P ROJET H.T.A./ DIABETE

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1 1 b MINISTÈRE DE L EMPLOI ET DE LA SOLIDARITÉ RÉPUBLIQUE FRANÇAISE PRÉFEClURE DE LA RÉGION MARTINIQUE DIRECTION DÉPARTEMEMALE DES AFFAIRES SANITAIRES ET SOCIALES P ROJET H.T.A./ DIABETE 37, AVENUE PASTEUR - BP FORT DE FRANCE CEDEX - TÉL TtLÉCOPIE N SIRET : N SIREN : A.P.E. : 90 04

2 Première partie : Etat des lieux - Préambule IMPORTANCE DU PROBLEME SUR LE PLAN REGIONAL LES ATOUTS DE LA REGION A) Aspects hpidémiologiques de I HTA et des MCV qui lui sont liées Al. La Mortalité Mortalité globale Mortalité prématurée A-2 La Morbidité Les admissions en affection de longue durée L enquête de morbidité hospitalière Enquête un joum donné auprès des médecins de Martinique Teneur en sel des repas au CHU A-3) Aperçu sur les principales complications La maladie diabétique La néphropathie diabétique B) LA PRISE EN CHARGE DE L HTA ET DES MCV B-l ) DANS LE DOMAINE DES SOINS B-2) DANS LE DOMAINE DE LA PREVENTION Deuxième partie - Les objectifs - A) OBJECTIF GENERAL B) OBJECTIFS SPECIFIQUES 3 leme partie : Activités et Moyens A) RECAPITULATIF GENERAL B) ACTIONS IDENTIFIEES PAR OBJECTIFS C) ACTIONS NOUVELLES Pour ce qui touche à la prévention Pour ce qui touche au soin Pour ce qui touche à l évaluation Pour ce qui touche à la recherche Conclusion 2

3 Première partie : Etat des lieux - Préambule D après la presse médicale nationale un sujet sur cinq serait hypertendu et seul un hypertendu sur cinq serait correctement contrôlé. L importance d un meilleur dépistage et d une prise en charge plus individualisée permettraient de réduire le nombre d événements cardio-vasculaires. Une des difficultés liée à cette pathologie est que la moitié des patients abandonne leur traitement au bout de six mois quelque soit le traitement prescrit. Les bénéfices thérapeutiques augmentent avec la qualité du contrôle des valeurs tensionnelles. Importance du problème sur le plan régional L HTA a été sélectionné comme problème de santé prioritaire en Martinique par la première conférence régionale de santé qui s est tenue en mars L importance du pourcentage de I HTA sévère par rapport à la métropole, ( 40% des cas ), la prévalence élevée en population générale ( 20%) et le fait qu elle représente la première cause recensée de mortalité avec environ 740 décès par an ont été parmi d autres les arguments déterminants dans ce choix. Les atouts de la région 1. La prise en charge hospitalière ( 2 services de cardiologie, un service de diabétologie et de neurologie au CHU ainsi qu un service de néphrologie au Lamentin. 2. Un réseau de médecins libéraux dense et réparti de manière homogène sur le département 3. Actions préventives nombreuses réalisées par les différents acteurs du réseau sanitaire et social 4. Un service d alcoologie à Trinité 5. Une volonté forte des professionnels de solutionner ce problème de santé publique et de s en donner les moyens A) Aoects épidémiolopiques de l hypertension et des maladies fcardiovasculaires) qui lui sont liées La prévalence de l hypertension artérielle à la Martinique est estimée. Elle est élevée puisqu elle se situe autour de 20% de la population générale ; on ignore de la même façon sa répartition exhaustive par sexe et par classe d âge ; Le répertoire de la CNAMTS permet de connaître la proportion des malades les plus sévères où il apparaît que l hypertension est de loin la première cause d entrée en ALD.. Les raisons de cette forte prévalence ne sont pas clairement définies. Les facteurs de la maladie qui sont classiquement retenus ne sont pas significativement plus fréquents à la Martinique II

