Amélioration de la prise en charge du diabète gestationnel grâce à la télémédecine, en milieu hospitalier et en ville

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1 Dossier thématique Télémedecine et diabète Page 1/22 M.-F. Safraou 1, F.-X. Sallee 1, E. Nobécourt 1, R. Ducloux 1, Y. Ville 2, J.-J. Altman 1 ' Service de diabetologie, Hopital Europeen Georges-Pompidou, AP HP Paris 2 Maternite Hopital Necker, AP-HP Paris Amélioration de la prise en charge du diabète gestationnel grâce à la télémédecine, en milieu hospitalier et en ville Improvement of gestational diabètes management by telemedicine, in hospital as in private practice Résumé Les donnees récentes incitent a optimiser la prise en charge du diabete gestationnel (DG) Les technologies nouvelles de la telemedecine, telesurveillance et teleconsultation, permettent de faire face a une demande grandissante Notre experience de la telemedecine dans la prise en charge du DG a ete évaluée sur une période d'un an La strategie de depistage et de prise en charge du DG en milieu hospitalier, et ses particularités en ville, précèdent la presentation du suivi electronique, son impact sur le déroulement de la grossesse, sur la mere et le bebe L'analyse du questionnaire de fin de grossesse apprécie le ressenti par les meres de cette strategie Les decisions medicales, comme la mise a l'insuline, sont accélérées La majorité des bebes sont nes a terme avec un poids normal, sans aucune complication Le suivi electronique est considère, majoritairement, comme une approche tres pratique, rapide, conviviale et innovante, a coût reduit Le programme comporte un suivi en post-partum pour prevenir l'émergence du diabete de type 2 chez ces meres a risque Mots-clés : Diabete gestationnel - telemedecine - telesurveillance - teleconsultation Summary Even without consensuel approach, récent publications give us strong arguments to mtensify screenmg and management of gestational diabètes Our experience using telemedicine in gestational diabètes management has been evaluated dunng a one-year penod We demonstrate that permanent electronic assistance, telemonitoring and e-consulting, provides excellent results in a large cohort of patients at hospital as well as in a private structure Adéquate therapeutic decisions mainly insulin therapy initiation, can be taken within a short time frame Continuous coaching and monitoring of insulin doses make it possible to achieve optimal glycémie control quickly Babies are born in excellent conditions for themselves and their mothers Women expressed their total satisfaction for this practical and convivial approach With improved reassurance, their good psychological wellbeing seems to be remforced Telemedicine in gestational diabètes management Gould be a valuable educational tool also and a good example of possible improvements of quality of care in diabètes Key-words: Gestational diabètes - telemedicine - telemonitoring - e-consulting Correspondance : Jean-Jacques Altman Service de diabetologie Hopital Europeen Georges-Pompidou 20, rue Leblanc Paris cedex 15 lean jacques altman@egp aphp fr 2010 Elsevier Masson SAS Tous droits reserves Introduction Maigre la fréquence du diabete gestationnel (DG), qui affecte jusqu'à 10% des grossesses en France, il n'y a toujours aucun consensus, ni sur les modalités du depistage et ses criteres, ni sur la conduite de la prise en charge et ses benefices [1-4] Trois grandes etudes récentes, australienne ACHOIS (Australian Carbohydrate Intolérance Study in Pregnant Women) en 2005 [5], internationale HAPO (Hyperglycemia and Adverse Pregnancy Outcome) en 2008 [6] et plus récemment, en 2009, l'étude americaine de /'Institute of Child Health and Human Development

2 Page 2/22 [7], nous confortent dans l'idée qu'il est nécessaire de diagnostiquer et de traiter le DG La telemedecine, etymologiquement «medecine a distance», utilise les methodes modernes de communication pour améliorer de nombreuses facettes de la medecine [8-11] teleconsultation, telesurveillance, teleassistance, teleexpertise, sont des neologismes medicaux récents Au nombre des benefices et avantages attendus de la telemedecine figurent, par exemple, le délai d'obtention de consultation, le confort du patient et la qualite de l'expertise [12-14] La collaboration du service de diabetologie de I hôpital europeen Georges Pompidou (HEGP) avec la maternite de l'hôpital Necker de Pans, structure prenant en charge en moyenne 2 DOO grossesses par an et qui nous confie par conséquent une cohorte de pres de 200 DG par an, nous a conduit, pour faire face à une importante demande de consultations [8, 12], a recourir a la telesurveillance et la teleconsultation Par ailleurs, nous comptons parmi nos collaborateurs, un diabetologue de ville, spécialise dans la prise en charge du DG, qui est également un fervent adepte de la telemedecine Apres avoir rappelé la strategie de depistage et de prise en charge du DG en milieu hospitalier et ses particularités en pratique de ville, nous préciserons la place du suivi electronique, son impact sur le déroulement de la grossesse, sur l'état de la mere et du bebe Notre questionnaire, complete en fin de grossesse par les meres, permet d'évaluer leur ressenti de cette telesurveillance et teleconsultation, ou e-consulting Patientes et méthodes ll s'agit d'une etude prospective, observationnelle et comparative hôpital/ville sur une période d'un an La stratégie dè prise en charge À l'hôpital La maternite de l'hôpital Necker et le service de diabetologie de l'hegp appliquent un programme de depistage systématique du DG, fonde sur les facteurs de risque classiques et sur les glycémies a jeun (GAJ) et postprandiales (OPP) au 1 er et au 3 e trimestre Nous avons choisi les seuils de normalité suivants GAJ <0,90g/l et OPP < 1,10g/l Sans test de O'Sulhvan, ni HGPO préalables, les DG diagnostiques bénéficient d'une prise en charge initiale medicale, dietetique et d'une formation a l'autosurveillance glycemique (ASG) assurees respectivement par le medecin, la diététicienne et l'infirmière Causes et conséquences du DG sont expliquées et dédramatisées, les conseils alimentaires adéquats sont prodigues Le lien vers le site Internet d'éducation destine aux patients est systématiquement donne aux patientes ll contient en effet un chapitre tout particulièrement destine au DG (www hegp fr/diabeto) En ville Les patientes sont adressées au diabetologue par des correspondants divers, gynécologues de ville ou hospitaliers Les criteres de depistage appartiennent a chacun, avec des valeurs seuil de normalité dans l'ensemble plus elevees qu'a l'hôpital La prise en charge educative et de suivi est conduite exclusivement par le diabetologue de ville Sa strategie est identique a celle qui est adoptée a l'hôpital Les meres accouchant chacune dans la maternite de leur choix, la prise en charge de l'accouchement et du diabete périnatal est propre a chaque etablissement Les points essentiels Le suivi électronique Des la prise en charge initiale, les patientes reçoivent un carnet electronique (tableau Excel dynamique) personnalise (nom de la patiente et de son diabetologue), permettant de noter les six glycémies par jour rythmées par les trois principaux repas (GAJ, OPP) et d'inscrire les types et doses d'insuline le cas échéant, ainsi que les commentaires pertinents ayant trait a l'alimentation ou a des evenements intercurrents Un code couleur s'affiche automatiquement des l'inscription de la glycémie et permet de repérer ainsi les glycémies normales, en vert (GAJ < O 90 g/l, OPP < 1,10 g/l), douteuses, en orange (GAJ entre 0,9 et 1 g/l, OPP entre 1,10 et 1,20 g/l), ou pathologiques, en rouge (GAJ > 1 g/l, OPP > 1,20 g/l) Les patientes sont invitées a transmettre ce carnet electronique deux fois/ semaine par courriel, avec une garantie de réponse rapide dans les 24 heures grâce à une astreinte electronique permanente, a l'hôpital comme en ville Si la quasi-totalité des glycémies est dans l'objectif sous dietetique seule, l'asg est réduite a deux contrôles par jour et poursuivie jusqu'à la fin de la grossesse Ce suivi electronique est complete par une consultation classique lors de la mise a l'insuline, ou, a titre plus exceptionnel, pour des soucis imprévus Les patientes sont invitées a deposer leurs interrogations et commentaires régulièrement, via cette astreinte electro- Le diabète gestationnel (DG) concerne jusqu'à 10 % des grossesses ll a des conséquences sur l'accouchement, la sante de la mere et du nouveau-né Devant l'afflux des demandes, la telemedecine peut contribuer a l'amélioration de sa prise en charge. Notre experience montre que telesurveillance et teleconsultation, via une astreinte electronique diab.gest@egp.aphp.fr, ont permis de suivre une importante cohorte de DG. La qualite de la prise en charge est reflétée par les excellents resultats métaboliques et obstétricaux dans notre population Le questionnaire d'évaluation, complete en post-partum, par courriel, montre que les patientes ont plebiscite la facilité, la rapidité, la convivialité, le contact interactif permanent et rassurant de cette strategie. Cette approche est d'accès facile, a l'hôpital comme en ville, equitable, a coût reduit, indépendante des contraintes géographiques, et permet un confort de haut niveau associe a une grande qualite d'expertise.

