Recommandations organisationnelles

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1 Ensemble pour le développement de la chirurgie ambulatoire Recommandations organisationnelles Pour approfondir la réflexion Monographie Clinique du parc (Saint-Etienne) Mai 2013

2 Le document source de cette synthèse est téléchargeable sur et sur Haute Autorité de Santé 2, avenue du Stade de France Saint-Denis La Plaine Cedex Tél. : +33 (0) Fax : +33 (0) Agence Nationale d appui à la performance des établissements de santé et médico-sociaux 23 avenue d Italie Paris Tél. : +33 (0) Fax : +33 (0) Haute Autorité de Santé / ANAP Mai 2013

3 GE Healthcare Performance Solutions Clinique du Parc, Saint Etienne Monographie réalisée dans le cadre du benchmark des 15 établissements de santé les plus performants et représentatifs Experts ANAP : Dr Laurent Delaunay ANAP : Dr Gilles Bontemps, Dr Christian Espagno Consultant GE Healthcare : Mme Stéphanie Aftimos Dates de visite : 12 juin, 4 juillet, 17 juillet, 26 septembre 2012

4 Sommaire 1 Synthèse générale Structure de base Configuration architecturale de l UCA Accès Modalité d accueil Circuit patient Typologie de l hébergement Niveau de confort hôtelier et de sécurité des soins Proximité avec le bloc Mutualisation avec d autres prises en charge Horaires d ouverture Organisation des horaires du personnel Informatique Documents utilisés dans l unité Parcours Patient Vue schématique des parcours patients Pré-hospitalisation Consultations Programmation Sécurisation de l arrivée du patient Admission Gestion des urgences Pré-opératoire Organisation des horaires d arrivée du patient Articulation avec le bloc opératoire Organisation des vacations

5 3.4.2 Programmation Ordonnancement SSPI Brancardage Post-opératoire Fluidité de la sortie Capacité à mettre en œuvre des rotations Sécurisation du post-hospitalisation Compte-rendu d hospitalisation Gestion des replis Post-hospitalisation Appel J Gestion de la PDS Suivi post-hospitalisation Lien ville-hôpital Convictions et pratiques Conviction des médecins Développement du recrutement Evolution des pratiques d'anesthésie Evolution des pratiques de chirurgie Stratégie de développement et conduite du changement Stratégie de développement Gestion des lits Potentiel Facteurs médico-économiques Management de l unité Equipe de management

6 6.2 Pilotage opérationnel Organisation des PNM, Communication et fonctionnement des équipes Qualité et amélioration continue Formation et gestion des compétences Diagnostic externe Les données chiffrées L interprétation corrigée de l interprétation avec le site

7 Préambule Afin de faciliter la lecture de la monographie, et au fil des pages, nous vous proposons des bandeaux verts et rouges, ainsi que des bandeaux bleus intitulés. Les bandeaux verts : Les bandeaux verts sont l expression collégiale ANAP/Experts/GE des éléments remarquables, des atouts et leviers observés au niveau de votre établissement Les bandeaux rouges : Les bandeaux rouges sont l expression collégiale ANAP/Experts/GE des freins qui persistent au niveau de votre organisation, et de potentielles pistes d amélioration L œil de l expert : L œil des experts correspond à des éléments de valeur ajoutée liés à la perception spécifique de l expert et de sa seule responsabilité 5

8 1 Synthèse générale Située à l entrée Nord de la ville de Saint Etienne, à Saint Priest-en-Jarez, la clinique du Parc est l établissement le plus ancien de la ville. Mais depuis quelques années, il doit faire face à une concurrence forte : à quelques mètres, se trouve le CHU de Saint Etienne, positionné sur les mêmes disciplines chirurgicales, à l exception de l urologie. Autour, on trouve également quatre centres hospitaliers très proches (Firminy, Montbrison, Feurs et Saint Chamond), mais aussi des cliniques privées comme le CHPL ou la clinique mutualiste. Très bien desservis par les axes routiers, les établissements de Saint Etienne subissent également la concurrence des établissements lyonnais. L organisation de la chirurgie ambulatoire à la Clinique du Parc repose sur une structure de 200 m², offrant diverses possibilités d hébergement (fauteuils, chambres, box) et accueillant adultes et enfants. Elle se distingue par un circuit court, réservé pour les patients en ophtalmologie et pour les varices. L activité de chirurgie ambulatoire est essentiellement une chirurgie classique qui se «prête bien» à l ambulatoire (cataractes, canal carpien, ). Des chirurgies plus complexes sont d introduction récente : cholécystectomie et hernie inguinale sous cœlioscopie et leur développement progresse rapidement. La genèse de l activité ambulatoire remonte à 1991, quand un incendie dans un établissement voisin, a contraint la Clinique du Parc à accueillir une activité supplémentaire, et donc à développer son activité ambulatoire et adapter ses capacités (hospitalisation et bloc) pour pouvoir faire face à cette augmentation d activité. Mais ce virage historique de l ambulatoire est également fortement associé à la conviction des praticiens de l établissement et à une culture médicale entrepreneuriale forte qui a su introduire de nouvelles techniques (cataractes, anesthésie locorégionale) pour développer l activité et avoir toujours un pas d avance sur la concurrence. A cet esprit pionnier, s est associée la politique du groupe C2S et la forte implication des médecins administrateurs, qui poussent au développement de l ambulatoire. Enfin, un certain nombre de contraintes, imposées par l établissement (politique volontariste de fermeture de lits en hospitalisation conventionnelle) mais également par les tutelles (mise sous entente préalable pour les varices et les hernies inguinales), servent de moteur au développement de l activité. Ce développement historique est aujourd hui soutenu par de nombreux leviers architecturaux, organisationnels, managériaux et médicaux. D un point de vue architectural, la structure se caractérise par une forte modularité et une agilité (lits, fauteuils, boxes, Pédiatrie/Adulte) qui permet l accueil de plusieurs spécialités et plusieurs pathologies. Elle est attractive par sa taille humaine, qui contraste avec la taille du CHU en face. Elle offre une possibilité d extension vers un service d hospitalisation de semaine, qui sert de zone tampon en cas de forte affluence. L infrastructure est confortable et globalement adaptée pour l ambulatoire (facilité d accès, proximité bloc opératoire, ) 6

