DOSSIER SERVICE DE PRESSE

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1 DOSSIER SERVICE DE PRESSE Suehanna NAGI du 9 au 13 mai 2009

2 Communiqué de Presse L Ophtalmologie en ème Congrès de la Société Française d Ophtalmologie 9 au 13 mai 2009 à Paris - Palais des Congrès La Société Française d Ophtalmologie (SFO), fondée en 1883, est la 2 ème Société mondiale dans sa spécialité après l American Academy of Ophthalmology (AAO). Forte de plus de 7000 membres, principalement basés en France mais aussi à travers le monde, la SFO donne, lors de son rendez-vous annuel, l occasion aux ophtalmologistes de faire le point sur l état actuel, les avancées et les espoirs permis dans la spécialité En 2008, 8537 congressistes dont plus de 6400 médecins des cinq continents, ont participé aux différentes sessions proposées. En 2009, des exposés, des conférences-débats, des ateliers interactifs, des ateliers de chirurgie (TP de microchirurgie sur œil de porc, dans les conditions de la salle d opération : microscope, instruments, appareils ), des cours, rythmeront les 5 journées de ce 115 ème Congrès, sans oublier : L évaluation des pratiques professionnelles (EPP) dont le but est l amélioration des pratiques et la recherche de la qualité. La Formation médicale continue (FMC) couvrant l ensemble de la spécialité, mais avec au programme du cycle institutionnel de FMC cette année : la neuro-ophtalmologie et les voies lacrymales. Le rapport 2009 sur la contactologie qui représente plus de 5 années de travail et recherche, mobilisant un réseau de spécialistes experts dans ce domaine. Parmi les temps forts du congrès La délégation des tâches : Le vieillissement de la population, l évolution de la démographie médicale, l augmentation des charges administratives sont autant de facteurs qui obligeront à terme une évolution de la profession. Permettre aux médecins de gagner du temps en délégant certaines tâches aux orthoptistes, et de réduire les délais pour obtenir un rendezvous, est-ce la bonne réponse?

3 Les nouveautés dans la chirurgie de la presbytie : La presbytie est un processus physiologique évolutif qui handicape tous les individus à partir de 45 ans. Si la myopie, l hypermétropie et l astigmatisme sont désormais couramment opérés, la presbytie représente le dernier défi de la chirurgie réfractive. Quelles sont les nouvelles techniques disponibles? La cataracte de l enfant dite congénitale : Bien que rare (4/ naissances) c est une affection qui chez le petit enfant risque d empêcher l éveil visuel, exposant à un déficit irréversible. Le traitement chirurgical de la cataracte sévère de l enfant représente une urgence que seul un diagnostic précoce peut permettre. De l essor de la contactologie à son bon usage : En 2009, on compte environ 100 millions de porteurs de lentilles dans le monde, de l enfant de 10 ans au presbyte âgé. Actuellement tous les troubles de la réfraction peuvent être corrigés par une lentille de contact. Mais toutes ces facilités ne doivent pas faire oublier les quelques règles fondamentales à respecter! Les nouvelles greffes de cornée. De nombreuses maladies en altérant la cornée affectent la vision. Les nouvelles techniques de greffe ont pour but de retirer et remplacer sélectivement les couches altérées de la cornée, en épargnant les couches restées saines. Grâce au perfectionnement de l instrumentation microchirurgicale et des microscopes opératoires, ces techniques comportent de nombreux avantages. La SFO, acteur majeur de santé publique La Société Française d Ophtalmologie joue pleinement son rôle d acteur de santé publique à travers : Son soutien aux différentes campagnes d information et de dépistage gratuit du glaucome : «Préservez votre vue» et de la DMLA : «Objectif Macula» organisées les années précédentes : 2005, 2006, 2007 et En 2009 : L organisation de la Campagne «A la vue de tous», 1 ère grande Campagne nationale d information et de dépistage de la vue du junior au senior. A partir de mars 2009, retrouvez le programme complet et toutes les actualités du congrès de la SFO sur son site Internet : Service de presse : Suehanna Nagi 17, Bd Bourdon Paris Tél : Port : fimacom@wanadoo.fr

