Prise en charge de la Démence de type Alzheimer

Transcription

1 Prise en charge de la Démence de type Alzheimer Pr Pascal COUTURIER CHU de Grenoble Journée EHPAD-ARS du 27 Juin 2012

2 Prévalence de la MA

3

4 Alois Alzheimer et Auguste D, 1907

5 Facteurs de risque Age Antécédents familiaux de démence Gènes de vulnérabilité (allèle 4 de l ApoE) Sexe féminin (surtout après 75 ans) Bas niveau socio-culturel, bas niveau d activité ATCD traumatisme crânien, Anesthésie générale Terrain vasculaire (tabac, maladies coronariennes, athérosclérose, diabète traité, HTA systolique, consommation de graisses animales)

6 Pathophysiolologie de la MA Masoud F & Gauthier S, Current Neuropharmaco 2010; 8:

7 Pathophysiolologie de la MA AGE Dépositon de la -amyloide Réaction Inflammatoire Faisceaux Neurofibrillaires Perte des neurones Symptômes

8 Atrophie de l Hippocampe et du cortex entorhinal Sujet contrôle 70 ans Patient 67 ans MCI conversion ultérieure en MA Devanand D.P. 2007

9 Evolution naturelle de la démence MMS er symptômes «pré-démence» Perte d autonomie Maladie à sa phase d'état Evolution terminale - 3 ans 3 ans 7 ans Temps

10 Evolution de la symptomatologie Performance er symptômes Mémoire Tr humeur anxiété angoisse Maladie à sa phase d'état Tr du comportement Tr du sommeil Agitation hallucinations Agressivité Délire Fugue Déambulation Evolution terminale Chutes dénutrition Etat grabataire Temps

11 Diagnostic Clinique Psychométrie +++ Examen neurologique Ex Neuropsychologique Biologie Reco HAS 2011 Imagerie TDM/ IRM Scintigraphie (hmpao, Dat-scan) PL, EEG?

12 Démence de type Alzheimer Critères diagnostiques internationaux :DSM IV interrogatoire du malade et de ses proches +++ Déficits cognitifs multiples associant: Altération de la mémoire +++ DOMINANT et PRECOCE «altération des capacités à apprendre des informations nouvelles et à se rappeler des informations apprises antérieurement». non améliorée par l indiçage sémantique (encodage)

13 Démence de type Alzheimer S associe : Aphasie Et/ou Apraxie Capacité à réaliser une activité Et/ou Agnosie Capacité à reconnaître des objets, des personnes Et/ou trouble des fonctions exécutives Capacité à organiser une tâche cognitive +/-complexe nécessitant un plan de travail, des pensées abstraites

14 Démence à Corps de Lewy Critères diagnostiques McKeith et al, symptômes MAJEURS (DCL probable) 1 symptôme MAJEUR (DCL possible fluctuation de l état cognitif hallucinations visuelles structurées et détaillées symptômes moteurs parkinsoniens «spontanés» précoces Apraxie et tr visuospatiaux +++ DAT-Scan

15 Démences vasculaires DSM-IV (1994) Tous les critères : Démence (DSM-IV) Symptômes ou signes neurologiques focaux Plusieurs infarctus cérébral (TDM ou IRM) Les troubles cognitifs ne surviennent pas exclusivement en période de confusion mentale

16 Démence fronto temporale 1 DFT pour 6 DTA Troubles du comportement et de la personnalité précoce ++ Négligence physique précoce hygiène corporelle, vêtements Apathie, repli sur soi Comportements répétitifs ou ritualisés Episode d agressivité et de violence parfois Troubles des fonctions exécutives et du langage au premier pla Scintigraphie cérébrale

17 Diagnostic différentiel Autres démences Démences sous-corticales Démence du Parkinson Paralysie supra-nucléaire progressive Démences secondaires (HPN, troubles métaboliques et carences)

18 Evolution de la symptomatologie Performance er symptômes Mémoire Tr humeur anxiété angoisse Maladie à sa phase d'état Tr du comportement Tr du sommeil Agitation hallucinations Agressivité Délire Fugue Déambulation Evolution terminale Chutes dénutrition Etat grabataire Temps

19 Prise en charge Investissement des thérapeutes Performance Densité de soins Diagnostic Méd Généraliste Méd Spécialiste NeuroPsychologue Orthophoniste Maladie à sa phase d état Ergothérapeute Psychologue Assistante Sociale Soignants Perte d autonomie Equipes de soins Institution Evolution terminale Equipe Famille Patient