9 D un point de vue organisationnel, la Clinique du Parc a su s organiser dans une logique de flux, avec identification de ressources et d un circuit dédié, pour des activités à fort volume (exemple : cataractes, endoscopies, ). Le circuit du patient a été simplifié (proximité admission, parking, douches à domicile, fast-track) et sécurisé (appel de la veille, appel ciblé du lendemain). D un point de vue managérial, on note une absence de la notion territoriale et patrimoniale des lits, qui facilite le développement de l ambulatoire et l utilisation de l unité de chirurgie ambulatoire (UCA). La mise en place d une prime pour les infirmières en ambulatoire, permet d attirer du personnel motivé et intéressé par cette activité. Enfin, d un point de vue médical, une orientation et un ciblage de la prémédication, ainsi qu un travail sur les conditions de sortie des patients (exemple : bloc partiellement levé pour le membre supérieur), permet de réduire les temps de passage des patients et de développer l activité ambulatoire. 7

10 2 Structure de base 2.1 Configuration architecturale de l UCA L unité de chirurgie ambulatoire est située au rez-de chaussée de la Clinique du Parc. Regroupant 35 places installées pour 18 autorisées, cette unité a été créée en 1991, sous forme d une unité de 12 places. Sa configuration actuelle est le résultat de deux extensions successives : une première extension, en 1994, suite à l arrivée sur le site de la Clinique du Parc d un deuxième établissement, ravagé par un incendie. C est alors, que pour faire face à une pénurie de lits, l unité de chirurgie ambulatoire fut renforcée. Une deuxième extension date de 2002 et a vu l addition à l unité d ambulatoire d un secteur comprenant des boxes et une salle commune. A ce jour, l unité de chirurgie ambulatoire de la Clinique du Parc s étend sur 200 m 2, et comprend : - 7 chambres à deux lits - 8 boxes individuels - Une salle commune comprenant 5 places - Un secteur pédiatrique, sous le format d une salle commune, et comprenant 8 places. Ce secteur permet d accueillir les enfants de moins de 5 ans. Si la multiplicité et la modularité des espaces d accueil permettent d accueillir tout type de patients, l unité de chirurgie ambulatoire enregistre cependant un taux de rotation de ses lits de 138%, dû notamment à une sous-occupation du secteur pédiatrique. Configuration architecturale du bloc Le bloc est situé au premier étage de la clinique et comprend : - 11 salles d intervention - 1 salle d endoscopie - Une SSPI de 15 postes On note que deux des 11 salles d intervention du bloc sont situées au rez-de-chaussée de la clinique, à proximité immédiate du service d ambulatoire. Elles sont dédiées à l activité d ophtalmologie et aux varices. Agilité de l organisation proposée, individualisation d un circuit court pour l ophtalmologie Eloignement du bloc opératoire L œil de l expert : Le niveau général de l hébergement et des prestations hôtelières est correct. 8

11 La force et l originalité de cette UCA est de disposer de différents modes d hospitalisation (chambre double, box, salle commune) et d un secteur pédiatrique. Avec de plus une possibilité d extension vers un secteur d hospitalisation de semaine. Les admissions sont communes à l ambulatoire et à l hospitalisation. Cela ne pose pas de problème et semble bien adapté au fonctionnement de la structure dans son ensemble. Il existe un bloc dans l UCA qui permet une rotation rapide des patients pour des chirurgies légères (cataractes, varices). L essentiel de la chirurgie non ophtalmo et l endoscopie sont réalisés dans des blocs à distance de l UCA (un étage) ce qui complique un peu le circuit patient mais est largement compensé par un brancardage efficace. Il n y a pas d organisation type «marche en avant», il y a donc des croisements de flux mais cela ne pose pas de problème toujours grâce à un brancardage efficace Accès L accès au service de chirurgie ambulatoire se fait directement par l accueil principal de la clinique. Il n existe pas d accès individualisé ou spécifique. Il existe également un deuxième accès, par le côté du bâtiment, mais celui-ci se confond avec l accès du service d accueil des urgences. Les patients peuvent se garer dans le parking, situé juste devant la clinique. La clinique est située sur l entrée Nord de la ville de Saint Etienne, à Saint-Priest en Jarez. Elle est desservie par le tramway (arrêt spécifique Clinique du Parc) et par un réseau d autoroutes qui dessert toute la vallée de la Loire. Cette facilité d accès constitue à la fois un avantage mais également une contrainte pour l établissement, qui voit certains patients de son bassin «fuir» la région et se rendre à Lyon. Accessibilité de la clinique, parking. Manque de lisibilité de l unité d ambulatoire, à partir de l extérieur Modalité d accueil L unité de chirurgie ambulatoire de la Clinique du Parc ne possède pas un bureau d accueil et d enregistrement décentralisé. L enregistrement des patients se fait directement dans un bureau commun à tous les patients de la Clinique, et permettant de réaliser au même endroit, la préadmission, l admission et les formalités de sortie des patients. Ce bureau contient 3 boxes et il est contigu au service d ambulatoire. Les patients sont appelés par ordre d arrivée (ticket). Après leur passage au bureau des admissions, les patients patientent dans une salle d accueil, au confort très rudimentaire. Cette salle sert également de salle d attente à la famille et aux accompagnants. Cette salle est située à côté d un premier poste infirmier, dans lequel les 9

12 papiers administratifs sont vérifiés, le dossier du patient préparé avant son installation en boxe ou dans sa chambre. Proximité bureau d accueil et UCA Absence de priorisation de l enregistrement des patients, en fonction du programme opératoire Circuit patient Exemple circuit ophtalmologie : ) Hall d accueil de la clinique : orientation du patient 2) Box administratif : entrée et sortie Enregistrement et facturation 3) Salle d attente : avant installation en chambre/box 4) Poste infirmier : préparation dossier patient, vérification données administratives, installation 5) Office 6) Secteur chambres à 2 lits (1 ère extension) 10