4 Dossier de Presse L Ophtalmologie en ème Congrès de la Société Française d Ophtalmologie 9 au 13 mai 2009 à Paris - Palais des Congrès 2009, Année Louis Braille de la SFO En cette année 2009, un clin d œil appuyé est fait à Louis Braille en l honneur du bicentenaire de sa naissance. La SFO rend hommage à cet illustre ancêtre né le 4 janvier 1809 à Coupvray (Seine et Marne) en consacrant l année 2009 «année Louis Braille de la SFO». Il n était pas ophtalmologiste, mais il fut l inventeur génial du système d écriture Braille pour personnes atteintes de cécité ou malvoyantes. Son père, Simon- René Braille, était un fabricant de selles et harnais. A l âge de 3 ans, Louis fut blessé à l œil gauche par un outil pointu provenant de l atelier. La blessure s infecta et l infection, s étendant à l œil droit, provoqua la cécité. A l âge de 10 ans, il obtint une bourse pour entrer à l Institution Royale des Jeunes Aveugles (aujourd hui Institut National des Jeunes Aveugles) de Paris. Dans cette école, les enfants apprenaient à lire sur des lettres en relief, mais ne pouvaient pas écrire parce que l impression était faite avec des lettres cousues sur le papier. A l âge de 13 ans, il inventa un système de points en relief inspiré par la visite du capitaine à la retraite Charles Barbier de la Serre qui avait imaginé un système d écriture tactile, permettant la nuit, aux militaires d échanger les ordres silencieusement. Ce système de Barbier était basé sur douze points et, de plus, représentait non pas des lettres mais des sons, à la manière de la sténographie. Il était de ce fait très complexe. Le code de Braille ne repose que sur six points et représente des lettres, ce qui le simplifie sensiblement et le rend universel. Par la suite, Braille l a encore amélioré pour inclure les mathématiques et le solfège. Braille mourut de tuberculose le 6 janvier Sa dépouille fut transférée au Panthéon de Paris. Au 115 ème Congrès de la SFO, l effigie de Louis Braille sera disposée en plusieurs endroits du Palais des Congrès!

5 La délégation des tâches L augmentation de la durée de vie, le vieillissement de la population, l évolution de la démographie médicale, la technicité sans cesse croissante des moyens d exploration et des moyens thérapeutiques qui en découlent ainsi que l augmentation des tâches administratives auxquelles sont confrontés tous les médecins et en particulier les ophtalmologistes, rendent incontournable à terme, si ce n est immédiatement, une évolution des pratiques de la profession. D une façon générale, il est désormais reconnu que «.la délégation de tâches est une solution appropriée : gagner du temps médical pour mieux nous consacrer au cœur de notre métier, préserver la qualité des soins et la sécurité des patients, redéfinir les contours des métiers, permettre aux professionnels paramédicaux chargés de ces nouvelles délégations d acquérir les connaissances, établir la responsabilité des uns et des autres.» (Dr Michel LEGMANN, Président du Conseil National de l Ordre des Médecins). Les ophtalmologistes ont du reste été parmi les premiers médecins à pouvoir être aidés en délégant certaines tâches aux orthoptistes. Les décrets de juillet 2001, puis de novembre 2007, ont précisé les compétences des orthoptistes. La profession d orthoptiste a ainsi vu se modifier et s amplifier ses débouchés, de plus en plus intégrée au sein des cabinets et des services d ophtalmologie, non seulement pour apporter des compétences techniques, mais aussi du temps d écoute au service des patients pour servir de courroie de transmission vers le praticien responsable de la prise charge du patient. Malgré tout, les ophtalmologistes qui ont recours à la délégation de tâches restent encore minoritaires. Le sentiment des médecins et notamment des ophtalmologistes est en effet très fort pour maintenir l intégralité de son champ d activité sous peine, estiment-ils, d être menacés par un profond changement de nature qui l empêcherait d assurer avec efficacité la totalité de ses missions de Santé Publique. Cependant, l organisation du cabinet devient de plus en plus complexe et le statut du médecin, travailleur indépendant isolé, ne convient plus car le plateau technique dont l ophtalmologiste a besoin atteint facilement les et que, rien que pour cette raison, il doit s entourer de nombreux collaborateurs (secrétaires, secrétaires assistantes, infirmières et, on l a vu, orthoptistes). La création d une véritable démarche d entreprise, avec les charges qui en découlent, en est la conséquence. C est précisément cela qui retient beaucoup d ophtalmologistes, craignant de mettre en cause l équilibre financier de leur entreprise. Mais la délégation des tâches ne veut pas dire abandonner les principes et laisser faire n importe quoi, ce qui risquerait fort d être préjudiciable à nos concitoyens. Il faut rappeler avec force que l ophtalmologie est une discipline médicochirurgicale et optique qui ne peut être exercée que par un spécialiste, Docteur en Médecine, «Le médecin doit rester le premier recours du patient. Le praticien est responsable d une équipe ou d un réseau mobilisant de multiples ressources» (Communiqué commun Académie de médecine et Conseil National de l Ordre des Médecins / CNOM).

