Docteur Nathalie ATTARD

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1 Les Antalgiques Docteur Nathalie ATTARD

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3 Antalgiques de niveau 2 Placés entre le paracétamol et les opioïdes forts jugés d efficacité intermédiaire représentés par des médicaments associant du paracétamol et un antalgique central (opioïde faible : dextropropoxyphène ou codéine) ou par le tramadol, le néfopam, la dihydrocodéine et les associations de principes actifs (trois ou plus).

4 Il est habituel de mettre en parallèle l intensité de la douleur et le niveau de l antalgique requis : - une douleur qualifiée de faible à modérée (EVA inférieure à 40 mm) : recours à un antalgique de niveau I ; - une douleur modérée à sévère (40 à 70 mm à l EVA) : antalgique de niveau II ; - une douleur très intense (EVA supérieure à 70 mm) : antalgique de niveau III ; Cette règle est contestable et souvent mise en défaut mais reste la référence

5 Le choix du médicament dépend de multiples facteurs : - intensité de la douleur, - échec des traitements antérieurs, - évaluation de l efficacité thérapeutique par des autoévaluations répétées de la douleur - coprescriptions et interactions médicamenteuses potentielles, - le terrain, - les contre-indications, etc.

6 Classification OMS

7 CLASSIFICATION DES ANTALGIQUES SELON L OMS : PALIER III Opioïdes forts Agonistes purs : - Chlorydrate : morphine inj - Sulfate : morphine PO Agonistes-antagonistes : - Buprénorphine - Nabulphine

8 CLASSIFICATION DES ANTALGIQUES SELON L OMS : PALIER II Antalgiques opioïdes faibles - Codéïne - Dextropropoxyphène - Tramadol

9 CLASSIFICATION DES ANTALGIQUES SELON L OMS PALIER I Antalgiques non morphiniques - AINS : kétoprofène, anti cox-2 - Paracétamol, proparacétamol - Néfopam

10 Antalgique niveau 1: PARACETAMOL MODE D ACTION : action antalgique et antipyrétique, pas d'action anti-inflammatoire. INDICATIONS : antalgique de première intention administré seul ou en association avec d'autres antalgiques des paliers II ou III ou avec un AINS CONTRE-INDICATIONS : - Insuffisance hépatique, - Allergie au paracétamol (rare).

11 INTERACTIONS MEDICAMENTEUSES : Aucune EFFETS INDESIRABLES : très rares - Réactions cutanées allergiques très rares, thrombopénies allergiques exceptionnelles ; - Hépato toxicité possible à doses supra-thérapeutique MODALITES D ADMINISTRATION : - Paracétamol 1g toutes les 6 heures en perfusion IV de 15 mn FORMES GALENIQUES: - comprimé, - comprimé effervescent, - sachet, gélule, lyophilisat oral, suppositoire, - forme injectable intramusculaire ou intraveineuse

12 Exemples DAFALGAN gélule 500mg DAFALGAN suppositoire 600mg DOLIPRANE cp sécable/eff/gél/sac 500mg DOLIPRANE cp effervescent 1000mg DOLIPRANE suppositoire 1000mg EFFERALGAN cp sécable/eff 500mg EFFERALGAN cp effervescent 1000mg PARACETAMOL cp sécable/eff/gél/sac 500mg

13 ANTALGIQUES DE PALIER I DCI Spécialités Présentation Posologie Paracétamol DAFALGAN gélule 500mg sup 600mg PO E. 15mg/kg/6h A. 1000mg/6h DOLIPRANE sac, sup 100, 150, 200, 300mg sup buvable graduée cp séc, eff, gel, sac 500mg cp eff, sup 1000mg PO E. 15mg/kg/6h A. 1000mg/6h PERFALGAN flacon 100ml = 1 g IVL 15 mn E >33kg : 15mg/kg/6h A. 1g/6h

14 Antalgique niveau 1: ANTI-INFLAMMATOIRES NON STEROIDIENS MODE D ACTION : Antalgiques périphériques, antipyrétique, antiinflammatoire, inhibition de l'agrégation plaquettaire INDICATIONS : Antalgique de première intention en postopératoire. CONTRE-INDICATIONS : - Ulcère gastroduodénal ou saignement digestif récent - Insuffisances rénale ou hépatique sévères - Antécédent d'allergie aux AINS ou à l'aspirine ; Grossesse ; Allaitement

