Réorganisation de l'offre de soins Regroupement/Fusion.: Arrêt et fermeture d'activité.: / - CH Semur en Auxois pour le plateau technique et du temps médical partagé - CHU Dijon - Réseau gérontologique de haute Côte d Or - CH de Beaune (PMSI) - Divers groupements d'achats: CHI, Semur, pharmaceutique, Amplitude - Adhésion au GCS I santé et au GSI haute Côte d'or - Fusion du centre hospitalier Sainte Reyne d'alise sainte Reine, du centre hospitalier Le Morvan de Saulieu et du centre hospitalier de Vitteaux (01/01/2012) Création d'activités nouvelles ou reconversions.: / 2.DECISION DEFINITIVE DE LA HAUTE AUTORITE DE SANTE CENTRE HOSPITALIER AUXOIS-MORVAN SITE VITTEAUX / / OCTOBRE

9 Au vu des éléments mentionnés dans le présent additif, la Haute Autorité de Santé prononce la certification. 1. Les décisions par critères du manuel CENTRE HOSPITALIER AUXOIS-MORVAN SITE VITTEAUX / / OCTOBRE

10 2.Bilan des contrôles de sécurité sanitaire Compte tenu des informations, issues des contrôles et inspections réalisés au sein de l'établissement, inscrites dans le volet Sécurité, l'ensemble des contrôles et inspections a été réalisé; l'établissement est organisé et déploie des actions pour répondre aux recommandations et avis issus de ces contrôles et inspections. CENTRE HOSPITALIER AUXOIS-MORVAN SITE VITTEAUX / / OCTOBRE

11 3.Participation au recueil des indicateurs généralisés par la Haute Autorité de Santé La participation de l'établissement au recueil des indicateurs de la Haute Autorité de Santé est effective. CENTRE HOSPITALIER AUXOIS-MORVAN SITE VITTEAUX / / OCTOBRE

12 4.Suvi de la décision La Haute Autorité de Santé encourage l'établissement à poursuivre sa démarche qualité. CENTRE HOSPITALIER AUXOIS-MORVAN SITE VITTEAUX / / OCTOBRE

13 3.CONSTATS ET COTATION PAR CRITERES CENTRE HOSPITALIER AUXOIS-MORVAN SITE VITTEAUX / / OCTOBRE

14 CHAPITRE 1: MANAGEMENT DE L'ÉTABLISSEMENT CENTRE HOSPITALIER AUXOIS-MORVAN SITE VITTEAUX / / OCTOBRE

15 PARTIE 1. MANAGEMENT STRATÉGIQUE CENTRE HOSPITALIER AUXOIS-MORVAN SITE VITTEAUX / / OCTOBRE

16 Référence 1: La stratégie de l'établissement Critère 1.b Engagement dans le développement durable Cotation A E1 Prévoir Réponses aux EA Constats Un diagnostic «Développement durable» a été établi par l'établissement. Un volet «Développement durable» est intégré dans les orientations stratégiques. E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA Constats La stratégie, liée au développement durable, est déclinée dans un programme pluriannuel. Une politique de développement durable est définie et déclinée dans un plan d actions pluriannuel. Elle est intégrée au plan d'action global Qualité. Le personnel est sensibilisé au développement durable et informé des objectifs de l'établissement. La stratégie de développement durable et le plan d'actions ont été communiqués aux professionnels. Une affiche "éco-gestes" a été diffusée dans tous les services et est disponible sur le logiciel Qualité. Dans le journal du CENTRE HOSPITALIER AUXOIS-MORVAN SITE VITTEAUX / / OCTOBRE

17 Groupement de Coopération Sanitaire Amplitude (GCS) d'octobre 2012, un article consacré au développement durable est inséré. Cet article énumère les actions mises en œuvre dans le cadre de l'engagement du GCS sur le Développement Durable. L'établissement communique ses objectifs de développement durable aux acteurs sociaux, culturels et économiques locaux. Le développement durable est pris en compte en cas d'opérations de construction ou de réhabilitation. En grande partie La politique et le plan d'actions ont été communiqués aux instances et aux professionnels des établissements du GCS Amplitude, cependant l'établissement n'a pas communiqué ses objectifs de développement durable aux acteurs culturels et économiques locaux. E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA Constats Le programme pluriannuel fait l'objet d'un suivi et de réajustements réguliers. Les actions du plan sont suivies périodiquement par le service qualité. Le plan d'action est mis à jour 3 fois par an. CENTRE HOSPITALIER AUXOIS-MORVAN SITE VITTEAUX / / OCTOBRE