6 La délégation à des professionnels non médecins de la réalisation technique de certains des actes de mesure et de recueil des données de l appareil visuel et de ses annexes, relève de la responsabilité de l ophtalmologiste qui en pose l indication, en contrôle la réalisation et en assure l interprétation. Tout aussi important est que la formation théorique et pratique des personnels appelés à collaborer reste sous la responsabilité des médecins engagés dans l enseignement des actes délégués. La situation des ophtalmologistes en 2009 Avec les départs à la retraite et le nombre très insuffisant de nouveaux ophtalmologistes diplômés, dans les 15 prochaines années, l'ophtalmologie perdra plus du tiers de ses effectifs! Les conséquences de la baisse de la démographie médicale sont maintenant bien connues. Elles vont de la désertification médicale dans certaines régions à la difficulté de l obtention d un rendez-vous dans la plupart des cas. Cette situation est diversement appréciée, mais les statistiques de la Caisse Autonome de Retraite des Médecins de France (CARMF) et de l Observatoire National de la Démographie des Professions de Santé (ONDPS) prévoient sa prolongation sur une période allant jusqu en Cette hémorragie serait déjà difficile à gérer si l on retrouvait la volonté d'accompagner l évolution de la filière visuelle, avec pour objectif une amélioration de l organisation de l accès aux soins oculaires ou au moins de limiter sa dégradation. Malheureusement, la répartition du nombre de professionnels formés ne nous laisse guère d espoir dans ce domaine. Ainsi notre pays forme chaque année : 55 ophtalmologistes 155 orthoptistes 1600 opticiens Il y a donc environ 200 professionnels de santé nouvellement diplômés par an pour gérer 30 millions d actes médicaux (qui vont augmenter à 45 millions d ici 15 ans) et 1600 opticiens pour gérer 10 millions de paires de lunettes par an! Les solutions pour une délégation de tâches bien comprise Concernant les orthoptistes, il faut d urgence : Harmoniser leur formation au niveau national, Augmenter de 155 à 300 le nombre d orthoptistes formés par an, de telle sorte qu il y ait 3000 diplômés dans les 10 ans à venir, Trouver des moyens financiers à leurs écoles qui fonctionnent actuellement sans budget et sans personnel suffisant.

7 Les optométristes ne doivent pas être reconnus en France Les ophtalmologistes dénoncent inlassablement l importation en France du modèle anglo-saxon qui est un système qui coûte cher au consommateur (vente de corrections optiques inutiles) et qui organise une parodie de médecine (pas de dépistage efficace des pathologies). En dehors des secrétaires et des infirmières, les professionnels secondant directement les ophtalmologistes doivent, répétons-le, être les orthoptistes dont la formation se fait, chose fondamentale, en faculté de médecine. Et enfin, former 200 ophtalmologistes par an en France Tous nos voisins forment actuellement trois à quatre fois plus d ophtalmologistes que nous par habitant! Nous l avons également fait dans le passé. Il est possible de former suffisamment de médecins ophtalmologistes pour faire face aux besoins visuels légitimes de la population! Nous devons profiter de la remontée actuelle du numerus clausus pour que 3% au moins, des futurs médecins puissent devenir ophtalmologistes, soit à terme 200 ophtalmologistes par an au minimum, chiffre consensuel reconnu, pour que chacun de nos concitoyens puisse avoir accès aux progrès de la médecine des yeux.

8 La chirurgie de la presbytie en 2009 La correction chirurgicale de la presbytie représente le dernier défi de la chirurgie réfractive. En effet, à cette heure le traitement de la myopie, de l hypermétropie et de l astigmatisme est accessible de manière fiable, reproductible et sécurisante, à condition d une sélection prudente des patients et d un choix de la technique adaptée par rapport aux caractéristiques anatomique de l œil à opérer, du degré d amétropie, de l âge et du mode de vie du patient. La presbytie constitue en revanche un défaut de vision beaucoup plus délicat à aborder car il s agit d un phénomène évolutif et dynamique. La presbytie correspond à la perte progressive de l accommodation qui permet naturellement de passer de la vision de loin à la vision de près. La disparition de cette accommodation se traduit par une diminution allant jusqu à la perte complète de la faculté de lecture de près sans correction. Ce processus est physiologique et handicape tous les individus dès 45 ans. Ce qui explique l intérêt que suscite pour la recherche et l industrie la mise au point de techniques chirurgicales permettant de la corriger. Or la difficulté essentielle rencontrée, est le mystère du mécanisme de l accommodation qui fait intervenir comme principaux acteurs le cristallin, la zonule maintenant le sac qui contient ce dernier, le corps ciliaire auquel les fibres zonulaires s attachent et la pupille. Cependant la séquence des événements n est pas encore parfaitement établie alors que l évaluation quantitative du phénomène exige une imagerie intraoculaire dynamique non encore disponible. Quelques définitions Le cristallin : est la lentille située à l intérieur de l œil, derrière l iris. Cette lentille permet la mise au point de l image au fond de l œil, sur la rétine. Chez le jeune, le cristallin est souple et adapte sa puissance à la distance de l objet regardé. C est lui qui fait du globe oculaire un merveilleux appareil «auto-focus». C est la perte de cette capacité d accommoder qui oblige à porter des lunettes pour lire, définissant la presbytie. La zonule : est l ensemble des fins ligaments : les «fibres zonulaires» qui amarrent le cristallin au corps ciliaire. Le corps ciliaire : est un renflement en anneau, situé derrière la périphérie de l iris et qui contient : - Un muscle qui agit sur les fibres zonulaires et par leur intermédiaire sur le cristallin pour adapter en permanence sa puissance optique aux besoins d une vision nette à toutes distances du moins chez le jeune! - Des cellules spécialisées qui secrètent l humeur aqueuse qui remplit la partie antérieure de l œil. La pupille : est l orifice central de l iris, analogue à l orifice central du diaphragme d un appareil photographique. Cet orifice est ouvert sur l intérieur du globe oculaire qui en est la chambre noire, toujours par comparaison avec une caméra photographique. Et c est cette chambre noire qui fait que la pupille apparaît noire sauf en cas d illumination forte et brève, avant que la pupille n ait le temps de se resserrer. La lumière se réfléchit alors sur la rétine et donne une photographie avec des «yeux rouges».