3 Page 3/22 nique, tout au long de la grossesse. Elles adressent un faire-part a l'accouchement et sont incitées à consulter à 3 mois du post-partum. Ces télésurveillance et téléconsultation sont assurées à l'hôpital grâce au programme Diabgest et à son courriel dedié diab.gest@egp.aphp.fr. En ville, elle repose sur une adresse courriel classique. Le questionnaire d'évaluation de la stratégie Les patientes sont invitées à repondre en post-partum, par courriel, à un questionnaire d'évaluation de 30 items, résume en encadre. Résultats Sur une période d'un an, 143 patientes ont pu bénéficier de cette approche avec suivi électronique : 113 à l'hôpital, 30 en ville. Les résultats présentés sont issus des questionnaires qui ont pu être analyses à ce jour, soit au total 75/143 (52,4 %), dont 21/30 (70,0 %) dans le bras ville, et 54/113 (47,7 %) dans le bras hôpital. La figure 1 montre, qu'à l'hôpital, la prise en charge diététique est légèrement plus fréquente que l'msulmotherapie, alors que cette derniere est largement prépondérante en ville Les principales caractéristiques concernant la mère et son bébe sont comparables dans les deux cohortes (tableau I) : la majorité des bébés sont nés à terme, sans problème et avec un poids normal Dans les deux cohortes, les accouchements spontanés sont minoritaires, avec un nombre extrêmement important de césariennes en ville Le suivi électronique, en ville comme à l'hôpital, est considéré majoritairement comme facile à comprendre, à remplir, à envoyer, rapide, convivial, avec infiniment plus d'avantages que d'inconvénients (tableau ll). Questionnaire d'évaluation dè la prise en charge du diabète gestationnel par télémédecine Traitement : diététique ou insuline? Si insuline : date de début, durée, nombre total d'unités en fin de grossesse. Accouchement : à terme, spontané, provoqué, voie basse ou césarienne. Nouveau-né : rang de naissance, poids, hypoglycémie, allaitement. À propos des consultations par courriel : nombre de courriels envoyés. Le tableau est-il facile à comprendre, facile à remplir, les couleurs automatiques vous ont-elles aidées, inquiétées ; voulez-vous changer quelque chose? La méthode de consultation par courriel : facilité, rapidité, les réponses sont-elles rapides, conviviales, daires? Avantages (à cocher) : pas de déplacement en consultation, gam de temps, moins de fatigue, rassurant, occasion d'un contact permanent possible avec un médecin, cela permet de poser des questions, cela permet de mieux gérer les moments difficiles ou de doute, autres avantages. Inconvénients (à cocher) : pas de dialogue en tête à tête avec un médecin, impersonnel et froid, stressant d'attendre la réponse, trop compliqué techniquement, autres inconvénients *, Suggestions et commentaires éventuels. Cohorte Hopital Insuline 44 % Dietetique seule 56 % Cohorte Ville Insuline 81 % Dietetique seule 19 % Figure 1 : Traitement du diabète gestationnel dans les deux cohortes : A) en hôpital ; B) en ville. Discussion Le diabete gestationnel existe et a des conséquences certaines sur la santé de la mere, l'accouchement, la santé du nouveau-né [5,6, 7,15,16]. L'objet de ce travail n'est pas d'en évaluer les modalités de dépistage, ni la stratégie thérapeutique, maîs d'analyser en quoi les outils de la telémédecine peuvent contribuer à améliorer sa prise en charge. Dans l'art médical, la relation médecinmalade, la rencontre entre deux personnes, est une valeur fondamentale La télemedecine, ou médecine a distance, constitue un paradoxe qui doit être justifié. De fait, dans la télé-expertise, le patient est bien

4 Page 4/22 Tableau I : Principales caractéristiques des patientes des deux cohortes (hôpital, ville) - Traitement - Nombre - Âge (ans) - Courriels échanges (n) - Terme (SA) - Spontané - Provoqué - Césarienne - Poids de naissance (g) - Macrosomie (> 4 DOO g) - Hypoglycémie néonatale - Allaitement 1 ; 2 ; 3 et plus (%) - Début (SA) - Durée (SA) - Dose moyenne/jour - Équilibre du diabète, d'après les patientes SA semaine d'aménorrhée Insuline 24 (44 %) 35 (27-48) 10(6-25) 38(33-41) 12,5 % 66,7 % 20,8 % 3202 ( ) 8,3 % Hôpital Dietetique 30 (56 %) 35 (24-44) 6(2-15) Accouchement 38(36-41) 63,3 % 20,0 % 16,7 % ( ) O % Insuline 1 7 (81 %) 34 (27-40) 29 (5-70) 38 (34-40) 18,0% 29,0 % 53 % 3312 ( ) 5,8 % Ville Dietetique 4(19%) 32 (22-35) 4 (3-5) 37 (36-39) 50,0 % 50,0 % 0% 2970 ( ) 0% 0% 0% 5,8 % 0% 60,8 % 86,7 % Rang de naissance 65 %, 26 % ; 9 % Insuline 24 (8-36) exclu, puisqu'il s'agit pour un demandeur de requérir sur dossier l'avis d'un expert, en l'absence du patient. L'une des formes les plus abouties et spectaculaires de la télémedecine est la téleassistance. Elle peut aller de l'aide a la réalisation d'un simple pansement, à la tres médiatique assistance à la réalisation d'exploration d'imageries, par exemple l'échographie Encore plus impressionnants, les actes chirurgicaux à distance, parfois accompagnés de robotisation. Pour ce qui est de notre experience, elle utilise d'autres aspects de la télémédecine : la télésurveillance et la teleconsultation L'aspect telésurveillance repose sur la transmission interactive d'un carnet d'autosurveillance glycemique electronique. Les patientes communiquent leur adresse électronique, au même titre que leurs données démographiques habituelles, et le carnet leur est transmis le jour 1 1 (2-30) 29 U (5 U -100 U) Bon 31,8 % Moyen 63,7 % Insuffisant 4,5 % 41 % 50 % 65% ;25%,10% 23(10-32) 15(5-25) 34 U (4-77) (Jl Bon 85 % Moyen 15% Insuffisant. O % même, sous Excel, sur une adresse dédiée diab gest@egp.aphp.fr Les patientes sont invitées à remplir directement le tableau et à le téletransmettre deux fois par semaine. Comme cet envoi peut-être accompagné de commentaires sur la dietétique, l'activité physique, les éventuels evénements intercurrents, des questions sur l'insulinothérapie quand celle-ci a été instituée, et comme les commentaires médicaux rapides, dans les 24 heures, s'accompagnent de réponses à ces questions et, en particulier, d'une aide a l'adaptation des doses d'insuline, cette télésurveillance est donc complétée par une téléconsultation à distance, dont l'utilité réside principalement dans les modifications thérapeutiques. Grâce a cette strategie, la décision de mise à l'insuline a toujours pu être prise dans un délai inférieur a une semaine. La différence entre le pourcentage de mise à l'insuline en ville (81 %) et à l'hôpital (44 %) vient probablement des critères diagnostiques différents dans les deux cohortes En mettant la limite de la normalité a des valeurs plus élevées, la cohorte de ville présente des troubles glycémiques plus sévères, moins ou pas de faux positifs, peut-être quèlques faux négatifs, et nécessite plus souvent le recours à l'insuline. Dans tous les cas, le coaching continu d'adaptation des doses d'insuline permet d'obtenir très rapidement les contrôles parfaits nécessaires. La qualité de cette prise en charge est attestée par les très bons resultats métaboliques et obstétricaux. Un équilibre de qualite (95 % des cas a l'hôpital, 100 % en ville) est rapidement obtenu. Quant à l'aspect obstétrical, les nouveau-nés des deux cohortes sont nés en moyenne à la 38 e semaine d'aménorrhée, avec des poids moyens normaux, approximativement de 3,200 kg Les resultats sont identiques en ville ou à l'hôpital, quel que soit le traitement, dietétique ou insuline Nous ne notons que d'exceptionnelles macrosomies. Aucune complication neonatale n'est à déplorer. Le nombre d'accouchements provoqués est élevé. de 20 % par voie basse dans le groupe diététique a l'hôpital, il passe à 67 % en cas d'insuline. Le nombre de césariennes est de près de 20 % dans ces deux groupes, et dépasse 50 % dans le groupe ville sous insuline. Dans la majorité des cas, il n'a pas été retrouvé de raisons médico-obstétricales indiquant formellement ce mode d'accouchement Même dans les milieux avertis, le mot insuline rappelle les mauvais résultats des décennies antérieures dans la prise en charge des grossesses chez la diabétique de type 1 [17, 18] Le pourcentage de césariennes devrait tres significativement baisser, n'étant par exemple nullement justifié par des macrosomies. Le questionnaire d'évaluation de la prise en charge électronique permet de mesurer directement l'appropriation par les patientes de cet outil de télésurveillance et de téléconsultation. En moyenne, sept courriels (2 à 25) à l'hôpital et 24 (3 à 70) en ville, ont été échanges entre les médecins et leurs patientes, ce qui reflète d'emblée l'absence d'obstacles culturels devant une méthode aussi novatrice. Le nombre beaucoup plus éleve d'échanges en ville peut s'expliquer par la pratique du médecin concerné, grand fervent de la commu-

5 Page 5/22 Tableau ll Reponses cles patientes au questionnaire d'évaluation Carnet electronique Questionnaire d'évaluation - Facile a comprendre ' - Facile a remplir? - Les couleurs aident' - Les couleurs inquiètent ' - Voulez-vous changer quelque chose ' Le suivi par courriel - L'envoi par courriel est facile 9 - L'envoi par courriel vous prend du temps ' - La réponse est rapide ' - La réponse est conviviale ' - La réponse est claire ' Les avantages ' - Pas de deplacement en consultation - Gam de temps - Moins de fatigue - C'est rassurant - C'est l'occasion d'un contact permanent - Cela permet de poser des questions - Cela permet de mieux gerer le traitement Les inconvénients ' - Il n'y a pas de dialogue en tête a tete - C'est impersonnel, froid - Il est stressant d'attendre la réponse - C'est trop complique techniquement Autres commentaires et suggestions ' nication et chez qui la telephonie régulière une forme antérieure de telemedecine a ete avantageusement remplacée par la telesurveillance et la teleconsultation Pour la tres grande majorité des patientes le carnet electronique est facile a com prendre et a remplir Le code couleur automatique apporte a toutes les femmes une aide supplementaire Cet echange Réponses facile 86% plutôt facile 14% plutôt difficile O % difficile O % facile 86% plutôt facile 14% plutôt difficile O % difficile O % beaucoup 90 % plutôt 10% pas beaucoup O % pas du tout O % oui 20 % oui plutôt 32 % pas trop 24 % pas du tout 24 % non 95 % oui 5 % facile 90% plutôt facile 10% plutôt difficile O % difficile O % rapide 90% plutôt rapide 10% plutôt du temps O % trop O % rapide 80 % plutôt rapide 20 % plutôt pas O % pas O % oui 76 % plutôt 24 % plutôt pas O % pas O % oui 86% plutôt 14% plutôt pas O % pas O % 71 % 76% 38 % 71 % 76 % 76 % 52 % 19 % 10 % 5 % 5% 10% de courriels est juge facile rapide dans les deux sens (envoi et réponse) et reste convivial pour plus de trois quarts des femmes Les avantages qu elles plebisci tent sont le gam de temps la suppression des déplacements pour consultation, le contact interactif permanent et rassurant Line minorité d entre elles (moins de 20 %) déplore cependant la disparition du dialogue en tete a tete et quelque chose d'impersonnel Conflits d'intérêt Les auteurs déclarent n avoir aucun conflit d in teret relatif au contenu de cet article Conclusion Les enjeux de la telemedecine sont multiples, d ordre technologique, organisationnel, juridique, scientifique, culturel, médico-économique Notons en particulier qu'aucune hospitalisation conventionnelle n a ete nécessaire Comparée a des strategies de prise en charge différentes, nécessitant par exemple trois hopitaux de jour, l'économie réalisée est de l'ordre de 2 DOO euros sans compter de substantielles economies en frais de transport ll devra bien entendu exister un cadre conventionnel pour cette activite qui ne doit pas non plus rester éternellement gratuite, car elle a tout de meme un cout, meme s'il est tres inférieur a celui des autres strategies Un avantage majeur de cette approche est son acces facile, equitable, independant des contraintes démographiques et géographiques, et permettant un confort de haut niveau pour les patientes qui bénéficient d une grande qualite d'expertise Nous avions initie cette experience de telemedecine appliquée au diabete gestationnel pour des raisons essentiellement conjoncturelles, devant l'afflux des patientes Depuis, a la satisfaction commune de l'équipe medicale et des patientes, elle a dépasse cet avantage premier, permettant aux femmes un acces accru, rapide, de qualite, a coût reduit Cette experience est largement citee dans un rapport récent [8] remis au gouvernement sur l'avenir de la telemedecine Notre programme, qui comporte une consultation 3 mois apres l'accouchement pour contribuer a prevenir l'émergence du diabete de type 2 chez la mere, dont la prevalence est d'environ 30 % [19], en fait également un outil educatif et de prevention

