Pédiatrie pour l ECN 2015 Dernier tour

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1 Pédiatrie pour l ECN 2015 Dernier tour Dr Rubio Amandine Hôpital Couple Enfant, CHU Grenoble Préparation ECN facultaire 2015 Les condensés

2 Réflexes en pédiatrie Etre en développement: suivi +++ Autorisation parentale Vulnérabilité (maltraitance) Evaluer capacités surveillance entourage

3 Développement staturo-pondéral Age Poids (kg) Taille (cm) PC (cm) Naissance mois 7 (PN x2) 12 mois 10 (PN x3) 75 4 ans g/j les 3 premiers mois.!!! Cassure!!!! retard stable sur un couloir inférieur (vitesse croissance normale) Retard pondéral puis statural: Origine carentielle ou digestive Retard statural prédominant: origine endocrinienne

4 Retard de croissance staturo-pond Retard pondéral prédominant Retard statural prédominant Changement de couloir Courbe régulière Changement de couloir Courbe régulière Pathologies digestives M. Cœliaque Muco, MICI Maladies chroniques Extrêmes de la normale Causes endoc Déficit en GH Hypothyroïdie Hypercorticisme Extrêmes de la normale $ polymalformatifs MOC Carence d apports Erreurs régime Anorexie mentale Carence psychoaffective Causes squelettiques Turner M. Osseuse constitutionnelle (MOC)

5 Retard de croissance staturo-pond Interrogatoire: penser à Régime alimentaire - Symptômes digestifs (diarrhées/douleurs), endoc ($ PUPD, frilosité, asthénie), signes HTIC, signes maladie chronique Ex clinique: rechercher Signes pathologie thyroïdienne - Signes maladie chronique: souffle cardiaque, détresse respi, hippocratisme digital - Déficit GH: faciès poupon, front bombé, adiposité abdominale - Signes Turner (trapue, cou bref large, thorax large, implantantion basse cheveux ) - Signes HTIC, diabète insipide Paraclinique - Retard pondéral prédominant: NFS, CRP/VS, ionogramme sanguin, fonction rénale, IgA anti-transglutaminase - Retard statural prédominant: T4 TSH, IGF1, âge osseux, caryotype (fille), FSH-LH (puberté), IRM cérébrale

6 Développement psycho-moteur Acquisitions motrices 0-6mois: réflexes archaïques Tenue de tête à 3 mois Tenue assise à 6 mois Station debout à 12 mois Marche à mois Acquisitions manuelles 9 mois: pince pouce-index Langage: 2 mois: gazouillis 12 mois: 1ers mots 3 ans: «je» Signes d alerte: Absence de tenue de tête à 4 mois Absence de tenue assise à 9 mois Absence de marche à mois Absence de parole à 2 ans Acquisitions sensorielles et développement affectif: 4 mois: rit aux éclats 9-24 mois: peur de l étranger

7 Alimentation Alimentation lactée exclusive jusqu à 4 mois Diversification à partir de 4 mois (toujours avant 6 mois) Besoins hydriques Nouveau-né: 150 ml/kg/j Nourrisson: 100 ml/kg/j Vitamine D quotidienne systématique jusqu à 2 ans puis 1 dose tous les 3 mois l automne-hiver jusqu à 5 ans Vitamine K hebdomadaire si allaitement maternel exclusif

8 Alimentation 0-6 mois: préparation pour nourrisson 6-12 mois: lait de suite mois: lait pour enfant en bas âge (croissance) Terrain atopique: allaitement maternel / lait hypoallergénique Allergie aux PLV ou diarrhée sévère chez le NRS < 3 mois: hydrolysat poussé de protéines de lait de vache/riz RGO: lait anti régurgitation (épaissi amidon/caroube) Volume de lait (ml) = /10 ème poids

9 Puberté normale et pathologique Fille: bourgeon mammaire 8-13 ans, 1 ères règles ans Garçon: volume testiculaire ans Classification Tanner: Sein Pilosité fille; G (volume testic) Pilosité garçon Puberté précoce = avant 8 ans fille avant 9,5 ans garçon Puberté tardive = après 13 ans fille après 14 ans garçon