4 convient néanmoins d admettre une consommation excessive de sel et la fréquence d association avec le diabète.. L argument race/ethnicité enfin mérite d être considéré. Il est d emblée nécessaire a% souligner l intérêt des études permettant de définir la population d hypertendus en valeur absolue ainsi que les facteurs qui conditionnent une telle prévalence. A-D. LA MORTALITE 1.1. Mortalité globale Comme en Métropole, les maladies cardio-vasculaires sont la première cause de mortalité à la Martinique. Sur la période , en moyenne 750 décès ont été enregistrés chaque année en Martinique, soit 33 % de l ensemble des décès. Cette proportion est significativement plus élevée chez les femmes que chez les hommes. En effet les décès par maladies cardio-vasculaires représentent 39 % de l ensemble des décès féminins contre 29 % de l ensemble des décès masculins. Nombre annuel moyen de décès par maladies cardio-vasculaires en Martinique ( ) Hommes Femmes 1 Total Maladie hypertensive Cardiopathie ischémique Insuffisance cardiaque Maladie vasculaire cérébrale Autres maladies de l appareil circulatoire TOTAL Maladies cardiovasculaires Source : INSERM I 1 Le poids des maladies cardio-vasculaires sur la mortalité s accroît avec l âge puisqu elles représentent 14 % des décès entre 25 et 44 ans, 26 % des décès entre 45 et 64 ans et 39 % des décès après 65 ans. Comparativement à la Métropole, les indices comparatifs de mortalité (KM) en Martinique sont différents selon le sexe. Sur la période , 1 ICM par maladies cardio-vasculaires est à 90 chez les hommes et à 101 chez les femmes. C est-à-dire qu en Martinique la mortalité par maladies cardio-vasculaires est comparable à la moyenne métropolitaine chez les femmes mais 10 % moins élevée chez les hommes. L analyse de deux composantes de la mortalité par maladies cardio-vasculaires : les cardiopathies ischémiques et les maladies vasculaires cérébrales est très contrastée. La Martinique présente une très nette sous-mortalité (ICM à 41 chez les hommes et 54 chez les femmes) pour les cardiopathies ischémiques mais une très nette sur-mortalité (ICM à 150 chez les hommes et 131 chez les femmes) pour les maladies vasculaires cérébrales. 4

5 Indices comparatifs de mortalité en Martinique en métropolitaine base 100) Hommes.,.,.,.,.,.,.,.,.,.,~,~,~,~,~,~, i,:_:,, _~.....~ Maladies cardiovasculaires ~_j:~~~~~:~:~:j:~:j.~.~.~.~.~.~.~.~.~.~ <.,.,....,.,.,.,.,._.~.,.,....,_,.,.,_,.,._.,.,.,.,.,.,.,.,.~.~.~.,< _. ::. ~.,.,.~.,.,.,._.,.,.,.,.,.,.,.,. :.:.:::::. :::::: :.,.:.< I Source : INSERM. INSEE 1.2. Mortalité nrématurée L allongement de la durée de la vie et le vieillissement de la population ont conduit à une augmentation sensible de l âge au décès. De ce fait les statistiques des causes de décès sont de plus en plus le reflet de la mortalité aux très grands âges ce qui limite leur utilisation pour les besoins de prévention. Exception faite des décès avant 1 an dont les causes sont très spécifiques et compte-tenu de l espérance de vie à la naissance, on considère que les décès survenus entre 1 et 64 ans sont prématurés. En Martinique, chaque année, 1 décès sur 4 est un décès prématuré. Comme partout ailleurs, les hommes sont plus concernés que les femmes par la mortalité prématurée. Ainsi 1 décès masculin sur 3 est un décès prématuré alors que chez les femmes il s agit d l décès sur 5. Quatre grandes causes représentent 75 % des décès prématurés masculins et 70 % des décès féminins : il s agit des traumatismes (accidents, suicides, morts violentes), des tumeurs, des maladies de l appareil circulatoire et des décès dus à l alcool. L impact des maladies cardio-vasculaires sur la mortalité prématurée est le même quel que soit le sexe puisqu elles représentent 21 % des décès prématurés. Ainsi entre 1 et 64 ans, 1 décès sur 5 est attribuable aux maladies cardio-vasculaires. Parmi elles ce sont surtout les maladies vasculaires cérébrales qui ont le poids le plus important puisque quel que soit le sexe elles représentent 42 % des décès prématurés. A II). LA MORBIDITE II.1 Les admissions en affection de longue durée La liste de ces affections dites «de longue durée» (ALD) est établie par décret. La liste actuelle porte sur 30 affections ou groupes d affections. Parmi elles sont individualisés : - les accidents vasculaires cérébraux invalidants - l artériopathie chronique et évolutive avec manifestations cliniques ischémiques - les cardiopathies congénitales mal tolérées, insufkmces cardiaques graves et valvulopathies graves - l hypertension artérielle sévère - l infarctus du myocarde datant de moins de 6 mois - le diabète insulinodépendant ou non ne pouvant être équilibré par le seul régime. 5

