Coqueluche DCEM3 2011

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1 Coqueluche DCEM3 2011

2 Vous êtes appelé d urgence au domicile du petit T., nourrisson de 1 mois ½ pour perte de connaissance. L histoire a débuté il y a 10 jours par une toux à recrudescence nocturne, traitée par Josacine sirop depuis 3 jours. L enfant vomit tous ses biberons depuis 24 h après un effort de toux. Alors qu ils dormaient, ses parents ont été réveillés par la toux du petit et en arrivant au pied du lit, ils l ont vu devenir tout bleu puis tout mou. L enfant a repris connaissance spontanément au bout de qq sec. T. n a jamais présenté de fièvre depuis 10 jours. Son examen le montre fatigué sans signes de DSH. La TA et la FC sont normaux L auscultation retrouve qq râles bronchiques disséminés sans matité pulmonaire. Le reste de l examen est normal. 1) Quel(s) diagnostic(s) évoquez-vous? 2) Quel est le plus probable? Justifiez. 3) Quel est l agent responsable? 4) Comment confirmer le diagnostic? 5) Quels signes et éléments de gravité recherchez-vous? 6) Que décidez-vous pour la prise en charge thérapeutique de cet enfant? Justifiez avec les données de l observation. 7) Détaillez les mesures immédiates de protection que vous prenez pour Atchoum son frère ainé de 3 ans ½ en petite section de maternelle.

3 1) Quel(s) diagnostic(s) évoquez-vous? - Coqueluche - Bronchiolite OK arguments - Tuberculose - RGO Toux puis vts - Mucoviscidose - Anomalies des arcs vasculaires - Fistule oeso-trachéale - CE intra-bronchique - Broncho-pneumopathie atypique Caractère secondaire a évoquéer en xieme intention âge

4 2) Quel est le plus probable? Justifiez. Coqueluche -terrain : NRS 1 mois ½ donc non vacciné, Ig maternelles non transmises -clinique : toux en quintes émétisantes à recrudescence nocturne : apnée spontanément résolutive : apyrexie : examen clinique pauvre

5 3) Quel est l agent responsable? Bordetella pertussis ou parapertussis Bacille de Bordet-Gengou

6 4) Comment confirmer le diagnostic? -examens d orientation : Rx thorax : normale, sd bronchiq, ateletasie : NFS : lymphocytose, thrombocytose -certitude : prélèvement de gorge : PCR :culture (< 30%)

7 5) Quels signes de gravité recherchez-vous? -terrain : prématurité, hypotrophie, âge < 6 mois -Clinique : > 20 quintes / jour, apnée, syncope,quinte asphyxiante : S neuro : trbles de conscience, convulsions : S pulm : dyspnée entre les quintes : S cardio : bradycardie, choc, tachy > 180 : S digestifs : occlusion par iléus réflexe (météorisme abdo DSH par vomissements incoercibles -complications : surinfection pulmonaire : encéphalopathie à BP (75 % décès) -biologie : GB > 50000, plaq > , : iono : Na < 130 (SIADH)

8 6) Que décidez-vous pour la prise en charge thérapeutique de cet enfant? Justifiez avec les données de l observation. -Hospitalisation : âge, syncope -Monitorage cardio-respiratoire : matériel d intubation dans la chambre -Arrêt de l alimentation orale : perfusion périph 100 cc/ kg -02 avec surveillance de la SaO2 -Désinfection rhino-pharyngée -CI : dépresseurs respiratoires -Poursuite de la josacine

9 7) Détaillez les mesures immédiates de protection que vous prenez Pour Atchoum, son frère ainé de 3 ans ½ en petite section de Maternelle. -vérification de la vaccination : oui : RAS : non : isolement, ATB par macrolides

10 COQUELUCHE GENERALITES Epidémiologie transformée depuis la vaccination avec modification des patients à risque et surtout changement des contaminateurs Mortalité non négligeable chez le nouveau-né Classique «chant du coq», peu ou pas fébrile Plus une maladie à DO depuis 1986

11 COQUELUCHE PHYSIOPATHOLOGIE bacille gram (bacille de Bordet et Gengou) Bordetella pertussis et accessoirement Bordetella Parapertussis Colonisation par voie aérienne par projection de mucus au cours des quintes de toux, multiplication sur épithélium cilié respiratoire et libération de toxines avec destruction de l épith (toxicité cellulaire locale) La coqueluche est plus une pathologie toxinique qu infectieuse