15 ANTI-INFLAMMATOIRES NON STEROIDIENS INTERACTIONS MEDICAMENTEUSES : ne doivent pas être associés ni entre eux ni avec l'aspirine. - augmentent l'effet des anticoagulants, et l'action des sulfamides - réduisent l'activité des antihypertenseurs, des diurétiques EFFETS INDESIRABLES : rares sauf les effets gastriques. - Allergiques : prurit, éruption cutanée, oedème de Quincke, asthme, voire choc anaphylactique,; - Neurologiques (très rares) : céphalées, vertiges, acouphènes - Insuffisance rénale par néphrite interstitielle, nécrose tubulaire ou glomérulonéphrite.; - Hématologiques : agranulocytose, aplasie médullaire - Cytolyse hépatique, exceptionnellement hépatite immunoallergique.

16 Modalités de prescription: DCI Spécialités Présentation Posologie Kétoprofène PROFENID PROFENID IM PROFENID BI-PROFENID flacon 100mg pour perfusion amp 100 mg gélule 50mg, cp, sup 100mg cp séc 150mg IVL 20 mn 100mg x 1 à 3 / j IM 100mg x 1 à 2 / j 150 à 300mg/j en 2 à 3 prises 150mg x 1 à 2 / j

17 NEFOPAM MODE D ACTION : - Antalgique non morphinique d action centrale palier I. - possède des propriétés anticholinergiques faibles, - pas d effet dépresseur respiratoire - Pas toxicomanogène - ne ralentit pas le transit intestinal L utilisation en 1 ère intention d ACUPAN permet de réduire de 30 % la dose de morphine des 24 premières heures post opératoires. PHARMACOCINETIQUE : - Il est efficace en 15 à 30 mn - pendant 3 à 6 h par voie IM. - élimination est essentiellement rénale

18 NEFOPAM CONTRE-INDICATIONS : - Enfants de moins de 15 ans ; - antécédents de troubles convulsifs ; - Troubles urétro-prostatiques ; - Glaucome. - Utiliser avec prudence en cas d insuffisance hépatique ou rénale. INTERACTIONS MEDICAMENTEUSES : Association à éviter : sympathomimétiques ou anticholinergiques (majoration des effets indésirables). MODALITES D ADMINISTRATION : ne pas dépasser 6 ampoules par jour - Administrer toujours chez un sujet couché mg d ACUPAN ont une efficacité analgésique comparable à celle de 6 à 12 mg de morphine.

19 NEFOPAM En IVL : - ACUPAN 1 ampoule dans 100 ml en 30 minutes MINIMUM* - renouvelable toutes les 4 à 6 heures si nécessaire. A la SAP ou perfusion continue : ACUPAN 4 à 6 ampoules par 24 h mg (4 ampoules) à compléter avec du sérum physiologique - jusqu à un total de 48ml à passer sur 24h (vitesse 2 ml/h) EFFETS INDESIRABLES : - Injection IM douloureuse ; - Sueurs, somnolence, nausées avec ou sans vomissements ; - Sécheresse buccale, tachycardie, palpitations, vertiges, rétention d urine, excitabilité, irritabilité.

20 Antalgique niveau 2: des médicaments associant du paracétamol et un antalgique central (opioïde faible : dextropropoxyphène ou codéine) le tramadol, la dihydrocodéine et les associations de principes actifs (trois ou plus). une action centrale opioïde faible : ils induisent donc de ce fait des effets indésirables similaires aux opioïdes forts mais d intensité nettement plus faible.

21 CODEINE EFFERALGAN-CODEINE cp séc eff 30 mg + paracétamol 500mg DAFALGAN CODEINE cp séc 30 mg + paracétamol 500 mg CODOLIPRANE cp séc 20 mg + paracétamol 400 mg

22 Associations paracétamol-codéine Les dosages de paracétamol sont usuellement de 500 mg par comprimé mais vont de 300 mg à 600 mg ; pour la codéine ils vont de 8 à 50 mg. Cette diversité d association ne permet aucune comparaison d efficacité entre ces médicaments. L action antalgique de la codéine s associe à celle du paracétamol. La durée d action de la codéine est d environ quatre heures