13 7) Secteur boxes (2 ème extension) 8) Salle commune avec vestiaire et sanitaires 9) Secteur pédiatrique : salle commune avec salle de jeu 10) Poste infirmier 11) Secteur bloc opératoire : deux salles dédiées à l ophtalmologie et varices, avec salle de préparation/réveil Avant leur intervention, les patients sont installés sur la place qui leur est attribuée et qu ils occuperont après l intervention. Il n existe pas au sein de l unité un salon de repos, ni un salon de sortie accessible aux accompagnants. Proximité immédiate des boxes administratifs, deux postes infirmiers qui permettent d avoir une très bonne visibilité sur l ensemble des patients présents dans le service, proximité avec le bloc opératoire pour le circuit ophtalmo, salle de jeux pour les enfants Absence de salon de sortie permettant de réaliser plusieurs rotations sur une même place, manque de lisibilité du service à partir de l extérieur Typologie de l hébergement L unité de chirurgie ambulatoire de la Clinique du Parc, se caractérise par une extrême modularité, qui lui permet d accueillir toutes les spécialités et tout type de patients (même des enfants). En effet, elle est composée de : - 7 chambres à deux lits - 8 boxes individuels - 1 salle commune de 5 places - 1 secteur pédiatrique sous forme d une salle commune de 8 places (avec salle de jeux attenante), permettant l accueil et la prise en charge des enfants de moins de cinq ans. Les fauteuils permettent surtout d accueillir les interventions du canal carpien, la maladie de Dupuytren, les cataractes, parfois les endoscopies et les ongles incarnés. Le type d hébergement souhaité est en général précisé par le médecin. Variété de l hébergement proposé Sous-occupation du secteur pédiatrique Niveau de confort hôtelier et de sécurité des soins Il existe un vestiaire et une douche commune, pour les patients, en dehors des chambres. Ces commodités sont surtout à destination des patients hébergés dans les boxes individuels et la salle commune (les autres disposants de sanitaires directement dans leurs chambres). 11

14 Un office se situe à l entrée du service. Dédié à l ambulatoire, cet office permet de servir des collations aux patients. Nous notons cependant qu aucun repas n est servi dans le secteur ambulatoire. En guise de distraction, un journal est remis à chaque patient, avec un questionnaire de satisfaction à remettre à la sortie Proximité avec le bloc Deux salles de bloc opératoire sont situées à proximité immédiate de l unité de chirurgie ambulatoire, au rez-de chaussée. Ces salles sont dédiées à la prise en charge des patients en ophtalmologie et en vasculaire (varices). Elles sont le résultat de la première extension de l unité d ambulatoire, en 1994, et de l accueil sur le site de la clinique d un autre établissement, suite à un incendie. Les patients sont brancardés au bloc opératoire dans leurs lits, par un brancardier dédié à ces deux salles, permettant d assurer une rotation rapide des salles. Les autres salles d intervention (9 salles + 1 salle d endoscopie) sont situées au premier étage de la clinique. Elles sont reliées aux deux autres salles du rez-de-chaussée par un ascenseur interne, qui permet aux anesthésistes et aux chirurgiens de se déplacer entre les deux étages du bloc. Cet ascenseur ne sert cependant pas à assurer la liaison entre le bloc du premier étage et l unité d ambulatoire, les patients étant brancardés et transportés par un circuit extérieur au bloc. Proximité de l UCA avec les salles de bloc opératoire du circuit court Sous-utilisation des salles du rez-de-chaussée, dont l utilisation pourrait être étendue à d autre type de prise en charge. 2.2 Mutualisation avec d autres prises en charge Type de prise en charge Endoscopies Interruptions Volontaires de Grossesse (IVG) Séjours médicaux Patients en attente d hospitalisation en hospitalisation conventionnelle Accueil en unité de chirurgie ambulatoire Les endoscopies sont hébergées dans l unité de chirurgie ambulatoire. Elles représentent en 2010, 3035 séjours (pour un total de séjours chirurgicaux ambulatoires) Les IVG sont hébergées dans l unité de chirurgie ambulatoire Historiquement, l unité d ambulatoire accueillait des patients médicaux, venant réaliser leur chimiothérapie. Cependant, cette activité n est aujourd hui plus réalisée à la Clinique du Parc. Non : 12

15 L UCA accueil une grosse activité d endoscopie sans interférence avec la chirurgie ambulatoire. 2.3 Horaires d ouverture Unité Début Fin Bloc 8h00 16h00 UCA 7h30 19h30 SSPI 8h00 19h00 Accueil administratif 7h00 18h Organisation des horaires du personnel Tableau 1 : Horaires de travail des IDE Horaires Nb maximum d IDE 7h00 14h h00 20h00 3 Tableau 2 : Horaires de travail des aides-soignantes Pas d aides-soignantes dans le service. Le choix ayant été fait par l établissement d assurer une prise en charge globale du patient par les infirmières. 2.5 Informatique Le dossier patient n est pas informatisé en ambulatoire. Il existe cependant un logiciel de gestion administratif (SIGEMS) et un logiciel de bloc opératoire. 13

16 Le logiciel de gestion administratif est surtout utilisé pour avoir une visibilité sur les patients entrants du jour et leur localisation géographique (gestion des lits). Le logiciel de bloc opératoire permet d avoir une visibilité sur le programme opératoire mais pas d en suivre l évolution. Celle-ci est tracée sur un tableau blanc à l entrée du bloc. L informatisation du circuit patient est rudimentaire et débute tout juste. Elle concerne exclusivement le programme opératoire de la semaine mais sans la gestion des lits. Le dossier patient est un dossier papier 2.6 Documents utilisés dans l unité Cf. Tableau XL de la grille : Il existe un dossier spécifique pour l ambulatoire (annexe). Il existe 3 types de fiches une spécifique pour l endoscopie, une pour l ophtalmo et une autre pour tous les autres types de chirurgie. Sinon l architecture de ce dossier est assez classique sans chose particulièrement remarquable. Pas de passeport ambulatoire 14