18 CHAPITRE 2: PRISE EN CHARGE DU PATIENT CENTRE HOSPITALIER AUXOIS-MORVAN SITE VITTEAUX / / OCTOBRE

19 PARTIE 1. DROITS ET PLACE DES PATIENTS CENTRE HOSPITALIER AUXOIS-MORVAN SITE VITTEAUX / / OCTOBRE

20 Référence 11: l'information, la participation et le consentement du patient Critère 11.c - Court Séjour Information du patient en cas de dommage lié aux soins Cotation A E1 Prévoir Réponses aux EA Constats Une démarche structurée d'information du patient en cas de dommages liés aux soins est définie. Une procédure d'annonce d'un dommage lié aux soins a été formalisée ainsi qu'une fiche de traçabilité de l'annonce à renseigner dans le dossier patient. La gestion des évènements indésirables graves (en cas de dommages liés aux soins) a été intégrée dans la procédure de gestion des évènements indésirables. Une information concernant les recommandations de la HAS a été faite en CME. E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA Constats Des actions de formation des professionnels à la démarche d'information du patient en cas de dommages liés aux soins sont menées. Des formations ont été organisées auprès des médecins et du personnel soignant sur l annonce d un dommage lié aux soins en 2013 et sont reconduites en Une information sur la procédure d'annonce d'un dommage liés aux soins a été réalisée auprès des professionnels. Une fiche sur l information d un dommage lié aux soins a été intégrée dans le livret d accueil des usagers. CENTRE HOSPITALIER AUXOIS-MORVAN SITE VITTEAUX / / OCTOBRE

21 Les professionnels mettent en œuvre cette démarche. Une procédure d'annonce d'un dommage lié aux soins a été formalisée ainsi qu'une fiche de traçabilité de l'annonce à renseigner dans le dossier patient, les professionnels la mettent en œuvre. E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA Constats La démarche d'information du patient en cas de dommages liés aux soins est évaluée et améliorée. En grande partie Des retours d expérience sont réalisés suite à chaque événement indésirable grave signalé en cas de dommages liés aux soins, cependant la démarche d'information du patient en cas de dommages liés aux soins n'est pas évaluée. CENTRE HOSPITALIER AUXOIS-MORVAN SITE VITTEAUX / / OCTOBRE

22 Référence 11: l'information, la participation et le consentement du patient Critère 11.c - Soins de suite et/ou de réadaptation Information du patient en cas de dommage lié aux soins Cotation A E1 Prévoir Réponses aux EA Constats Une démarche structurée d'information du patient en cas de dommages liés aux soins est définie. Une procédure d'annonce d'un dommage lié aux soins a été formalisée ainsi qu'une fiche de traçabilité de l'annonce à renseigner dans le dossier patient. La gestion des évènements indésirables graves (en cas de dommages liés aux soins) a été intégrée dans la procédure de gestion des évènements indésirables. Une information concernant les recommandations de la HAS a été faite en CME. E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA Constats Des actions de formation des professionnels à la démarche d'information du patient en cas de dommages liés aux soins sont menées. Les professionnels mettent en œuvre cette démarche. Des formations ont été organisées auprès des médecins et du personnel soignant sur l annonce d un dommage lié aux soins en 2013 et sont reconduites en Une information sur la procédure d'annonce d'un dommage liés aux soins a été réalisée auprès des professionnels. Une fiche sur l information d un dommage lié aux soins a été intégrée dans le livret d accueil des usagers. Une procédure d'annonce d'un dommage lié aux soins a été formalisée ainsi qu'une fiche de traçabilité de l'annonce à renseigner dans le dossier patient, les professionnels la mettent en œuvre. CENTRE HOSPITALIER AUXOIS-MORVAN SITE VITTEAUX / / OCTOBRE

23 E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA Constats La démarche d'information du patient en cas de dommages liés aux soins est évaluée et améliorée. En grande partie Des retours d expérience sont réalisés suite à chaque événement indésirable grave signalé en cas de dommages liés aux soins, cependant la démarche d'information du patient en cas de dommages liés aux soins n'est pas évaluée. CENTRE HOSPITALIER AUXOIS-MORVAN SITE VITTEAUX / / OCTOBRE