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7 Page 7/22 S. Franc, D. Dardari, B. Boucherie, A. Daoudi, G. Charpentier Federation de diabetologie, Centre hospitalier Sud-Francilien, Corbeil-Essonnes La télémédecine appliquée au diabète : les résultats acquis et les perspectives à venir Telemedicine in diabètes: Current results and perspectives Résumé Les objectifs de la télémédecine (TM) sont sans doute différents selon que l'on considère les diabétiques de type 1, où la TM a été conçue surtout pour les aider à mieux contrôler leurs glycémies, ou les diabétiques de type 2, où la TM pourrait venir en renforcement d'un système de som défaillant du fait de la diminution du nombre de médecins face à une augmentation rapide de la prévalence de la maladie De très nombreuses expérimentations ont été publiées, la plupart échouant à démontrer des resultats supérieurs à une prise en charge traditionnelle. Deux voies semblent toutefois prometteuses. d'une part, des appareils de poche communicants de type smartphone, avec une double fonctionnalité : ils sont charges d'un logiciel appliquant les prescriptions du médecin et sont capables de resoudre en temps réel un problème immédiat du patient, par exemple calculer la dose d'insuline du repas ou bien optimiser un choix alimentaire De plus, l'ensemble des données est transmis aux soignants, ce qui permet une télesurveillance et/ou des téléconsultations. Pour les patients diabétiques de type 2, des systèmes de renforcement de la prise en charge sont en cours d'étude à grande échelle pour pallier a la penurie relative de médecins. Ces systèmes associent diversement des programmes interactifs par Internet, couples a des messages ou SMS, ou bien téléphoniques par des infirmières, ou des cali centers spécialisés. Mots-clés : Télémédecine - téleconsultation - diabète - contrôle glycémique - nouvelles technologies - Internet. Summary The goals of telemedicine (TM) probably differ depending on whether one cons/ders patients with type 1 diabètes for whom TM has been designed to help them to hetier control their blood glucose values or patients with type 2 diabètes (T2D) for whom TM could be used to remforce an inefficient healthcare system due to the decreasmg number of physicians facmg a rapidly growmg disease. Numerous trials hâve been published, most of them failed to demonstrate the superiority for TM intervention vs. usual care. Two approaches seem promising, however. Firstly, communicatmg hand-held devices like smartphones with a double functionality they contain a software implementing the physician's recommendations and are able to solve in real-time any problem the patient may encounter, for example, insulm dose calculation for méats or optimization of food choices ln addition, all data are transmitted to caregivers, allowmg remote monitoring and/or teleconsultations Second/y, with regard to T2D, reinforcement support systems are bemg assessed in large studies to overcome the relative physician sportage. These systems variously combine interactive programs via internet, coupled with , SMS or telephone calis with nurses or specialized call-centers. Keywords: Telemedicine - e-consultmg - diabètes - glycémie control - new technologies - internet. Correspondance : Sylvia Franc Federation de diabetologie Centre hospitalier Sud-Francilien 59, bd Henn-Dunant Corbeil-Essonnes sylvia franc@free fr Elsevier Masson SAS - Tous droits reserves Introduction Les autorités de santé fondent actuellement beaucoup d'espoirs dans la télémédecine, et les medias s'en font régulièrement l'écho : «la télémédecine peut être un bras de levier puissant pour conduire la restructuration de l'organisation des soins voulue par le législateur dans la loi HPST (Hôpital, Patients, Santé, Territoires)» [1]. Ainsi, est envisagée «La place de la Télémédecine dans /'organisation des soins» dans le récent rapport de la DHOS (Direction

8 Page 8/22 de l'hospitalisation et de l'organisation des soins) [1]. Leurs auteurs, Pierre Simon et Dominique Acker, y définissent les quatre champs couverts par la télemédecine : téleconsultation, télé-expertise, telésurveillance et téléassistance. Le diabete y est en bonne place ainsi, «Les médecins de competence polyvalente exerçant dans les établissements de proximité devront être reliés par télémédecine avec les medecins spécialistes des établissements de référence L'enjeu d'une telle organisation pour certaines urgences cardiovasculaires (accident vasculaire cérébral, infarctus myocardique) ou métaboliques (insuffisance rénale chronique, diabète) est évident...» et, «Les maladies les plus coûteuses dans leur prise en charge actuelle, pouvant tirer un bénéfice tant en matière de qualité et de sécurité des soins qu'en matière de réduction des depenses de santé grâce à la télésurveillance à domicile, sont : l'insuffisance cardiaque, l'insuffisance rénale, le diabète et l'hypertension arterielle». Le rapport Lasbordes sur la telésanté, commandité par le Premier Ministre, consacre deux pages au diabète et au système Diabéo [2] Enfin, le Conseil national de l'ordre des médecins (CNOM) a pris position en déclarant que «Lacte de télemedecine est un acte médical a part entière» [3]. La télémedecine pourrait avoir un double objectif : tout d'abord, être un élément de solution aux problèmes de pénurie de medecins, généralistes ou specialistes, et d'isolement ou eloignement des centres de soins de nombreux patients, dans un contexte de ressources budgétaires de plus en plus limitées, d'autre part, être un outil en soit d'amélioration de la qualité des soins grâce à la sophistication des outils électroniques désormais disponibles. Les obstacles à la prise en charge du diabète et les domaines d'améliorations possibles proposés à la télémédecine Qu'en est-il en réalité en diabétologie? Et quelles sont les expériences réussies, et elles ne sont pas si nombreuses, nous le verrons, qui permettent de tracer l'avenir? Il faut d'emblée distinguer dans ce domaine, le diabète de type 1 (DTI), auquel il faut rattacher les diabètes de type 2 (DT2) traites par multi-injections ou pompe à insuline, de plus en plus nombreux, et les DT2 traités par régime ou par antidiabétiques oraux (ADO) ± une injection d'insuline lente, qui posent des problèmes bien différents. Diabète de type 1 Dans le cas du DTI et des diabètes apparentes, des progrès considérables ont eté obtenus grâce à la généralisation des schémas therapeutique physiologiques basal-bolus par multi-injections ou pompe à insuline, puis des programmes éducatifs d'msulinothérapie dite «fonctionnelle» Toutefois même après la mise en place de tels outils, les résultats restent insatisfaisants la moyenne du taux d'hba 1c était de 8,4 % à la fm de l'étude DARNE (Dose adjustment for normal eatmg) [4], elle était de 7,9 %, six ans après l'initiation du programme d'msulinothérapie «flexible» DTTP (Diabètes treatment and teachmg programs) chez les patients de la cohorte allemande [5] ; c'est également le taux moyen d'hba 1c (7,9 %) du sous-groupe de DTI de l'échantillon national représentatif français dans la récente enquête Entred (Échantillon national témoin représentatif des personnes diabétiques) de 2007 [6] Ceci indique bien que beaucoup de patients DTI ont un taux d'hba 1c chroniquement supérieur à 8 %, alors même qu'ils sont bien suivis, bien éduqués et bénéficient du schéma therapeutique désormais recommandé : insuline basale et prandiale avec de préférence un analogue de l'insuline par multimjections ou pompe à insuline, insuline prandiale titrée en fonction de la quantité de glucides prandiaux, du niveau glycemique preprandial et de l'activité physique prévue [7] Les raisons de ces résultats insatisfaisants sont probablement multiples : si l'on met à part les cas relativement rares d'instabilité «organique», le plus souvent il s'agit de difficultés du patient de «faire avec» les contraintes de la maladie, difficultés aussi d'appliquer correctement au quotidien les regles complexes du calcul des doses d'msulmes en particulier prandiales, ce qui conduit à l'injection de doses inappropriées provoquant hypoglycémies, ou plus souvent hyperglycémies repétées, difficultés a se rendre régulièrement à la consultation du spécialiste, d'autant plus que ces patients - souvent jeunes, travaillent - hésitent à perdre une journée pour leur visite médicale. Enfin, dernière difficulté et non des moindres : le carnet papier, outil traditionnel de communication des donnees du patient et de ses resultats au jour le jour, vers le médecin, est de plus en plus mal accepté, mal rempli ou absent Dans cette situation tres fréquente, le medecin dispose de très peu d'informations fiables pour fournir à son patient les recommandations correctes nécessaires à l'adaptation de son traitement. La telémédecine a sans doute des propositions a faire dans ce domaine Diabète dè type 2 Dans le cas du DT2, les problèmes posés sont différents sa prévalence augmente rapidement, alors que le nombre de médecins, qu'il s'agisse des diabétologues ou des médecins généralistes, ne suit pas la même évolution (donnees du CNOM). En France, les patients DT2 sont, d'après les données de la Caisse nationale d'assurance-maladie des travailleurs salaries (Cnamts), suivis a 90 % par leur médecin géneraliste. La rarefaction de l'offre de soins dans l'espace (déserts medicaux et concentration des structures de soins) comme dans le temps (delais longs entre les consultations), a conduit nécessairement a se tourner vers la télémédecine qui est très vite apparue comme une solution possible aux problèmes de pénurie de soignants, d'isolement ou d'eloignement des patients des centres de soins. Par ailleurs, plus que la plupart des maladies chroniques, le DT2 nécessite non seulement des changements de comportement (contrôle de l'apport calorique, en particulier glucido-hpidique, et augmentation de l'activité physique) maîs aussi des ajustements de traitements, assurés au mieux par un feedback fréquent avec l'équipe soignante,