20 Hospitalisations aux urgences Hospitalisations aux urgences sur 4 mois (118 DTA) Tr du comportement 26.3 % Iatrogénie 25 % Chutes 18.6 % Récidivistes 30 % Résultats de la cohorte REAL-FR : 516 patients suivis 1 an Hospitalisations : 26.9 % Facteurs de risques indépendants en analyse multivariée : Perte des ADL Désorientation au MMS Fardeau de l aidant +++ Nourashémi F; Alzheimer Dis Assoc Disord 2001; 15: 21-5 Balardy L; J Nutr Health Aging 2005; 9: 112-6

21 Des risques liés aux conséquences des comportements et de ses troubles Ex : Agitation et comportement d agressivité Baisse des apports alimentaires 39 % Amaigrissement 27 % Deshydratation 11 % Chutes 32 % Baisse de l observance 31 % Epuisement des aidants-hospit 13 % Leger JM et al, Encéphale 2000; 26: 32-43

22 Type de troubles du comportement en fonction de l évolution Niveau de la démence Types de troubles Démence légère Apathie Désinvestissement Dépression irritabilité Démence modérée Agitation Délire Dépression Déambulation Insomnie Démence sévère Agitation verbale et physique Insomnie

23 Hypothèses de corrélations anatomo-cliniques et biologiques Symptômes Localisation lésions Récepteurs Apathie Frontale et cingulaire Ach, NA Dépression Locus coeruleus NA, Sérotonine Exaltation humeur? Balance dopaminocholinergique Anxiété Non déterminée Sérotonine Agressivité Cortex temporal ant G Cortex frontal dorsolatéral? Hallucinations Cortex temporal inférieur Balance dopaminocholinergique Idées délirantes Cortex temporal Ach Déambulation Orbitofrontale Sérotonine

24 Recommandations HAS Maladie d'alzheimer et maladies apparentées : diagnostic et prise en charge - Décembre 2011 Programme AMI - Alzheimer (Alerte et Maîtrise de la Iatrogénie des Neuroleptiques dans la Maladie d Alzheimer)- Octobre 2010 Maladie d Alzheimer et maladies apparentées : annonce et accompagnement du diagnostic- septembre 2009 Maladie d Alzheimer et maladies apparentées : prise en charge des troubles du comportement perturbateurs - mai 2009 Confusion aiguë chez la personne âgée : prise en charge initiale de l agitation- mai 2009

25

26 Fréquence des troubles du comportement * * * * * *

27 Troubles du comportement perturbateur

28 Evaluation des TPC

29 Dans les unités de psychogériatrie Les patients à Problème Comprendre Résolution du problème

30 CAT devant des TPC

31 Savoir décrire, comprendre et modifier un comportement troublant

32 Comportement Cognition Affects Personnalité Dépression Démence Délire P. Couturier, GP 2011

33 Les tenants et aboutissants des TPC dans la démence Isolement SUJET AGE Passé Psychopathologique Prédisposition génétique Evènement aigu ou stress ALTERATIONS COGNITIVES CONFUSION Désadaptation Sensorielle Entourage Environnement DEMENCE PERSONNALITE ANTERIEURE Vigilance Iatrogénie DEPRESSION ANXIETE DELIRE AUTRES TC P. Couturier, GP 2011

34 Facteurs impliqués dans les troubles psychocomportementaux Perturbations psychologiques surajoutées À la démence Perturbations somatiques Surajoutées À la démence Perturbations intrinsèques liés à la démence Atteinte cognitive (frontale) Perturbations secondaires aux autres troubles Liés à la démence (médic) Perturbations secondaires À l environnement perturbant

35 TRAITER LA MALADIE D ALZHEIMER ENV/04/82/D - 35 Maladie d Alzheimer et troubles du comportement

36 Traitements de la MA Mangialasche F. Alzheimer s disease : clinical trials and drug development

37 Monothérapie: les résultats «classiques» 4 Double-blind Open-Extension Improvement Mean (± SE) Change From Baseline in ADAS-cog Score * Deterioration

38 IAChE et Comportement Action du donepezil sur les troubles humeur et les délires (Cummings et al; Am J Geriatr Psychiatry 2006) Impact jugé modéré/méta-analyse (Trinh et al; JAMA 2003) (Grimmer et al Drugs Aging. 2006) Absence de différence significative entre les 3 AchE (Cochrane Database Syst Rev 2006) Effet protecteur sur les troubles du comportement (Birks, 2006) Bénéfice plus important pour les patients traités le plus précocement (Rosler, 1998)