23 il est recommandé de donner 1 à 2 cp. (le plus souvent 2 cp.) à chaque prise renouveler la prise toutes les huit heures. ce schéma conduit habituellement à la prescription d environ 3 g par jour de paracétamol et 150 à 180 mg par jour de codéine. Première prise de Codéïne 1 mg/kg per os puis 0,5 à 1 mg/kg toutes les 6 à 8 heures, sans jamais dépasser 5 mg/kg/24 h. La codéine est faiblement dépresseur respiratoire. N est pas toxicomanogène aux doses thérapeutiques mais son usage peut être détourné par les toxicomanes. Est souvent responsable de troubles digestifs et de troubles neurosensoriels (somnolence, vertiges, céphalées). Il ne faut pas associer la codéine à un opioïde fort

24 Associations paracétamol dextropropoxyphène opioïde faible dérivé de la méthadone associé au paracétamol dans plusieurs spécialités dont une contient en plus de la caféine L effet antalgique de niveau II obtenu est lié à la conjonction des effets du paracétamol et du dextropropoxyphène. puissance d'action antalgique est de l'ordre de 1/5è à 1/10è de celle de la morphine

25 DEXTROPROPOXYPHENE DI-ANTALVIC DIALGIREX DEXTROPROPOXYPHENE- PARACETAMOL gélule 30 mg mg de paracétamol

26 La durée d action du dextropropoxyphène est de quatre heures. Il est recommandé de donner 1 à 2 cp. (le plus souvent 2 cp.) à chaque prise et de renouveler la prise toutes les huit heures CONTRE-INDICATIONS : Allergie connue au dextropropoxyphène. Insuffisances hépatique ou rénale. En cas de risque suicidaire. Grossesse et allaitement.

27 INTERACTIONS MEDICAMENTEUSES : - Augmentation des concentrations plasmatiques de la carbamazépine et du phénobarbital - Potentialisation des effets sédatifs de tous les dépresseurs du système nerveux central. EFFETS INDESIRABLES : - Nausées, vomissements, constipation : rares. - Allergie rare. - Hypoglycémie exceptionnelle, en cas de jeûne. - Jamais de dépression respiratoire aux doses usuelles. - Pas de propriétés toxicomanogènes aux doses thérapeutiques

28 TRAMADOL Analgésique morphinique mineur Effets dépresseur respiratoire et toxicomanogène plus faibles que la morphine Pic sérique à 2 heures par voie orale. Métabolisme hépatique, élimination rénale, demi-vie de 5 à 7 h,

29 TRAMADOL CONTRAMAL TOPALGIC gélule 50 mg TRAMADOL gélule 50 mg, cp eff 50 mg CONTRAMAL TOPALGIC TRAMADOL LP cp ou gélule 100, 150, ou 200 mg CONTRAMAL TOPALGIC ZAMUDOL amp 2ml = 100mg

30 TRAMADOL CONTRE-INDICATIONS : - Hypersensibilité connue au Tramadol ou aux opiacés. - Intoxication aiguë ou surdosage avec des produits dépresseurs du système nerveux central ( - Traitement simultané ou récent (arrêt inférieur à 15j) par les IMAO. - Epilepsie non contrôlée par un traitement - Insuffisance respiratoire sévère - Insuffisance hépato-cellulaire grave. Grossesse, allaitement.

31 EFFETS INDESIRABLES : - Réaction anaphylactique à type d'urticaire, oedème de Quincke, bronchospasme, choc anaphylactique. - Convulsions chez des patients présentant un facteur de risque. - nausées, vomissements, - somnolence, céphalées, vertiges, hypersudation, sécheresse buccale, - possibilité de dépression respiratoire chez des sujets à risque et notamment en cas de posologie quotidienne

32 MODALITES D ADMINISTRATION : Par voie intra-veineuse : - Traitement d attaque : Tramadol 50 à 100 mg IVL puis si besoin 50 mg toutes les 10 à 20 mn sans dépasser une dose totale de 250 mg durant la première heure. - Traitement d entretien : 50 à 100 mg toutes les 4 à 6 heures sans dépasser une dose totale quotidienne de 600 mg. Par voie orale : à privilégier dès qu elle est possible - Tramadol 50 à 100 mg toutes les 4 à 6 h puis, - Tramadol LP entre 100 et 200 mg toutes les 12 h - Ne pas dépasser 400mg par 24 heures. En raison de la possibilité de survenue d'hypotension, de défaillance respiratoire et de choc anaphylactique, l'administration de tramadol nécessite une surveillance médicale étroite.