24 Référence 11: l'information, la participation et le consentement du patient Critère 11.c - Soins de longue durée Information du patient en cas de dommage lié aux soins Cotation A E1 Prévoir Réponses aux EA Constats Une démarche structurée d'information du patient en cas de dommages liés aux soins est définie. Une procédure d'annonce d'un dommage lié aux soins a été formalisée ainsi qu'une fiche de traçabilité de l'annonce à renseigner dans le dossier patient. La gestion des évènements indésirables graves (en cas de dommages liés aux soins) a été intégrée dans la procédure de gestion des évènements indésirables. Une information concernant les recommandations de la HAS a été faite en CME. E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA Constats Des actions de formation des professionnels à la démarche d'information du patient en cas de dommages liés aux soins sont menées. Les professionnels mettent en œuvre cette démarche. Des formations ont été organisées auprès des médecins et du personnel soignant sur l annonce d un dommage lié aux soins en 2013 et sont reconduites en Une information sur la procédure d'annonce d'un dommage liés aux soins a été réalisée auprès des professionnels. Une fiche sur l information d un dommage lié aux soins a été intégrée dans le livret d accueil des usagers. Une procédure d'annonce d'un dommage lié aux soins a été formalisée ainsi qu'une fiche de traçabilité de l'annonce à renseigner dans le dossier patient, les professionnels la mettent en œuvre. CENTRE HOSPITALIER AUXOIS-MORVAN SITE VITTEAUX / / OCTOBRE

25 E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA Constats La démarche d'information du patient en cas de dommages liés aux soins est évaluée et améliorée. En grande partie Des retours d expérience sont réalisés suite à chaque événement indésirable grave signalé en cas de dommages liés aux soins, cependant la démarche d'information du patient en cas de dommages liés aux soins n'est pas évaluée. CENTRE HOSPITALIER AUXOIS-MORVAN SITE VITTEAUX / / OCTOBRE

26 PARTIE 3. PARCOURS DU PATIENT CENTRE HOSPITALIER AUXOIS-MORVAN SITE VITTEAUX / / OCTOBRE

27 Référence 18: La continuité et la coordination des soins Critère 18.a - Soins de suite et/ou de réadaptation Continuité et coordination de la prise en charge des patients Cotation A E1 Prévoir Réponses aux EA Constats Des règles de présence ainsi qu'un système de gardes et d'astreintes sont définis afin d'assurer la permanence des soins 24 h/24. Partiellement Des règles de présence ainsi qu'un système de gardes et d'astreintes sont définis, afin d'assurer la permanence des soins 24h/24. Il est prévu la présence d'une IDE toutes les nuits dans le service SSR. Des mécanismes de coordination permettent d'assurer le relais entre les équipes associées aux différents modes de prise en charge (ambulatoire, temps partiel, temps plein) et avec les partenaires extérieurs. Des modalités de transmission d'informations entre les secteurs d'activité et avec les intervenants extérieurs sont définies. E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA Constats CENTRE HOSPITALIER AUXOIS-MORVAN SITE VITTEAUX / / OCTOBRE

28 Les secteurs d'activité collaborent afin d'assurer une prise en charge multidisciplinaire du patient. Des avis compétents sont recherchés dans l'établissement ou à l'extérieur, lorsque l'état du patient le nécessite. Un ou des professionnels référents sont désignés pour la prise en charge du patient. E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA Constats La continuité et la coordination de la prise en charge sont évaluées, notamment au regard des événements indésirables, et des actions d'amélioration sont menées. La continuité et la coordination de la prise en charge sont évaluées au regard des signalements des événements indésirables (aucun événement indésirables signalés en 2013 sur la coordination et la continuité de la prise en charge des patients en SSR). CENTRE HOSPITALIER AUXOIS-MORVAN SITE VITTEAUX / / OCTOBRE