39 Résultats à 24 semaines NPI Analyse item par item (FAS, LOCF) Bénéfice significatif de la mémantine sur : Idées délirantes (p=0.001) Agitation /Agressivité (p= 0.001) Irritabilité/Instabilité de l humeur (p=0.005) Gauthier et al. Alzheimer and Dementia Vol 2, I3, Supp1, July 2006, S370, p2-418

40 Variation moyenne du score ADAS-Cog Arrêt du donepezil dans les stades léger à modérément sévère de la MA ADAS-cog *** *** *** Amélioration ** * *** mg/day (n=157) 5 mg/day (n=154) Placebo (n=162) Baseline Endpoint 30 Semaine * p<0.0012; ** p<0.0007; *** p< vs placebo Placebo washout Détérioration Rogers et al., 1998a

41

42

43

44

45 Synthèse des bénéfices du traitement symptomatique et recommandations Méta-analyse de 16 études sur les IAChE dans MA Nombre de sujets à traiter (NNT) pour un bénéfice clinique Significatif : 12 Stabilisation : 7 Nombre de sujets (NNH) pour identifier un Effet indésirable 12 patients Mémantine et MA Nombres de sujets à traiter (NNT) : 7 (cognitive) et 4 (ADL) Données bien supérieures à de nombreux traitements en médecine La traduction clinique en terme de stabilisation est souvent retardée / introduction du traitement (9-12 mois) Ex : gestion, conduite Concensus internationnal sur l usage des IAChE et la Mémantine. De grade A (Canada et France), dif entre British A Phar et NICE en GB Lanctot K, CMAJ. Efficacité et sécurité des AChE in Alzheimer s disease : a meta-analysis, 2003 Livingston G. The place of memantine in AD. A number needed to threat analysis. Int J Geriatr Psychiatry 2004.

46 Traitements des TPC Primum Non Nocere Iatrogénie Programme AMI Thérapeutiques non médicamenteuses Savoir faire et savoir être Traitements médicamenteux Les recommandations

47 La iatrogénie (anticholinergiques)

48 La iatrogénie (les autres ) Haute Autorité de Santé (HAS). Recommandations de bonne pratique. Confusion aiguë chez la personne âgée: prise en charge initiale de l agitation. Mai 2009.

49 Les neuroleptiques : situation du problème L efficacité des NL* pour traiter ou prévenir les troubles du comportement est faible (10-20 % d efficacité). Les NL sont indiqués pour traiter les psychoses et syndromes délirants avérés. Des études récentes montrent que, chez les patients fragiles les NL sont responsables d effets indésirables fréquents et ou très sévères : Sédation diurne excessive perturbant échanges et qualité de vie au quotidien, troubles de la marche avec risque de chutes (+ 8 %), survenue d accidents vasculaires cérébraux (+ 1,8 %), et décès (+ 1 %). Aujourd hui, dans tous les pays, il existe une prescription par excès des NL* dans la maladie d Alzheimer. En France, l exposition aux NL concerne 3 % de la population âgée mais 18 % des malades Alzheimer et jusqu à 27 % des résidants en EHPAD. L arrêt des NL est possible, sans phénomène de rebond, de rechute ni de manque dans la plupart des cas. Cet arrêt ne nécessite pas de modalités particulières, ni de doses dégressives. Programme AMI (Alerte Maîtrise Iatrogénie) Alzheimer

50 Savoir faire et techniques pour faire face aux troubles du comportement Questions répétitives : anxiété, réassurance, activité distractive, aide à l orientation Bain : souvent difficile, maintenir des routines, préférer le matin, inviter et dire que le bain est prêt plutôt que de lui signifier qu il doit se baigner Habillage : présélectionner les vêtements, prévoir en double les habits favoris Sundowning : éclairage, occupation simple, promenade pour ceux qui veulent «retourner à la maison», ralentissement vespéral Troubles du sommeil : éviter siestes prolongées, respect du rituel, boisson apaisante le soir Refus d alimentation : collation, «manger en mouvement»,

51 51 Les techniques de soins En cas d opposition, de refus de soins À FAIRE À NE PAS FAIRE 1. Soyez doux et adaptez votre comportement 2. Essayez de décaler les soins dans le temps autant que possible 3. Soyez à l écoute de la personne et prenez le temps de chercher la raison du refus 4. Sollicitez l aide de la personne, privilégiez son autonomie 5. Demandez à un autre membre du personnel d assurer le soin 6. Négociez afin d assurer les soins prioritaires 1. N infantilisez pas la personne 2. Ne lui faites pas la morale 3. Ne lui parlez pas de façon autoritaire 4. Ne la réprimandez pas 5. Ne forcez pas la personne 6. N utilisez pas de moyens de contention