17 3 Parcours Patient 3.1 Vue schématique des parcours patients Exemple circuit classique Deux types de parcours patients existent : le parcours ophtalmo/varices (circuit court), avec fast-tracking, et un parcours plus classique (circuit long). Les étapes sont les mêmes pour les deux circuits, cependant, pour le circuit court, les salles de bloc opératoire se situent au même étage de l UCA, et il n existe pas de SSPI en tant que telle, mais un SAS qui sert à la fois à la préparation du patient et à son réveil. Le temps de passage dans ce SAS, à la sortie du bloc, est de 5 minutes pour les patients ophtalmologiques. 3.2 Pré-hospitalisation Consultations Certains chirurgiens consultent dans l enceinte de la clinique, mais la majorité d entre eux consultent dans leur cabinet de ville, notamment pour l oto-rhino-laryngologie, l ophtalmologie et la chirurgie esthétique. Nous constatons une forte culture ambulatoire au sein de l établissement qui impose un changement de paradigme. Culturellement, l ensemble des gestes se fait en ambulatoire. L hospitalisation conventionnelle constitue une solution alternative. Il y a ensuite peu de liens entre la consultation chirurgicale et la consultation anesthésique. Les anesthésistes consultent dans l enceinte de l établissement et reçoivent les patients, qui arrivent pour la majorité, avec une simple lettre de leur chirurgien. Suite à leur consultation chirurgicale, ce sont les patients eux-mêmes qui sont chargés de prendre rendez-vous à la consultation d anesthésie. La consultation d anesthésie est centralisée pour toutes les spécialités. L ensemble des patients est convoqué à partir de 7 heures. C est ensuite une secrétaire mutualisée entre le service d ambulatoire et le service des urgences qui est chargée de rappeler certains patients, afin de décaler les arrivées, en fonction du programme opératoire et des consignes transmises par le cadre du bloc. 15

18 Chirurgiens et anesthésistes remettent aux patients des documents d information concernant leur prise en charge en ambulatoire et la préparation nécessaire. Chirurgie ambulatoire est le mode de programmation par défaut, l hospitalisation conventionnelle est une alternative. Absence de formalisation de l information donnée au patient Rien de particulier concernant la consultation tant chirurgicale qu anesthésique. Des feuilles de recommandations sont remises par le chirurgien et par l anesthésiste. L organisation de la consultation n est pas un frein au fonctionnement de l ambulatoire Programmation Une fois l indication chirurgicale posée et la consultation d anesthésie réalisée, il n existe aucune procédure spécifique pour la réservation d une place à l unité de chirurgie ambulatoire. Les patients sont invités à réaliser une préadmission le jour de la consultation d anesthésie, ce qui permet de les tracer dans le système d information administratif de l établissement. Certaines secrétaires des chirurgiens saisissent directement les patients dans le logiciel administratif. Les autres sont saisis par une secrétaire mutualisée entre l ambulatoire et les urgences, sur la base du programme opératoire. Il n existe pas de quotas de places par spécialité au niveau de l unité de chirurgie ambulatoire. Toutes les places peuvent être utilisées par n importe quelle spécialité, n importe quel jour, à l exception des places de pédiatrie. En ce qui concerne le lien entre la consultation chirurgicale et le bloc opératoire, on note très peu d échanges en amont. En effet, les plages opératoires sont figées et on ne note aucune modulation du programme opératoire. Les chirurgiens sont autonomes dans leur programmation opératoire. Si cette organisation permet de fluidifier le circuit de programmation, elle s avère cependant préjudiciable pour l établissement en cas de baisse d activité. Absence totale de contraintes pour la programmation à l UCA et au bloc opératoire Plages opératoires qui ne s adaptent pas à la variation de l activité. La décision d effectuer un type de chirurgie en ambulatoire est une décision collective qui s est manifestement mise en place progressivement au cours du temps. La dernière intervention proposée en ambulatoire est la cholécystectomie. Décision prise après concertation entre un des chirurgiens digestifs, la direction et les anesthésistes. Les autres chirurgiens digestifs sont progressivement en train de se convertir! D une façon générale, il n y a pas de régulation de la programmation. Les chirurgiens remplissent leurs plages opératoires et décident de l ordre (patients ambulatoires et non 16

19 ambulatoires) et donnent eux même l heure d admission aux patients ambulatoires. Ce programme est reporté, par leur secrétaire, dans un logiciel récemment acquis (SIGEMS). Le chef de bloc analyse le programme et propose avec l infirmière cadre de l ambulatoire, éventuellement, de modifier certains horaires d arrivée. Les patients dont l horaire d admission est prévu sont appelés la veille par la secrétaire d ambulatoire (qui est en même temps la secrétaire des urgences). Il ne semble pas y avoir d analyse systématique de l ensemble du programme de la semaine avec le médecin anesthésiste, le chef de bloc et l infirmière cadre de l ambu, et donc de lissage de l activité. De plus, l établissement possède une unité d hospitalisation de semaine qui sert de «tampon» à l UCA pour absorber les variations d activités. Dans ce secteur sont préférentiellement placés les patients qui vont bénéficier des chirurgies les plus lourdes. Il n y a donc pas de pilotage spécifique de l activité d ambulatoire pour maximiser l occupation. Cela dit, cela ne semble pas être un problème, nous n avons pas entendu de plainte importante sur les variations en volume de l activité. En revanche, certains chirurgiens convoquent très (trop) tôt leurs patients de peur d avoir du retard d où la nécessité de modifier certains horaires d admission. Tout part du chirurgien qui décide de son programme. Il est pour l instant, difficile d envisager de le modifier facilement en amont. Mais l informatisation de ce circuit est récente et peut être il y aurait là un moyen de mieux encadrer ces programmes. En effet, on pourrait imaginer des alertes qui préviennent dès que le nombre de patients ambulatoires sur un programme et/ou une journée dépasse les capacités d accueil Sécurisation de l arrivée du patient Une secrétaire mutualisée entre le service de chirurgie ambulatoire et le service d accueil des urgences rappelle certains patients la veille de leur intervention. L appel de la veille n est pas systématique. Il ne concerne que les patients dont l arrivée doit être échelonnée suite à la revue du programme opératoire par le cadre du bloc et sert surtout à communiquer une heure de convocation. Le premier patient est convoqué pour 7 heures, le dernier à 17 heures (endoscopies). L information donnée au patient dans le cadre de l appel de la veille n est pas formalisée. Seule la réalisation de l appel est tracée. Afin d augmenter les chances d avoir le patient au téléphone, une nouvelle organisation a été mise en place récemment. Cette nouvelle organisation consiste à communiquer à la secrétaire, l ensemble des patients qui doivent être rappelés, le vendredi, pour la semaine suivante. Ainsi, celle-ci peut essayer de les joindre plusieurs fois, avant leur date d intervention. La secrétaire partant à 16h30, l appel est délégué à une infirmière du service, qui retente d appeler les patients en début de soirée. Appel «de la veille» organisé à partir du vendredi pour la semaine suivante L appel ne sert pas vraiment à sécuriser l arrivée des patients, il n est pas systématique. 17