29 Référence 18: La continuité et la coordination des soins Critère 18.a - Soins de longue durée Continuité et coordination de la prise en charge des patients Cotation A E1 Prévoir Réponses aux EA Constats Des règles de présence ainsi qu'un système de gardes et d'astreintes sont définis afin d'assurer la permanence des soins 24 h/24. En grande partie Des règles de présence ainsi qu'un système de gardes et d'astreintes sont définis, afin d'assurer la permanence des soins 24h/24. Sur le site de Saulieux (médecine, SSR et SLD), l'équipe soignante de nuit a été réorganisée depuis la visite initiale afin qu'un IDE soit présent dans les 3 secteurs, surtout en SSR et SLD où ce n était pas le cas en visite initiale. Cependant, certaines nuits (période de vacances ou arrêt maladie), 2 IDE sont présents sur le site : 1 IDE basée en médecine et 1 IDE basée en SSR. Dans ce cas, pour le secteur USLD, l'as présente a pour consigne d'appeler l'ide basée en SSR. Depuis la visite de certification, l'établissement tente de recruter une IDE. Des mécanismes de coordination permettent d'assurer le relais entre les équipes associées aux différents modes de prise en charge (ambulatoire, temps partiel, temps plein) et avec les partenaires extérieurs. CENTRE HOSPITALIER AUXOIS-MORVAN SITE VITTEAUX / / OCTOBRE

30 Des modalités de transmission d'informations entre les secteurs d'activité et avec les intervenants extérieurs sont définies. E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA Constats Les secteurs d'activité collaborent afin d'assurer une prise en charge multidisciplinaire du patient. Des avis compétents sont recherchés dans l'établissement ou à l'extérieur, lorsque l'état du patient le nécessite. En grande partie Un ou des professionnels référents sont désignés pour la prise en charge du patient. E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA Constats La continuité et la coordination de la prise en charge sont évaluées, notamment au regard des événements indésirables, et des actions d'amélioration sont menées. La continuité et la coordination de la prise en charge sont évaluées au regard des signalements des événements indésirables (aucun événement indésirables signalés en 2013 sur la coordination et la continuité de la prise en charge des patients en SLD). CENTRE HOSPITALIER AUXOIS-MORVAN SITE VITTEAUX / / OCTOBRE

31 Référence 20: La prise en charge médicamenteuse Critère 20.a bis - Court Séjour Prise en charge médicamenteuse du patient Cotation B E1 Prévoir Réponses aux EA Constats Les règles et supports validés de prescription sont en place pour l'ensemble des prescripteurs. Les règles et supports validés de prescription sont en place pour l'ensemble des prescripteurs. Il existe un support de prescription papier sur le site de Saulieu, et informatisé sur le site de Vitteaux. La continuité du traitement médicamenteux est organisée, de l'admission jusqu'à la sortie, transferts inclus. Les modalités assurant la sécurisation de la dispensation des médicaments sont définies. La continuité du traitement médicamenteux est organisée, de l'admission jusqu'à la sortie, transferts inclus. A l'entrée, les traitements personnels sont pris en compte et prescrits par le médecin sur le support spécifique, les médicaments personnels sont pris en charge par le service et conservés dans la salle de soins. A la sortie, une ordonnance est établie tenant compte des traitements instaurés et ceux prescrits antérieurement à l'hospitalisation. En cas de nécessité absolue, le traitement personnel peut être utilisé en attendant l'approvisionnement du service. Sur le site de Vitteaux, le dossier est informatisé permettant la validation et l'analyse pharmaceutique, sur le site de Saulieu le circuit du médicament informatique est déployé. Le dossier patient informatisé est en cours de déploiement; il permettra au pharmacien d'avoir accès directement au CENTRE HOSPITALIER AUXOIS-MORVAN SITE VITTEAUX / / OCTOBRE