9 cette derniere n'étant pas limitee au seul médecin maîs élargie a des paramédicaux formes. Plus encore qu'en renforcement du systeme de soins existant, la telemedecine - et c'est sans doute là son intérêt majeur - peut être utilisée pour optimiser les ressources disponibles, les consultations traditionnelles étant alors remplacées par des consultations de telémédecine plus courtes, maîs répétées et centrées sur l'adaptation des comportements et du traitement antidiabétique. Les expériences réalisées avec la télémédecine dans le diabète de type 1 Schematiquement, trois types de méthodes ont eté testés pour tenter d'améliorer la prise en charge des DTI. la consultation téléphonique, les systemes centres sur le transfert des glycémies avec un feedback rétrospectif concernant l'adaptation des doses d'insuline, par un médecin ou une infirmière via téléphone, SMS ou , enfin des systèmes utilisant des smartphones et associant feedback automatique immédiat et consultation de télémédecine. La consultation téléphonique Elle est sans doute, en diabétologie, l'ancêtre de la télémédecine avec l'expérience fondatrice de Miller et Goldstein [8] Plus récemment, à Vancouver, au Canada [9], un suivi téléphonique rapproché a eté propose à des diabétiques msulino-traités mal contrôles (HbA 1c < 8,5 %). Quarantesix patients (52 % de DTI) se sont prêtes à l'étude Après tirage au sort, 23 ont bénéficié de trois consultations d'environ 15 minutes par semaine, réalisées par une infirmière spécialisée et centrée sur l'adaptation des doses d'insuline. Au bout de 6 mois, le taux d'hba 1c moyen de ce groupe était passé de 9,6 % à 7,8 %, tandis que le groupe témoin, poursuivant sa prise en charge habituelle voyait son taux d'hba 1c moyen passer de 9,4 % à 8,9 %. La différence entre les deux groupes est clmiquement très appréciable et statistiquement significative (p < 0,01) et le système est donc efficace, comme le serait tout système permettant une prise en charge rapprochée des patients, ainsi que l'a bien montre le Diabètes control and complications trial (DOCT) [10]. Maîs un tel système est des plus coûteux : dans cet exemple 17,25 heures par semaine de temps infirmier, soit l'équivalent d'un mi-temps, pour 23 patients i Peu de centres peuvent offrir une telle prestation. Les systèmes centres sur la télétransmission cles données glycémiques, avec retour par un soignant De tres nombreux essais ont été publiés utilisant différents systèmes. On peut tenter de les systématiser en trois catégories : La première est la simple télétransmission des données glycémiques contenues dans un lecteur a mémoire Ainsi 31 DTI, mal équilibrés (HbA 1c > 7,8 %) ont transmis régulièrement à leur équipe soignante, pendant 6 mois, les données de leur Accu-check via le modem Accuhnk [11] Seule la moitié des patients, randomisés, recevaient un feedback téléphonique par une infirmière, dans les 24 h, et voyaient leur taux d'hba 1c s'améliorer significativement, passant de 9,8 % a 7,8 % (p = 0,03). Le taux d'hba 1c moyen du groupe contrôle, sous l'effet étude, passait de 8,8 % à 8,2 % Dans une autre etude, 40 DTI mal contrôles (HbA 1c > 8 %) ont aussi transmis régulièrement les données de leur lecteur Esprit via le microphone de leur telephone (système Glucobeep) [12] Le feedback était assuré chez 20 patients randomisés, par neuf consultations téléphoniques en plus des trois consultations habituelles de routine Les autres patients, qui constituaient le groupe contrôle, bénéficiaient du même nombre de consultations pendant les 6 mois, soit 12 au total, maîs en face à face Le résultat était bon, et identique entre les deux groupes au bout de 6 mois (HbA 1c = 7,6 %), maîs évidemment le coût était bien différent d'un groupe à l'autre. Ceci tend à indiquer que, si la transmission des données glycémiques facilite le travail du personnel soignant, ce qui compte c'est bien l'usage qui en est fait et, in fine, la consultation centrée sur l'adaptation du traitement, quelles qu'en soient les modalités (consultation en face à face ou par téléphone). Des systèmes plus sophistiqués ont éte élabores avec mise à disposition pour le patient d'un ordinateur fixe lui permettant de saisir et de transmettre autre chose que ses glycémies Ainsi, le «T-IDDM (Telematic management of insulm-dependent diabètes me/litus) project» [13], subventionne par la Communaute europeenne, permet à un patient de transférer les glycémies de son lecteur vers un ordinateur fixe, d'y saisir ses doses d'insuline, son alimentation, éventuellement la présence ou non d'acétone et différentes autres informations, puis de transmettre l'ensemble de ces données à son médecin qui pourra alors lui repondre via Internet. Si les resultats préliminaires ne montrent pas de modifications significatives du taux d'hba 1c, l'accueil a été positif de la part des médecins, maîs à l'évidence beaucoup plus mitigé de la part des patients. L'usage d'un Palmtop [14] améliore l'acceptabilité du système, jugée bonne par 44 patients sur 57. Toutefois, après 6 mois d'étude en traitement croisé et une transmission des données tous les 6 jours en moyenne, il n'est guère observé d'amélioration du taux d'hba 1c, même s'il y a plus d'adaptations thérapeutiques. (Jn autre système complexe, le système DIABTel, centre sur la transmission des données, a également été développe [15]. Dans ce système, les patients disposaient d'un Palmtop capable d'intégrer directement les données glycémiques de leur lecteur. Ces données étaient ensuite transmises par le patient sur l'ordinateur du médecin avec un retour possible par SMS. Le systeme DIABTel a ainsi ete testé, en traitement croise, chez 10 patients DTI, traités par pompe à insuline sous-cutanée. Bien que ce système offre la possibilité de télétransmettre directement les donnees de la pompe dans le Palm, les résultats obtenus en termes de réduction du taux d'hba 1c sont décevants : HbA 1c à 8,0 ± 0,6 % pendant la phase active vs 7,8 ± 0,6 % pendant la phase contrôle Page 9/22

10 Page 10/22 (p = 0,073). Sans doute la courte duree de l'étude, maîs aussi la faiblesse du feedback vers le patient (SMS) expliquent-elles, en partie au moins, l'absence de resultats significatifs d'un point de vue clinique Enfin, des patients traités par pompe à insuline ont transmis toutes les semaines leurs données glycémiques via un PDAphone charge du logiciel Gluconet. Ils recevaient en retour toutes les semaines de la part d'un diabétologue expérimenté, des indications par SMS visant a optimiser l'adaptation de leurs doses d'insuline Malgré cela, au bout de 6 mois, leur taux d'hba 1c n'était pas différent de celui du groupe contrôle Néanmoins, les indices de qualité de vie s'amélioraient [16] Le système T+ combine comme les autres, transmission des données glycémiques et feedback téléphonique par une infirmière spécialisée avec quèlques innovations. la transmission des donnees glycémiques se fait en deux temps : 1) du lecteur One Touch Ultra vers un télephone portable grâce à un socle Blue Tooth, adaptable au lecteur One Touch puis, 2) du téléphone vers le soignant, via GPRS et site web sécurise sur lequel le soignant peut consulter les données de son patient. Le feedback est double - d'une part une analyse graphique automatique des glycémies est retournée au patient sur l'écran de son telephone sous la forme d'histogrammes et de courbes ; - d'autre part une infirmière appelle par téléphone le patient pour commenter ses glycémies (figure 1). Ce système a été testé en Angleterre [17] chez 80 DTI, âgés de 18 à 60 ans, mal équilibrés (HbA 1c 8 à 11 %) Tous ont reçu le systeme T+. Après randomisation, une moitié des patients recevait un tel feedback, l'autre moitié constituait le groupe contrôle et n'en recevait pas, à l'exception du rappel graphique des glycémies des dernières 24 heures. Apres 9 mois, les patients qui avaient reçu l'ensemble des analyses graphiques et surtout le rappel téléphonique par l'infirmière (une consultation de 7 minutes en moyenne toutes les 2,5 semaines) voyaient leur taux d'hba 1c passer de 9,2 % a 8,6 %, ce qui n'était guère différent du groupe contrôle (passant de 9,3 % à 8,9 %). Ceci montre bien qu'en matière de DTI, la visualisation graphique, aussi parfaite soit-elle, de resultats glycémiques souvent anarchiques, n'a guère d'utilité pour le patient. Ceci montre aussi que le soignant, même qualifié, a peu d'influence s'il ne dispose que des glycémies et non de l'ensemble des informations nécessaires, en particulier doses d'insuline, alimentation et algorithmes d'adaptations précis pour conseiller son patient Dans l'ensemble, les resultats de ce concept de transmission des glycémies avec feedback rétrospectif sont décevants, quels que soient les perfectionnements technologiques apportés Une meta-analyse [11] a eté réalisée à partir de sept essais randomisés chez des DTI adultes Tous les patients transmettaient (par téléphone ou Internet) soit des glycémies seules, soit des glycémies associées à des informations sur les doses d'insuline, l'alimentation et l'exercice physique Le retour était fait le plus souvent par telephone ou par Cette métaanalyse a pu montrer une amelioration significative, maîs limitée (-0,4 %), du taux d'hba 1c moyen, comparativement aux patients contrôles, maîs cette différence n'a pu être obtenue qu'après exclusion d'une étude conduite chez des enfants. Il semble bien que ces systemes, essentiellement ascendants, transmettant une masse de glycémies, ne permettent pas un retour réellement efficace par un soignant, sauf à multiplier les contacts téléphoniques hebdomadaires, ce qui n'est ni réalisable ni acceptable en routine sur le long terme Les carnets électroniques «actifs» sur smartphone ll faut donc envisager des systèmes plus élaborés et plus attractifs pour le patient, lui offrant d'une part une aide immédiate à la décision des doses d'insuline et, d'autre part, la teletransmission automatique de l'ensemble de ses données, non seulement les données glycémiques maîs également les doses d'insuline, l'alimentation et Consultation Téléphonique Figure 1 : Exemple de système centré sur la télétransmission des glycémies à partir de la mémoire d'un lecteur glycémique via Blue Tooth et téléphone portable. Conseils en retour en deux temps : immédiat, par un graphique automatique des glycémies, et retardé, par un soignant au téléphone qui conseille l'adaptation rétrospective des doses d'insuline (système T+).

