CONVENTION DE DÉLÉGATION DE PAIEMENT «OPTICIENS»

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1 CONVENTION DE DÉLÉGATION DE PAIEMENT «OPTICIENS» ENTRE..... Sis au... Représentée par...en qualité de...et dûment mandaté à cet effet, ET Ci-après dénommé l Opticien; L Association Santé-Pharma, association régie par la loi du 1er juillet 1901, dont le siège social est à Paris (75009) 13 rue Ballu, déclarée à la Préfecture de police de Paris, sous le n 85/2165, et publiée au Journal Officiel le 3 juillet 1985, dûment mandatée par ses membres - Porteurs de Risques et des Délégataires de Gestion (ci-après dénommés AMC) et représentée par son Président, Monsieur, Monsieur Didier PERSYN, Ci-après dénommée SP santé. Article 1 : Objet ONT CONVENU CE QUI SUIT : La présente convention a pour objet la mise en place d une procédure de délégation de paiement à la charge des AMC membres de SP santé, visant à garantir, à l Opticien, le remboursement des dépenses engagées par leurs assurés au titre de la dispense d avance de frais dont ils bénéficient dans les conditions et limites décrites ci-après. Article 2 : Champ d application Les AMC s engagent à assurer le règlement, à l Opticien, des équipement d optique destinés à corriger ou compenser un défaut de vision et des produits d entretien délivrés par ce dernier au bénéfice de leurs assurés, après accord des AMC. Prestations couvertes et champ de la garantie La délégation de paiement porte sur les lunettes (monture, verre, traitement), les lentilles de contact, les produits d entretien pour lentilles et les équipements basse vision ayant fait l objet d un accord de prise en charge de l AMC. Elle n est valable que si l Opticien a préalablement soumis une demande de prise en charge à l AMC et que cette dernière a été acceptée. La délégation de paiement porte sur le montant laissé à la charge de l assuré ou de ses ayants droit, déduction faite le cas échéant de la part du régime obligatoire, dans la limite indiquée sur l accord de prise en charge retourné par l AMC pour les produits délivrés à l assuré. Bénéficiaires La délégation de paiement s applique aux assurés et à leurs ayants droit, bénéficiant d une garantie d assurance complémentaire gérée auprès d un AMC membre de SP santé qui pratique le tiers payant optique. Ces bénéficiaires doivent figurer sur l attestation d assurance complémentaire normalisée SP santé dont le modèle est joint en annexe. La liste des AMC membres de SP santé pratiquant le tiers payant optique est communiquée à l Opticien lors de la confirmation de l enregistrement de son adhésion. Elle fait l objet de mises à jour périodiques consultables par l Opticien dans les conditions déterminées par l annexe technique. Article 3 : Engagement des parties L Opticien s engage à adresser exclusivement ses demandes de prise en charge et de remboursement et le cas échéant ses demandes de cotation de devis par télétransmission conformément aux dispositions de l annexe technique (par l intermédiaire du site internet de saisie en ligne mis en place par SP santé ou via un Organisme Concentrateur Technique le cas échéant). Le bénéfice de la délégation de paiement implique, de la part de l Opticien, le respect d un certain nombre d obligations découlant de la présente convention et de ses annexes indissociables de celle-ci et notamment d obligations techniques définies dans son annexe technique, dont le respect par l Opticien conditionne la mise en œuvre et l application de la présente convention. Convention Opticiens Février /6

2 L Opticien s engage notamment, avant tout envoi de demandes de cotation de devis, de prises en charge ou de remboursement par télétransmission, à recueillir le consentement du bénéficiaire à cet envoi en lui faisant signer les documents résultant de sa saisie. L Opticien s engage à conserver ces versions «papier» pendant une durée de 10 ans. L Opticien s engage également à contrôler lors de la demande de prise en charge que le bénéficiaire des prestations dispose bien de droits ouverts au tiers payant complémentaire en optique et à vérifier la date de validité de l attestation d assurance complémentaire SP santé présentée par le bénéficiaire. Lorsqu une prescription médicale est requise pour la délivrance des prestations, l Opticien doit également vérifier la date de validité de l ordonnance. Dès lors que l Opticien a fait parvenir une demande de prise en charge à l AMC et obtenu en retour l accord de cette dernière, la demande de remboursement, sous réserve qu elle soit bien conforme aux éléments de la prise en charge et qu elle soit envoyée dans les délais de validité de l accord de prise en charge, bénéficie d une garantie de paiement de l AMC dans les limites indiquées dans ledit accord. Il est précisé que la réponse à une demande de cotation de devis adressée par l Opticien est facultative