6 Les données qui suivent concernent les assurés et ayant-droits du régime général qui couvre également ceux du régime agricole. Les données du régime des professions indépendantes (CMRAG.) ne sont pas disponibles sous la même forme et n ont pu être prises en compte. Cependant le régime général représente plus de 90 % de la population à la Martinique. Ces données ont été fournies par l échelon régional statistique du contrôle médical et correspondent au nombre d avis favorables d admissions en ALD chaque année. Ce nombre dépend de la morbidité régionale. mais aussi d autres paramètres comme la réglementation, le comportement des assures et de leurs médecins traitants ou encore l avis des médecins conseils. 11 ne s agit donc pas d un nombre de nouveaux malades comme dans le cas d un registre de morbidité. Par exemple l application de la loi Seguin à partir de 1987 a entrainé une augmentation trks nette de ce nombre annuel puisqu en 1989 plus de 8500 avis favorables ont été prononces contre 4000 à 4500 par an de 1991 à Rappelons qu entre autres, la loi Seguin a fait passer de 25 à 30 le nombre de maladies prises en charge, ce qui a nécessité de revoir des patients déjà comms. De 1987 à 1990 le nombre d admissions comprend donc à la fois des nouveaux cas et des anciens cas. Le poids des affections cardio-vasculaires est élevé. Elles représentent chaque année 40 % de l ensemble des admissions en ALD, et le diabète 22 %. Comme pour ce qui a été observé en terme de mortalité, on s aperçoit que l infarctus du myocarde est peu fréquent à la Martinique ( 10 à 15 admissions en ALD par an) alors que les accidents vasculaires cérébraux prédominent (333 admissions par an en moyenne sur la période ). L évolution de 1989 à 1993, mis à part les chiffres élevés de 1989 dus à l application de la loi Seguin, montre une constante prépondérance de l hypertension artérielle sévère et du diabète (plus de 1000 admissions chaque année). Evolution de 1989 à 1993 des admissions en ALD à la Martinique Effectifs /.4vc i Cafdiopathie / Atkiopathie II.2 L enauête de morbidité hospitalière Une enquête nationale de morbidité hospitalière a été rkalisée du ler octobre 1992 au 30 septembre 1993 avec pour objectif la connaissance socio-démographique de la population hospitalisée et des pathologies traitées dans les services de soins de courte durée (médecine. chirurgie, gynéco-obstétrique). Aux Antilles-Guyane, un sondage lourd a été mis en place pour obtenir une bonne représentativité au niveau de chaque département. Au total environ questiomukes ont été collectés pour les Antilles-Guyane. Les résultats de cette enquête, fournis par l échelon statistique régional, montrent qu en Martinique les maladies de l appareil circulatoire sont responsables de 8 % de l ensemble des hospitalisations en soins de courte durée, ce qui les place au 4è rang des motifs d hospitalisation tous sexes confondus. Chez les hommes, avec 10,3 %, les maladies de l appareil circulatoire occupent la 3ème place derrière les traumatismes et empoisonnements (14,5 %) et les maladies de l appareil digestif (13 %). Chez les femmes, elles occupent la

7 elles occupent la 4ème place (6,4 %) après la grossesse et l accouchement (24,l %), les maladies de l appareil digestif (10,2 %) et les maladies de l appareil respiratoire (7 %). Sachant que le nombre total de séjours a été estimé à en Martinique sur la période de référence de l enquête, les maladies de l appareil circulatoire ont occasionné séjours dont 779 pour maladies hypertensives et 579 pour maladies cérébro-vasculaires. Mais la fréquence d hospitalisation est plus élevée lorsqu on étudie l ensemble des diagnostics (principaux et associés). Ainsi pour les maladies hypertensives on passe de 779 séjours en tant que diagnostic principal à 5734 séjours pour l ensemble des diagnostics, soit 8 fois plus. II.3 Enquête Un iour donné auprès des médecins de la Martinique Une enquête un jour donné a été réalisée par voie postale auprès de tous les médecins de la Martinique. 730 questionnaires ont été envoyés, 199 retournés soit 27 %. Les répondants sont : * à 57 % des généralistes à 43 % des spécialistes * 66 % sont libéraux 26 % hospitaliers et 8 % autres (médecins du travail, sécurité sociale, santé scolaire...) * 15 % n ont eu aucune activité ce jour-là. * Sur ceux qui ont vu des patients ce jour, 83 % ont vu au moins 1 hypertendu * 146 médecins parmi ceux qui ont eu une activité ce jour-là ont précisé le nombre total de patients vus. Chaque médecin a vu en moyenne 17 patients (de 2 à 48), parmi lesquels il y avait en moyenne 3 hypertendus (de 0 à 12). Les patients : patients hypertendus vus ce jour-là - âge moyen : 64 ans f 14 (extrêmes 12 à 92 ans) - 63 % de femmes et 37 % d hommes. - l ancienneté de 1 HTA est connue pour 86 % des patients, elle est en moyenne de 9 ans et varie de quelques mois à 40 années. - systolique en moyenne 150 mm de Hg + 30 (extrêmes 90 à 280) - diastolique en moyenne 85 mm de Hg + 20 (extrêmes 40 à 180) - 45 % des patients ont des complications 28 % de complications cardiaques 11 % d artérite lo%d AVC 11 % de complications ophtalmologiques 7 % de complications rénales - 95 % ont une prescription - Ies diurétiques sont prescrits à les 13 bloqueurs les IEC (1 1, 11 autres (inhibiteurs calciques, centraux) 47 % 38 % des hypertendus 26 % 36 %