33 Chez le sujet âgé: augmenter l'intervalle entre les doses. Chez l'insuffisant hépatique: réduire la dose unitaire de moitié ou augmenter l'intervalle entre les doses à 12h. Chez l'insuffisant rénale sévère (clairance de la créatinine<30ml/mn): augmenter l'intervalle entre les doses à 12h. A éviter si clairance de la créatinine<10ml/mn

34 SURDOSAGE : - Signes cliniques: myosis, vomissements, collapsus cardio-vasculaire, dépression respiratoire, coma et convulsions. - Naloxone = NARCAN si dépression respiratoire.

35 ANTALGIQUES DE PALIER II : OPIOIDES FAIBLES DCI Spécialités Présentation Posologie Codéine + Paracétamol CODOLIPRANE cp séc 20mg + paracétamol 400mg même dosage 1 à 2cp x 1 à 3/j E > 6ans 3mg/kg/j en 4 à 6 prises (max 6cp/j) Codéine CODENFAN Sirop 1mg/ml E >1 an 2 à 4mg/kg/j en 4 à 6 prises Dextropropoxyphène + Paracétamol DI-ANTALVIC DIALGIREX gélule 30mg + paracétamol 400mg 2 gel x 3/j

36 ANTALGIQUES DE PALIER II : OPIOIDES FAIBLES DCI Spécialités Présentation Posologie Tramadol CONTRAMAL TOPALGIC TRAMADOL Dextropropoxyphène + Paracétamol gélule 50mg cp ou gélule LP 100, 150 ou 200mg DI-ANTALVIC DIALGIREX gélule 30mg + paracétamol 400mg A et E >12ans 50 à 100mg / 4 à 6 h (max 400mg/j) LP : 100 à 200mg / 12 h IVL 2-3mn 50 à 100mg puis si besoin 50mg/10 à 20mn (max 250mg la 1 e heure) puis 50 à 100mg/ 4 à 6h (max 600mg/j) 2 gel x 3/j

37 Antalgique niveau 3: MORPHINE Chlorydrate de morphine MORPHINE INJECTABLE ampoules : 10mg/1ml, 20mg/1ml, 50mg/5ml, 100mg/5ml, 200mg/10ml, 400mg/10ml Sulfate de morphine ACTISKENAN gélules : 5, 10, 20, 30 mg SKENAN LP gélule 10, 30, 60, 100, 200 mg MOSCONTIN LP cp 10, 30, 60, 100, 200 mg

38 MORPHINE MODE D ACTION : - Antalgique morphinique majeur référence - Action au niveau du système nerveux central et périphérique - Son effet antalgique est dose-dépendant et sans plafonnement. PHARMACOCINETIQUE : - Délai d'action inférieur ou égal à 5 mn après injection IV, - 45 à 90 mn en SC, - 20 à 60 mn pour l ACTISKENAN, et 1 à 2 h pour les formes LP. - Durée d action : 4 à 5 h par voie parentérale et pour l ACTISKENAN, et 12 h pour les formes LP. Métabolisme hépatique, Elimination urinaire (>90%) classés en agonistes purs (morphine, hydromorphone, fentanyl et dérivés), agonistes partiels (buprenorphine) et agonistes antagonistes (nalbuphine).

39 opioïdes forts ont tous un potentiel d efficacité comparable, la table de conversion équi-analgésique des opiacés

40 MORPHINE CONTRE-INDICATIONS : - Insuffisance respiratoire, - insuffisance hépato-cellulaire sévère, - états convulsifs, intoxication alcoolique aiguë, - allergie connue aux différents produits, - état hémodynamique précaire. INTERACTIONS MEDICAMENTEUSES : - Ne pas associer à d'autres morphiniques aux IMAO et à la naltrexone (Révia ). - Potentialisation des effets sédatifs et dépresseurs respiratoires des benzodiazépines, des neuroleptiques et des antidépresseurs. EFFETS INDESIRABLES : - Nausées, vomissements, constipation à partir de 24 heures d'utilisation. Rétention urinaire. - Dépression respiratoire : en cas de surdosage seulement. - Manifestations dysphoriques (sujets âgés), - Possibilité de ralentissement de la fréquence cardiaque et de diminution de la pression artérielle,.