9 Les différentes approches chirurgicales peuvent se distinguer selon qu elles visent à restaurer l accommodation ou à compenser sa perte. Si l objectif d une restitution du pouvoir accommodatif est le plus ambitieux et le plus séduisant, il n est pas encore, à cette heure, atteint de façon satisfaisante. Les techniques qui ont fait preuve de leur efficacité se situent dans la catégorie visant à compenser la perte d accommodation et sont représentées par le presbylasik et surtout les implants multifocaux. Dans tous les cas, le succès de l opération de la presbytie repose plus que dans aucune autre chirurgie, sur une scrupuleuse sélection et information des patients. La sélection des candidats à la chirurgie Dans l état actuel des méthodes de correction disponibles, tous les patients ne peuvent recevoir une opération de leur presbytie. Il est nécessaire qu une bonne intégrité de la rétine, un bon équilibre entre les deux yeux et une plasticité cérébrale préservée soient réunis. Il faut par ailleurs que le patient comprenne qu il ne peut être possible de lui restituer les performances visuelles de ses 20 ans, mais que la chirurgie ambitionnera de lui redonner la faculté de vivre l essentiel de ses activités quotidiennes sans lunettes, au prix parfois d une petite altération de la qualité de vision (moindre vision des contrastes et plus grande sensibilité à l éblouissement). Il faudra par conséquent, tenir compte des types d activités conduites par le patient ainsi que de son âge dans le choix de la méthode chirurgicale. Les examens de l évaluation Il faudra associer à l examen complet de l œil, l évaluation des acuités visuelles non seulement de loin mais également de près et en distance intermédiaire afin de rendre compte des capacités visuelles dans les différentes situations : conduite, télévision, lecture d un livre ou d un ordinateur Il est important également d apprécier la qualité de vision en testant la vision des contrastes, l effet de l éblouissement et en questionnant le patient sur son confort de vie. Les chirurgies compensatrices de la perte d accommodation : des résultats satisfaisants C est donc dans ce domaine que se situent les procédures qui actuellement occupent le devant de la scène avec un choix basé sur l âge des patients, le défaut éventuellement combiné à la presbytie et la transparence du cristallin. Deux méthodes peuvent être décrites : Le presbylasik : il s agit d utiliser le laser excimer qui permet de corriger myopie, hypermétropie et astigmatisme dans un profil de traitement plus complexe, capable de restaurer la vision de loin et de près : multifocal réalisant une zone de loin et de près ou plus récemment hyperprolate redonnant une profondeur de champ qui améliore la vision de près. L indication élective de cette chirurgie est l hypermétrope