11 Page 11/22 l'exercice physique, selon un format d'emblée interprétable par le soignant, équivalent au carnet papier dont nous avons l'habitude Lin smartphone, couple a un site web securise, pourrait remplir cette double fonction cet objet en permanence disponible pour le patient, peut incorporer un carnet de surveillance glycemique actif, proposant en particulier lors des repas, une dose d'insuline calculée a partir d'algorithmes prescrits par le medecin Lin tel systeme est sans doute bien plus attractif pour un diabétique jeune (ou moins jeune ') que le traditionnel carnet papier La mise en forme automatique, parfaitement claire de l'ensemble des donnees, se ht sur l'écran du soignant, et peut permettre soit une telesurveillance par les soignants autorises si la situation le reclame, soit des teleconsultations courtes, programmées ou décidées par le medecin, délivrant des avis précis centres sur le traitement, maîs assurant aussi un contact et un soutien personnalise par l'équipe soignante bien connue du patient Enfin, l'ensemble des donnees peut être conserve dans une base de donnees immédiatement accessible a l'analyse statistique Rappelons que le systeme n'a aucune autonomie ni responsabilite en soi, et qu'il ne fait guère que mettre au format electronique la prescription medicale, qui reste de la seule responsabilite du medecin, ce que nous réalisons habituellement de vive voix et si possible avec un écrit remis au patient La responsabilite de la prescription appartient donc bien entierement au medecin et non au vecteur, pas plus du reste l'électronique que la feuille de prescription medicale sur papier traditionnel De tels systemes se développent actuellement - Le «Diabètes Interactive Diary» (DID) [18] est un smartphone comportant un programme qui intègre pour chaque patient le «CHO ratio» ou unîtes d'analogue rapide par portion de glucides, etabli préalablement par le medecin, ainsi que le facteur de correction glycemique en cas d'hyperglycémie pre-prandiale, et un facteur de correction en cas d'exercice physique Lin tel programme permet a la machine de proposer au patient une dose d'insuline prandiale adaptée aux objectifs glycemiques pre-etablis et calculée selon - la glycémie pre-prandiale saisie par le patient, - les apports de glucides également saisis par le patient a travers une liste alimentaire, - les exercices physiques éventuellement prévus Le point fort de ce systeme est la liste electronique alimentaire illustrée Le patient sélectionne le type et la quantité d'aliments souhaites, et la machine, calcule automatiquement les glucides supposes ingères Le point faible de ce systeme est la médiocrité de la connexion avec le medecin via le seul SMS Ce systeme a ete expérimente pendant 3 mois chez 50 DTI traites par un schema basai bolus et bien équilibres (HbA 1c 7,2 % en moyenne) Au terme de l'étude les patients restaient bien équilibres, et neuf patients sur 10 souhaitaient poursuivre avec ce systeme, tout en assumant eux-mêmes les frais d'achat et de fonctionnement Les fonctions les plus appréciées étaient, comme on pouvait s'y attendre, le calcul automatique des quantités d'hydrates de carbone et de la dose d'insuline Une etude randomisée multicentrique, incluant 130 patients suivis pendant 6 mois, vient de confirmer les resultats Les points essentiels décevant d'un systeme centre principalement sur le décompte des hydrates de carbone les patients equipes du systeme et ayant bénéficie de 6 heures d'éducation, voyaient leur taux d'hba 1c passer de 8,2 % a 7,8 % en moyenne, alors qu'il diminuait de façon équivalente, de 8,4 % a 7,9 % en moyenne, dans le groupe contrôle Tout au plus le temps d'éducation, important, étaitil deux fois moindre dans le premier groupe (6 heures vs 12 heures) [19] Le système Diabeo est destine aux patients DTI pratiquant ou non l'insuhnotherapie fonctionnelle ll s'agit d'un carnet electronique sur smartphone que nous avons mis au point avec l'aide de la firme Voluntis Ce carnet permet le calcul automatique des doses d'insuline prandiale en fonction de la quantité d'hydrates de carbone ingérée, de la glycémie pre-prandiale et de l'activité physique, selon les algorithmes et objectifs glycemiques initialement prescrits par le medecin (figure 2) Le systeme propose aussi une adaptation du paramétrage de la dose d'insuline en fonction de la quantité de glucides ingères («unîtes par portion»), ainsi que de l'insuline basale (insuline lente, ou debits de base d'une pompe a insuline) en cas de resultats hors objectifs Enfin, le systeme transmet l'intégralité des donnees via GPRS sur un site web securise Le personnel soignant auto- - La télémédecine dans le diabète - Dans le diabete de type 1, la telemedecine repose sur des outils technologiques permettant une optimisation en temps reel du traitement du patient (décompte des glucides, optimisation des doses d'insuline) avec des objets nomades de type smartphone, en permanence disponibles pour le patient - Dans le diabete de type 2, la telemedecine repose sur des outils visant une modification du comportement du patient (alimentation et activite physique en plus d'un ajustement du traitement), ils sont destines a une prise en charge a large échelle des patients - Les prérequis d'un système qui «marche» - Systeme «nomade» en permanence a disposition du patient, - Systeme simple de transfert des donnees vers le soignant sous un format facilement analysable ; - Retour immédiat vers le patient (messages automatises le plus souvent) ; - Possibilite de communiquer avec le soignant ; la qualite du lien est la cle de la reussite

12 Page 12/22 Corapenufon I "Pl 'MMM li Jt»t*m»«tt O fi g/1 Resucrage 1Ph«jtMUglyc»iatttf> IQ 6 risé peut les consulter dans un format directement interprétable d'emblée (figure 3) Ceci permet des consultations courtes, en moyenne de 5 minutes, maîs itératives et adaptées aux situations d'initiation ou de renforce- Pour Aft gfl 1,5 U «mc mur 0,««H» Unité» Rw»»» Vaut fnrmi 2,5 potion» Pour IP LS u ««K foot 2,5 p» Figure Z : Systeme Diabeo. Premiere fonctionnalité proposition automatique de dose avant un repas L'écran de gauche visualise la prescription medicale pour le paramétrage de I insulmotherapie fonctionnelle celui de droite calcule une proposition de dose en fonction de la glycémie preprandiale (1 95 g/l, ici) et de la ration de glucides envisagée (2,5 portions de 20 g) chez un patient prévoyant une activite physique inhabituelle Figure 3 : Systeme Diabeo. Seconde fonctionnalité teletransmission via un site web protege, des donnees du patient (a gauche) vers l'écran du soignant autorise (a droite) sous forme de donnees récapitulatives hebdomadaires avec les commentaires éventuels du patient ment du suivi therapeutique De telles consultations permettent de rester dans le «capital temps-médecin» moyen disponible (30 minutes par semestre et par patient environ) Les premieres évaluations réalisées [20, 21] montrent l'excellence des resultats obtenus en termes de profil glycemique, les glycémies postprandiales restant tres exactement au même niveau que les glycémies pre-prandiales La satisfaction des patients semble excellente et, dans leur grande majorité, ceux-ci souhaitent poursuivre avec ce systeme, éventuellement a leurs frais, plutôt que de retourner au carnet papier passif traditionnel [21] Line etude multicentrique randomisée vient de confirmer l'amélioration métabolique apportée par un tel systeme [22] Elle a inclus 180 adultes DTI traites par basal-bolus depuis plus de 6 mois (par pompe a insuline ou multi-mjections) et chromquement déséquilibres (HbA 1c > 8 % a au moins deux reprises consécutives, taux d'hba 1c initial 9,1 ±1,1 %) Ces patients ont ete randomises en trois groupes, pendant 6 mois contrôle avec suivi habituel par consultations trimestrielles (Gl), systeme Diabeo avec consultations trimestrielles (G2), et systeme Diabeo couple a des consultations téléphoniques brèves tous les 15 jours et sans consultation face a face (GS) Les patients n'ayant bénéficie que du carnet electronique (G2) améliorent leur taux d'hba 1c de 0,7 % (p < 0,01) en moyenne a 6 mois, comparativement au groupe contrôle, et chez les patients ayant bénéficie en plus du suivi telemedical (GS), le taux d'hba 1c s'améliore en moyenne de 0,9 % (p < 0,001) par rapport au groupe contrôle sans augmentation des hypoglycémies Dans ce dernier groupe, le temps medical utilise pour les consultations téléphoniques reste identique a celui des consultations face a face des groupes 1 et 2 (1,2 h), maîs le temps perdu par les patients est bien moindre et il n'y a aucune depense de transport, ni aucune journee de travail perdue Ce systeme est désormais disponible en routine, et accessible aux diabetologues et a leurs patients (equipes d'un smartphone) qui le souhaitent La compatibilité du systeme avec les

