DIAGNOSTIC BACTERIOLOGIQUE D UNE PNEUMONIE A PNEUMOCOQUE

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1 DIAGNOSTIC BACTERIOLOGIQUE D UNE PNEUMONIE A PNEUMOCOQUE Un homme de 70 ans, éthylo-tabagique, vous consulte pour une fièvre à 39 C d apparition brutale associée à des frissons, une toux, des expectorations purulentes et une douleur thoracique unilatérale. Devant ce tableau, sa fille, radiologue, a déjà réalisé une radiographie thoracique. Le patient présente des râles crépitants à l auscultation et une tachycardie > 100/min Lors de l interrogatoire, vous apprenez que ce patient a déjà été traité pour une pathologie similaire et décidez d une hospitalisation. 1. Quelles sont les différentes formes cliniques de pneumonie communautaire et leurs étiologies? On peut distinguer en pratique clinique courante sur des bases radiologiques : Pneumopathies alvéolaires à foyer systématisé, (pneumopathie franche lobaire aigüe) souvent limitées à un seul lobe. Les pathogènes sont généralement : S. pneumoniae, responsable d environ 50% des pneumopathies documentées. Legionella pneumophila sérogroupe 1, retrouvée dans 10% des pneumopathies, sur terrain fragilisé (immunodéprimé, éthylo-tabagique, maladie pulmonaire chronique). L atteinte 1/8

2 pulmonaire est souvent bilobaire et extensive. Les signes extra-pulmonaires sont fréquents (neurologiques, digestifs). Contamination hydro-aérique (tours réfrigérantes, fontaines...) Plus rarement, des agents de bronchites chroniques (Haemophilus influenzae, K. pneumoniae, S. aureus, M. catarrhalis ) peuvent être impliqués. Pneumopathie interstitielle constituée d opacités diffuses. Dans ce cas, les étiologies virales prédominent. Les bactéries responsables sont à multiplication intracellulaire : Mycoplasma pneumoniae et Chlamydiae pneumoniae, sont les agents principaux des pneumonies des sujets jeunes (< 40 ans). Ils surviennent sur un mode épidémique et sont d installation progressive. similaire. L. pneumophila peut donner un tableau 2. Quels sont les outils bactériologiques du diagnostic de pneumpathie? a. Les prélèvements respiratoires (p.45) i. Pré-requis 2/8

3 Le but est l étude de la flore des voies aériennes inférieures, non contaminée par la flore oropharyngée. En effet, celle-ci peut masquer le pathogène responsable, d autant plus que certains sont retrouvés en portage (Pneumocoque, H. influenzae, S. aureus). Ainsi : Les prélèvements «salivaires» où la présence de cellules épithéliales témoignent d un mauvais prélèvement sont peu utiles au diagnostic de penumopathie Un transport rapide au laboratoire diminue la contamination ii. L Examen CytoBactériologique des Crachats (ECBC) Le matin au réveil par la toux ou avec l aide d un kiné. La qualité des prélèvements est appréciée sur l examen direct au grossissement x100 : Cellules épithéliales < 25/champs et PNN > 25/champs = bon prélèvement La culture est réalisée après fluidification du prélèvement, permettant le dénombrement de toute bactérie > 10 5 UFC/ml. En pratique, tout pathogène reconnu 10 7 /ml peut être retenu. Le fort taux de prélèvements de mauvaise qualité fait réserver cet examen aux pneumopathies réfractaires à un traitement probabiliste. N.B. : La culture de Legionella sp. requiert des milieux de culture spécifiques devant être ensemencés avant fluidification (destruction de ces bactéries fragiles). Une prescription spécifique est nécessaire. La culture nécessite 3-10 jours. Petit BGN se colorant mal au Gram. Sa mise en évidence à l ED requiert l IF directe (examen spécialisé). La culture des bactéries intracellulaires (M. pneumoniae et C. pneumoniae) est délicate. Le diagnostic direct repose sur la PCR. 3/8

4 L aspiration endotrachéale réalisée chez les patients de réanimation ou les enfants possède les mêmes contraintes que l ECBC. Un seuil de 10 5 à 10 6 UFC/ml est significatif. iii. Le Prélèvement Distal Protégé (PDP) et le Brossage (BDP) Introduction d un dispositif de prélèvement protégé des sécrétions oropharyngées, par l intermédiaire d un fibroscope. Une fois au site de l infection, une aspiration (après instillation d une faible quantité de sérum physiologique) ou un brossage de la muqueuse est réalisée. L aspiration est ensemencée directement alors que la brosse est «vortexée» dans 1 ml d eau stérile. Significatif si le pathogène est 10 3 UFC/ml iv. Le Lavage Broncho-Alvéolaire (LBA) Sous fibroscope, on injecte ml de sérum physiologique au niveau des alvéoles pulmonaires. L aspiration du liquide (20-60%) ramène les sécrétions d un grand territoire pulmonaire. Particulièrement adaptée à la documentation des pneumopathies interstitielles (Virus, bactérie intracellulaires, parasites, champignons) et de la tuberculose. Ce n est pas un prélèvement protégé de la flore oropharyngée Ensemencement d un culot de centrifugation et examen direct.. Significatif si le pathogène est 10 4 UFC/ml sauf pour des pathogènes obligatoires (Legionella, Mycobacterium). b. Recherche d Ag urinaires Pneumocoque : Méthode immuno-chomatographique détectant les Ag polyosidiques du Pneumocoque. La spécificité est de 99% mais la sensibilité est variable : >80% pour les patients bactériémiques, 30-50% sinon. 4/8