8 - la monothérapie concerne 286 patients sur les 5 13 traités. soit 56 % ( autres>% bloqueurs>iec>diurétiques) - la bithérapie concerne 184 patients sur les 5 13 traités, soit 36 % - la trithérapie concerne 34 patients sur les 513 traités, soit 7 % (surtout diurétiques+iec+autres) - la quadrithérapie concerne 9 patients, 5 femmes et 4 hommes âgés en moyenne de 64 ans (entre 45 et 74 ans) % sont aussi diabétiques, pour la plupart (68 %) il s agit d un DNID. II.4 Teneur en sel des repas au CHU de Fort de France Une diététicienne du CHU de Fort-de-France a évalué sur une semaine la teneur en sel des repas qui étaient préparés. Il a été fabriqué repas normo-salés la semaine du 24 fevrier au 2 mars L analyse montre que les aliments apportent 7 grammes de sel par jour. Pour la préparation on a ajouté 125 kilos de sel, ce qui correspond à 14,5 grammes de sel en plus par jour. Au départ des cuisines les repas normosalés d une journée apportent donc 21,5 grammes de sel par jour. Dans ce calcul ne sont pas pris en compte le sel qui pourra être ajouté par le malade lui-même ou le sel compris dans les boissons (eaux gazeuses, sodas...). Ces chiffres sont élevés comparativement aux recommandations du Syndicat national des spécialistes des maladies du cœur et des vaisseaux qui préconise une consommation de l ordre de 5 grammes de sel par jour chez les patients hypertendus. A III). APERCU SUR LES COMPLICATIONS PRINCIPALES III-l) La maladie diabétique Le diabète n est responsable que de 1,s % de l ensemble des hospitalisations à la Martinique. 1,9 % chez les hommes et 1,7 % chez les femmes. Cependant il est très fréquemment retrouvé comme diagnostic associé. C est ainsi que comme diagnostic principal le diabète n est responsable que de 1160 séjours, mais de 3604 séjours, soit 3 fois plus, pour l ensemble des diagnostics (principal + associés). C est le diabète non insulinodépendant qui pose un problème de santé publique.. En raison d une prédisposition héréditaire associée à une modification rapide du mode de vie, à des troubles du comportement alimentaire, le diabète atteint une prévalence que l on peut estimer proche de 30%. Le diabirte non insulinod~pendant est une maladie en espansion. Sa prévalence augmente parallèlement au vieillissement, à la sédentarité, j l urbanisation et à l obésité des populations ) La néphropathie diabétique Au plan épidémiologique, on sait que 30 à 40% des diabétiques de type 1 voient leur maladie se compliquer d une néphropathie. En France. pour diabétiques de type 1, il J en a 250 en dialyse. Chez les diabétiques de type II, la néphropathie est moins fréquente mais on trouve finalement beaucoup plus de ces malades en dialyse. Dans les DOM-TOM. et singulièrement à la Martinique. _ 35% des nouveaux dialysés sont diabétiques. Le type II étant de très loin le plus représenté Entre 1992 et le nombre de personnes atteintes d insuffisance rénale et traitées par les méthodes de dialyse ou greffées a augmenté de 309 o passant de 275 au 31 Décembre

9 1992 à 360 au 3 1 Décembre De 1992 à 1996, La prévalence est passé de 765 à 940 par million d habitants, et l incidence de 117 à 200 par million d habitants. La néphropathie diabétique peut être prévenue. Parmi ces moyens, le dépistage précoce de l hypertension artérielle constitue une base essentielle. B) La prise en charge de l hypertension et des maladies cardiovasculaires 1 DANS L,E DOMAINE DES SOINS Les données PMSI pour 1995 montrent qu en moyenne, on peut admettre queparmi la _ population des sujets hypertendus admis à l hôpital, l Il % le sont pour hypertension artérielle sévère symptomatique, l 12% pour cardiopathie hypertensive décompensée etiou compliquée d un trouble du rytltme cardiaque l 3 à 4 % pour accident ischémique cérébral. LA PRISE EN CHARGE DES MALADES HYPERTENDUS EST ASSUREE PAR l Tous les services de Médecine du Département. - Quatre Services de médecine interne CHU Fort de France - Deux services de Médecine Interne au CHG du Lamentin qui a en outre un service de Néphrologie. - Quatre services de Médecine Interne au CHG de Trinité, _: - Deux services de Médecine pour 1 Hopital du Saint Esprit, - Un service de Médecine I Hopital du Marin, - Un service de Médecine pour 1 Hopital du Lorrain, l Elle s appuie sur les pôles spécialisés du CHU - Deux services de Cardiologie, - Un service de Neurologie - Un service d endocrinologie-diabétologie. Concernant le département de cardiologie du CHU il est utile de préciser que celui-ci a une \*ocation hospitalo-unervisitaire qui trouvera son aboutissement dans les cinq ans à venir EJI effet il est prévu de créer au sein de ce département une unité spécialisée dans 1 HTA en application des orientations de la conférence de santé de L orientation universitaire de /a cardiologie se fera en plein accord avec 1 UFR Antilles-Guyane faut y associer : - Les trois services de Réanimation de CHU de Fort de France, de 1 Hôpital du Lamentin de Trinité dans la prise en charge des Urgences hypertensives. - Les services d hospitalisation long séjour de Basse-Pointe,Saint-Joseph, Trois-Ilets, Saint Pierre, François, en raison de leur recrutement (malades âgés plus souvent hypertendus). - La Clinique Saint Paul qui possède cinq lits de Médecine. - Les services de Rééducation fonctionnelle enfin du CHU de Fort-de-France et du Carbet (prise en charge des patients présentant un accident ischémique cérébral)