pour l AMC et ne vaut pas accord de prise en charge de la part de l AMC ; elle ne confère à elle seule aucune garantie de paiement à l Opticien. Les AMC sont tenus vis-à-vis de l Opticien par l accord de prise en charge qu ils délivrent, pendant la durée de validité dudit accord. A l expiration du délai, l accord de prise en charge délivré par l AMC devient caduc. L AMC est responsable de l accord de prise en charge et du paiement à l Opticien de la dispense de frais dont a bénéficié son assuré ou ses ayants droit. En cas de litige, quelle qu en soit la nature, l AMC est juridiquement et financièrement seul responsable. SP santé, ainsi que les opérateurs techniques assurant la transmission des flux, agissant en qualité de simples mandataires des AMC au sens des articles 1984 et suivants du Code Civil, doivent être tenus indemnes de toute demande ou réclamation relative à l accord ou au refus d une prise en charge, ainsi qu au règlement d une demande de remboursement. Article 4 : Prise d effet de la garantie - durée et résiliation de la convention La présente convention est conclue pour une durée indéterminée. La délégation de paiement prend effet au plus tôt à réception par l Opticien de la confirmation de l enregistrement de son adhésion. La convention pourra être résiliée à tout moment par l une ou l autre des parties moyennant le respect d un préavis de six mois. Elle pourra également être résiliée de plein droit par l une ou l autre des parties en cas de manquement grave de l autre partie à ses obligations. La résiliation prend alors effet un mois après sa notification par lettre recommandée avec avis de réception adressée à la partie défaillante, préalablement mise en demeure de présenter ses observations. En cas de modification des règles de remboursement de l Assurance Maladie Obligatoire ou de modification substantielle du système de la Sécurité Sociale par des textes législatifs ou réglementaires, SP santé peut suspendre sans délai l application de la présente convention, après en avoir informé l Opticien. Des modifications de la présente convention sont proposées par SP santé. A défaut, la convention est résiliée. L AMC qui au titre d une convention de tiers payant conclue antérieurement a exclu un opticien de la procédure de délégation de paiement pour cause de manquement a la faculté de ne pas faire bénéficier ce dernier de la procédure introduite par la présente convention. Article 5 : Contestation relative au règlement d une demande de remboursement En cas de contestation ou de trop perçu, l Opticien devra en aviser l AMC dans un délai maximum de 2 ans à compter de la date d envoi de la demande de remboursement relative à la prestation en cause. De son côté, l AMC peut, après en avoir informé l Opticien, procéder à tout contrôle afférent à un règlement qu il a effectué dans les 2 ans précédents. L Opticien et l AMC s engagent à faire leur affaire de tout litige ou contestation concernant une demande de remboursement ou un règlement. Fait à..., le... Pour l Opticien Nom et signature.. En deux exemplaires Pour l Association Santé-Pharma M. Didier Persyn Convention Opticiens Février /6

3 ANNEXE TECHNIQUE à la Convention de délégation de paiement SP santé - Opticiens NOTE TECHNIQUE DEFINISSANT LES MODALITES DU DISPOSITIF DE DISPENSE D AVANCE DE FRAIS Cette annexe concerne le processus de délégation de paiement de la part complémentaire pour les Opticiens. SP santé met en œuvre, pour le compte des AMC l ayant mandaté, une solution de centralisation des flux et des paiements pour l Opticien. L opérateur technique qui centralise les flux et les règlements pour le compte des AMC est désigné ci-après sous le terme Opérateur technique SP. 1 - Modalités d application Le bénéficiaire de la dispense d avance de frais doit présenter à l Opticien l attestation d assurance complémentaire normalisée SP santé accompagnée de sa carte d assurance maladie (carte Vitale ou attestation d assuré social) en cours de validité. L Opticien s assure : - que le bénéficiaire de la prestation est bien inscrit sur l attestation d assurance complémentaire, - que l assuré dispose bien de droits à tiers payant gérés par SP santé pour les prestations dispensées par les Opticiens (mention «SP» dans la colonne «OPTI» de l attestation), - de la validité de l attestation d assurance complémentaire, à la demande de prise en charge, - de la validité de l ordonnance lorsqu une prescription médicale est requise pour la délivrance de la prestation. La dispense d avance de frais est soumise à un accord préalable de l AMC. L Opticien établit et transmet une demande de prise en charge auprès de l AMC émetteur de l attestation d assurance complémentaire comportant le descriptif de la prestation réalisée selon les modalités décrites au point 2. L AMC adresse dans les deux jours ouvrés au maximum à l