13 Page 13/22 principaux standards du marché est en cours. Des discussions sont actuellement en cours avec la Cnamts en vue de son remboursement Les expériences réalisées avec la télémédecine dans le diabète de type 2 Compte tenu du nombre de patients présentant un DT2, la télémedecine vise une prise en charge a grande échelle. On y retrouve les trois types de methodes précédemment décrits dans le DTI, qui seront repris dans ce chapitre, et auxquels il faut ajouter des expériences plus simples centrées sur l'information et visant à délivrer au patient un message éducatif à moindre coût. Délivrance d'un programme éducatif La délivrance en trois séances par des éducateurs (infirmière et diététicienne) d'un programme educatif centre sur la connaissance du diabète, sa prise en charge et sur le dépistage de ses complications a montré, dans une population de sujets diabétiques (n = 56 ; HbA 1c initiale : 8,6 ± 1,8 %), une même réduction du taux d'hba 1c, que ce programme éducatif soit délivré lors de consultations traditionnelles individuelles ou par l'intermédiaire de vidéoconférences ; le taux d'hba 1c était ainsi de 7,8 ±1,5% dans les deux groupes immédiatement après le programme d'éducation, et se maintenait a ce taux 3 mois apres la derniere séance [23] ll semble donc que pour des messages éducatifs généraux, la télémédecine puisse faire aussi bien qu'une prise en charge traditionnelle. La consultation téléphonique Des études déjà un peu anciennes [24, 25] ont montré que le suivi téléphonique de patients diabétiques par une infirmière spécialisée améliorait l'équilibre glycémique. Toutefois, de tels programmes s'avèrent souvent prenants et coûteux Les interventions sur de larges populations ont conduit nécessairement à tenter d'orienter l'action du personnel infirmier sur les patients identifiés comme les plus en difficulté Dans l'étude de Piette étal., conduite chez 248 Vétérans (Anciens combattants) diabétiques [26], les patients ont éte randomisés en deux groupes ; ceux du groupe intervention (Gl, n = 124) avaient une serie d'évaluations téléphoniques automatisées visant à identifier les sujets les plus en difficulté qui bénéficieraient en priorité de l'intervention ciblée d'une infirmière d'éducation (suivi téléphonique). La durée des contacts avec l'infirmière était en moyenne de 6 mm/mois/patient. Cette infirmière n'était pas dans le centre de soins et n'avait pas de contact physique direct avec les patients, ni d'accès a leur dossier medical. Elle s'entretenait au cours des appels des résultats glycémiques avec le patient et délivrait des messages éducatifs plus généraux Les patients du groupe contrôle (GC, n = 124) avaient quant à eux, une prise en charge traditionnelle. Les taux d'hba 1c initiaux étaient comparables entre les deux groupes (Gl vs GC 8,8 ± 1,8 % vs 8,6 ± 1,8 %), et l'évaluation à 12 mois ne retrouvait pas de différence (A d'hba 1c, Gl vs GC =-0,3 %, p = 0,10] Seul résultat positif, le nombre de patients qui obtenait un taux d'hba 1c < 7 % était deux fois plus important dans le Gl que dans le GC (17 % vs 8 % ; p = 0,04). Ces resultats quelque peu décevants ont sans doute plusieurs explications : méconnaissance totale par l'infirmière de l'histoire du patient, temps de contact très court avec celui-ci, caractère genéral de l'intervention délivrée et systeme d'identification des patients les plus en difficulté peu efficient. En France, le système de consultations téléphoniques a connu un regain d'intérêt avec le programme Sophia, lance en France par la Cnamts, début 2008 Ce programme repose sur un accompagnement différentiel des patients suivant leur niveau de risque individuel, lui-même évalué d'après la sévérité des complications du diabete. Les patients jugés a «faible risque» se sont vus proposer l'envoi d'information sur la maladie. Ceux jugés à «risque intermédiaire ou eleve», pour lesquels l'objectif était de réduire la sévérité des complications et d'éviter la survenue de nouvelles complications se sont ainsi vus proposer des appels téléphoniques par des infirmières qualifiées. Les résultats des évaluations de ce programme pilote, qui a concerné une population cible de 136 DOO patients diabétiques repartis dans 10 départements métropolitains, ne sont pas encore connus, maîs ce programme devrait être étendu prochainement à d'autres départements. Des interventions téléphoniques, avec un cali center employant un personnel non médical, ont également éte développées pour en limiter les coûts. Très intéressante à cet égard est l'expérience conduite à Salford, en banlieue de Manchester, en Angleterre, avec un cali center pour le suivi d'une large population de patients DT2 à faibles ressources [27]. Ce cali center employait à temps partiel deux professionnels avec «d'excellentes voix, calmes, rassurantes et professionnelles» selon les termes de la publication, qui avaient eté formés au préalable pendant 3 mois au dépistage des lacunes éducatives des patients diabétiques et a l'appréciation de leur éventuel désir de changer leur comportement, de leur observance au traitement et de leur pratique de ('autosurveillance glycémique. Cette intervention a été conduite sous le contrôle d'une infirmière spécialisée en diabétologie. Sur patients DT2, soit 80 % des patients DT2 recenses a Salford, 508 ont accepte de participer à l'étude et ont été randomisés en deux groupes 176 patients ont ete inclus dans le groupe contrôle (prise en charge habituelle) et 332 patients dans le groupe intervention Ces derniers étaient contactés par le call-center, a une fréquence variable selon leur niveau glycemique initial appel téléphonique de 20 minutes. 1) tous les 3 mois si leur taux d'hba 1c de départ était < 7 % ; 2) toutes les 7 semaines si leur taux était entre 7,1 % et 9 % ; 3) tous les mois si leur taux était au-dessus de 9 %. Au total, après 12 mois et plus de 4 DOO consultations téléphoniques, le taux d'hba 1c moyen s'était améliore de 0,31 % dans le groupe intervention par rapport au groupe contrôle ([Intervalle de confiance a 95 %, IC95 % 0,11-0,52] ; p = 0,003). Plus intéressante est l'analyse différentielle selon le contrôle

14 Page 14/22 glycemique initial qui a ete réalisée les patients initialement bien équilibres (HbA 1c < 7 %) le restaient, les patients insuffisamment équilibres (HbA 1c entre 7 et 9 %) voyaient leur taux d'hba 1c s'améliorer significativement par rapport au groupe contrôle (-0,49 %,p< 0,001) En revanche, la difference était minime et non significative (-0 37 %, p = 0,33) pour les patients tres mal contrôles (HbA 1c > 9 %) Ces resultats suggèrent que l'intervention d'un call-center, simple et peu coûteuse, peut être utile lorsqu'il existe des lacunes éducatives de base, des oublis ou un simple besoin de remotivation, maîs elle n'est plus efficace en cas d'obstacles plus importants au traitement, tels que les attitudes de déni ou de refus, habituellement associées aux déséquilibres glycemiques sévères Les systèmes centres sur la télétransmission des données glycémiques, avec retour par un soignant Comme pour le DTI, de tres nombreux essais ont ete publies utilisant différents systemes centres sur le transfert des donnees On peut tenter de regrouper en trois catégories, ces systemes qui permettent au patient de transmettre outre ses glycémies, toute une serie de donnees utiles pour la prise en charge de son diabete et des éventuels facteurs de risque associes Les systèmes couplant telephone cellulaire et site web Nombre de ces systemes font intervenir un telephone cellulaire couple a un serveur a distance Dans l'étude pilote americaine rapportée par Qumn ef al [28], le systeme décrit (WellDoc System) comprenait un lecteur de glycémies One Touch Ultra qui transmettait les donnees de glycémie capillaires par Blue Tooth vers un telephone portable, ces donnees étaient ensuite transmises du telephone vers un serveur a distance, des messages automatiques étaient immédiatement génères en retour selon les recommandations établies par le soignant, et apparaissaient sur l'écran de telephone du patient Le soignant pouvait visualiser les donnees du patient sur son ecran d'ordinateur et le contacter si besoin Trente patients DT2 ont ainsi ete inclus dans l'étude et randomises en deux groupes le groupe intervention bénéficiait du systeme de telephone cellulaire couple a Internet, le groupe contrôle d'un suivi conventionnel Les resultats a 3 mois sont tout a fait etonnants reduction moyenne du taux d'hba 1c de -2,03 % dans le groupe intervention contre -0,68 % dans le groupe contrôle (p < 0,02) maîs ce, pour un niveau glycemique moyen tres eleve de depart HbA 1c respectivement a 9,51 % et 9,05 % Dans le groupe intervention, 84 % des patients ont eu des modifications ou des ajustements thérapeutiques par les soignants, contre 23 % dans le groupe contrôle (p = 0,02) Côte patient, le feedback immédiat et la possibilite de recevoir les conseils d'une infirmière sur les adaptations de traitement d'après les resultats glycémiques et, côte soignant, l'envoi de carnets de bord permettant une lecture facile et rapide des donnees, sont sans nul doute les principaux points forts de ce type de systeme L'étude coréenne rapportée par Yoon ef al [29], conduite chez 51 patients DT2, est basée sur un systeme comparable Les patients du groupe intervention devaient accéder régulièrement a un site web en utilisant un telephone cellulaire, ou se connecter a Internet et saisir leurs donnees (glycémies, en particulier) de façon hebdomadaire Ces patients se voyaient alors adresser des recommandations par l'équipe soignante (infirmières, medecins) a la fois par le telephone cellulaire (SMS) et via Internet, tandis que les patients du groupe contrôle étaient vus par leur diabetologue en consultations traditionnelles tout au long de l'étude A 12 mois, il était note une amelioration du taux d'hba 1c dans le groupe intervention par rapport au groupe contrôle a tous les temps de l'évaluation (O, +3, +6, +9, +12 mois, p < 0,05), a 12 mois, la variation moyenne du taux d'hba 1c par rapport au debut de l'étude était, la encore, tres importante, diminution de -1,32 % dans le groupe intervention et augmentation de +0,81 % dans le groupe contrôle Les systèmes reposant sur un site web uniquement Ces systemes qui ne comprennent pas de telephone font intervenir un site web avec une composante interactive le plus souvent, le site web délivrant un contenu ainsi qu'un feedback aux participants Un tel systeme a ete teste dans l'étude de Kwonef al [30] 110 patients DT2 ont ainsi ete randomises en deux groupes de même taille Les patients des deux groupes recevaient les mêmes recommandations initiales une a trois glycémies par jour, 3 jours/semaine au moins Dans le groupe intervention, les patients avaient acces a un site web et devaient envoyer leurs resultats de glycémies pratiquées avant et apres les repas, ainsi que des informations sur leur traitement (type, dose d'insuline et posologie d'ado) Ces donnees étaient visualisées par l'équipe soignante constituée de trois medecins endocrinologues d'une diététicienne, et d une infirmière Les patients pouvaient également enregistrer des changements de pression arterielle (RA) ou de poids corporel, et interroger l'équipe soignante via Internet Ils recevaient en retour des recommandations via Internet, établies suivant les Recommandations coréennes Dans le groupe contrôle, les patients ont eu deux a trois consultations traditionnelles au cours des 12 semaines d'étude Dans le groupe intervention, le taux d'hba 1c moyen est passe de 7,6 % a 6,9 % (A d'hba 1c -0,5 %, p < 0,001), alors qu'il s'est détériore dans le groupe contrôle, passant, en moyenne, de 7,2 % a 7,6 % (Ad'HbA 1c +0,3 %, p < 0,001) avec une difference significative entre les deux groupes a 12 semaines (p < 0,001) L'interactivité du systeme était importante, puisque le nombre moyen de questions posées par chaque patient du groupe intervention pendant l'étude était de 14 Ces bons resultats se sont maintenus sur le long terme Ainsi, chez les 80 patients DT2 qui ont participe a l'étude long terme [31], le benefice en terme d'hba 1c dans le groupe intervention par rapport au groupe contrôle s'est maintenu a 30 mois (6,9 ± 0,9 % vs 7,5 ± 1,0 %, p = 0,023) Lanalyse différentielle selon les niveaux glycémiques initiaux a montre des reductions significativement plus importantes du taux d'hba 1c dans le groupe intervention par rapport au groupe contrôle, qu'il s'agisse de patients bien (HbA 1c < 7 %) ou mal contrôles (HbA 1c > 7 %)