10 - Dans tous les cas, il convient de souligner le rôle prépondérant de la médecine libérale qui assure aussi bien le dépistage et la prise en charge de la majorité des patients hypertendus. ILDANS LE DOMAINE DE LA PREVENTION ORGANISMES DATE DE CREATION POPULATIONS CIBLEES THEMES TRAITES PERSONNELS CONCERNES AMD (Association Martiniquaise des Diabéiques) APMN (Association pour la prévention des maladies de la nutrition) COMPAS Personnes diabétiques Tous publics Suivi des sportifs Alimentation du Diabétique La prévention des complications Médecine sportive Médecins Diététiciens Infirmiers Professions médicales CMPES 1981 Tout public Hygiéne alimentaire Animatrice Club Coeur & Santé Association Inter régionale de Cardiologie (Fédération Nationale de Cardiologie) 1977 Tout public Tout public Parcours du coeur Semaine du coeur Manifestations tout public Animateurs Médecins bénévoles Anciens malades CAF Service Social PARS ADAFAE Médecine du travail Et médecine scolaire Populations scolaires mères de famille Tous publics et personnes en difkulté Travailleurs Et Population scolaire Hygiéne alimentaire Hygiène alimentaire Dépistage des catégories à risque Conseillères en ESF Travailleuses familiales Professionnels de santé CGSS Service Education pour la Santé 1981 Populations scolaires Personnes Agées Entreprises Hygiène alimentaire Animateurs socioéducatifs Assistantes Sociales Médecins L état des lieux des actions de prévention de I Hypertension Artérielle et du Diabète développées au plan local a permis les constats suivants : l! S structures et organismes mènent des actions de prévention en HTA 21 Les campagnes d information mises en oeuvre sont CC généralistes )). La prévention de 1 HTA est traitée à partir de thèmes comme l hygiène alimentaire. l hygiène de vie ou encore les bienfaits de la pratique de l activité physique et sportive. 31 Les intervenants, autres que les personnels médicaux, méconnaissent les données chiffrées de la maladie et son impact réel sur la population n y aucune coordination des interventions développées sur ce thème 10

11 5/ Constat majeur : une faible proportion de la population adulte est ciblée lors des actions régulières (hors manifestation tout public) 6/ Il existe peu de supports spécifiques à 1 HTA. Ceux qui sont utilisés ne sont pas adaptés à notre contexte local 7/ Aucune évaluation des actions menées n a été réalisée à ce jour 8/ Insuffisance de la couverture diététique hospitalière ( 9 diététiciennes permanentes pour environ lits actifs ) réparties ainsi : 5CHU 2 CH Lamentin 1 CH Trinité 1 CH Carbet La norme en France est de 1 diététicienne pour 70 lits actifs.soit un besoin de 32 diététiciennes hospitalières pour le département.

12 Deuxième partie - Les objectifs - Ils sont déterminés par les principaux groupes de travail, notamment : besoins ident$és par le comité de pilotage et les 3 Mieux connaître la maladie (chiffres, impact, suivi, etc...) z Coordonner les interventions sur le terrain 3 «Investir» les milieux du travail et de la formation (chômeurs) 3 Mettre en place un outil d évaluation fiable des actions de prévention développés A) OBJECTIF GENERAL : REDUCTION DE 20 % DE LA MORTALITE ET DE LA MORBIDITE LIEES A L H.T.A./ DIABETE SUR LES 5 ANS A VENIR B) OBJECTIFS SPECIFIQUES : Six objectifs spécifiques ont été retenus Premier objectif Obtenir des patients traités l observance du traitement d ici 1 an Rappeler qu on ne meurt pas d HTA mais que 1 HTA est grave par les facteurs associés Deuxième objectif Renforcer le dépistage précoce de I HTA dans la population à partir de 30 ans dans un délai de deux ans. Il est d ores et déjà prouvé que le renforcement du dépistage des facteurs de risque aux maladies cardio-vasculaires apporte un bénéjke direct non seulement en terme de mortalité et de morbidité mais aussi en terme de coût pour la collectivité. A l aube de l an 2000, nous avons à faire face à de nouveaux défis:. La maîtrise des dépenses de santé. La progression des maladies chroniques, souvent liée à l augmentation de l espérance de vie. Les maladies cardio-vasculaires (accidents vasculaires cérébraux, cardiopathies ischémiques, artériopathies...), les affections endocriniennes (diabète essentiellement) et les tumeurs cancéreuses constituent le nouvel enjeu de santé publique au niveau carïbéen. Les maladies de l appareil circulatoire doivent être prises en charge aux trois stades de la prévention : a) Une amélioration sur l hygiène de vie et l alimentation par une meilleure information de la population (prévention primaire) b) Un meilleur dépistage de l affection (prévention secondaire). En prévention II les médecins généralistes ont un rôle fondamental. La pertinence des conseils diététiques n est plus à démontrer. La connaissance et l application de protocoles thérapeutiques (intervention hypolipémiante par exemple) doivent faire l objet d une mise en pratique.