10 Puberté précoce Puberté précoce centrale Activation prématurée axe Ht-Hφ-gonadique Puberté harmonieuse isosexuelle LH-FSH élevées Puberté précoce périphérique Origine gonadique, indépendants axe Ht-Hφ Puberté harmonieuse isosexuelle Gonadotrophines indosables (test LH-RH) Processus expansif intracrânien Tumoral Non tumoral (hydrocéphalie, kyste arachn) Anomalies gonadiques Kyste/tumeur ovarienne Tumeur testiculaire Séquellaire Méningite / TC / irradiation cérébrale Idiopathique +++ Hyperandrogénie Tumeur surrénalienne Bloc enzymatique Développement isolé d un seul caractère sexuel secondaire (thélarche/pubarche/ménarche)

11 Retard pubertaire Retard pubertaire d origine centrale Hypogonadisme hypogonadotrope IRM cérébrale systématique Retard pubertaire périphérique Hypogonadisme hypergonadotrope (FSH++) Caryotype systématique Causes organiques = lésions Ht-Hφ Tumorales Craniopharyngiome, adénome prolactine Déficit gonadotrope Panhypopituitarisme Syndromique (Prader-Willi) Isolé congénital Séquellaire (TC / irradiation) Anomalies gonadiques Dysgénésie gonadique Lésion gonadique acquise Anomalies chromosomiques Turner Klinefelter Causes fonctionnelles Malnutrition Maladies chroniques Pathologies endocriniennes (hypothyroïdie, hypercorticisme) Retard pubertaire simple

12 Suivi du nourrisson Examens de santé obligatoires (20 entre 0 et 6 ans) 8 premiers jours* 1 par mois jusqu à 6 mois 9 mois* * certificat de santé 12 mois 24 mois* 2 fois par an jusqu à 6 ans Dépistage développement psychomoteur, staturo-pondéral, sensoriel, vaccinations Bilans de santé Médecine scolaire 4 ans (maternelle), 6 ans (élémentaire), 12 ans (collège) Dépistage anomalies physiques, psychologiques, sensorielles, troubles des apprentissages

13 Vaccinations Pop à risque OBLIGATOIRE Entrée collectivité Pop à risque

14 Fièvre chez l enfant Urgences liées à la fièvre (mauvaise tolérance) Signes en faveur infection bénigne (virale) Signes en faveur infection sévère Teint Normal Pale/gris, marbrures Extrémités Chaudes Froides, marbrées Conscience Normale Somnolence TRC < 3 secondes > 3 secondes Cri Vigoureux Geignements Urgences liées à la cause (bactérienne) (Pleuro)pneumopathie, purpura fébrile, méningite, ostéoarthrite, pyélonéphrite Urgences liées au terrain NRS < 3 mois, pathologie chronique, immunosuppression, difficultés surveillance familiale

15 Fièvre chez le nourrisson < 3M Etiologies: Infection materno-fœtale (< 6 semaines++) Strepto B, pneumocoque, E.Coli Examens complémentaires systématiques NFS CRP procalcitonine ECBU Hémocultures Ponction lombaire (systématique si < 6 semaines)

16 Eruption fébrile Macule = plane Papule = infiltrée Vésicule/pustule = contenu liquidien Exanthème maculopapuleux = rougeole / rubéole / roséole / scarlatine / exanthème subit / mégaloérythème épidémique (parvovirus)

17 Eruption fébrile Macule = plane Papule = infiltrée Vésicule/pustule = contenu liquidien Exanthème maculopapuleux = rougeole / rubéole / roséole / scarlatine / exanthème subit / mégaloérythème épidémique (parvovirus) Exanthème vésicopustuleux: varicelle, HSV, coxsackie (pied main bouche)

18 Rougeole Eruption fébrile Couverture vaccinale insuffisante --> épidémies annuelles Incubation jours Fièvre élevée Catarrhe oculorespiratoire Enanthème pathognomonique = signe de Köplik Exanthème maculopapuleux Complications +++ Respiratoires Neurologiques: encéphalite aigue précoce (1/1000) Maladie à déclaration obligatoire confirmation paraclinique indispensable PCR, sérologie Ttt symptomatique. Eviction scolaire jusqu à J5 début éruption

19 Scarlatine Eruption fébrile Streptocoque béta-hémolytique du groupe A sécréteur d une toxine Incubation 3-5 jours Immunité durable pour le même type toxinique Fièvre élevée Angine érythémateuse Enanthème (langue framboisée) Exanthème Test de diagnostic rapide Amoxicilline 50 mg/kg/j 6 jours Eviction scolaire 48 heures après le début des ATB