20 Les recommandations concernant les documents à avoir et la préparation sont faites par le chirurgien et l anesthésiste Seuls les patients dont l horaire a été modifié sont appelés la veille. Il n y a pas d autre élément d organisation. Les dossiers médicaux se trouvent dans l office infirmier. L IDE vérifie que le dossier est complet et remplit une checklist avant le départ au bloc. Il existe 3 checklists différentes : une commune, une spécifique pour l endoscopie et une pour l ophtalmo (annexes) Admission Une préadmission doit être réalisée pour tous les patients, le jour de la consultation d anesthésie, cependant, le jour même de leur intervention, tous les patients doivent passer par le box administratif pour s enregistrer. Il n existe pas de box dédié ambulatoire, étant donné que la majorité des patients pris en charge dans l établissement, sont pris en charge en ambulatoire. L entrée n est pas fléchée. Les patients arrivant par l accueil principal, et se présentant au bureau d accueil de la clinique. On note la présence d un grand parking juste devant l établissement, qui est par ailleurs très bien desservi par les transports en commun : arrêt du tramway spécifique «Clinique du Parc». On note la proximité du bureau des admissions avec la salle d attente, qui évite aux patients de se perdre dans les couloirs de la clinique. Par ailleurs, et afin de garantir la confidentialité, les patients sont appelés au bureau des admissions par un numéro. Ce même numéro est utilisé par les IDE au cours de leur premier contact avec les patients, dans la salle d attente, et disparait une fois le patient installé dans sa chambre/box/fauteuil. Proximité box d accueil administratif Absence de priorisation des patients ambulatoires au niveau des admissions (fonctionnement avec des tickets) La préadmission est faite au moment de la consultation d anesthésie le plus souvent. Le jour de l intervention, le patient reçoit un numéro à l accueil de la clinique, il est dirigé vers une première salle d attente. Puis son numéro est appelé par le bureau des admissions commun à toutes les modes d hospitalisation (éventuelle priorisation selon le programme de l ambulatoire). Le patient ressort par l autre côté pour se diriger vers la salle d attente de l ambulatoire Gestion des urgences Des urgences peuvent être prises en charge au sein de l unité de chirurgie ambulatoire, mais ces patients ne semblent pas perturber le bon déroulement des opérations. En effet, il existe au 18

21 sein de l établissement une unité d hospitalisation de semaine, qui sert de tampon en cas de forte affluence en ambulatoire. HDS sert d unité tampon en cas de forte affluence Il existe un service d urgence ( passages /an) qui génère 12% d hospitalisation ce qui fait entre 4 et 6 patients par jour ouvrable. Ces urgences ne semblent pas trop perturber l activité opératoire programmée. L ambulatoire est possible pour ces patients et n interfère pas l UCA grâce à l unité d hospitalisation de semaine. Souplesse dans l organisation des lits d ambulatoire mais doit être encadrée pour ne pas voir systématiquement des patients ambulatoires dans des lits d hospitalisation 3.3 Pré-opératoire Organisation des horaires d arrivée du patient Après leur passage au bureau des admissions, les patients arrivent dans la salle d attente de l unité d ambulatoire. Ils sont alors pris en charge par une infirmière se trouvant dans un bureau infirmier attenant à la salle d attente, et chargée de vérifier la complétude du dossier du patient. L ensemble des patients sont alors installés dans leur chambre/box/fauteuil, avant leur passage au bloc. C est cette même chambre/box/fauteuil qu ils retrouveront à leur retour du bloc opératoire. La prémédication des patients n est pas une pratique systématique, elle dépend notamment de l état de stress du patient. Les patients prennent leur douche à domicile. Ils sont convoqués de manière échelonnée, par la secrétaire ambulatoire/urgences, et sur les consignes du chef de bloc. Les box administratifs ne constituent pas un goulot d étranglement. Au nombre de trois, ils accueillent les patients ayant pris un numéro. Cependant, un ajustement de l ordre de passage n est pas exclu, en fonction de l ordre de passage au bloc opératoire. Proximité du bureau infirmier avec la salle d attente, permet une prise en charge rapide des patients à leur arrivée dans l unité, douche à domicile permet de raccourcir le temps de préparation, prémédication non systématique Pour les 35 lits de l UCA, il y a 4 infirmières le matin et 3 l après-midi qui se superposent 1h30 en milieu de journée. 19