13 plus à démontrer. La connaissance et l application de protocoles thérapeutiques (intervention hypolipémiante par exemple) doivent faire l objet d une mise en pratique. c) Une prise en charge des malades pour diminuer la prévalence des incapacités chroniques et des récidives (prévention tertiaire). Troisième objectif: Sensibiliser la population aux facteurs de risque liés à I HTA dans un délai de un an. Dans le domaine de la prévention et de 1 éducation sanitaire il est important qu une cohérence d actions entre les établissements de santé et les associations serve de principe de base. a) cibler les campagnes sur les populations yant un facteur de risque b) coordonner les actions Quatrième objectif: Permettre que tous les patients hypertendus bénéficient d un protocole thérapeutique adapté dans un délai de 1 an. Le principe général passe par la mise en réseau des professionnels travaillant dans le champ de la prévention, des soifis et de la réadaptation. Les éléments à considérer dans cette filière de soins qui associe étroitement le médecin traitant et le praticien hospitalier peuvent être les suivants : 4 La sélection des patients à risque : intérêt des données permettant le diagnostic des complications au stade infra-clinique (échocardiographie, électrocardio-graphie, étude échographique de l épaisseur intima-média de la carotide, étude doppler de l index de pression à la cheville, place du Holter tensionnel (hypertension artérielle borderline, charge tensionnelle mal contrôlée. W L optimisation de l utilisation de l équipement médical dans une coopération régionale efficace, raisonnée et solidaire est l objectif à atteindre. Plus que dans tout autre domaine médical la diversité et le nombre des intervenants imposent une coordination cohérente des actions de santé. c) 4 d f) Le suivi régulier des hypertendus, la mise sous traitement des patients non traités, réduire la non observance du traitement ( environ 60% des patients). L hyper tension artérielle même modérée doit être prise en charge précocement afin de réduire les risques de MCV. Une stratégie de formation des différents acteurs doit être clairement identifiée au niveau régional. L évaluation de la qualité des soins, des indications et des protocoles fait partie intégrante du projet. Cinquième objectif: délai de 5 ans. Optimiser la prise en charge hospitalière des malades dans un La filière de soins doit s organiser alltow d un service OU à tout moment 1 urgence cardio- \+asculaire peut être traitée par des spécialistes entrafnés. L objectif est d offrir ci Ia population 1 accès?t des soins de haute qualité

14 l l Une sensibilisation des populations à risque et des professionnels de santé à l appel du 15 devant toute suspicion d urgence cardio-vasculaire est recommandé par le groupe d échange sur les pratiques professionnelles dans le domaine cardio-vasculaire..la filière G d urgence (( doit viser à diminuer les délais en cas d urgence cardio-vasculaire ( ex : thrombolyses). Cela implique une prise en charge spécialisée avec possibilité d avoir accès à des équipes entraînées et bien équipées ( activités interventionnelles, imagerie, soins intensifs, etc...). Dans le domaine de la prévention II et III, en ce qui concerne plus particulièrement les établissements de santé, ceux-ci doivent remplir leur mission en initiant des actions aussi bien en hospitalier qu en extra-hospitalier.. Ils ne doivent pas pour autant s exclure de la prévention primaire. La réadaptation fonctionnelle et notamment la réadaptation cardio-vasculaire doivent être organisées en Martinique. Une approche ambulatoire peut être privilégiée. La rééducation des AVC doit être précoce si l on veut obtenir un maximum de récupération. L évaluation des pratiques doit s effectuer à tous les niveaux de soins et de prévention. Citons notamment le taux de personnes handicapées, le taux de rechutes, la qualité de la rééducation, le pourcentage de personnes correctement médiquées, les enquêtes de connaissance alimentaire et des facteurs de risque.l évaiuation tiendra aussi compte de la qualité des dossiers médicaux, du pourcentage de mortalité évité, de la qualité de vie. L évaluation de la réactivité de la filière pourra parallèlement se faire sur les délais et les files d attente. Sixième objectif: Identifier le profil de l hypertendu dans la Caraïbe dans un délai de 3 ans Le poids socioculturel et historique, les modes alintentcrires, l évolution rflpide de la société sur le ph économique sans oublier les tentlnnces épidémiologiques liées (IILS pntliologies commnndées pnr 1 Iiypertensiorz sont quelques uns des champs ir investigiier. La situation géographique de la Martinique de même que son appartenance culturelle impliquent que la recherche se fassent au niveau de la région caribéenne. 14