10 jeune presbyte (de 45 à 55 ans) présentant encore une petite accommodation résiduelle et une clarté cristallinienne. Les implants multifocaux : ils occupent à cette heure la première place. Selon leur principe de fonctionnement il est possible de distinguer : Les implants réfractifs qui assurent une très bonne vision de loin et intermédiaire. Les implants diffractifs qui offrent une très bonne vision de loin et de près. C est dans cette dernière catégorie que se sont multipliés les modèles, en raison des résultats très favorables apportés, puisque plus de 90% des patients ne portent plus du tout de lunettes. Les limites à souligner se situent dans la vision intermédiaire et dans une perte relative des contrastes, obligeant le patient opéré à une période d adaptation pour les variations de lumière et la mise au point à la distance adéquate. Il existe un intérêt à proposer en complément le recours à une photoablation permettant si besoin d apporter l affinement de la correction d une amétropie résiduelle (le plus souvent astigmatisme non accessible aux implants multifocaux). Les perspectives s ouvrent vers l amélioration de la prédictibilité de la correction et du choix de l implant en fonction des besoins des patients. Les premières versions d implants multifocaux et toriques sont arrivées sur le marché, dotés d une capacité d intégration de la correction d un astigmatisme initial à celle de la presbytie avec des résultats très prometteurs. ReStor (Alcon) Tecnis A00 (AMO) AcriLisa (Zeiss) Implants multifocaux Les inlays intra-cornéens : leur principe repose sur la mise en place dans la cornée d une lenticule synthétique capable de corriger l hypermétropie ou même la presbytie, s il présente un dessin multifocal. L avènement du laser femtoseconde pour la réalisation contrôlée de la poche intra-cornéenne et la mise au point de biomatériau bien toléré par la cornée devrait entraîner un regain d intérêt pour cette méthode. Schéma d un Inlay intra-cornéen

11 Les chirurgies restauratrices de l accommodation : une preuve à démontrer Approche sclérale : la naissance de cette méthode est issue de l application des mécanismes supposés de l accommodation faisant intervenir la zonule reliant le sac qui contient le cristallin au corps ciliaire. Il s agit d interférer indirectement sur le corps ciliaire par une action sur la sclére (enveloppe de protection du globe oculaire qui correspond «au blanc de l œil») sous la forme de bandelettes rigides d appui sur les 4 quadrants ou à l inverse d incisions sclérales profondes, volontiers maintenues ouvertes par des bouchons de collagène. Cette chirurgie souffre d une imprédictibilité de son effet et d une fragilisation potentielle du globe oculaire de par le caractère relativement mutilant du geste. Implants accommodatifs : l ambition actuelle de la recherche est de mettre au point un implant capable d agir activement dans le sac en renforçant la zonule et ainsi en se déplaçant significativement sous l effet de la pression du vitré pour reproduire un vrai parcours d accommodation. Depuis 5 ans, divers concepts ont été évalués qui se sont avérés partiellement efficace. Mais les travaux se poursuivent sur le développement de nouveaux dessins, concepts et matériaux destinés à restaurer l accommodation sans altérer la qualité de vision. 1 CU (Humanoptics) Cristallens AT45 Dual Synchrony Implants accommodatifs

12 La cataracte de l enfant dite congénitale La cataracte est dite congénitale lorsqu elle est présente dès la naissance. C est une affection relativement rare (4/ naissances) due à l'opacification du cristallin. Le cristallin est une lentille convergente transparente, située à l'intérieur de l'œil, assurant la mise au point de l image sur la rétine. L opacification cristallinienne représente un obstacle situé sur le trajet des stimuli lumineux, gênant la perception visuelle. Lorsque l opacité est totale, elle perturbe gravement l axe visuel et, particularité chez le petit enfant, risque d empêcher l éveil visuel, exposant à ce qu on appelle une «amblyopie de privation» irréversible, avec vision très basse. Le traitement chirurgical de la cataracte congénitale «obturante» est donc, contrairement à ce qui est le cas chez l adulte, une urgence visuelle. Dans d autres cas de cataracte congénitale, l opacification peut être seulement partielle, ne perturbant pas ou peu l axe visuel et permettant donc l éveil visuel, laissant plus de temps pour une éventuelle décision opératoire. Cataracte congénitale partielle Cataracte congénitale «obturante» Un examen complet de l enfant Le diagnostic doit être le plus précoce possible car la maturation de la rétine nécessite une stimulation visuelle correcte. Les circonstances de découverte sont essentiellement : Une pupille blanche, Un retard d éveil visuel, Un désordre oculo-moteur (strabisme, nystagmus) Lors d un examen systématique. L examen évalue le comportement visuel de l enfant (préhension et suivi d objets, poursuite de la lumière ), recherche la présence d un strabisme, d un nystagmus ou de signes associés telle une microphtalmie évidente. Quelques définitions Nystagmus : secousses rythmiques involontaires des globes oculaires. Microphtalmie : anomalie congénitale consistant en une diminution des différents diamètres de l œil. Amblyopie : diminution de l acuité visuelle en l absence de cause oculaire décelable.