Opticien une réponse de prise en charge précisant, en cas d accord, le montant de la dispense d avance de frais pour le bénéficiaire, ainsi que la durée de validité de cette prise en charge. Avant de délivrer une prise en charge, l AMC peut demander à l Opticien la transmission de toute information complémentaire, lorsque les éléments de demande de prise en charge sont incomplets. L Opticien adresse ensuite à l AMC, dans le délai de validité indiqué dans l accord de prise en charge, une demande de remboursement selon les modalités décrites au point 3. L Opticien fait son affaire du règlement de la part du régime obligatoire qui sera effectué le cas échéant par l organisme de régime obligatoire dont dépend l assuré et de l éventuelle part restant à la charge de l assuré. L éventuelle part restant à la charge de l assuré (après calcul de la part complémentaire) fera l objet d une facture séparée qui lui sera remise. L Opticien peut établir et adresser à l AMC, pour le compte de son client, une demande de cotation de devis. L AMC n est pas tenu contractuellement de traiter les demandes de cotation. Cette cotation de devis, lorsqu elle est effectuée par l AMC, n a pas de valeur d accord de prise en charge pour la dispense d avance de frais, et ne confère aucune garantie de paiement à l Opticien. 2 - Modalités de la cotation de devis et de la prise en charge Seules les demandes de cotations de devis et de prises en charge électroniques seront acceptées. Elles doivent être adressées à l Opérateur technique SP. Avant toute télétransmission à l Opérateur technique SP, les demandes de cotation de devis et de prises en charge électroniques doivent être éditées sur un document papier et soumises à la signature du bénéficiaire. Ces documents papier signés doivent être conservés par l Opticien pendant 10 ans. La réponse de l AMC est transmise à l Opticien dans un délai maximum de 2 jours ouvrés à réception des demandes. Pour être prises en compte dans la journée, les demandes de cotation de devis et de prises en charge doivent avoir été effectuées pendant les heures d ouverture de l AMC. L AMC peut être amené à demander à l Opticien des informations complémentaires que celui-ci lui transmettra alors par télécopie ou tout autre moyen de communication convenu avec l AMC. Les échanges de données électroniques entre l Opticien et l Opérateur technique SP s effectuent dans les conditions et selon les normes et protocoles définis au point 4. Convention Opticiens Février /6

4 3 Modalités de facturation et de règlement Les demandes de remboursement doivent être adressées à l Opérateur technique SP sous forme électronique exclusivement. Avant toute télétransmission à l Opérateur technique SP, les demandes de remboursement doivent être éditées sur un document papier et soumises à la signature du bénéficiaire. A des fins de contrôle, l Opticien s engage à garder pendant 2 ans, à compter de la date d envoi, et à mettre à disposition des AMC une copie, sous forme papier ou électronique, des éléments constitutifs des demandes de remboursement et des feuilles de soins, ainsi que les demandes de remboursement dûment signées par le bénéficiaire. Les échanges de données électroniques entre l Opticien et l Opérateur technique SP s effectuent dans les conditions et selon les normes et protocoles définis au point 4. La télétransmission des informations exonère l Opticien de l expédition de tout élément papier, le règlement se fondant alors sur les éléments reçus par télétransmission. Le règlement des demandes de remboursement électroniques intervient dans un délai moyen de 6 jours ouvrés (par référence au calendrier bancaire), à réception des demandes de remboursement par l Opérateur technique SP. Pour être prises en compte dans la journée, les demandes de remboursement doivent avoir été reçues par l Opérateur technique SP pendant les heures d ouverture de l AMC et au plus tard avant 19 heures. 4 Conditions, norme et protocole de télétransmission Télétransmission via le Portail Internet de Prises en Charge SP Santé Les demandes de cotations de devis et de prises en charge sont effectuées par l intermédiaire du portail internet de saisie en ligne rubrique «Accès au Portail Internet de Prises en Charge». Les retours d informations relatives aux demandes de cotation de devis (le cas échéant) et aux demandes de prises en charge seront réalisés en temps réel. Pour les dossiers nécessitant une étude approfondie, la réponse définitive sera fournie par l AMC dans un délai maximum de 48 heures ouvrées. Après accord de prise en charge délivré par l AMC, la demande de remboursement doit s effectuer par le portail. Les coûts de connexion au portail sont à la charge de l Opticien. Toute saisie et transmission de dossier ne pourra être effectuée qu aux heures d ouverture de l AMC. Ces horaires sont renseignés sur le