32 dossier médical. Les dotations des services permettent d'assurer les besoins urgents et en cas de nécessité, les services peuvent faire appel aux pharmacies d'officine avec la prescription médicale. La délivrance nominative est effective sur le site de Vitteaux mais globalisée sur le site de Saulieu. Les blisters des médicaments qui le justifient sont reconditionnés. Les dénominations et la posologie des médicaments stockés dans les unités et dans les piluliers, sont visibles. Les règles d'administration des médicaments sont définies, et la traçabilité de l'acte est organisée. L'administration des médicaments est réalisée par des professionnels habilités. Elle est réalisée à partir de support papier à Saulieu également ; le support de prescription et la traçabilité sont réalisés en temps réel. A Vitteaux, elle est réalisée à partir de l'ordonnance informatique imprimée, cependant, la traçabilité de l'acte est réalisée a posteriori. E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA Constats Les règles de prescription sont mises en œuvre. Compte tenu de la valeur moyenne du critère "Rédaction des prescriptions médicamenteuses établies pendant l'hospitalisation" de l'indicateur "Tenue du dossier" pour la campagne de recueil La valeur de l'indicateur est de 95 %. Le développement de l'analyse pharmaceutique des prescriptions et de la délivrance nominative des médicaments est engagé. En grande partie L'analyse pharmaceutique des prescriptions est effective sur le site de Vitteaux où le circuit est informatisé, mais partielle sur le site de Saulieu où le pharmacien n'a pas un accès direct au dossier médical. Elle porte sur le traitement personnel du patient et les médicaments à risque. La délivrance nominative des médicaments est réalisée sur le site de Vitteaux. Elle est globalisée sur Saulieu. Les bonnes pratiques de préparation sont appliquées (anticancéreux, radiopharmaceutiques, pédiatrie, etc.). NA Au vu du contexte de l'établissement, cet élément est non applicable. CENTRE HOSPITALIER AUXOIS-MORVAN SITE VITTEAUX / / OCTOBRE

33 Les professionnels de santé assurent l'information des patients sur le bon usage des médicaments. En grande partie Il n'existe pas d'organisation structurée permettant d'identifier les patients et les médicaments justifiant la réalisation d'une information sur le bon usage, cependant ponctuellement, des recommandations orales sont édictées auprès des patients ou des familles (anticoagulants, antidiabétiques). La traçabilité de l'administration des médicaments dans le dossier du patient est assurée. En grande partie La traçabilité de l'administration des médicaments dans le dossier du patient est assurée en temps réel et sur le support de prescription dans le dossier sur le site de Saulieu, a posteriori sur le dossier informatique du site de Vitteaux en l'absence de matériel informatique portable. E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA Constats Un audit périodique du circuit du médicament est réalisé, notamment sur la qualité de l'administration. Des audits réguliers ont eu lieu sur les deux sites en 2010 et 2011 concernant l'administration et sa traçabilité sur le site de Saulieu, et sur les piluliers sur le site de Vitteaux. Des actions visant le bon usage des médicaments sont mises en œuvre (notamment sur la pertinence des prescriptions, etc.). En grande partie Des actions visant le bon usage des médicaments, sont mises en œuvre dans les services, comme par exemple la réalisation d'un audit sur les antibiotiques, des avis pharmaceutiques et des notes d'information sont émises par les pharmaciens. Cependant, il n'y a pas eu d'analyse de pertinence concernant les prescriptions médicamenteuses. CENTRE HOSPITALIER AUXOIS-MORVAN SITE VITTEAUX / / OCTOBRE

34 Référence 20: La prise en charge médicamenteuse Critère 20.a bis - Soins de suite et/ou de réadaptation Prise en charge médicamenteuse du patient Cotation B E1 Prévoir Réponses aux EA Constats Les règles et supports validés de prescription sont en place pour l'ensemble des prescripteurs. Les règles et supports validés de prescription sont en place pour l'ensemble des prescripteurs. Il existe un support de prescription papier sur le site de Saulieu. La continuité du traitement médicamenteux est organisée, de l'admission jusqu'à la sortie, transferts inclus. Les modalités assurant la sécurisation de la dispensation des médicaments sont définies. La continuité du traitement médicamenteux est organisée, de l'admission jusqu'à la sortie, transferts inclus. A l'entrée, les traitements personnels sont pris en compte et prescrits par le médecin sur le support spécifique, les médicaments personnels sont pris en charge par le service et conservés dans la salle de soins. A la sortie, une ordonnance est établie tenant compte des traitements instaurés et ceux prescrits antérieurement à l'hospitalisation. En cas de nécessité absolue, le traitement personnel peut être utilisé en attendant l'approvisionnement du service. Sur le site de Saulieu le circuit du médicament informatique est déployé. Le dossier patient informatisé est en cours de déploiement; il permettra au pharmacien d'avoir accès directement au dossier médical. Les dotations des services permettent d'assurer les besoins urgents et en cas de CENTRE HOSPITALIER AUXOIS-MORVAN SITE VITTEAUX / / OCTOBRE