41 SURDOSAGE : - Tant que la douleur persiste, un surdosage est improbable. - le patient doit toujours rester éveillable - La somnolence excessive précède toujours la bradypnée et la désaturation en oxygène. injecter la naloxone (Narcan ) - reprendre le traitement morphinique à posologie moindre dès que la douleur réapparaît

42 MODALITES D ADMINISTRATION : - Par voie parentérale : Ramener la morphine à une concentration de 1 mg/ml en diluant l ampoule avec la quantité adéquate de NaCl 9. - La dose efficace est recherchée par "titration" : 3 mg de morphine en IVL toutes les 5 mn jusqu à l obtention d une analgésie satisfaisante (EVA < 30 mm) La dose titrée ne doit pas dépasser 15 à 20 mg selon l état physiologique du patient 2/3 de la dose efficace obtenue est administrée en SC 3h après, puis ½ dose toutes les 4 heures. MORPHINE IV SURVEILLANCE ETROITE

43 MODALITES D ADMINISTRATION : - Par voie ORALE : - Posologie initiale de 1 mg/kg/24h à adapter à l évolution de la douleur. - ACTISKENAN 1 gélule toutes les 4 heures. - Morphine orale LP 1 prise toutes les 12 heures En cas d inefficacité par voie orale (appréciée après 2 demies-vies En cas d inefficacité par voie orale (appréciée après 2 demies-vies soit 8 h) : augmenter de 50% la dose par prise jusqu à la posologie efficace En cas de difficulté d ingestion, les gélules peuvent être ouvertes et mélangées à un aliment liquide. Diminuer les doses ou augmenter les intervalles entre les prises ou injections si insuffisance hépatique ou rénale (pas de perfusion continue dans ce cas).

44 CODEINE MODE D ACTION : Alcaloïde dérivé de la morphine, palier II. se fixe sur les mêmes récepteurs que ceux de la morphine (dix fois moins puissante). Action antalgique et antitussive, avec tous les effets indésirables des morphiniques. PHARMACOCINETIQUE : - Biodisponibilité per os = 60 % ; - métabolisée par le foie excrétion urinaire Efficacité à partir de la 20ème minute, maximale après 60 à 120 min, et pendant 4 à 5 h.

45 CODEINE INDICATIONS : Douleur d'intensité moyenne. Le plus souvent prescrit en association avec le paracétamol (potentialisation des effets antalgiques). CONTRE-INDICATIONS : - Allergie à la codéine. - Trouble respiratoire, neurologique ou hémodynamique.. - Celles du paracétamol si association. INTERACTIONS MEDICAMENTEUSES : - Avec les benzodiazépines, les neuroleptiques, les antihistaminiques : majoration des effets indésirables,. - Association contre-indiquée avec les autres morphiniques. EFFETS INDESIRABLES : Ceux de la morphine, à un moindre degré : somnolence, constipation, nausées, vomissements.

46 CODEINE MODALITES D ADMINISTRATION : Première prise de Codéïne 1 mg/kg per os puis 0,5 à 1 mg/kg toutes les 6 à 8 heures, sans jamais dépasser 5 mg/kg/24 h. Associer au paracétamol pour potentialiser l'effet analgésique. Adapter la posologie à la douleur, pour atteindre progressivement la dose maximale. Prévenir la constipation. SURDOSAGE (Codéine > 2mg/kg/prise) : Somnolence importante, myosis, dépression respiratoire assistance respiratoire et administration de l'antago

47 TRAMADOL CONTRAMAL TOPALGIC gélule 50 mg TRAMADOL gélule 50 mg, cp eff 50 mg CONTRAMAL TOPALGIC TRAMADOL LP cp ou gélule 100, 150, ou 200 mg CONTRAMAL TOPALGIC ZAMUDOL amp 2ml = 100mg

48 TRAMADOL MODE D ACTION : Analgésique morphinique mineur palier II Action par fixation sur les récepteurs mu et par inhibition du recaptage de la noradrénaline et de la sérotonine. Effets dépresseur respiratoire et toxicomanogène plus faibles que la morphine. PHARMACOCINETIQUE : Pic sérique à 2 heures par voie orale. Métabolisme hépatique, élimination rénale, demi-vie de 5 à 7 h, INDICATIONS : Douleurs modérées à intenses de l'adulte.

49 TRAMADOL CONTRE-INDICATIONS : Hypersensibilité connue au Tramadol ou aux opiacés. Intoxication aiguë ou surdosage avec des produits dépresseurs du système nerveux central (alcool, hypnotiques, autres analgésiques). Epilepsie non contrôlée par un traitement. Insuffisance respiratoire sévère. Insuffisance hépato-cellulaire grave. Grossesse, allaitement. A utiliser avec précaution chez des malades présentant une hypertension intracrânienne.