portail internet lors de la sélection de l AMC du bénéficiaire. L Opérateur technique SP mettra à disposition de l Opticien son bordereau de règlement via le site rubrique «Suivi des remboursements». Les bordereaux peuvent être téléchargés. Autre solution de télétransmission (OCT) Une solution d échange des données entre SP santé et l Opticien, suppléant l utilisation du portail de saisie en ligne et permettant à la fois les demandes de devis, de prise en charge et les demandes de remboursement, peut être envisagée par l intermédiaire d un Organisme Concentrateur Technique (OCT) auquel l Opticien est abonné. L OCT sélectionné doit satisfaire aux contraintes imposées par la CNIL aux OCT, notamment dans sa délibération n du 15 juin Les flux adressés à SP santé devront contenir obligatoirement les informations décrites au point 5 de l annexe technique et se conformer à la norme définie par les AMC : OPTOAMC pour les devis et demandes de prise en charge, B2 pour les informations de facturation aller et NOEMIE pour les informations de facturation retour. Des tests devront être réalisés au préalable avec l opérateur technique SP pour valider le bon fonctionnement de cette télétransmission. D une façon générale, quelle que soit la solution de télétransmission utilisée, les parties signataires s engagent à s informer réciproquement des anomalies de fonctionnement et à mettre en œuvre, dans les meilleurs délais, les moyens propres à y remédier. Si, pour les informations concernant l optique, l AMC contracte des conventions de gestion de type NOEMIE 1 avec les Organismes d Assurance Maladie du Régime Obligatoire, ces informations ne pourront en aucun cas servir de base aux remboursements des prestations dues à l Opticien. Convention Opticiens Février /6

5 5 Informations obligatoires pour les échanges de données via OCT Pour les demandes de prises en charge : Type d informations Identifiant du bénéficiaire (se référer à l attestation SP santé) Identifiant de l Opticien Identifiant de l AMC (se référer à l attestation SP santé) Informations prescriptions Détail des verres Supplément verres Détail de la monture Détail lentilles Informations à transmettre obligatoirement pour les demandes de PEC - Numéro INSEE de l assuré - Nom, prénom et date de naissance de l adhérent - Nom, prénom et date de naissance du bénéficiaire - Numéro «d adhérent» - Numéro FINESS - Numéro SIRET - Numéro de l AMC - Date de l ordonnance - Identifiant du prescripteur - Motif du renouvellement - Motif de l absence d ordonnance - Type de vision - Matière - Photochromie / prescription de la photochromie - Teinte de base / prescription de la teinte de base - Type de verre - Surface - Nom du fabricant - Modèle - Indice de réfraction - Sphère / Cylindre / Axe / Addition verre droit - Sphère / Cylindre / Axe / Addition verre gauche - Code LPP / Base / Montant RO verre droit - Montant verre droit - Code LPP / Base / Montant RO verre gauche - Montant verre gauche - Type de supplément - Nom du supplément - Montant - Le cas échéant, code LPP / Base / Montant RO - Montant de la dépense - Nom du fabricant / marque - Nom de la monture - Matière - Montage - Code LPP / Base / Montant RO - Montant de la dépense - Type de vision - Famille de lentille (rigide, souple) - Type de renouvellement - Type de lentilles (sphériques, toriques, multifocales) - Nom du fabricant - Nom des lentilles - Sphère / Cylindre / Addition œil droit - Sphère / Cylindre / Addition œil gauche - Le cas échant, code LPP / Base / Montant RO - Montant de la dépense - Type de supplément - Montant des suppléments - Type de produits d entretien - Montant des produits d entretien Convention Opticiens Février /6

6 Pour les demandes de remboursement après accord de prise en charge de l AMC : Type d informations Identification de l AMC (se référer à l attestation SP santé) Identification du bénéficiaire (se référer à l attestation SP santé) Identification de l Opticien Pour chaque facture Pour chaque acte Informations à transmettre obligatoire après accord de PEC - Numéro de l AMC - Numéro INSEE de l assuré - Date et rang de naissance du bénéficiaire - Numéro «d adhérent» - Numéro FINESS de l Opticien - Numéro ADELI de l Opticien - Numéro de la prise en charge accordée par l AMC - Total de la part du régime obligatoire - Total de la part à rembourser par le régime complémentaire - Total de la dépense réelle - Code des actes effectués, coefficient, prix unitaire - Quantité d actes, base de remboursement RO - Montant de la dépense réelle et montant à rembourser par l AMC - Taux de participation et montant du remboursement RO 6. Diffusion des listes d AMC membres de SP santé et pratiquant le tiers payant optique L opticien peut consulter la liste des AMC membres de SP santé pratiquant le tiers payant en optique sur le site internet : Convention Opticiens Février /6