13 La dilatation par collyre permet tout d abord précisément d apprécier la capacité de la pupille à se dilater, puis la qualité de la lueur pupillaire qui peut déjà apparaître blanche à l œil nu («leucocorie»). L examen à la lampe à fente permet de confirmer le diagnostic, d apprécier l uni ou la bilatéralité de la cataracte et de rechercher des anomalies oculaires associées du segment antérieur de l œil (microphtalmie, reliquats vasculaires antérieurs, aniridie, colobome de l iris, anomalie cornéenne) et/ou du segment postérieur (persistance du vitré primitif). Lorsque la cataracte est opaque et que le fond d œil est impossible, une échographie est réalisée pour évaluer l état rétinien dans le but d une indication chirurgicale. Les autres causes de leucocorie doivent toujours être éliminées (rétinoblastome, la fibroplasie rétro-lentale, le décollement de rétine congénital, et une choriorétinite). Cet examen ophtalmologique doit être complété par un bilan pédiatrique et une consultation génétique. La cataracte congénitale est en effet le plus souvent transmise sur un mode dominant autosomique. Le bilan pédiatrique permet d affirmer le caractère isolé ou non de la cataracte congénitale, celle-ci pouvant entrer dans le cadre d une anomalie générale, de syndromes malformatifs : maladie rénale, maladie neurologique, maladie du squelette, maladie de la peau, aberration chromosomique, maladie métabolique (galactosémie), maladie infectieuse, syndrome de Marfan, etc. Lorsque l enfant est âgé de moins de deux ans et demi (en moyenne), et donc difficile à maintenir tranquille, l examen est complété sous anesthésie générale par la mesure des courbures cornéennes, de la réfraction, du tonus oculaire, par l examen des segments antérieur et postérieur et par une biométrie échographique. L intervention chirurgicale sera réalisée dans la foulée, pour ne pas augmenter le nombre d anesthésies générales. Ainsi qu un examen de la famille Il est important d examiner les cristallins des deux parents, de même que ceux des frères et sœurs de l enfant atteint, à la recherche de petites anomalies ou d opacités cristalliniennes. Fréquemment une hérédité autosomique dominante est retrouvée lors de l interrogatoire et de l examen des parents.

14 Pour pouvoir traiter La prise en charge de la cataracte congénitale est à la fois médicale et chirurgicale. Le but du traitement chirurgical de la cataracte congénitale est d enlever l obstacle cristallinien pour permettre une récupération de la meilleure vision physiologique possible. L indication chirurgicale dépend à la fois du type de cataracte, totale obturante, ou partielle, et de l âge auquel elle survient. Lorsqu'elle est obturante dès la naissance, la chirurgie doit être effectuée à l âge de deux, trois mois. Lorsqu elle est partielle, le délai de l'opération peut être allongé. Une des grandes difficultés de la chirurgie de la cataracte congénitale est qu elle est effectuée sur un œil en pleine croissance. La croissance oculaire est très importante les premiers mois de vie et devient plus lente ensuite. Ainsi l appréciation de la puissance de l'implant qui doit idéalement être choisie pour être «emmétropisante» (pas de correction de loin) à la fin de cette croissance, est en réalité aléatoire et donc approximative : c est la raison pour laquelle la puissance est volontairement diminuée dans les premières années de vie pour tenir compte des risques de myopisation tardive. Malgré ces précautions de diminution de puissance, la «myopisation» de l œil implanté peut être majeure (> -10 dioptries), empêchant le bon déroulement de la rééducation de l amblyopie et pouvant amener exceptionnellement au changement d implant, une fois l œil stabilisé. Par contre, la technique opératoire est maintenant bien codifiée. Elle consiste en une incision cornéenne, un capsulorhexis antérieur, une extraction extra capsulaire par aspiration, un capsulorhexis postérieur, une vitrectomie centrale et si possible une implantation dans le sac capsulaire. Le traitement post opératoire (antibiotique, anti-inflammatoire) doit être précoce, bien conduit pour une durée habituelle de 6 semaines. Il doit surtout être encadré par une rééducation de la fonction visuelle, précoce, active et suffisamment prolongée. Les techniques opératoires ont beaucoup évolué ces 15 dernières années. Elles permettent une vision beaucoup plus physiologique avec la possibilité d une rééducation plus efficace de l amblyopie. Lorsque l implantation intra-oculaire n est pas possible, les enfants sont adaptés en lentilles rigides (seul appareillage permettant d'espérer le développement visuel de l'œil opéré) pour remplacer le cristallin, les verres de lunettes se montrant trop épais. Le cristallin ne jouant plus son rôle accommodatif, puisqu il s agit d un implant inerte, des verres de lunettes à doubles foyers seront prescrits.