15 Page 15/22 Le caractère interactif du système, avec la possibilite d'interroger le personnel soignant, est sans doute la son atout majeur. Les systèmes plus complexes Des systèmes beaucoup plus sophistiques ont éte élaborés, avec mise à disposition pour le patient d'un ordinateur lui permettant de saisir et de transmettre depuis son domicile toute une serie de données. De tels systèmes ont notamment eté développes pour assurer la prise en charge de patients DT2 dans des conditions particulières (lieu de residence éloigné du centre de soins, conditions sociales difficiles, sujets âges). - Dans le projet IDEATel, DT2, bénéficiaires du système d'assurance Medicare, d'âge moyen 71 ans, résidant dans des zones isolees de l'état de New-York, aux Etats-Unis, ont ete randomises en deux groupes : soit prise en charge par telemedecine (groupe intervention, Gl), n = 844 ; soit suivi habituel (groupe contrôle, GC), n = 821. Le groupe intervention disposait d'une unite de télémédecine à domicile avec vidéoconférence, système de suivi à distance de la glycémie capillaire et de la FA, avec la possibilité pour l'infirmière d'accéder aux données du patient et communiquer avec lui par un système de messagerie. Toutefois, maigre cet equipement lourd et coûteux (3 425 $ par unité de telémedecine, en 2006), les resultats métaboliques sont décevants, le taux d'hba 1c passant, en moyenne, de 7,35 % à 6,97 % à 1 an dans le Gl, et de 7,42 % à 7,17 % dans le GC, avec une différence moyenne d'hba 1c entre les deux groupes de seulement 0,18 % a 1 an, statistiquement significative (p < 0,006), maîs non pertinente climquement, de plus, si les patients du groupe intervention se disaient très satisfaits du systeme, seuls 41 % d'entre eux ont repondu au questionnaire de satisfaction [32]. La différence à 5 ans entre les deux groupes n'est guère meilleure (A d'hba 1c 0,29 % [IC95 % 0,12-0,46]) [33] - Bien que reposant sur un schéma comparable, l'étude de faisabilité sur 12 mois, rapportée par McMahon et al. [34], évaluant un système de prise en charge de la glycémie et de la FA basée sur le web chez des patients avec un DT2 mal contrôle, a montré des résultats plus favorables : 104 patients DT2, ayant un taux d'hba 1c > 9 %, pris en charge par le service du système de soins de Boston pour Vétérans, ont eté inclus Tous ont suivi une séance d'une demi-journée d'éducation sur le diabete et ont rencontre une équipe d'éducateurs (une infirmière, un nutritionniste et un pharmacien) Ces 104 patients ont eté randomisés en deux groupes : prise en charge habituelle (groupe contrôle, GC n = 52) ou prise en charge renforcée par l'intermédiaire d'un site web (groupe intervention, Gl : n = 52). Dans ce dernier groupe, les patients recevaient un carnet de notes électronique, un système pour suivre les glycémies et la FA au domicile, et l'accès au site web de prise en charge Les données des systèmes de surveillance (glycémies et FA) étaient téléchargées sur le site web et présentées sous une forme facilement lisible (graphiques/tableaux) pour le patient et pour le soignant qui les analysait Le site fournissait des modules d'éducation et les patients pouvaient communiquer avec le soignant par une messagerie interne via le site web. Les caractéristiques de base des deux groupes de patients étaient comparables (Gl, HbA 1c moyenne 10,0 % ; GC, HbA 1c moyenne. 9,9 %) Une reduction significative du taux d'hba 1c a ete obtenue dans les deux groupes (p < 0,001 ) à 3,6, 9 et 12 mois, par rapport au taux initial et elle était plus importante au cours du temps (12 mois) dans le Gl par rapport au GC (p < 0,05) A 12 mois, la réduction par rapport au début de l'étude était de -1,6 ± 1,4 % dans le Gl, et de -1,2 ± 1,4 % dans le GC Plus intéressante est la corrélation entre le niveau d'utilisation du système et le niveau de contrôle glycémique Les sujets qui ont utilisé le site web en continu réduisaient plus leur taux d'hba 1c que ceux qui l'ont utilisé de façon intermittente (-1,9 ± 1,2 % vs -1,2 ± 1,2 %, p = 0,051) ou que ceux du groupe contrôle (p < 0,05) Un plus grand nombre de téléchargements de données sur le site web était associé à une reduction plus importante du taux d'hba 1c (tertile le plus eleve de données téléchargées : -2,1 ±1,1 %, tertile le plus bas. -1,1 ± 1,7 % ;p < 0,05). Cette corrélation entre le degré d'amélioration du taux d'hba 1c et le degré d'mteractivité souligne à nouveau la nécessite de contacts fréquents pour une bonne efficacité du système. Les carnets électroniques «actifs» sur smartphone Comme pour le DTI, des systèmes de télémédecine faisant intervenir des smartphones ont ete développés, pouvant assurer plusieurs fonctionnalités : collecte des données, aide a la décision des doses d'insuline lente, et possibilite de transfert des donnees via Internet vers un site web sécurise avec un retour possible du soignant vers le patient. Ces outils, de petite taille, très maniables, visent à conférer une plus grande autonomie au patient dans la gestion de sa maladie. Certaines expériences publiées dans le DT2 sont centrées sur l'adaptation des doses d'insuline, d'autres sur la prise en charge diététique ou l'activité physique. L'évaluation, lorsqu'elle existe, repose généralement sur revolution des taux d'hba 1c. Interventions centrées sur l'adaptation de la dose d'insuline basale Chez les patients DT2 dont l'équilibre glycémique était insuffisant sous ADO et pour lesquels l'introduction d'une injection d'analogue lent de l'insuline au coucher était envisagée, il a eté montre que la dose d'insuline était souvent insuffisante pour permettre un bon contrôle de la glycémie a jeun et ce, malgré les recommandations données par leur soignant. Le système T+, précédemment décrit [17] a été adapte et modifié pour émettre automatiquement une recommandation d'augmenter la dose d'insuline selon la prescription du médecin, tant que les glycémies à jeun (GAJ) restaient au-dessus du seuil fixe Une étude de faisabilité a montre que les patients adhéraient au système et arrivaient en dessous du seuil fixé pour la glycémie à jeun (dans cette étude 1,10g/l)en moyenne en 22 jours, et s'y maintenaient, avec un taux d'hba 1c ramené, en moyenne, de 8,5 % à 7,1 % au bout de 3 mois [35]

16 Page 16/22 Interventions centrées sur la diététique Une première étude a évalué, aux États-Unis, le résultat de l'intervention d'un nutritionniste couplée à l'usage d'un ordinateur de poche personnel (PDA, Personal Data Assistant) avec base alimentaire, pour déterminer l'index glycémique des aliments et orienter les choix alimentaires des patients DT2 [36]. Dans cette population, ayant un taux d'hba 1c moyen initial de 8 %, le résultat, en terme de réduction du taux d'hba 1c à 6 mois, est seulement de -0,5 % (p = 0,02). Ce résultat modeste, associé au faible effectif de l'étude (n = 13), à l'absence de groupe contrôle, et au niveau de satisfaction très mitigé à l'égard du système, laisse penser que ce système ne dépassera pas le stade expérimental. Les principales critiques étaient la difficulté à trouver les aliments consommés dans la base alimentaire, la contrainte d'enregistrer en continu les aliments consommés, ou la taille de l'écran jugé trop petit. Plus intéressante est l'étude de Tsang ef al. [37], conduite à Hong-Kong, dont l'objectif était d'évaluer un systeme de suivi informatisé du diabète pour transmettre des données de diététique Une étude interventionnelle prospective a ainsi éte conduite, en traitement croisé, sur 6 mois (12 semaines, intervention, et 12 semaines, contrôle) chez 20 patients diabétiques (type de diabète non précise). Un carnet électronique de poche, connecté à une ligne téléphonique, a été utilisé pour monitorer la diététique et les résultats des valeurs de glycémies ; ces donnees étaient ensuite envoyées, via un modem, deux fois par semaine à l'équipe soignante du centre. Les patients recevaient un feedback immédiat automatisé sur le contenu de l'alimentation (glucides, protides, lipides, calories). Ils pouvaient également poser des questions et obtenir des suggestions du soignant par s. Pendant les périodes d'utilisation du système (intervention), la réduction moyenne du taux d'hba 1c était de - 0,825 % (p < 0,019) par rapport aux périodes de contrôle. Les patients étaient satisfaits du système : 95 % l'ont jugé facile à utiliser, et 63 % utile Ce bon resultat laisse penser qu'une intervention centrée sur la diététique peut s'avérer intéressante dans la prise en charge de patients DT2, en particulier lorsque le patient peut disposer, comme dans cette étude, d'un feedback automatique immédiat. Il n'est toutefois pas certain que de tels résultats soient transposables, ou généralisables, dans nos populations de patients DT2. Interventions centrées sur l'activité physique Un certain nombre de systèmes ont été développés, visant à augmenter l'activité physique des sujets DT2. Ainsi, le système D-Net a-t-il éte conçu avec cet objectif (programme personnalise sur 8 semaines, on-line, visant à augmenter le temps d'activité physique et reposant sur l'intervention d'un coach à distance). Ce système a eté teste dans une population de 78 patients DT2, sur 3 mois Cette intervention a permis une augmentation modérée de l'activité physique dans le groupe qui utilisait le système, toutefois l'absence d'évaluation métabolique en limite la portée [38].! Oc) loéfeuner i -M ; jo «1,0 vmf rit - I7/O9/zooe jl I ;» i<36 I ea I 2-i 41,0 ««neill -I3/M/20M ^,4CI 1.20 Lbo 3,00 «5,0 _ jumelin Vers un système plus complet qui intègre les différentes fonctionnalités Une version du systeme Diabéo a eté adaptée au DT2 pour répondre aux différentes attentes des patients et de leurs soignants. Ce système Diabéo pour le DT2 est destiné aux patients insuffisamment contrôles sous ADO et qui justifient de l'introduction d'une injection d'insuline basale le soir au coucher Pour pallier aux insuffisances de titration de l'insuline basale, le système Diabéo a eté adapté pour apporter une proposition automatisée de dose selon l'algorithme défini par le médecin (figure 4) ll propose également, lorsque cette fonctionnalité a été activée - et c'est là son côté novateur -, un message automatique délivrant des conseils sur la diététique (figure 5) ou l'activité physique (figure 6) (fonctions de coaching), si les résultats de glycémies postprandiales, ou de fin d'après-midi, sont hors objectifs, ainsi qu'une intervention en cas d'hypoglycémies et une incitation à faire plus de contrôles glycémiques à des moments choisis (figure 7) Uaf p samet! ll septembre MOO La moyenne de vos dernières glycémies est supérieure à 1,44 g/1, augmenter la dose de 4,0 unités et prenez donc 45fl unités au total. Figure 4 : Aide à l'adaptation de la dose d'insuline avec le système Diabéo 2 : diabète de type 2 traité par 41 U d'insuline lente au coucher, objectif glycémique du lever non atteint. À gauche, les données du patient, à l'écran ; à droite, la recommandation qui s'affiche automatiquement (suivant la prescription électronique préalable du médecin).