22 Le temps d attente entre l arrivée et le départ au bloc nous ont semblé court en tous cas en début de programme. Le passage aux admissions est rapide et bien organisé grâce à 3 box. Les patients sont appelés à l aide d un affichage numérique et rapidement dirigés vers le secteur ambulatoire. En salle d attente d ambulatoire, le «turn-over» est rapide même si on a pu constater le matin jusqu à une dizaine de patients (accompagnants compris) simultanément. L arrivée de certains patients est décalée par le chef de bloc et la cadre du secteur. Ce sont les seuls patients qui sont appelés la veille. A cette occasion, la secrétaire leur rappelle les consignes de jeun, confirme qu ils n ont pas d allergie au latex (organisation) et qu ils savent comment gérer leur traitement personnel. A côté de la salle d attente, il y a un premier office infirmier, dans lequel sont rangés les dossiers médicaux. Le patient est accompagné dans sa chambre par une infirmière et un bracelet d identification est mis en place (conservé jusqu à la sortie). Il existe un 2eme office infirmier au milieu de l UCA. L accueil est chaleureux malgré un enchainement rapide de l accueil. C est le bloc opératoire qui régule l appel des patients. Le système de brancardage est efficace avec un brancardier régulateur. Le brancardier va chercher un patient en récupérant au passage le dossier médical dans le premier office et prévient l infirmière. Concernant la prémédication, elle est systématique pour les enfants et orientée et peu fréquente pour les adultes. Au bloc opératoire en face de la SSPI, il y a une zone de pré anesthésie équipée comme une SSPI avec une ou 2 IDE pour la réalisation des ALR. 3.4 Articulation avec le bloc opératoire Organisation des vacations Au sein de l établissement, il n y a pas eu de travail spécifique sur les vacations opératoires pour permettre le développement de la chirurgie ambulatoire. Cependant, en 1994, et suite au regroupement sur le site de la clinique du Parc d un autre établissement ayant subi un incendie, des travaux d extension du bloc opératoire ont été réalisés, permettant la création de deux salles de bloc opératoire, attenantes au service de chirurgie ambulatoire. De ce fait, trois organisations cohabitent aujourd hui : - Au sein du bloc opératoire du rez-de-chaussée, on retrouve deux salles de bloc opératoire, dédiées à l activité d ambulatoire, et plus spécifiquement à l activité d ophtalmologie et aux varices. Ces salles sont attenantes au service ambulatoire. - Les salles de bloc opératoire situées au premier étage accueillent quant à elles toutes les autres spécialités, dans le cadre d un programme alternant des gestes ambulatoires avec des gestes débouchant sur une hospitalisation conventionnelle. Elles sont reliées à l unité de chirurgie ambulatoire, au travers d une liaison verticale - Enfin, une salle attenante au bloc général est dédiée à l endoscopie. 20

23 Séparation des flux au sein du bloc opératoire, ressources dédiées en fonction des flux Organisation des vacations figées, ne permet pas de s adapter au volume d activité Il existe 3 blocs opératoires. Un bloc dédié à l ambulatoire, dans lequel sont réalisés uniquement l ophtalmologie et les varices. Ce bloc comprend 2 salles et 2 box de réveil, il est situé à l intérieur de l UCA. Le personnel est en nombre suffisant avec un brancardier dédié. Il existe un bloc général un étage au-dessus de l UCA dans lequel sont réalisés tous les autres types de chirurgie et comprenant la SSPI. Et enfin un bloc dédié à l endoscopie avec 1 salle dont le sas d entrée est à côté de celui du grand bloc. Le bloc dédié a été construit en 1994 pour permettre d accueillir rapidement les praticiens d un établissement qui avait brûlé. Le bloc dédié à l ambulatoire a été créé non pas exclusivement pour faciliter cette activité, mais pour répondre à un besoin brutal d arrivée de nouveaux praticiens. Le jour où nous sommes passés, il n y avait qu un seul programme dans ce bloc, une salle n était pas utilisée pour le même personnel qu habituellement. Si ce programme avait été dans le grand bloc, un redéploiement du personnel aurait été possible! Programmation La programmation opératoire est faite au moment de la consultation chirurgicale, chaque opérateur étant autonome sur son programme de bloc opératoire. Cependant, la majorité des chirurgiens programment les gestes ambulatoires au démarrage de la vacation, le matin et convoquent ainsi l ensemble de leurs patients à 7 heures. C est le cadre du bloc opératoire qui revoit le programme la veille et décide de l ordonnancement final des gestes opératoires, et de l échelonnement de l arrivée des patients, dans le but d optimiser l utilisation de l unité d ambulatoire l après-midi et éviter son engorgement le matin. Absence de staff de programmation permettant «une chasse à l ambulatoire», peu de programmations ambulatoires l après-midi La programmation est faite par le chirurgien en amont, il n y a pas de régulation de l activité en dehors de l heure de venue des patients. Pour eux, il n y a pas nécessité de modifier ce mode de fonctionnement. Rappelons qu il existe un secteur tampon d hospitalisation Ordonnancement L ordonnancement du programme opératoire se fait sans logique particulière. Il est médecindépendant. Par principe, la majorité des praticiens programment des patients ambulatoires au 21

24 début de leur vacation, et les convoquent tous à la même heure. C est le cadre de bloc luimême qui décale certains patients afin d éviter l engorgement de l unité le matin et optimiser son occupation l après-midi. En dehors de l endoscopie, des cataractes et des varices, les programmes comportent des patients en ambulatoire et des patients hospitalisés. C est le chirurgien qui décide de l ordre, cela semble bien fonctionner car il y a très peu d hospitalisation primaire autour de 5 à 10/1000. Pour eux, il n y a donc pas nécessité de modifier ce mode de fonctionnement. Rappelons encore une fois qu il existe un secteur tampon d hospitalisation. Pour l ophtalmo, les programmes sont importants, jusqu à 20 patients. L enchainement est bien rodé et rapide entre la sortie du patient, le nettoyage de surface et l installation du suivant. Nous avons chronométré un enchainement : moins de 10 min (8min 30s) entre la sortie d un patient et l incision du suivant SSPI Tous les patients, à l exception des cataractes, passent par la SSPI. L anesthésie semble aujourd hui être un frein à la mise en place d un fast-tracking, avec des temps de passage minimums et imposés en salle de réveil. Aucun score n est utilisé pour la sortie de la SSPI. Pratique de «Fast tracking» pour les cataractes Absence de score pour faciliter la sortie de SSPI, possibilité d inclure plus de gestes dans le «fast-tracking», mais freins anesthésiques SSPI : pas de score de sortie. Mais le sujet est en discussion, je leur ai conseillé le score du KB. Pas de fastracking en dehors des cataractes. Pour certains, il existerait un délai minimum de présence en SSPI ce qui aboutirait à ce que l endoscopie sature de temps en temps ce secteur Brancardage Il existe 5,5 ETP brancardiers qui participent au brancardage à la clinique. Un brancardier est dédié au circuit court à l'uca (patients ophtalmologiques et varices), un brancardier dédié à l'endoscopie, un brancardier dédié au brancardage interne et à la régulation au bloc central, et deux pour couvrir le circuit long et les autres demandes sur la clinique. L ensemble des patients sont brancardés, même ceux du circuit court. 22