15 Une adaptation de lentilles correctement faite par un contactologue entraîné apporte des résultats tout à fait comparables à ceux de l implantation, sans en avoir les complications secondaires, mais au prix d une implication, parfois lourde, de l entourage de l enfant. Complications de l opération de la cataracte congénitale Les complications chez l enfant peuvent être particulièrement importantes. Il s agit essentiellement de réactions inflammatoires, de cataractes secondaires et de glaucome, très fréquent à terme. Conclusion La cataracte congénitale est une pathologie curable, grâce notamment aux progrès de la microchirurgie et des matériaux. Le point essentiel est la nécessité d une prise en charge précoce et d un suivi minutieux, par un chirurgien et un centre spécialisés. La cataracte congénitale est un obstacle au bon développement visuel de l enfant qui, s il n est pas préservé, peut avoir comme conséquence le développement d une amblyopie grave et irréversible.

16 De l essor de la contactologie à son bon usage Les lentilles de contact sont devenues un moyen de correction des troubles de la réfraction très utilisé dans le monde, surtout, il est vrai, dans les pays industrialisés, et l on compte actuellement environ 100 millions de porteurs. Il faut également souligner que la lentille de contact n est pas le seul type de correction optique utilisé. En effet, les porteurs alternent volontiers lunettes et lentilles en fonction de leur mode de vie, de leurs activités pendant la journée et/ou la soirée et de leur souhait du moment! Des lentilles pour chaque trouble de la réfraction Les progrès technologiques dans la fabrication des lentilles, aussi bien des matériaux aujourd hui beaucoup mieux adaptés à la physiologie de l œil, notamment grâce à leur très grande perméabilité à l oxygène de l air, que de la géométrie proche de la perfection grâce à l automatisation et à la robotisation des chaînes industrielles, ont de plus permis de personnaliser l adaptation de la lentille à la demande de chaque patient, tout en obéissant de mieux en mieux aux impératifs de la sécurité. La fréquence de leur renouvellement, éventuellement quotidienne, est une possibilité de choix supplémentaire. Ces progrès incessants permettent de choisir la bonne lentille de contact pour corriger tel ou tel trouble visuel optique, qu il s agisse d une myopie simple, d une hypermétropie ou de leur combinaison à un astigmatisme, à une presbytie ou encore à leur association plus ou moins complexe. Des lentilles pour tous les âges La lentille de contact s adresse à toutes les tranches d âge, de l enfant de 10 ans (et même parfois moins) au presbyte âgé, compte tenu, de toutes les possibilités existantes des différents types de lentilles (perméables au gaz ou souples, en silicone hydrogel). Les lentilles pour presbytes actuellement disponibles permettent d excellentes corrections visuelles, évolutives dans le temps comme l est la presbytie. Par définition la lentille de contact est un dispositif posé sur l œil et non pas introduit à l intérieur : contrairement à un implant ou à une autre action chirurgicale. La lentille est donc facilement adaptable aux modifications visuelles qui peuvent survenir avec les années. C est particulièrement vrai pour les enfants chez qui ce sont les lentilles perméables au gaz qui sont préférées pour des raisons de sécurité et de qualité optique. L adaptation de la lentille est un acte médical! Ces notions physiologiques indispensables, relatives au couple «prothèse optique de contact œil» expliquent pourquoi l adaptation de la lentille de contact est un acte médical qui doit impérativement être réalisé par un médecin ophtalmologiste. Lui seul est, en toute connaissance des choses, en mesure de déterminer lors de la consultation : Les caractères spécifiques des lentilles à choisir lors de l essai, Le type de port préconisé, mais aussi, D éventuelles anomalies oculaires pourront être dépistées, traitées ou parfois constituer un danger et donc une contre indication.

17 Les règles d hygiène sont primordiales L adaptation faite, les règles d hygiène, d entretien et de renouvellement des lentilles sont fondamentales pour une bonne sécurité oculaire. Les informations données et les documents remis lors de l examen initial ou lors des contrôles annuels par l ophtalmologiste permettent d insister sur l importance de l entretien et sur les fautes d hygiène à éviter : Pas de lavage ou de rinçage des lentilles ou des étuis avec l eau du robinet, Jamais de port de lentilles en piscine, lavage des mains systématique avant tout geste de pose ou de retrait des lentilles, Retrait de toute lentille devenant gênante, douloureuse ou source d une rougeur anormale de l œil. Ce sujet des lentilles de contact a été estimé par le Conseil d Administration de la Société Française d Ophtalmologie (SFO) suffisamment important et intéressant au plan de la science médicale ophtalmologique pour être choisi comme le sujet du rapport 2009, ouvrage de 800 pages qui constituera la référence dans ce domaine. Il sera consultable lors du congrès SFO sur le stand Presse (Palais des Congrès du 9 au 13 mai 2009)