12 BACTERIOLOGIE: 1- ADHESINES -Pertactine++ -Hemaglutinine filamenteuse -agglutinogènes B T Voie aérienne 2- TOXINES -pertusique -cytotrachéale -dermonécrotique -adénylcyclasehémolysine Cellules épithéliales ciliées resp. -destruction des cellules ciliées+ mucus++ -Hyperlymphocytose et atteinte du SNC

13 EPIDEMIOLOGIE Dans le monde morbidité : 60 millions/an Mortalité : /an Epidémiologie variable selon la couverture vaccinale Renacoq :

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15 Coqueluche en France lors des DO

16 Recrudescence des cas de coqueluche aux USA

17 Pyramide des âges Réf : Bégué P., Baron S., et al. Évaluation épidémiologique clinique et microbiologique de la coqueluche en France en BEH 1995 ; 19:83-5

18 CLINIQUE -1- Forme commune de l enfant de 5-7ans non vacciné: Incubation: 1-2 sem (air) Phase catarrhale: 1 sem à 15 j rhinite, toux qui devient rebelle émétisante, à prédominance nocturne Phase des quintes: 1-2 mois: toux sans reprise inspiratoire, turgescence visage, cyanose chant du coq (reprise inspi bruyante) +/- vomissements Convalescence: +s semaines toux quinteuse (froid,cris,efforts ) -2- Coqueluche du nourrisson : Atypique+++ +/- bronchiolite, BK, cardiopathie Formes graves: quintes cyanosantes, émétisantes, apnées syncopales Coqueluche maligne : parfois fatale -3- Coqueluche de l adulte: toux prolongée: piège!!!

19 Coqueluche maligne Défaillance multiviscérale Atteinte respiratoir SDRA Insuffisance hépatocellulaire et rénale Hyponatrémie Polynucléose pseudoleucémoide DC++++

20 DIAGNOSTIC Diagnostic clinique Caractère de la toux, déroulement de la maladie et ident contaminateur Diagnostic bactériologique - Technique d amplification génique/ PCR : Très sensible Très spécifique Attention aux parapertussis -Culture sécrétions nasopharyngées : 5-7 Jours: peu sensible pas partout Surveillance des R aux Ab - Sérologie : 2 sérums à 2 semaines intervalle -ENFANT +PARENTS

21 COQUELUCHE PARACLINIQUE - radiographie thoracique : tout -biologie : hyperlymphocytose thrombocytose syndrome inflammatoire inconstant

22 PRISE EN CHARGE D UN NOURRISSON - hospitalisation : systématique NRS<3mois - isolement -pas de sédatifs ou de fluidifiants - Alimentation fractionnée, hydratation Antibiothérapie : ne ralentit pas l évolution de la maladie -Josamycine 15 jours -Clarythromycine 7j -Azithromycine : 2-5J -Kiné respi + DRP avec aspi des sécrétions nasopharyngées -Surveillance +++ : dépistage et sujets contacts

23 VACCINATION -Vaccins: Acellulaires ( Ag purifiés): -INFANRIX, PENTAVAC, PENTACOQ - Calendrier vaccinal: 2, 3, 4 mois 16-18mois ans -Rappel tout les 10 ans DTP -Foyers susceptibles d avoir un enfant Si grossese revacciner l entourage et vacciner la mère après naissance -Professionnels de santé -Delais mini DTP et DTPC 2 ans

24 CAT sujets contact Sujets contact symptomatique traitement, eviction 7j Sujets contacts assymptomatiques mal vacciné traité après prélèvements, eviction 5j < 4 injections Rappel < 5 ans Sujets biens vacciné assymptomatiques, prélèvements simples

25 COQUELUCHE Contre indications au vaccin Encéphalopathie évolutive, convulsivante ou non Forte réaction survenue dans les 48h suivant une injection ant : : convulsions fébriles ou non fébriles : sd du cri persistant : sd d hypotonie, hyporéactivité, état de choc Fièvre, maladie aigüe Hypersensibilité à l un des composants du vaccin

26 A RETENIR - Pathologie d actualité : grave chez le nourrisson - 1 cause infectieuse de mort < 3mois (maladie toxinique) - contagiosité 3 semaines sans ttt et 5 jours ss macrolides - Atypique chez le tout petit et l adulte - Y penser car surveillance en hospit - PCR - TT de la famille - Problème de la vaccination: les acellulaires le calendrier vaccinal.