20 Eruption fébrile Varicelle Contage 15 jours Lésions vésiculeuses (J1-J3) puis crouteuses (J4-J10); 2-3 poussées Fièvre modérée Complications: 5% Surinfections bactériennes (Staph, strepto - - > dermohypodermites, fasciite nécrosante) Neurologiques: cérébellite, encéphalite, $ de Reye (aspirine) Contre-indication des AINS et corticoïdes Danger: nouveau-né (varicelle maternelle J-5 à J+2 accouchement) et immunodéprimé

21 Détresse respiratoire aigue Fréquence respiratoire Signes de lutte: balancement thoraco-abdominal battement des ailes du nez tirage entonnoir xyphoïdien geignement expiratoire Signes de gravité: Respiratoires: difficultés parler, bradypnée 2 aire, apnées, hypercapnie/hypoxie Hémodynamiques Neurologiques: épuisement, agitation/somnolence Alimentation: difficulté prise des biberons (< 50%)

22 Détresse respiratoire aigue Dyspnée expiratoire + toux + wheezing nourrisson: bronchiolite Dyspnée expiratoire + toux + wheezing enfant: crise d asthme Dyspnée inspiratoire + toux rauque à début nocturne: laryngite sous-glottique Dyspnée + toux quinteuse asphyxiante : coqueluche Dyspnée après $ d inhalation: corps étranger inhalé Dyspnée fébrile avec crépitants: pneumopathie Dyspnée + souffle cardiaque + tachycardie et HMG : insuffisance cardiaque (myocardite)

23 Bronchiolite Critères gravité Terrain: Age < 6 semaines, prématuré, cardiopathie, pathologie pulmonaire chronique, immunodépression Sévérité: AEG, fièvre élevée, malaise FR > 60, signes lutte sévères Apnées, cyanose (hypoxie), sueurs (hypercapnie), épuisement Difficultés alimentaires (prise < 50%) Environnement: incapacité surveillance, compréhension, accès aux soins Prise en charge Hospitalisation si critères de gravité DRP Fractionnement repas (SNG si prise < 50%) O 2 si SaO 2 < 94% ± nébulisations ± kiné respiratoire Isolement respiratoire

24 Asthme Particularités pédiatriques Asthme du NRS 3 épisodes bronchiolites avant l âge de 3 ans Eliminer les diagnostics différentiels++ (RX thorax) Obstruction voies aériennes prox: CE, trachéo(broncho)malacie, anomalie des arcs aortiques, sténose trachéale/bronchique, tumeur, kyste bronchogénique Obstruction voies aériennes distales: muco, dysplasie broncho-pulm Inhalation: RGO, fistule oesotrachéale Cardiopathie congénitale EFR/DP après âge de 6 ans Aérosols-doseurs: utiliser une chambre d inhalation jusqu à 6-10 ans

25 Coqueluche Immunité acquise à la 2 ème injection vaccinale 4 mois Rappel à 11M, 6A, 11A; adulte jeune. Durée de protection vaccinale: 5 ans Toux quinteuse cyanosante épuisante Reprise inspiratoire bruyante (pas chez le nourrisson) Gravité avant 3 mois: Cardiorespiratoire (cyanose, apnée, bradycardie) Neurologique (malaise grave, mort subite) PCR coqueluche +++ sur aspiration naso-pharyngée Hospitalisation systématique si < 3M Isolement respiratoire, monitoring cardio-respi. Support nutritionnel Antibiothérapie pour réduire contagiosité = macrolide

26 Diarrhées aigues Diarrhée aigue liquidienne virale (rotavirus ++) >> glairosanglante bactérienne Hypersécrétion intestinale Cl et eau + malabsorption glucidique DESHYDRATATION AIGUE % perte poids, soif, sécheresse muqueuse, hypotonie oculaire, pli cutané Signes mauvaise tolérance hémodynamique SOLUTE DE REHYDRATATION ORALE Electrolytes + glucose + bicarb/citrates, iso-osmolaire C-I stricte eau pure / sodas / jus de fruits Situations d urgence Terrain (< 3mois, prématuré, maladie chronique) Nb/volume important des selles, vomissements incoercibles, fièvre élevée Trouble de conscience ou tonus, mauvaise hémodynamique 1) Evaluer la déshydratation actuelle 2) Evaluer le risque de déshydratation dans les heures à venir 3) Evaluer la capacité de surveillance de l entourage