15 3 leme partie : Activités et Moyens A) Récapitulatif OBJECTIFS SPECIFIQUES ACTIVITES MOYENS 1) Obtenir des patients traités. Education du malade l observance du traitement. Sensibiliser et former le d ici 1 an personnel de santé 2) Renforcer le dépistage précoce de 1 H.T.A. dans la population à partir de 30 ans dans un délai de deux ans.. FMC * Associations de malades (relais de l information) * Syndicat des Médecins Campagne d information. Sensibiliser la population générale à la nécessité d une. Médecine du travail _ mesure de la tension. Médecine préventive artérielle annuelle par les professionnels de santé. Travailleurs sociaux Rééducation, Information sages-. sensibiliser l ensemble des l femmes et pharmaciens. médecins libéraux (généralistes et spécialistes) + Infirmiers libéraux. cibler la population (malades à risques/ personnes défavorisées, prévention II et Ill.). Instaurer une semaine par an de prise de T.A. tous publics établir des programmes. Campagnes médiatiques 3) Sensibiliser la population adaptés aux réalités locales, Associations (ADAFAE) aux facteurs de risques liés et lutter contre les facteurs de a l hypertension artérielle t Professionnels de santé risque (délai 1 an). Diététiciens : cellule d éducation nutritionnelle départemental t Médecine du travail l Médecine scolaire * C.G.S.S. I COMPAS Permettre aux médecins de, F.M.C. : instaurer des journées 4) Permettre que tous les l ville et hospitaliers d instituer médicales annuelles sur 1 H.T.A. patients hypertendus le meilleur traitement adapté en invitant les experts bénéficient d un protocole au bilan individuel. t Etablir et faire connaître les thérapeutique adapté dans protocoles un délai de 1 an.. Staffs médicaux 5) optimiser la prise en charge hospitaliére des malades dans un délai de 5 ans. 6) Identifier le profil de I hypertendu dans la Caraïbe dans un délai de 3 ans. Mettre en adéquation le l dispositif sanitaire à la demande. Réseau ville / hôpital * Pôle spécialisé pour 1 H.T.A. (plateau technique, personnel, etc... l t La prévention II et III. Formation des équipes. Formation des formateurs * Pôle hospitalier de rééducation fonctionnelle spécialisée (AVC). Intensifier la recherche sur. Symposiums interrégionaux h?s SpéCifiCitéS caribéennes, Programmes de recherche de 1 H.T.A. (épidémiologie,. Collaboration inter - D.F.A. génétique, statut socioculturel, complications).

16 B) Actions identifiées par objectifs Bl) Objectif No 1 l Un projet impliquant plus spécifiquement les travailleuses familiales à la connaissance des problèmes liés à l HTA.doit être réalisé en Martinique. La caisse générale de sécurité sociale a déjà mis en place une formation relais des travailleuses familiales. l Campagne de sensibilisation des malades hypertendus pour le suivi de leur traitement : Le traitement doit inclure aussi bien la prise de substance médicamenteuse que les mesures hygièno-diététiques. La réalisation de supports médiatiques sera pris en compte par la CGSS.. Certains de ces supports ( affichettes, plaquettes, cassetes vidéo ) seront utilisés dans les salles d attente des médecins et dans les officines des pharmaciens. Organisation de réunions thématiques avec les professionnels de santé (CGSS /FMC) sur un calendrier et une liste des thèmes prioritaires établis par le conseil de l ordre et I USML de la Martinique. Organisation d une journée d information permettant de favoriser l inter-activité entre les relais ( assistants sociaux, travailleuses familiales, etc...) l Promouvoir et réactiver les associations des malades hypertendus pour être relais de l information l Sensibiliser et former le personnel de santé l Hygiène alimentaire à l école relayé par la médecine scolaire l Rôle des pharmaciens dans la surveillance et l orientation des patients Evaluation sur le suivi épidémiologique des patients qu ils soient hospitalisés ou non et en fonction des complications liées. B2) Objectif No 2 Les moyens à mobiliser recoupent ceux inscrits à l objectif no 1. B3) Objectif No 3 Participation des associations ( A.D.A.F.A.E ). à la prévention concernant le diabète et l hypertension en Martinique.3 types d actions ont été plébiscités par le comité : a)- Un projet de prévention des complications du diabète et de l hypertension ans. b)- Une demande de financement d une diététicienne à temps complet sur 3 c) - Une demande de financement de 3 modules de formation concernant la prévention des maladies cardio-vasculaires et (hypertensionidiabète) à destination des infirmiers scolaires B4) Objectif No 4 La mise en place d un réseau ville hôpital sera la pièce maîtresse du dispositif. Il fera l objet d une convention précisant le rôle de chacun. Il coordonnera et assurera la réalisation des activités de formation à l égard des différentes catégories de professionnels de santé impliquées dans la prise en charge de 1 HTA.