18 Les nouvelles greffes de cornée Si l on compare l œil à un appareil photographique, la cornée serait le premier verre rencontré à l avant de l objectif de la caméra. La cornée est en effet cet hublot transparent d'une dizaine de millimètres de diamètre et d'environ un demi millimètre d'épaisseur, au travers duquel les images sont transmises au fond de l œil, vers la rétine qui les codera pour les envoyer au cerveau. L excellente qualité optique de la cornée permet de voir dans ses moindres détails l'iris qui donne sa couleur à l œil, iris centré par la pupille, noire. Surtout, la parfaite transparence de la cornée assure la qualité de l image formée sur la rétine et il est facile de comprendre que toute altération de la cornée entraînera une altération de la perception visuelle. Cette remarquable transparence de la cornée normale est due au parfait agencement de ses fibres de collagène, assuré par la qualité de la structure de ces fibres et à celle du milieu dans lequel elles baignent. Chose essentielle, pour rester transparente, la cornée doit être en permanence dans un état relativement déshydraté. Cette déshydratation est maintenue grâce à une couche cellulaire plaquée à la face postérieure de la cornée, appelée endothélium. C est cet endothélium cornéen qui permet de garder une épaisseur constante de la cornée : il est en effet le siège d un système de pompage actif qui élimine l'humeur aqueuse dont la tendance spontanée est d imbiber le tissu cornéen. Cette architecture est délicate et de nombreuses maladies peuvent altérer le cheminement de la lumière à travers la cornée, et donc affecter la vue par : Le biais d'une déformation progressive (kératocône), D'une cicatrice (traumatisme, brûlure, kératite virale), D'une opacité d'origine héréditaire (dystrophie), Ou encore d'un œdème (défaillance de l'endothélium primitive ou provoquée, notamment par une chirurgie de la cataracte). Pour changer une cornée irrémédiablement malade, le seul traitement est chirurgical. Il a été longtemps «global», limité à un seul type d intervention : la greffe transfixiante de la cornée dont la technique reste encore largement pratiquée. Elle consiste à prélever à l'aide d'un trépan manuel circulaire une rondelle de cornée malade dans toute son épaisseur et à la remplacer par une cornée transparente d un donneur décédé. Cette cornée greffée est maintenue en place grâce à de nombreuses sutures qui permettent la cicatrisation. Les inconvénients de cette méthode sont nombreux : cicatrisation longue (1 année au moins) et très fragile, pouvant se rouvrir lors d un traumatisme même modéré, manque de congruence entre la cornée donneuse et receveuse qui peut être source d'un astigmatisme important et/ou irrégulier, difficile à corriger, enfin risque de rejet. Les nouvelles greffes de cornée Les nouvelles techniques de greffe ont pour but de ne retirer et de ne remplacer sélectivement que les couches altérées de la cornée : ce sont les greffes lamellaires antérieures et postérieures. Un des avantages majeurs des greffes lamellaires par rapport à la greffe transfixiante est la taille de l ouverture de l œil, nécessaire à la réalisation du geste opératoire : cette ouverture est inexistante pour la greffe lamellaire antérieure où aucune incision n est pénétrante ; elle n est que de à 3 à 5 mm (100 degrés environ) pour la greffe

19 lamellaire postérieure, ceci à comparer aux 360 degrés d ouverture de la cornée de la greffe transfixiante. Le choix opératoire sera fait selon la partie de la cornée à remplacer : Lorsque seul l'endothélium cornéen (couche postérieure) est abîmé et qu il est responsable d un œdème de la cornée par défaut de sa pompe déturgente, la greffe lamellaire postérieure trouve son indication. Cette technique, encore limitée à certains centres spécialisés, pourrait se généraliser à l avenir si elle se simplifie. Quand l endothélium est sain et que seules les couches cornéennes antérieures sont touchées, la greffe lamellaire antérieure est indiquée. Outre son avantage d être réalisée sans aucune ouverture de l œil, cette méthode élimine pratiquement les risques de rejet qui n existent que lorsque l endothélium est impliqué dans la greffe, ce qui n est donc pas le cas dans les greffes lamellaires antérieures. Cette technique de kératoplastie lamellaire est déjà pratiquée depuis de très nombreuses années, mais le perfectionnement de l instrumentation microchirurgicale et des microscopes opératoires la rend beaucoup plus reproductible avec moins de complications, plus de précision et un bien meilleur résultat optique. Enfin les greffes transfixiantes qui gardent encore leurs indications commencent à bénéficier de la technologie du laser femtoseconde. Ce laser permet de découper au micron près les cornées donneuses et receveuses, selon le dessin désiré par l'opérateur. Cette découpe automatisée au laser permet d obtenir une excellente congruence entre le greffon cornéen et la cornée receveuse et ainsi une plus grande solidité et moins d astigmatisme induit. Cornée avec abcès avant greffe Cornée après greffe Service de presse Agence FIMA Suehanna Nagi 17, Bd Bourdon Paris Tél : Port : fimacom@wanadoo.fr