35 Les règles d'administration des médicaments sont définies, et la traçabilité de l'acte est organisée. nécessité, les services peuvent faire appel aux pharmacies d'officine avec la prescription médicale. La délivrance est globalisée sur le site de Saulieu. Les blisters des médicaments qui le justifient sont reconditionnés. Les dénominations et la posologie des médicaments stockés dans les unités et dans les piluliers, sont visibles. L'administration des médicaments est réalisée par des professionnels habilités. Elle est réalisée à partir de support papier à Saulieu. Le support de prescription et la traçabilité sont réalisés en temps réel. E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA Constats Les règles de prescription sont mises en œuvre. En grande partie Compte tenu de la valeur du critère "Rédaction des prescriptions médicamenteuses établies pendant l'hospitalisation" de l'indicateur "Tenue du dossier" et de sa valeur de 8% pour la campagne de recueil L'établissement a mis en œuvre un plan d'action structuré et associé à l'indicateur. Le développement de l'analyse pharmaceutique des prescriptions et de la délivrance nominative des médicaments est engagé. Les bonnes pratiques de préparation sont appliquées (anticancéreux, radiopharmaceutiques, pédiatrie, etc.). En grande partie NA L'analyse pharmaceutique des prescriptions est partielle sur le site de Saulieu où le pharmacien n'a pas un accès direct au dossier médical. Elle porte sur le traitement personnel du patient et les médicaments à risque. La délivrance des médicaments est globalisée sur le site de Saulieu. Au vu du contexte de l'établissement, cet élément est non applicable. Les professionnels de santé assurent l'information des patients sur le bon usage des médicaments. En grande partie Il n'existe pas d'organisation structurée permettant d'identifier les patients et les médicaments justifiant la réalisation d'une information sur le bon usage, cependant ponctuellement, des recommandations orales sont édictées auprès des patients ou des familles (anticoagulants, antidiabétiques). CENTRE HOSPITALIER AUXOIS-MORVAN SITE VITTEAUX / / OCTOBRE

36 La traçabilité de l'administration des médicaments dans le dossier du patient est assurée. La traçabilité de l'administration des médicaments dans le dossier du patient est assurée en temps réel et sur le support de prescription dans le dossier sur le site de Saulieu. E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA Constats Un audit périodique du circuit du médicament est réalisé, notamment sur la qualité de l'administration. Des audits réguliers ont eu lieu sur le site en 2010 et 2011 concernant l'administration et sa traçabilité. Des actions visant le bon usage des médicaments sont mises en œuvre (notamment sur la pertinence des prescriptions, etc.). En grande partie Des actions visant le bon usage des médicaments, sont mises en œuvre dans les services, comme par exemple la réalisation d'un audit sur les antibiotiques, des avis pharmaceutiques et des notes d'information sont émises par les pharmaciens. Cependant, il n'y a pas eu d'analyse de pertinence concernant les prescriptions médicamenteuses. CENTRE HOSPITALIER AUXOIS-MORVAN SITE VITTEAUX / / OCTOBRE

37 SYNTHESE DE LA DECISION DE LA HAUTE AUTORITE DE SANTE CENTRE HOSPITALIER AUXOIS-MORVAN SITE VITTEAUX / / OCTOBRE

38 Date de la visite / rapport de suivi Niveau de certification prononcé Suivi de la décision Echéance Visite initiale du 12/11/2012 au 15/11/2012 Certification avec sursis rapport de suivi 12 Rapport de suivi AVRIL 2014 Certification sans recommandation / / 1.b (Engagement dans le développement durable) 11.c (Information du patient en cas de dommage lié aux soins) - Court Séjour 11.c (Information du patient en cas de dommage lié aux soins) - Soins de longue durée 11.c (Information du patient en cas de dommage lié aux soins) - Soins de suite et/ou de réadaptation 18.a (Continuité et coordination de la prise en charge des patients) - Soins de longue durée 18.a (Continuité et coordination de la prise en charge des patients) - Soins de suite et/ou de réadaptation 20.a bis (Prise en charge médicamenteuse du patient) - Court Séjour 20.a bis (Prise en charge médicamenteuse du patient) - Soins de suite et/ou de réadaptation Visite initiale Recommandation Réserve Majeure Réserve Majeure Réserve Majeure Recommandation Recommandation Recommandation Recommandation Rapport de suivi Décision levée Décision levée Décision levée Décision levée Décision levée Décision levée Décision levée Décision levée CENTRE HOSPITALIER AUXOIS-MORVAN SITE VITTEAUX / / OCTOBRE