25 Les patients sont directement brancardés dans leur lit, ou dans leur fauteuil. Les lits des patients ambulatoires sont lavés avec un nettoyeur haute pression à l entrée du bloc, pour éviter un transfert Au démarrage du programme opératoire, l ensemble des brancardiers est mobilisé afin d assurer un démarrage à l heure du programme opératoire. Il existe un régulateur des brancardiers à l intérieur du bloc opératoire, dont l une des missions consiste à fluidifier le parcours du patient. Ce brancardier reçoit un signal de la part des infirmières en salle, afin d appeler le prochain patient. Celui-ci, alerte donc un brancardier chargé de récupérer le patient. La localisation géographique des patients est facilement accessible aux brancardiers, grâce au logiciel de gestion administratif. L état de l appel du patient est constamment tracé sur un tableau blanc, permettant à l ensemble des acteurs du bloc opératoire de suivre le cheminement du patient entre le service et le bloc. (visual management). Le flux de l UCA vers le bloc, est un flux tiré. Le brancardage retour est également géré par le régulateur des brancardiers. Le brancardage retour est cependant un modèle de flux poussé. Brancardiers dédiés circuit court, régulateur des brancardiers, management visuel Utilisation systématique du brancardage alors que certains patients pourraient se rendre à pied au bloc. Le brancardage est bien organisé avec un brancardier régulateur qui gère le bloc commun et le bloc endoscopie. Il y a un brancardier dédié pour le bloc ambulatoire. 23

26 En ce qui concerne le grand bloc, le système d appel est assez rustique et se fait à l aide d un tableau blanc : (Durand : demande du patient, (Durand) : le brancardier est pari le chercher, (Durand) le patient est au bloc. Un outil informatique est en cours de développement. 3.5 Post-opératoire Fluidité de la sortie Les sorties sont réalisées au fil de l eau, l ensemble des patients étant scorés. Une heure de sortie est fixée au bloc par l anesthésiste et le chirurgien, et les médecins ne sont rappelés qu en cas de complication. Cependant, certains médecins insistent encore pour revoir leurs patients avant la sortie. L aptitude à la rue est signée par le chirurgien et l anesthésiste. Les replis sont quantifiés, mais leur cause n est pas documentée. Les patients susceptibles d être hospitalisés sont pris en charge à proximité de l hôpital de semaine. La reprise de la diurèse n est pas obligatoire pour la remise à la rue, sauf dans certains cas comme la biopsie de la prostate et la rachianesthésie. La reprise d une alimentation solide et liquide est une condition indispensable pour la remise à la rue. La levée de bloc est obligatoire pour les pieds, mais un début de fourmillement est suffisant pour les mains. Il n existe pas de salon de sortie, permettant de gérer le retard des accompagnants et de libérer les places. Score de sortie, service de semaine à proximité pour les éventuels replis. Absence de salon de sortie, organisation des chirurgiens pour la sortie Il existe un score d aptitude à la rue qui est bien au point (score de Chung). Certains chirurgiens revoient leur patient avant la sortie, d autres non. L anesthésiste (de garde) ne passe que pour régler des problèmes médicaux. De fait, certains patients sortent sur les seuls critères de sortie et après l horaire précisé par l anesthésiste. L obligation d une contre visite médicale systématique avant la sortie ne me semble pas indispensable. En tous cas pour les chirurgies les plus simples et les patients les moins lourds Capacité à mettre en œuvre des rotations La durée standard entre la sortie d un patient et l arrivée d un autre est de 10 minutes. 24

27 Le service ne comprend pas d aides-soignantes. La réfection des chambres est partagée entre les infirmières et les ASH, les premières s occupant du lit et des commodes, et les deuxièmes du sol et des toilettes. Afin de faciliter la rotation des lits, un système de couette a été adopté par le service. On note également que le taux de rotation des lits est suivi en continu par la direction. Et afin de remédier à une baisse du taux d occupation et du nombre de rotations, la direction n hésite pas à contraindre les acteurs, en fermant des ailes entières d hospitalisation conventionnelle, pour augmenter le turnover de l unité d ambulatoire. Cependant, il n existe pas de salons de sortie permettant de faciliter la rotation des lits. Housse + couette, contrainte et fermeture de lits d hospitalisation complète Absence de salon de sortie L UCA possèdent 4 modes d hospitalisation : des chambres doubles, des box individuels, une salle commune avec 5 fauteuils (hommes ou femmes selon l activité du jour). Et une salle de jeux avec une salle contigüe comprenant 7 berceaux pour la pédiatrie. L organisation permet de faire une rotation sur une partie des lits selon les besoins. Les fauteuils, réservés aux actes les plus légers (cataracte, canal carpien) sont ceux qui permettent le plus facilement la rotation. Il n y a pas de doublement des box. Il n y a pas de salon de sortie. Pour les interventions réalisées sous ALR, les patients sortent avec un bloc complètement levé pour le membre inférieur mais qui peut être que partiel pour le membre supérieur. Ils réfléchissent à une zone d attente pour les patients ayant les critères de sortie mais attendant la visite du chirurgien. Mais l architecture des locaux ne le permet pour l instant Sécurisation du post-hospitalisation Les patients repartent chez eux avec un simple bulletin de sortie, comportant le numéro à rappeler en cas d urgence. C est le service des urgences, ouvert 24/24 et 7/7 qui est chargé de recueillir les appels des patients. Un chirurgien d astreinte est identifié par spécialité, et est chargé de prendre l appel des patients. Les patients repartent chez eux avec leur rendez-vous de suivi. Les ordonnances d antalgiques sont remises au patient le jour de son intervention. Préparées par le chirurgien, elles sont remises et expliquées au patient par les infirmières du service. 25