27 Diarrhées aigues Déshydratation < 5% Pas d examens complémentaires RAD avec SRO et consignes de surveillance Déshydratation modérée (5-10%) Succès SRO PO RAD avec SRO et consignes de surveillance Echec SRO PO Hospitalisation, iono-urée-créat Réhydratation par SNG ou IV Déshydratation sévère ( 10%) Hospitalisation, iono-urée-créat Sans hypovolémie Réhydratation par SNG ou IV Avec hypovolémie Remplissage (NaCl 0,9% 20ml/kg en 20min) puis réhydrat IV Renutrition précoce (H4-6 réhydratation) NRS > 4 mois non allaité et diarrhée peu sévère: reprise lait antérieur NRS > 4 mois non allaité et diarrhée sévère/trainante: lait sans lactose 2 semaines NRS < 4 mois non allaité: hydrolysat de PLV sans lactose 3 semaines

28 Méningite bactérienne Streptocoque B chez les < 2M Streptococcus pneumoniae (2-12M, OMA) et neisseria meningitidis (> 12 mois); Colonisation muqu nasopharyngée bactériémie franchissement barrière hémato-méningée Xcation bact dans LCR afflux PNn et œdème cérébral 10% mortalité et 30% séquelles dans méningite à pneumocoque Nourrisson: fièvre élevée + mauvaise tolérance et mauvaise hémodynamique bombement fontanelle + hypotonie/hypertonie nuque Enfant: fièvre + $ méningé + raideur nuque et s. Kernig Signes de gravité Hémodynamiques (sepsis sévère) remplissage et C-I PL Cutanés (purpura fulminans) ) remplissage et C3G IV/IM Neurologiques (HTIC, abcès ou empyème cérébral): tr conscience / convulsions imagerie cérébrale avant PL

29 Méningite bactérienne PL + Hémocultures en urgence C-I à la PL = tr hémodynamique / purpura fulminans / s. engagement cérébral Cellules > 10/mm3 Protéinorachie > 0,40g/L Glycorachie < 40% glycémie Examen direct et culture (si négatif: PCR méningo et Binax) Antibiothérapie précoce à dose méningée C3G IV Pneumo: Cefotaxime IV 300mg/kg/j en 4 inj jours par voie IV Méningo ou H.influenzae: Céfotaxime 200mg/kg/j en 4 inj 4-7 jours par voie IV Corticothérapie systémique: dexaméthasone IV pour le pneumo et Haemophilus

30 Méningite bactérienne Isolement Antibioprophylaxie des sujets contacts (méningo): distance < 1 m pendant > 1h dans les 24-48h après le diagnostic Rifampicine PO Prophylaxie vaccinale sujets contact concomitante antibioprophylaxie Pneumocoque: pas d isolement ou de mesure prophylactique sujets contacts Déclaration obligatoire auprès ARS

31 Méningite virale Entérovirus ++, coxsackie, HHV6, VVZ, EBV HSV = évoquer si atteinte encéphalique sévère L urgence = la (méningo)-encéphalite herpétique LCR clair, cellularité à prédominance lymphocytaire Culture négative PCR entérovirus et HSV IRM cérébrale et EEG si signes d encéphalite associés Hospitalisation et ttt symptomatique Aciclovir IV si doute méningo-encéphalite ATB IV si doute avec méningite bactérienne

32 Pyélonéphrite aigue Fièvre + troubles hémodynamiques + douleur BU si âge > 3 mois: VPN > 95% si nitrites - et leuco ECBU: leucocyturie > 10 4 /ml (ex direct) et bactériurie > 10 5 UFC/ml (culture) Critères de gravité Age < 3 mois (faire hémoc et PL), sepsis, uropathie sous-jacente Echographie rénale systématique Cystographie rétrograde: recherche reflux vésico-urétéral si PNA répétées Hospitalisation si critères de gravité Antibiothérapie: CG3 injectable (ceftriaxone/cefotaxime) ± aminoside IV/IM 2-4j puis relai PO par cotrimoxazole ou G3G pour durée totale de 10-14j Entérocoque (streptod): nitrites à BU et ATB par Amoxicilline ± aminoside