17 B5) Objectif No 5 Il est inscrit au projet d établissement du CHU de Fort de France B6) Objectif No 6 Sa mise en action découle de la mise en place d un pôle hospitalier de référence spécialisé dans I HTA C) Actions nouvelles à initier Cl) Pour ce qui touche au domaine de la prévention Quatre actions devront voir le jour dans les délais préconisés - Mise en place d un centre nutritionnel - Mise en place d une cellule de dépistage diabète et HTA - Formation d agents d intervention en vue du renforcement du réseau de proximité de dépistage tous publics par le biais de la médecine de ville. des PMI, de la santé scolaire, des travailleuses familiales ( projet ADAFAE). - Actions collectives au niveau des familles - Mise en place d une structure chargée de coordonner et de promouvoir l information au niveau des médias C2) Pour ce qui touche au domaine du soin l Cthtiort d art pôle spécidisé HTA an uivean du CHU. Sa création comprendra deux unités. - L me CIU nivenu du Dépnrtenzent de Cardiologie : Unité d hospitalisation ambulatoire d une capacité de 6 lits qui permettrait notamment la prise en charge rapide et l évaluation en 12 à 24 h d une hypertension. - L nutre nu niveau nu Service de Médecine Interne : Unité d hospitalisation. d une capacité de 8 lits, elle sera chargée de l hospitalisation des cas les plus graves. Ses missions essentielles seront - La réalisation d un bilan complet de la maladie et de son retentissement en faisant bénéficier aux patients de l apport des techniques les plus récentes. - De mettre en route le traitement le plus adapté. - De participer aux actions fondamentales de prévention et de recherche l Identification d une mité de référence au CHG du Lnmerrtirr Renforcement de l activité MCV par le recrutement d un PH temps partiel en cardiologie. L unité de médecine à orientation maladies métaboliques. nutrition et HTA s appuierait sur la spécificité de l hôpital du Lamentin par rapport au CHU à savoir la néphrologie. l Organiser et renforcer la prise en chnrge des pntients diabétique en antbdrtoire. Le ser\.ice de néphrologie est le pôle de référence du traitement des maladies rénales en Martinique.. Le projet de construction d un bâtiment neuf a été lancé en

18 La création d un poste de praticien hospitalier spécialisé en diabétologie est inscrit au projet médical. l Formation médicale continue pour toutes les catégories de personnels touchant de près OU de loin à ces problèmes. l Mise en place d un réseau de soins intégrant [ ensemble des professionnels C3) Pour ce qui touche au contrôle et à l évaluation Evolution du comité de pilotage et des groupes de travail vers un Comité d Evaluation et de Surveillance ks Réalisations des Actions de Prévention du Diabète et des Maladies cardio vasculaires. Cd) Pour ce qui touche à la recherche Compte tenu des spécificités socioculturelles de I HTA dans les Caraïbes ce point reste prioritaire et nécessitera une coopération avec les autres DFA et les pays des Caraïbes de manière plus.générale. Un projet dénommé ERMANCIA a pour objectif d évaluer le poids des AVC en Martinique. dans le cadre de la mise en place future d un réseau de soins AVC. Conclusion Comme en Métropole, les maladies cardio-vasculaires sont la première cause de mortalité à la Martinique..L HTA a été sélectionné comme problème de santé prioritaire au cours de la première conférence de santé qui s est tenue en mars La prise en charge actuelle manque de spécificité et justifie um renforcement des actions que ce soit en prévention, en dépistage, pour les soins ou en ce qui concerne la formation et la recherche. 1s

19 F ICHES ACTIONS

20 . Fiche No 1 DONNEES REGIONALES - I Identification de la région qui effectue la demande Région (administrative Suivi du dossier DRASS / URCAM) : MARTINIQUE DRASS CRAM URCAM NOM M. ULRIC NOM M. J.T. DUCLOS NOM Foncti DDASS int. Fonctions Directeur Fonctions Adress 37, Avenue Pasteur Fde F Adresse Place d Armes LAMENTIN Adresse Tél : 05966il6008 Fax : Tél : Fax : Té1 : Fax : Priorités régionales de santé Liste des prioritbs régionales de santé retenues par la confërence régionale de santé - SIDA - HTA - MCV - Diabète -Toxicomanies - Cancers - Alcool Programmes régionaux de santé Liste des programmes régionaux de santé en cours répondant aux priorités régionales de santé Programme HTA - MCV - Diabète Pro gramme ALcool Programmes régionaux de santé / demandes de financements

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