28 Le patient sort avec des recommandations classiques (annexe) et un numéro de téléphone 24/24. Le présence de l unité d urgence permet de proposer une réponse médicalisée si besoin, à n importe quelle heure. Les ordonnances de sortie antalgiques et autres sont faites par le chirurgien et remises aux patients au moment de la sortie. Les anticoagulants sont gérés par les anesthésistes Les hernies inguinales sous cœlioscopie et bientôt les cholécystectomies devraient être systématiquement rappelées à J1. Il ne semble pas y avoir d organisation spécifique concernant la prise en charge de la douleur. Il y a là un axe d amélioration potentiel avec une implication plus importante des anesthésistes Compte-rendu d hospitalisation A l exception des compte-rendus opératoires de cataractes, qui sont réalisés en direct, la majorité des patients repartent sans compte-rendu opératoire, ni compte-rendu d hospitalisation. Ceux-ci étant renvoyés dans un second temps, au médecin traitant, par le secrétariat des chirurgiens. Standardisation des compte-rendus pour les cataractes Les patients sortent sans CRH ni CRO. Là aussi c est dépendant des chirurgiens ; une informatisation des dossiers devrait permettre de faire évoluer cette situation Gestion des replis Les patients à risque de ne pas sortir sont hospitalisés dans une unité à proximité de l hôpital de semaine. Si les replis sont tracés quantitativement, leurs causes ne sont cependant pas tracées. Absence d analyse des causes de repli Il existe un secteur tampon d hospitalisation de semaine qui peut garder les patients ou recevoir ceux de l UCA selon les besoins quelles que soient les conditions. Encore une fois, le taux d hospitalisation primaire est faible (nous n avons pas eu le taux d hospitalisation secondaires). 26

29 3.6 Post-hospitalisation Appel J+1 Depuis quelque temps, on note l élargissement des gestes réalisés en ambulatoire. Ces patients sont suivis au travers d un appel ciblé à J+1, réalisé par la secrétaire mutualisée ambulatoire/urgences, sur la base d un questionnaire aujourd hui peu exploité. Les appels du lendemain concernent : la hernie inguinale, les varices, les dents de sagesse et les arthroscopies. Appel ciblé du lendemain, sur de nouvelles indications ambulatoires Peu d exploitation des questionnaires du lendemain, dans l amélioration des pratiques (gestion de la douleur notamment) L appel à J+1 est ciblé sur certaines interventions uniquement : Dents de sagesse, arthroscopie de genou, varices et hernies inguinales sous cœlioscopie. La cholécystectomie n est pas concernée mais il est prévu de l intégrer dans cette procédure. Cet appel est réalisé par la secrétaire d ambulatoire qui remplit un questionnaire comprenant 6 items simples (annexe). Difficile de rappeler TOUS les patients. Mais dans la mesure où toutes les cataractes sont revues par le chirurgien le lendemain et dans les jours qui suivent pour la chirurgie de la main, il y a finalement peu de gestes qui n ont pas de suivi Gestion de la PDS Il existe un service d accueil des urgences au sein de l établissement. C est le service des urgences, ouvert 24/24 et 7/7 qui est chargé de recueillir les appels des patients. Un chirurgien d astreinte est identifié par spécialité, et est chargé de prendre l appel des patients Le service d urgence situé dans la clinique permet de prendre en charge la PDS Suivi post-hospitalisation Les patients repartent du service avec la date de leur consultation de suivi Lien ville-hôpital Il n existe pas de lien formalisé avec des structures en ville, pour la suite des soins. Cependant, certains patients en ophtalmologie sont revus par le médecin adresseur en ville plutôt que par l opérateur. 27

30 Consultation de suivi confiée au médecin adresseur. Il n y a pas de partenariat organisé avec des structures de ville pour l ensemble de la structure. Néanmoins certains chirurgiens, ophtalmo notamment, renvoient leurs patients vers des praticiens ophtalmo de ville pour les suites, notamment ceux qui habitent loin. 28

31 4 Convictions et pratiques 4.1 Conviction des médecins Les réticences de chirurgiens et des anesthésistes n ont pas fait l objet d un recensement spécifique et formalisé. La conversion des séjours vers l ambulatoire, se fait grâce à différents leviers : la contractualisation de certains gestes dans le CPOM, la mise sous entente préalable (pour les hernies précédemment et les varices bilatérales présentement), mais aussi au travers de la contrainte, par la fermeture volontaire de lits en hospitalisation conventionnelle. Afin d accompagner ce phénomène de substitution, le service de chirurgie ambulatoire a été agrandi au fur et à mesure, et en trois étapes, passant de 12 à 18 puis à 35 lits. Cependant, même si l hospitalisation en ambulatoire semble être la «norme» au niveau de l établissement, le personnel paramédical surtout, en garde une image plutôt peu flatteuse : «gestes moins techniques, beaucoup de paperasses». Les infirmières qui n y ont jamais travaillé considèrent les prises en charge pas assez techniques et ne veulent pas venir y travailler en raison de la charge de travail et du turnover important de patients dans le service. Les médecins en ont quant à eux une bonne image : service organisé, équipe paramédicale appréciée. MSAP, Fermeture de lits HC, contractualisation CPOM, agrandissement de l unité d ambulatoire, organisation de l UCA. Image négative de l ambulatoire : «pas assez technique» : Il existe une véritable «culture de l ambulatoire» dans cet établissement. L ouverture de ce service remonte à 1991 (12 lits) sous l impulsion d un des anesthésistes. Cette activité n a fait que croitre depuis cette date largement soutenue par les praticiens et la direction. L élargissement des indications n est bien sûr pas identique entre praticiens de mêmes spécialités mais les évolutions se font. Par exemple pour la cholécystectomie, d introduction récente, elle s est faite sous l impulsion d un chirurgien mais ses collègues s y mettent progressivement. 4.2 Développement du recrutement Aucune contractualisation n a été formalisée avec les établissements alentours pour élargir la zone de recrutement. Depuis quelques années, l établissement semble avoir du mal à augmenter son recrutement. Le volume de l activité chirurgicale stagne. L ambulatoire se développe surtout au profit de l hospitalisation conventionnelle. La clinique du Parc travaille actuellement au développement d un site internet accessible à tous et interactif, avec photos et animation. Celui-ci devrait être disponible d ici la fin de l année. 29