52 Les techniques de soins En cas de délires, d hallucinations 52 À FAIRE À NE PAS FAIRE 1. Indiquez à la personne que vous n entendez pas ou ne voyez pas la même chose qu elle mais que vous la croyez 2. Ayez des propos rassurants 3. Essayez de changer de conversation, d orienter la personne vers une autre idée 4. Si le trouble déclenche la peur, intervenez pour assurer la protection de la personne et de l entourage 5. Assurez une présence régulière auprès de la personne 6. Appelez le médecin 1. Ne paniquez pas 2. Ne tentez pas de raisonner la personne 3. Évitez de l infantiliser, de la ridiculiser 4. Ne niez pas le délire 5. N entretenez pas une conversation sur le délire 6. Ne créez pas de situations complexes ambiguës 7. N utilisez pas de moyens de contention

53 Agir sur l environnement Une architecture adaptée +++ Taille modeste des unités UPG Architecture réfléchie Déambulation libre en sécurité UHR Environnement sonore discret UCC Contrôle des issues Une équipe adaptée +++ Suffisante en nombre ASG Multidisciplinaire Permanente Formée et soutenue au long cours AS Avec un projet clair de soins ET de vie! Et une personnalisation «patient par patient» de ce projet Psycho/neuropsy

54 54 Les interventions non médicamenteuses Des propositions en fonction des indications Lorsque la communication verbale est préservée Informatique Lecture Atelier cognitif adapté au niveau des participants (revalidation) Atelier réminiscence Atelier ROT Lorsque la communication verbale est altérée Animal Arômes et odeurs Art culinaire Clown Musique, chant, rythme Peinture Danse, expression corporelle, incitation au mouvement, Tai-Chi-Chuan, équilibre Plante, jardin Atelier Snoezelen

55 Les interventions non médicamenteuses Des propositions en fonction des indications 55 Lorsque la personne a des difficultés à canaliser son attention, a besoin d être apaisée, particulièrement en cas de trouble du comportement perturbateur Atelier Snoezelen Atelier rythme, son, percussion Atelier soins esthétiques, massages et bien-être Musicothérapie, ateliers chants, concerts, écriture de chanson et danse Atelier goûts et sens (odeurs, goûts, etc.) Ateliers faisant appel aux automatismes : cuisine, couture, bricolage, reliure, bouquets de fleurs, jardinage, etc.

56 Prise en Charge Pharmacologique des troubles Psychotiques, de l Agitation et de l Agressivite Les neuroleptiques? Les antidépresseurs Les thymorégulateurs Les anxiolytiques les anticholinesterasiques et la mémantine

57 Doses recommandées chez le sujet avec Troubles psychocomportementaux

58 Symptômes Comportementaux et Psychologiques de la Démence Quel antidépresseur? Etude parue dans le Lancet 09 sur 12 ATD de dernière génération Méta analyse indépendante 117 études passées au crible sur l efficacité et l acceptabilité Patients adultes souffrant d'episode Dépressif Majeur Score MADRS moyen à l inclusion = 30,09 Place de SEROPLEX en 1 ligne ou 2 Cipriani et al. The Lancet 2009; 373(9665):

59 Efficacité (réponse) et acceptabilité (drop out) vs fluoxétine (réference) Adapté de Cipriani et al. The Lancet 2009; 373(9665):

60 Benzodiazépines

61 Consensus Traitements des troubles comportementaux Traitements non médicamenteux +++ Traitements médicamenteux Troubles psychotiques subaigus ou chroniques : haldoperidol/ rispéridone 0,25 à 2 mg/j Agitation aigue sans trouble psychotique : mesures non pharmacologiques car souvent contexte réactionnel Agitation avec irritabilité : mirtazapine ou ISRS Agitation avec anxiété : en aigu : oxazepam puis ISRS Agitation nocturne : renforcement des synchronisations, mirtazapine ou miansérine ou zopiclone Agressivité et opposition : ISRS

62 Gestion des TPC dans la démence Intervention non-pharmacologique Traitement continu Traitement psychocomportemental Dépressif Manie Anxiété Psychose Non spécifique Antidépresseurs Anticonvulsivants cholinergiques Anticonvulsivants Antidépresseurs Anxiolytiques cholinergiques Antipsychotiques cholinergiques Traitement empirique Continuer Inhibiteurs ACE ou Mémantine Considérer arrêt psychotropes oui Efficacité? Non

63

64 A1 A Les pathologies démentielles Les pathologies démentielles Un outil MobiQual de formation/sensibilisation et d aide à la pratique, destiné aux professionnels intervenant auprès des personnes âgées en établissements de santé et EHPAD