17 Page 17/22 Petit DCI tvfhiwr j Dmw '«u* Av ftp Av Ap j Av Ay ^ vendre!*- l«)<0<»>7008 Vos glycémies après le repas sont plus hautes que ce qui est souhaitable pour votre sante Avez-vous fait des ecarts par rapport à ce que vous aviez convenu avec votre medecin? Vous est-il possible de reduire votre ration de glucides (pain, féculent ) tors des prochains repas 7 Si non discutez-en avec votre medecin des que possible Figure 5 : Aide au contrôle alimentaire en fonction des glycémie postprandiales avec le système Diabéo 2 : diabète de type 2 traité par 43 U d'insuline lente au coucher + antidiabétiques oraux + régime, objectifs glycémiques postprandiaux non atteints. À gauche, les données du patient, à l'écran ; à droite, la recommandation qui s'affiche automatiquement (modifiable par le soignant suivant les patients). i Oë eum«t f Omer { Nurt Av Ap Av Ap Av Ap mardi «vendredi 5 septembre 2008 Vous devez fare plus dè glycémies pre-prandiales le soir, au mons 2 par semane. 7 J 8 4 I Retour ±JLL t o tiireijistref Figure 6 : Incitation à faire plus de contrôles glycémiques : à gauche, les résultats glycémiques du patient, à l'écran ; à droite, la recommandation qui s'affiche automatiquement (modifiable par le soignant suivant les patients). A Vos glycémies en fm / f \ d'après-midi sont plus ' ' hautes que ce qui es! souhaitable pour votre sante Avez-vous fait un gouter? Si oui. vous est-il possible de l'éviter désormais 9 Surtout si vous pouviez augmenter votre activite physique dans Câpres midi, cela pourrait régler le probléme Sinon discutez-en avec votre medecin des que possible. Figure 7 : Incitation à faire plus d'activité physique pour améliorer les glycémies de fin d'après-midi : en haut, les résultats du patient, en particulier ses glycémies en fin de journée, hors objectifs ; en bas, la recommandation qui s'affiche automatiquement (modifiable par le soignant suivant les patients). Ce système est actuellement en cours d'évaluation dans le cadre de l'étude multicentrique Télédiab2. Conflits d'intérêt Les auteurs déclarent n'avoir aucun conflit d'intérêt relatif au contenu de cet article.

18 Page 18/22 Conclusion La télémédecine a connu depuis quèlques années une efflorescence d'expérimentations dont la plupart n'ont pas pu montrer une supériorité par rapport d'une prise en charge traditionnelle. C'est ce qui explique les résultats négatifs ou au mieux, minces, de la télémédecine appliquée au diabète évaluée de façon globale à travers des méta-analyses, additionnant pêle-mêle, toutes les études quelles que soient les méthodes utilisées, le type de diabète (DTI ou DT2) ou les populations étudiées (enfants ou adultes). Ainsi, une méta-analyse [39] a été réalisée à partir de neuf essais randomisés disponibles dans la littérature en 2005, impliquant 636 patients. La baisse moyenne du taux d'hba 1c observée par rapport aux groupes contrôles, était de -0,11 %, c'est-à-dire cliniquement insignifiante et statistiquement non significative. La méta-analyse de Verhoeven et al., pratiquée à partir des résultats regroupés de six essais cliniques randomisés, a abouti à un constat similaire [40]. Très récemment, une nouvelle méta-analyse, incorporant quèlques études supplémentaires, arrive au seuil de significativité statistique en faveur de la télémédecine, mais le gain en terme d'hba 1c est faible (-0,21 %) et cliniquement peu important [41]. L'analyse comparative de ces études révèle que les systèmes efficaces pour une prise en charge à large échelle (chez les DT2 avant tout) reposent sur une interactivité importante entre patient et soignant, condition indispensable à une action efficace et durable. Pour les interventions plus technologiques (chez les DTI surtout), ce que les patients attendent, ce sont : des objets électroniques simples d'utilisation, directement disponibles, et que l'on peut mettre dans la poche. La preuve en est l'engouement pour les smartphones et le succès des programmes qui ont utilisé leurs fonctionnalités. A contrario, la difficulté d'obtenir adhérence du patient et bons résultats avec des systèmes faisant appel à des ordinateurs fixes, surtout s'il faut en plus y télécharger son lecteur glycémique ; des programmes qui répondent immédiatement à la question posée : d'où les médiocres résultats des nombreux systèmes de transferts de glycémies avec retour rétrospectif retardé concernant l'adaptation des doses d'insuline. D'où aussi, les succès brillants des systèmes intégrant des algorithmes de calcul de doses automatique. Il en va de même pour l'alimentation ; une interactivité facile, avec un soignant connu : d'où les bons résultats obtenus avec les téléconsultations, et les moins bons résultats, quand le contact humain se fait par l'intermédiaire d'un SMS ou d'un , ou bien lorsque la personne au bout du fil est une inconnue. L'amélioration des téléphones-ordinateurs de poche, ou smartphones et la transmission sécurisée des données par GPRS et Internet permettent désormais l'avènement de nouveaux outils d'un maniement très simple. On peut penser que ces «carnets électroniques actifs» remplaceront, dans l'avenir, les traditionnels carnets papier, et permettront des propositions de doses d'insuline avec application automatique des algorithmes d'adaptations de doses prescrites au patient par son médecin. La saisie des glycémies ne sera plus à faire, car il existe déjà des micro-lecteurs glycémiques pluggables dans des smartphones. En attendant la connexion directe avec le capteur de glycémie et le retour vers la commande de la pompe! Ils permettront aussi de guider les choix alimentaires via une base de données alimentaire embarquée, très large et très maniable, d'encourager la dépense physique selon les circonstances et les glycémies du moment. La télétransmission automatique des résultats permettra un meilleur suivi, avec probablement une économie de temps pour le médecin, mais aussi pour le patient en lui supprimant un certain nombre de déplacements urbains, le temps d'attente hospitalière et souvent, la journée de travail perdue. De tels systèmes peuvent être adaptés aussi bien aux sujets jeunes avec des schémas thérapeutiques complexes, qu'aux sujets âgés avec schémas insuliniques simplifiés, ou même centres sur la résolution de problèmes alimentaires ou de dépense physique. Des études multicentriques restent à faire pour confirmer l'efficacité, la sécurité et la maniabilité de tels systèmes. La diffusion en routine de ce type de prise en charge, qui jusqu'à présent n'a guère été réalisée avec la plupart des systèmes publiés, dépendra de l'aptitude au changement des patients... et de leurs soignants. Mais elle dépendra aussi de la part prise en charge par l'assurance maladie et de la charge financière qui incombera au patient, ainsi que de la valorisation des consultations téléphoniques, en termes de T2A pour les hôpitaux, ou de consultation libérale. Références [1] Simon P, Acker D La place de la telemedecine dans l'organisation des soins Rapport, 2008 www decisionsante com/fileadmin/uploads/. / Rapport_telemedecme pdf [2] Lasbordes P La telesante un nouvel atout au service de notre bien-être Rapport; 2009 http // www santé-sports gouv fr/l MG//pdf/2009_11 _10_ Rapport-Telesante pdf [3] Legmann M, Lucas J. 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20 Page 20/22 L. Canipel 1, D. Durain 2, P.-Y. Benhamou 3, G. Charpentier 4 ' Directrice du Centre d'études et de recherches pour l'intensification du traitement du diabete (CERITD), Corbeil-Essonnes 2 Cadre de sante infirmier spécialise en diabetolog/e, Service de diabetologie, CHU de Nancy - Hôpital Jeanne-d'arc, Dommartin-les-Toul 3 President du Groupe Telemedecine de la Societe francophone du diabete (SPO) Service d'endocrinologie, CHU de Grenoble, Grenoble 4 President du Centre d'études et de recherches pour l'intensification du traitement du diabete (CERITD), Corbeil-Essonnes Évolution des pratiques pour les infirmiers dans la prise en charge du diabète de type 1 par télémédecine Nurses' practices evolution for type 1 diabètes management via telemedicine Résumé La telemédecine et ses nouvelles technologies permettent d'augmenter l'accessibilité aux soins de santé spécialisés. Le carnet electronique est l'outil de telemedecine des patients diabétiques de type 1 Nous nous acheminons vers une nouvelle evolution du metier d'infirmier grâce a l'apport de la télémédecine afin d'optimiser la prise en charge du patient diabétique de type 1. Mots-clés : Diabète de type 1 - telemedecine - infirmier - carnet électronique Summary Telemedecine and new technologies permit growing accessibility to medical spécifie cares Electronic data log is the tool used in telemedicine by patients with type 1 diabètes We move toward a new evolution of the nurse profession thanks to the contribution of telemedicine and in order to optimize the care of the patients with type 1 diabètes. Key-words: Type 1 diabètes - telemedecine - nurse - electronic data log Correspondance : Lydie Canipel Centre d'études et de recherches pour l'intensification du traitement du diabete (CERITD) 59, bd Henn-Dunant Corbeil-Essonnes cedex direction&centd com e Elsevier Masson SAS - Tous droits reserves Le constat 150 DOO à 200 DOO patients en France, atteints de diabète de type 1 (DTI), qui vivent ou vivront de plus en plus longtemps Lin nombre de soignants qui stagne faute de moyens (Jn système de santé en restructuration autour de la loi n du 21 juillet 2009 portant sur la réforme de l'hôpital et relative aux patients, à la santé et aux territoires, dite loi HPST, qui redistribue les moyens et les rôles Lin délai qui s'allonge pour obtenir un rendez-vous médical. Des patients coupés de plus en plus longtemps de leurs soignants. Telle est la situation alarmante, aujourd'hui, autour de la prise en charge du patient DTI L'histoire nous a souvent montre que de toute période de crise jaillit une reflexion pour pouvoir s'adapter a la nouvelle situation. Pourquoi choisir le metier d'infirmier, difficile maîs riche au sem d'une equipe pluridisciplinaire, prenant en charge des patients atteints de maladie chronique? N'est-ce pas pour les satisfactions, les bienfaits, l'aide, le plaisir trouvé dans la relation de proximite soignant-patient? Proximité fondamentale pour mener au quotidien le difficile combat pour l'adhésion du patient au traitement Toutes les études ont prouvé qu'un patient observant est un patient qui améliore