5 Légionellose : Sur 10 ml d urines, après concentration, une méthode immuno-chomatographique permet de détecter un Ag de Lp1 en moins de 15 minutes. La spécificité est de 99%, la sensibilité de 80% pour ce sérogroupe (56% pour toutes les Légionelles). Ne dispense pas de la culture. c. Dia gnostic microbiologique indirect : Sérologies Ac anti-legionella : détection des Ac totaux anti-lps de Légionelles de sérogroupes différents. Ils apparaissent en 3-4 semaines après les SC et disparaissent en 2-3 mois mais sont inconstants. L interprétation nécessite : 1 sérum précoce (pdt les SC) + 1 tardif (à 1 mois). Un cas certain de Légionellose repose sur l association SC + Séroconversion. L association SC + Ac fort définit un cas probable (spécificité < 100%). Ac anti-mycoplasma pneumoniae : Méthode de choix car la culture est difficile. Recherche d Ig M et IgG au moment des SC et d Ig G sur un 2 nd sérum à 3 semaines. La présence d IgM témoigne d une primoinfection (enfant). Chez l adulte, on recherche plutôt une des IgG. Les Ac persistent rarement après 1 an Ac anti-chlamydiae pneumoniae : cette recherche présente peu d intérêts car la spécificité est faible et que la prévalence d un taux élevé d Ac chez la population saine est de forte 3. Quelles sont les spécificités du Pneumocoque? a. La bactérie (p.27-28) Diplocoque à Gram + appartenant au genre Streptococcus. Producteur de pneumolysine donnant sur gélose au sang des colonies α-hémolytiques (halo verdâtre) sans catalase. Sensible à optochine. Paroi composée d un peptidoglycane et d acides lipoteïchoiques, entouré d une capsule polyosidique permettant le classement en 91 sérotypes 5/8

6 Commensal des voies aériennes supérieures. Portage évalué à 5-10% chez l adulte (fumeur +++), 20-40% des enfants et 60% en crèche. Pic de portage en hiver. Transmission inter-humaine par la salive (postillons). b. Physiopathologie Colonisation de l oropharynx par adhésion à l épithélium respiratoire via des adhésines spécifiques. Contrôle local de la dissémination vers les VRI et l oreille moyenne par l immunité innée. Ce contrôle est perturbé par - L allergie (œdème perturbant le drainage) - L infection virale (lésion muqueuse) - Le tabagisme (dysfonction ciliaire) - La pneumolysine (action cytotoxique sur l épithélium cilié et l endothélium vasculaire) La capsule permet l échappement à la phagocytose durant la phase de synthèse des Ac anti-capsules (2-3 semaines). L invasion de la circulation sanguine est contrôlée par l activation de la voie alterne du complément par les composants de la paroi et le contact avec les cellules immunitaires au niveau de la rate. c. Terrains favorisants Déficits de l immunité humorale héréditaires ou acquis (SIDA, Myélome, ) Neutropénies Asplénies : drépanocytaires, splenectomisés Déficits multifactoriels : corticothérapie, âges extrêmes, asthme et insuffisance respiratoire chronique, tabagisme, alcoolisme 6/8

7 d. Résistance aux antibiotiques Résistance acquise aux β-lactamines par mutation des gènes codant pour les PLP, enzymes synthétisant le peptidoglycane. La résistance est croisée entre les β-lactamines avec des niveaux de résistance variable. Les souches de Pneumocoques SDP sont détectées par le disque d Oxacilline 5µg ( < 26mm) et/ou CMI à la Pénicilline G par E-test (S 0,06 et R > 1 mg/l). L incidence de la résistance est en augmentation et variable en fonction de l âge (Enfant 60% > Adulte 45%), du sérotype capsulaire et de la localisation (OMA > Bactériémie) Les souches possèdent fréquemment des résistances associées (Macrolides 60%, Bactrim* et Tétracyclines 30-50%). Les nouvelles FQ (Lévofloxacine et Moxifloxacine) possèdent l AMM dans les infections respiratoires à Pneumocoque. De rares souches (< 1%) possèdent déjà des mécanismes de résistance et des échecs sous traitement ont été décrits. 7/8

8 A RETENIR : Les microorganismes responsables de pneumopathies sont : Pour les pneumopathies lobaires : S. pneumoniae L. pneumophila Pour les pneumopathies interstitielles : les virus +++ M. pneumoniae et C. pneumoniae de culture difficile L. pneumophila Le diagnostic microbiologique n est indispensable qu en présence de facteur(s) de risque de mortalité et/ou d échec de l antibiothérapie probabiliste. ECBC est fréquemment contaminé par la flore oropharyngée. Les prélèvements sous fibroscopes sont de meilleure qualité mais invasifs (patients de réanimation). Les autres outils du diagnostic bactériologique sont de qualité inégale : les plus «rentables» sont l antigénurie Lp1 et la sérologie M. pneumoniae. Le Pneumocoque : Est le pathogène le plus fréquent dans les pneumopathies graves ; Atteint des sujets souvent fragiles provocant une mortalité importante (10-20%) ; L amoxicilline reste le traitement de référence des pneumonies à Pneumocoque. 8/8