33 Syndrome néphrotique Protéinurie > 50mg/kg/j et hypoalbuminémie < 30g/L SN pur = pas d HU, pas d HTA, pas d IR Œdèmes blancs, mous et indolores Prendre la TA ++ Bio indispensable: Iono, créa, protidémie-albuminémie, NFS, CRP BU et protéinurie des 24h Pas de PBR dans tableau typique de SN (indications PBR: âge < 1an ou > 11 ans, SN impur persistant et corticorésistance)

34 Syndrome néphrotique Complications: Hypovolémie Infections bactériennes (à suspecter si fièvre ++): pneumocoque ++ Complic thromboemboliques Traitement: Corticothérapie PO et mesures associées Prévention des thromboses Ttt des infections bactériennes Surveillance Protéinurie à la BU (2/semaine)

35 Convulsions Diagnostics différentiels: Frissons, trémulations, myclonies du sommeil, spasmes du sanglot, syncopes vagales Urgences = liées à la pathologie sous-jacente: Sepsis, purpura, $ méningé, coma Crise convulsive hyperthermique (5% enfants). Simple ssi: Age > 1 an, dvt psychomot normal, durée < 15 min, généralisées bilat et sym, sans déficit post-critique = pas d examen complémentaire, pas d hospitalisation systématique, pas de ttt EEG systématique si convulsions sans fièvre PL systématique si fièvre + anomalie ex neuro Imagerie cérébrale systématique si signes neuro focaux ou troubles conscience persistants

36 Convulsions Orientation étiologique: Avec fièvre: CCH infection neuroméningée Sans fièvre: HSD hypoglycémie SHU Epilepsie débutante trouble ionique / maladie métabolique / tumeur Prise en charge Libération des VAS PLS, O 2, monitoring Diazépam (Valium) IR 0,5mg/kg (max 10mg) si durée > 5 min

37 Maltraitance A EVOQUER devant: Tout traumatisme dont le mécanisme décrit par l'entourage n'explique pas la gravité de la lésion / retard de consultation Syndrome de SILVERMAN = syndrome radiologique associant : des fractures multiples d'âges différents siégeant à des endroits inhabituels arrachements épiphysaires, décollements et appositions périostées Syndrome du BEBE SECOUE = associe : HYPOTONIE axiale, VOMISSEMENTS, augmentation du périmètre crânien, bombement de la fontanelle, regard en "coucher de soleil", malaise, convulsion... Hématome sous-dural (HSD) + hémorragies bilatérales au fond d'œil (FO) +/- contusions cérébrales et lésions parenchymateuses Brûlures, hématomes multiples d'âges différents, morsures, griffures... Abus sexuels

38 Maltraitance: CAT HOSPITALISATION BILAN LESIONNEL complet consigné par écrit dans le dossier : PHOTOS des lésions cutanées, Radiographie du squelette complet +/- scintigraphie osseuse dosage des toxiques FO / ETF si doute neurologique Éliminer un diagnostic différentiel : bilan d'hémostase, bilan phosphocalcique (-> ostéogenèse imparfaite)... SIGNALEMENT JUDICIAIRE au procureur de la république Demande d'opp en urgence Examen de la FRATRIE

39 Rédaction d un signalement Médecin thésé Sur papier libre, daté, signé Identité du rédacteur + identité de l'enfant et de ses responsables légaux Prudence et objectivité Description précise des lésions Circonstances des faits rapportés entre guillemets ou au conditionnel Résultats des examens complémentaires réalisés Mécanisme lésionnel évoqué + compatibilité avec les faits rapportés Conclure par : "ces constatations amènent à penser que cet enfant est en situation de danger"

40 Posologies pédiatriques à savoir Paracétamol: 60mg/kg/j en 4 prises Amoxicilline angine: 50mg/kg/j en 2 prises/j, 6 jours Azithromycine angine (allergie péni): 20mg/kg/j en 1 prise, 3 jours Corticoïdes (Solupred; asthme/allergie): 1 à 2mg/kg/j Diazépam (convulsions): 0,5 mg/kg IR Remplissage vasculaire: NaCl 0,9% 20ml/kg 20min

41 Maladies à déclaration obligatoire Rougeole Infection invasive à méningocoque Tétanos, poliomyélite TIAC Tuberculose toutes les infections à DO chez l adulte Saturnisme de l enfant mineur

42 Mesures d éviction scolaire Angine bactérienne, scarlatine Coqueluche Diphtérie, typhoïde, hépatite A Impétigo (si lésions non couvrables) Méningite à méningocoque et Haemophilus Rougeole, oreillons Gale, teignes Grippe PAS varicelle